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INVESTIGACION Y ANALISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Mayo de 2013
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
Investigar accidentes e incidentes puede parecer una actividad de importancia menor, pues el hecho indeseable ya ocurrió y, al final, el tiempo no puede volver atrás y corregir la(s) falla(s).
Y por qué tanta obstinación con investigar los accidentes??????
Simplemente porque ellos tienen mucho que enseñarnos:
Es fundamental “Descifrar” la lección que los accidentes nos quieren dar… (lecciones aprendidas)
Es preciso que entendamos como los mismos ocurren, levantando el máximo de información posible.
LA IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
“Cada vez que ocurra un accidente, no lo
desprecie, reflexione sobre las posibilidades
que usted tiene de sacarle provecho a esta
circunstancia” Epictetus, 60-120 a.
“Cada vez que ocurra un accidente, no lo
desprecie, reflexione sobre las posibilidades
que usted tiene de sacarle provecho a esta
circunstancia” Epictetus, 60-120 a.
Eso quiere decir que investigar accidentes e incidentes, también representa una actividad de prevención, una vez que uno de los grandes objetivos es que evitemos eventos semejantes.
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
CONCEPTOS MODERNOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
La investigación de accidentes en el pasado y hoy
En el pasado, los conceptos de investigación de accidentes e incidentes eran bastante diferentes de los practicados hoy.
Compárelos en la tabla.
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
EN EL PASADO ACTUALMENTEInvestigar accidentes era una actividad poco importante.
Investigar accidentes es un requisito fundamental en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo por parte de los aportantes. Res. 1401/2007.
Incidentes (cuasi accidentes), no eran investigados.
Incidentes se deben investigar, pues pueden presentarse fallas importantes que deben corregirse ANTES de que ocurra un accidente propiamente dicho. Res. 1401/2007.
Ingenieros, Profesionales, Tecnólogos y Técnicos de Seguridad y Salud en el Trabajo eran responsables por conducir las investigaciones de accidentes.
La responsabilidad por la investigación es de los líderes, jefes o supervisores del área donde ocurrió el accidente, contando con el apoyo de un equipo investigador.
La investigación la realizaba únicamente el Profesional de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Hoy, hay un equipo involucrado en la investigación y el Profesional de Seguridad y Salud en el Trabajo hace parte de este equipo investigador.
La mayoría de los accidentes le acreditaban la culpa al trabajador por la ocurrencia del accidente.
No se buscan culpables, pues no es este el enfoque de la investigación.
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
La pirámide de Bird, nos ayuda a entender que, por detrás de los accidentes, hay muchos otros incidentes "escondidos", los cuales debemos identificar y analizar.
Es decir, un accidente nos indica la existencia de muchos otros hechos indeseables que ocurrieron en el pasado y que deberían haber sido tratados en aquel momento.
EL ACCIDENTE MANDA UN MENSAJE.
¡ESTE MENSAJE SE LLAMA:
“INCIDENTE”!
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
PIRAMIDE DE BIRDPIRAMIDE DE BIRD
(PIRÁMIDE DE CONTROL DE RIESGOS – INDICADOR DE GESTIÓN)(PIRÁMIDE DE CONTROL DE RIESGOS – INDICADOR DE GESTIÓN)
Teoría de Frank Bird Jr.:
La teoría de la pirámide de la accidentalidad desarrollada alrededor del mundo, en un estudio hecho por Frank Bird Jr. y Frank Fernández en el año de 1969, dice:
Que por cada 600 incidentes ocurren 30 accidentes leves, 10 accidentes serios y uno grave, si se compara la proporción de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones a la personas y/o daños a la propiedad, con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente como la observación y el análisis de los incidentes puede ser utilizada para evitar o controlar los accidentes.
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
> 1000
600
30
10
1
PIRAMIDE DE BIRDPIRAMIDE DE BIRD
(PIRÁMIDE DE CONTROL DE RIESGOS – INDICADOR DE GESTIÓN)(PIRÁMIDE DE CONTROL DE RIESGOS – INDICADOR DE GESTIÓN)
LESION GRAVE(accidente con pérdida de tiempo,
incapacidad o muerte.)
LESIONES LEVES(accidente sin pérdida de tiempo,
primeros auxilios)
ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES o a la
propiedad
INCIDENTE(casi accidente)
DESVIACIONES
Investigación y análisis de los Accidentes de Trabajo
ICEBERGICEBERG
Imagine la figura de un iceberg.
Accidentes con lesión serian representados como la parte visible del iceberg, lo que aparece cuando ocurre un accidente, mientras que hay otros eventos que, a pesar de no tener como consecuencias lesiones, son tan importantes de ser investigados debido a su potencial de pérdidas.
¡Vea cómo estos accidentes sin lesión, con daños en materiales y los incidentes representan una parte significativa del iceberg!
Heinrich (1936), desarrolló esta teoría, conocida como la teoría Dominó.
En este modelo el accidente se describe como una cadena de condiciones y eventos que culminan en un accidente.
Propone en la cadena cinco factores secuenciales en la cual cada factor influye sobre el siguiente. Estos factores son: ambiente social, falla del trabajador, acto inseguro junto con un riesgo mecánico o físico, el accidente y el daño o lesión.
Heinrich sugirió que los accidentes se podrían prevenir si se paraba la cadena causal eliminando uno de estos factores.
Este Modelo ha influenciado el desarrollo de los diferentes esquemas para la clasificación de los accidentes. La tendencia actual es la de incluir en el análisis de las causas los factores administrativos o de gestión llamando la atención sobre el impacto que tienen estos en la posibilidad de ocurrencia de actos y condiciones inseguras.
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
El Instituto para el control total de pérdidas (Bird y Germain 1985), ha modificado la teoría Dominó original incluyendo la gestión de la gerencia y la falta de control como causas desencadenantes de los eventos.
También ha reemplazado al final de la cadena el término lesión, por uno más amplio: pérdida, el cual incluye daños a las personas, daños materiales y daños ambientales.
Las causas básicas o causas raíz, incluyen elementos administrativos generales similares a aquellos encontrados en los programas de calidad.
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
Se trata en verdad, de una forma de colectar datos para la investigación, evitando que se deje de lado alguna evidencia fundamental a la investigación.
Ejemplo Causa Única:
Dentro de la operación una de las actividades consiste en la verificación de la tintura, su dilución y concentración.
El operario subió por la escalera al mezanine de la marmita para tinturado de hilos con un balde para verificar el estado del proceso de tintura.
En el momento que retiraba el cinturón, la tapa se abrió violentamente produciendo la expulsión de vapor de agua y produciendo quemaduras en varias partes del cuerpo.
CAUSA = Exceso de Confianza
Ejemplo Análisis sistemático de Causas TASC:
Dentro de la operación una de las actividades consiste en la verificación de la tintura, su dilución y concentración.
El operario subió por la escalera al mezanine de la marmita para tinturado de hilos con un balde para verificar el estado del proceso de tintura.
En el momento que retiraba el cinturón, la tapa se abrió violentamente produciendo la expulsión de vapor de agua y produciendo quemaduras en varias partes del cuerpo.
Cadena X solo tiene un antecedente Y X1 y X2 tienen un único Y
X tiene dos antecedentes Y y Z NO EXISTE RELACION
Donde:
X= Pérdida
X1 y X2= Causas Inmediatas
Y= Causas Básicas
Z= Falta de Control
X
X 1
X 2
YZ
Línea de atención 01 8000 051 14 14
www.arlsura.com
Gracias
Sandra Milena López Londoño
Asesora en Prevención - CGR
Tel 313 8404 - 3138402
