intubación de secuencia rápida en el adulto
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INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA EN EL ADULTO
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Hospital Sagrado Corazón de Jesús
Diciembre de 2014 Socha, Boyacá Colombia
Universidad Nacional de Colombia
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TABLA DE CONTENIDO
ASPECTOS GENERALES FASES
Preparación Evaluación de la vía aérea Preparación del equipo y de los medicamentos Plan de manejo de la vía aérea
Preoxigenación Aspectos generales Técnicas
Mascarilla con reservorio Ventilaciones para capacidad forzada
Pretratamiento Efectos fisiológicos de la laringoscopia y de la intubación Indicaciones Medicamentos usados en Pretratamiento
Parálisis e inducción Agentes Inductores
Según condición clínica Benzodiazepinas Etomidato Barbitúricos Ketamina Propofol
Bloqueadores neuromusculares Despolarizantes
Succinilcolina No despolarizantes
Rocuronio Vecuronio
Protección y posicionamiento Postura y prueba Postentubación
Referencias Imágenes Siglas y abreviaturas
ASPECTOS GENERALES La ISR aumenta la tasa de éxito de intubación y reduce las complicaciones en las intubaciones de emergencia.[1]
FASES
Preparación Tiempo: 10 minutos antes de la intubación Objetivos:
Evaluar la vía aérea del paciente Hacer un plan de manejo de la vía aérea. Preparar el equipo necesario y los medicamentos.
Evaluación de la vía aérea La intención es hallar indicadores de vía aérea difícil para intubación por laringoscopia directa y para la ventilación con Bolsa Mascarilla (BM). Estrategía: usar la evaluación LEMON y MOANS de la vía aérea.[2] ** Nota: los predictores de vìa aérea difícil no son contraindicaciones absolutas para la ISR. LEMON (AEMOC) Evalúa predictores de vía aérea difícil para intubación por laringoscopia directa.. Es un acrónimo en inglés que en español puede interpretase como AEMOC Componentes de la evaluación:
Look externally / Analice externamente Se refiere a la impresión general del clínico sobre si la vía aérea será o no será
difícil. Implica observar y determinar, según la condición clínica (ie. trauma,
quemadura, anatomía del paciente, entre otras) si se considera posible vía aérea difícil.
La impresión general del clínico de posible vía aérea difícil para entubación es un elemento con especificidad para predecirla, más no sensibilidad. Es decir, solo es útil cuando sí se considera vía aérea difícil pues posiblemente sí lo es, pero no es útil cuando no se considera así pues puede o no serla.
Evaluate (3 3 2 rule) / Evalúe (regla del 3 3 2) 3: evalúa la apertura bucal. Un paciente con adecuada apertura bucal puede
colocar tres de sus propios dedos en medio de su boca al abrirla (ver imagen t_01)
3: evalúa la longitud de la mandíbula, que cuando es adecuada permite colocar tres dedo entre el mentón y la unión del cuello con la mandíbula (a la altura del hiodes).
2: evalúa la posición de la laringe respecto al piso de la boca. Cuando es adecuada, el paciente puede colocar dos de sus dedos entre la escotadura el cartílago tiroides y la unión de la mandíbula con el piso de la boca (ver imagen).
** Nota: cuando el paciente no colabora o es incapaz de realizar la medición con sus dedos, el clínico puede comparar los dedos del paciente con los propios y usar esta referencia para hacer las medidas con sus propios dedos sobre el paciente.
Mallampati Score / Mallampati, clasificación La clasificación de Mallampati establece la relación entre la capacidad de
apertura bucal y el volumen de la lengua. Clasificación (ver imagen t_02)
Clase I: son visibles los pilares, la úvula, el paladar blando y el duro. Case II: son visibles la úvula, el paladar blando y el duro. Clase III: son visibles el paladar blando y el duro. Clase IV: sólo es visible el paladar duro.
** Nota: cuando el paciente no colabora o es incapaz de colaborar en el examen, el examinador debe abrir lo màs posible la boca del paciente y usando la hoja del laringoscopio como bajalengua comparar el volumen de la lengua con el diámetro de la orofaringe. Si el examen indica una lengua grande comparada con la orofarinfe, o el examen no es posible, debe considerarse posible vía aérea dificil.
Interpretación: Clase I y II predice laringopscopia fácil; Clase III predice posible vía aérea difícil. Clase IV predice vía aérea extremadamente difícil.
Obstruction/Obesity (Obstrucción/Obesidad) Los tejidos redundantes en la obesidad dificultan la intubación
Neck mobility (Cuello, movilidad) La posición ideal para la intubación es la de olfateo.
Consiste en elevación del mentón con extensión de la cabeza. La movilidad del cuello puede ser afectada por condiciones médicas (e.g. espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, psoriasis, degeneración articular senil). Evaluación
En paciente SIN trauma Movilización pasiva del cuello.
En los pacientes víctimas de trauma que requieren inmovilización cervical la ISR puede ser más difícil pero posible.[1]
Preparación del equipo y de los medicamentos Estrategia: Memotencia DOMEPAS
Drogas (medicamentos) Agente inductor Bloqueador neuromuscular Medicamentos de terapia adyuvante
Oxígeno
Monitorización EKG Presión arterial Frecuencia cardiaca Oximetría
Elementos para la intubación Bolsa mascarilla Cánula nasal Mango del laringoscopio Hoja del laringoscopio Tubo endotraqueal Estilete Jeringa Elemento de fijación del tubo
Posicionamiento Acceso intravenoso
Idealmente debe lograrse dos accesos Succión
Plan de manejo de la vía aérea Deben planearse las acciones, en especial el plan en caso de vía aérea difícil.
Preoxigenación Tiempo: 5 minutos antes de la intubación. Objetivo: El objetivo de la preoxigenación es lograr un periodo de apnea largo en el que no se produzca desaturación de oxígeno clínicamente significativa.[1]
Aspectos generales La preoxigenación genera los siguientes efectos:
Aumenta la oxihemoglobina. Reemplaza el nitrógeno (“nitrógeno fuera”) por oxígeno (“oxígeno adentro) en los
pulmones generando un reservorio de oxígeno en la capacidad funcional residual. El tiempo de apnea para que se genere desaturación significativa varía según las condición clínica (ver imagen t_04)
Técnicas
Mascarilla con reservorio Implica el uso de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno (ver imagen t_03) para lograr una FiO2 cercana a 1. Un periodo de preoxigenación mayor a 3 a 5 minutos en pacientes críticos no parece producir ningún beneficio.[1] En paciente NO inmovilizados, la cabecera levantada 20° puede mejorar la preoxigenación.[1]
Hacer Trendelenburg reverso a 30° en pacientes inmovilizado por sospecha de trauma raquimedular puede ser usado como alternativa. Durante la apnea, colocar cánula nasal a 5 litros/minuto extiende el periodo de adecuada saturación durante dicha apnea. Deben usarse elementos adicionales según sea necesario (e.g. cánula orofaríngea), así como posicionamiento del paciente como elevación del mentón y extensión de la cabeza.
Ventilaciones para capacidad forzada En pacientes que cooperan, con ocho ventilaciones seguidas en las que se logre la capacidad vital forzada puede darse una adecuada preoxigenación.
Pretratamiento Tiempo: 3 minutos antes de la intubación Definición: es la administración de medicamentos previo a la fase de inducción con la finalidad de reducir los efectos adversos de la intubación endotraqueal. El pretratamiento, por definición, hace más compleja la ISR al adicionar más elementos a considerar. Debe considerarse al pretratamiento como un elemento complementario y no fundamental de la IRS.
La inducción y el bloqueo neuromuscular deben tener la prioridad. Aunque tres minutos se considera el tiempo necesario para hacer efectivo el pretratamiento, en situaciones de urgencia extrema la reducción de dicho tiempo entre la aplicación de los medicamentos de pretratamiento o la omisión de estos puede ser necesario.[1]
Efectos fisiológicos de la laringoscopia y de la intubación Reflejos de defensa
Tos Emesis
Efectos mediados por el Sistema Nervioso Parasimpático Broncobstrucción En niños, bradicardia profunda.
Efectos mediados por el Sistema Nervioso Simpático Aumento en la frecuencia cardiaca Aumento en la presión arterial
Puede elevar hasta 20 mmHg la PA
Indicaciones El pretramamiento se indica en las situaciones que se resumen con la mnemotecnia ABC:[4]
A (“Asma”) Hace referencia a las condiciones clínicas que implican resistencia aumentada de la vía aérea.
B (“Bebés”) Se refiere a la población pediátrica y el riesgo de bradicardia por efecto vagal.
C (“Cerebros y Circulación”) Presión intracraneana elevada. Condiciones cardiovasculares específicas.
Según la condición específica, se indica lo siguiente:
Asma: Lidocaina
Presión intracraneana elevada Incluye: ECV, meningitis y encefalitis, hemorragia intracraneana, trauma craneoencefálico, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva.
Lidocaina Opioide de acción ultrarápida (e.g. fentanil)
Los opioides deben evitarse en caso de inestabilidad hemodinámica por el riesgo de caída en la presión arterial.
Urgencia cardiovascular y enfermedad cardiovascular severa Incluye: síndrome coronario agudo, disección aórtica, antecenete reciente de IAM o de angina pectoris. El objetivo es prevenir el riesgo de aumento en la presión arterial o en la frecuencia cardiaca.
Opioide de acción ultrarápida (e.g. fentanil) Debe evitarse en caso de inestabilidad hemodinámica/hipotensión.
Medicamentos usados en Pretratamiento Se indican los siguientes:
Atropina Lidocaina Opioide de acción ultrarapida
Fentanil Atropina Se usa en ISR en población pediátrica para disminuir el riesgo de bradicardia.[4] En adultos ha sido recomendada en caso de usar una segunda dosis de succinilcolina para, en teoría, disminuir el efecto muscarínico.
La evidencia no es convincente respecto al beneficio uso de atropina en adultos previo a la segunda dosis de succinilcolina.[4]
Conclusión: NO se recomienda la atropina para la segunda dosis de succinilcolina. Lidocaina Indicaciones:
Presión intracraneana aumentada. e.g. Hemorragia intracraneana.[4]
Resistencia de vía aéres aumentada e.g. Asma[4]
Dosis: 1,5 mg/kg intravenosa 3 minutos previos a la intubación.[4] En caso de ser necesario puede ser adimisntrada en un tiempo más corto que los tres minutos, durante o después de la intubación o no ser aplicada.[4]
Contraindicaciones: Alergia conocida a la lidocaina.[4] Bloqueo auriculoventricular de alto grado (Mobitz II o grado 3) en un paciente sin
marcapasos.[4] Racionalidad de su uso
Reduce el aumento en la presión intracranena y la resistencia a la vía aérea desencadenada por por la intubación.[4]
Fentanil Indicaciones
Presión intracraneana aumentada.[4] Enfermedad cardiovascular que puede exacerbarse con elevaciones agudas de la
tensión arterial.[4] Dosis: 3 mcg/kg IV en 30 a 60 minutos (evitar riesgo de depresión respiratoria)
Tres minutos previos a la intubación. Es el último medicamento del pretratamiento que debe aplicarse.
En pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica: evitar el fentanil o darlo a baja dosis (1 mcg/kg/dosis).[4]
Efectos adversos: Depresión respiratoria Hipotensión Tórax en leño
Complicación asociada al uso de altas dosis de fentanil (varias veces mayores a la recomendada para ISR) y a la aplicación rápida de este.[4]
Se contrarresta con la administración de succinil colina.[4] Racionalidad de su uso
Disminuye la respuesta simpática a la entubación.
Parálisis e inducción Tiempo: 30 a 60 segundos antes de la Intubación. La ventilación con bolsa mascarilla debe evitarse en el periodo entre la colocación de los medicamentos (inductor y paralisante) y la postura del tubo.[1]
Esto para disminuir la insuflación gástrica y por tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.[1]
Agentes Inductores Efectos de los agentes inductores:
Sedación (inconsciencia). Amnesia Disminuyen la respuesta simpática a la sedación. Suplementan la acción relajante del los bloqueadores neuromusculares.
Pueden tener efectos clínicos secundarios deseables (e.g. la ketamina para la broncoobstrucción en crisis asmática o el tiopental en estado epiléptico).
Según condición clínica Enfermedad cardiovascular Etomidato Estado epiléptico Midazolam Tiopental ** Nota 1: la dosis del tiopental y del midazolam debe ser reducida en caso de compromiso hemodinámico.[3] ** Nota 2: otros inductores:
Propofol: puede ser aceptable.[3]
Etomidato: puede producir mioclonus y leve aumento en la actividad epiléptica. Puede ser usado en caso de compromiso hemodinámico.[3] Ketamina: por su efectos estimulantes, no se recomienda.[3]
Hipovolemia Etomidato Ketamina Choque Etomidato Ketamina Presión intracraneana elevada (hemorragia intracraneana incluyendo ECV, trauma craneoencefálico) Etomidato.[3] Ketamina.[3]
Evitar en pacientes hipertensos.[3] Especialmente indicado en paciente con hipotensión marcada.[3]
** Nota: El midazolam, el tiopental y el propofol deben ser usados con precaución en trauma craneoencefálico por el riesgo de hipotensión y el daño neurológico que esta pueda causar, por lo que en estos casos es preferible reducir la dosis. Resistencia de la vía aérea aumentada Propofol.[3] Ketamina.[3] ** Nota 1: Otros sedantes:
Midazolam: puede ser aceptable.[3] Etomidato: puede ser aceptable, en especial en pacientes con compromiso hemodinámico.[3]
** Nota 2: Por su efecto estimulante de la liberación de histamina, se contraindica el tiopental en este caso. Posible vía aérea difícil Ketamina
Benzodiazepinas Midazolam Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kg IV rápido.[3] Inicio de la acción: 30 a 60 segundos.[3] Duración de la acción: 15 a 30 minutos.[3] Primera línea en:
ISR en contexto de estado epiléptico.[3] Contraindicado en:
Hipovolemia o choque.[3] Por su efecto hipotensor.[3] En estos casos se recomiendan etomidato o ketamina.[3] En caso de necesidad de uso del midazolam, en estos casos se recomienda la dosis de 1 mg/kg.[3]
Beneficios secundarios: Efecto anticonvulsivante.[3]
A tener en cuenta No tiene efecto analgésico.[3] Efecto hipotensor moderado.[3]
Disminuye la tensión arterial media en un 10 a 25% Sedación a largo plazo:
El midazolam puede usarse para continuar la sedación a largo plazo.[3] En adultos, se recomienda titulación de la dosis hasta conseguir un nivel de sedación deseado.[3]
Se recomienda el uso de una escala de sedación.[3]
Etomidato Dosis: 0,3 mg/kg IV rápidos.[3] Inicio de la acción: 15 a 45 segundos.[3] Duración de la acción: 3 a 12 minutos.[3] Beneficios secundarios:
Es el agente inductor más neutral respecto a la estabilidad hemodinámica.[3] Es el agente de elección en paciente hipotenso.[2]
No estimula la liberación de histamina.[3] A tener en cuenta
No tiene efecto analgésico.` En paciente con hipertensión endocraneana o alteración cardiovascular debería darse opioide de acción ultrarápida con el etomidato.[3]
Puede generar mioclonus que no tienen efecto clínico.[3] Reacciones adversas
Supresión suprarrenal.[3] El etomidato inhibe la 11betahidroxilasa que convierte el 11deoxicortisol a cortisol.[3] Debe tenerse precaución con los pacientes con sepsis.[3] No debe usarse en infusión ni en dosis repetidas para mantener la sedación.[3]
El uso de corticoide (e.g. hidrocortisona 100 mg IV) en paciente con sepsis solo se recomienda en caso de hipotensión que no responde a líquidos ni a vasopresores.[3]
Barbitúricos Incluye el tiopental sódico y el metohexital. Causan amnesia profunda y sedación. Tiopental Dosis: 3 a 5 mg/kg IV (3 mg/kg recomendado)[3]
Reducir a 2 a 1 mg/kg en pacientes con compromiso hemodinámico. Inicio de la acción: 30 segundos.[3] Duración de la acción: 5 a 10 minutos.[3] Beneficios secundarios:
Disminuye la actividad cerebral.[3] De elección en paciente hemodinámicamente estables con condiciones de hiperactivad neuronal y presión intracraneana elevada (estado epiléptico, hemorragia intracranena, trauma craneoencefálico).
A tener en cuenta: Venodilatador e inotrópico negativo.[3]
Puede producir hipotensión profunda.[3] Induce liberación de histamina.
Puede inducir o exacerbar broncoespasmo.[3] Causa supresión inmunológica.
Contraindicaciones y precauciones: Contraindicado en condiciones de hiperreactividad de la vía aérea.[3] Contradindicado en sepsis.[3] Precaución en pacientes con riesgo de hipotensión (e.g. ancianos).[3]
Metohexital Dosis: 1 a 3 mg/kg IV.[3] Inicio de la acción: 30 segundos.[3] Duración de la acción: 5 a 10 minutos.[3]
Ketamina Dosis: 1 a 2 mg/kg IV[3] Inicio de la acción: 45 a 60 segundos.[3] Duración de la acción: 10 a 20 minutos.[3] Efectos
Sedación (efecto disociativo) Amnesia Analgesia
Indicada en: Pacientes hipotensos.[3]
Es el inductor con mejor perfil de estabilidad hemodinámica.[3] Posible vía aérea difícil
En caso de sospecha de vía aérea difícil, puede ser usada para evaluación de la vía aérea con paciente sedado previo a la aplicación del bloqueador muscular, sin compromiso de la funciòn ventilatoria.[3]
Contraindicaciones y precauciones: Precaución en síndrome coronario agudo.
Aunque ha demostrado tener efectos positivos en el miocardio retado por hipoxia, la ketamina aumenta la demanda metabólica por sus efectos cardiovasculares.[3]
Precaución en presión intracraneana elevada Evitar su uso en caso de PIC elevada e hipertensión arterial.[3] Puede usarse en PIC elevada en paciente normo o hipotenso.[3]
Beneficios secundarios: No tiene efecto sobre la capacidad ventilatoria. El inicio de la sedación y de la analgeśia es rápido.
A tener en cuenta: Efectos cardiovasculares:
Cronotrópico positivo. Inotrópico positivo. Aumenta la presión arterial media. Aumenta la presión de perfusión cerebral.
Fenómeno de reemergencia Delirios y pesadillas en el proceso del despertar de la sedación por la ketamina. Puede prevenirse con el uso de benzodiazepinas a bajas dosis (e.g. midazolam 0,03 mg/kg)
Propofol Dosis: 1.5 a 3 mg/kg IV[3] Inicio de la acción: 15 a 45 segundos.[3] Duración de la acción: 5 a 10 minutos.[3] Efectos
Sedación Amnesia
Indicada en: Broncoespasmo.[3] Patología intracraneana en paciente hemodinámicamente estable.[3]
Efectos fisiológicos Reduce la resistencia de la vía aérea.
Efecto neuroinhibidor Efecto cardiovascular
Disminuye la actividad simpática. Depresión miocárdica Venodilatación periférica. Disminuye la presión arterial media (10 mmHg en promedio)
Bloqueadores neuromusculares El uso de BNM ha demostrado aumentar la tasa de éxito en intubación de emergencia y reducir las complicaciones.[5]
Mecanismo de acción BNM despolarizantes La succinilcolina es el único despolarizante de uso clínico. Análogo de la Acetilcolina. Estimula los receptores colinérgicos simpáticos, parasimpáticos y los postsinápticos de la placa motora. Causa estimulación continua de los receptores colinérgicos de la placa motora.
Genera fasciculaciones transitorias seguidas de parálisis muscular. Sólo una proporción de la succinilcolina llega a la placa muscular.
El resto es degradada en la sangre por la pseucolonesterasa. La parálisis persiste hasta que la succinilcolina se disocia del receptor colinérgico y es degradada por la pseudocolinesterasa.
BNM no despolarizantes Los no despolarizantes se unen competitivamente al receptor colinérgico.
Previenen la despolarización sin causarla. El tiempo de inicio del efecto bloqueante y la duración de esta son mayores respecto a la succinilcolina. Clasificación química
Bencilisoquinolinas Atraconium Mivacorium
Aminoésteres Rocuronio Vecuronio Pancuronio
Despolarizantes
Succinilcolina Dosis: 1.5 mg/kg IV.[5]
Es mejor sobre estimar la dosis que subestimarla.[5] Dosis altas implican un mismo nivel de parálisis.[5]
Miastenia gravis: 2 mg/kg Inicio de la acción: 45 a 60 segundos. [5] Duración: 6 a 10 minutos.[5] Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones absolutas Antecedente personal o familiar de hipertermina maligna. Enfermedad neuromuscular que implica denervación. Distrofia muscular. ECV de más de 72 horas de ocurrido. Rabdomiolisis. Quemadura de más de 72 horas de ocurrida Hiperkalemia significativa (e.g. que genere cambios electrocaridográficos)
** Nota 1: toda condición que genere regulación positiva del número de receptores genera el riesgo de hiperkalemia, por lo que se contraindica.
Reacciones adversas al medicamento: Hipertermia maligna
Desorden metabólico miopático. Caracterizado por: rigidez muscular, acidosis, hiperactividad simpática e hipertermia. Tratamiento: técnicas de enfriamiento, dantrolene y sedación.
Rabdomiolisis Aumenta el riesgo de hiperkalemia.
Hiperkalemia Trismus
Espasmo del mastero. Gte. aislado; puede asociarse a hipertermia maligna. Tratamiento con BNM no despolarizante
Fasiculaciones Peden aumentar la PIC Pueden mitigarse dando NBM (un décimo de la dosis necesaria para inmovilización) previa colocación de la succinil colina.
Bradicardia Por estimulación de receptores muscarínicos del nodo sinusal.[5] Es necesario
Aumento de la presión intraocular No es claro el rol de la succinilcolina en el aumento de la presión
intraocular. El uso en lesiones oculares de succinilcolina es acpetable. Puede usarse una dosis de pretramainento con BNM no despolarizante a dosis de inhibición de defaciculación (un décimo de la dosis para parálsis.)
No despolarizantes
Rocuronio
Vecuronio
Protección y posicionamiento
Postura y prueba
Post-entubación Lorem Ipsum
Referencias [1] Bair AE. Rapid Secuency intubation. 2013. En: UpToDate. Topic 270 Version 10.0
[2] Walls RM, Murphy MF. The difficult airway in adults. 2013. En: UpToDate. Topic 275 Version 13.0
[3] Caro D. Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults. 2013. En: UpToDate. Topic 271 Version 11.0
[4] Caro D. Pretreatment agents for rapid sequence intubation in adults. 2012. En: UpToDate. Topic 282 Version 3.0
[5] Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. 2013. En: UpToDate. Topic 279 Version 15.0
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[Imagen t_04] Autor: UpToDate; Licencia: Derechos reservados al autor; Fuente: ver referencia [1];
Siglas y abreviaturas BNM: Bloqueadores NeuroMusculares ECV: Evento Cerebrovascular. FiO2: Fracción Inspirada de Oxígeno. Gte.: Generalmente
IAM: Infarto Agudo de Miocardio. ISR: Intubación de Secuencia Rápida. PA: Presóin Arterial. PIC: Presión Intracraneana. VBM: Ventilación con Bolsa Mascarilla.