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CAPÍTULO 1 Avaliação Inicial do Paciente Crítico 1

Introdução

1Seção

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� Heitor Rossi Lopes � Alessandra Rodrigues Silva � Eduardo Davino Chiovatto � Raissa Souza Aguiar

CAPÍTULO 1

Avaliação Inicial do Paciente Crítico

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INTRODUÇÃO

Este capítulo inicial pretende contribuir para melhor abordagem de um paciente crítico nas diversas situações em que médicos, na atenção primária à saúde ou até mesmo em outros níveis de atenção, podem enfrentar.

A abordagem de pacientes em cenários de emergência requer, entre tan-tas habilidades, absoluta calma, trabalho em equipe, liderança, organização, sistematização, atitude, além de conhecimento técnico e, por fim, profissio-nais treinados.

Diante disso, a equipe na qual o profissional médico está inserido pode definir quais são as prioridades que modificam o desfecho de pacientes crí-ticos. Como, por exemplo, quem deve ser atendido prioritariamente, quais dados de história apresentam-se nos primeiros instantes, como direcionar o seu exame físico para ter um diagnóstico preciso, e, dessa forma, qual a melhor conduta para o paciente.

AvALIAÇÃO E SEGURANÇA DA CENA

A avaliação da cena em que ocorreu a injúria deve ser a prioridade para o início de qualquer atendimento, sendo importante a identificação dos diferen-tes fatores que estão relacionados com a ocorrência e que possam ameaçar a segurança da equipe, do paciente e dos circundantes, permitindo a realização de ações para o controle rápido destes, tornando o local seguro para realização do salvamento. O atendimento deve ser iniciado apenas por profissionais trei-nados e quando a cena for segura, evitando a ocorrência de novas vítimas.

Revisor especialista focal: � Hélio Penna Guimarães

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4 Introdução SEÇÃO 1

A avaliação da cena deve ser realizada de forma sistematizada para que nenhum ponto importante seja esquecido, por isso, recomenda-se a realização dos seguintes passos:

Passo 1 (Estado atual): Qual é a situação?

Primeiramente, deve-se considerar as informações passadas pela Central de Regulação, por outras equipes no local e/ou por testemunhas.Ao chegar à cena, deve-se observar a situação geral, presença de outros serviços e presença de agente de risco (fogo, fumaça, animais, produto perigoso, inundação, instabilidade de estruturas, fios elétricos, acesso difícil, tráfego intenso, armamento, aglomeração de pessoas e risco de pânico em massa, fluidos corporais e número de pacientes).

Passo 2 (Potencial): Para onde a situação pode ir?

Neste passo, deve-se considerar a evolução possível da situação nos próximos minutos e horas, por exemplo: explosão, intoxicação por fumaça, rompimento da estrutura, choque elétrico, violência interpessoal, vazamento de produtos, contaminação, vias intransitáveis e aumento do número de vítimas.

Passo 3 (Operação e recursos): Como controlar a situação?

Para o controle da situação, deve-se considerar o acionamento de recursos de apoio e/ou especializados, solicitados por meio da Central de Regulação Médica, como: equipes adicionais do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), bombeiros, polícia, Companhia de Engenharia de Tráfego (CET), Sabesp, aeromédico, Eletropaulo, entre outros órgãos.

Enquanto os recursos adequados para o controle da situação ainda não estiverem em prática, algumas ações básicas de controle de riscos devem ser realizadas para a seguran-ça das equipes que estiverem atuando na cena, sendo elas:

Diante de riscos óbvios, recomenda-se que os profissionais se posicionem em local seguro e próximo, considerando que:

Na presença de envolvimento da rede elétrica, o local mais seguro e próximo para se posicionar é após os postes que ainda estiverem intactos.

Na presença ou suspeita de materiais tóxicos inaláveis ou fumaça, deve-se considerar antes a direção do vento e, consequentemente, da fumaça, para se posicionar, sendo re-comendado que o vento esteja batendo às costas do profissional para minimizar o risco de intoxicação. Na presença de fogo e fumaça, ainda se deve considerar uma distância de pelo menos 35 metros como local seguro.

Na presença de escoamento de combustível, recomenda-se que a equipe se posicione na direção contrária ao sentido do escoamento.

Delimitação das zonas de segurança, iniciando o atendimento apenas quando a cena for segura. Caso contrário, os profissionais presentes no local devem aguardar a chegada das equipes especializadas na zona fria e considerar a montagem do posto médico.

PRáTICAS DE BIOSSEGURANÇA

A biossegurança é o conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde em atividades com risco de se contrair doenças pro-

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fissionais. Essas práticas devem ser seguidas por todos os profissionais e durante toda a operação.

Durante o atendimento, além da avaliação da segurança da cena, os profissionais devem tomar algumas precauções, utilizando os equipamentos de proteção individual (EPI) obrigatórios (uniforme completo com calçado apropriado, luvas de procedimen-to, óculos de proteção e máscara) e mantendo práticas seguras (unhas curtas e limpas, cabelos presos, não utilizar adornos em excesso de número e de tamanho – correntes, pulseiras, anéis e brincos).

Outras precauções a serem realizadas durante o atendimento são, em caso de ocor-rência de respingos biológicos acidentais, a lavagem imediata do local acometido com sabão e água corrente ou soro fisiológico, e também o descarte dos materiais perfurocor-tantes no coletor apropriado da Unidade Básica de Saúde e/ou ambulância.

Ao término do atendimento, os profissionais devem lavar cuidadosamente as mãos e antebraços, com água e sabão, sendo recomendado o uso de álcool em gel apenas na impossibilidade da lavagem, além disso, devem trocar de uniforme, caso o mesmo esteja úmido/sujo por fluidos corporais do paciente; todo o material de consumo não cortante utilizado (invólucros, lençóis descartáveis, gazes, luvas) deve ser descartado no lixo in-fectante (saco branco leitoso) para ser destinado ao local de descarte apropriado.

Regras para abordagem de pacientes portadores de

necessidades especiais

Existem algumas regras gerais para o atendimento de qualquer paciente, que devem ser seguidas para criação de melhor vínculo, permitindo melhor abordagem terapêutica. O profissional deve se identificar, tratar com respeito, transmitir segurança ao paciente e explicar todos os procedimentos que serão realizados com palavras simples e de fácil compreensão, repetindo as informações quantas vezes forem necessárias.

Porém, alguns pacientes podem requerer um nível de atenção diferenciada confor-me suas necessidades especiais, sendo elas:

• Pacientecomdeficiênciaauditiva: recomenda-se que o profissional fale pau-sadamente e olhando diretamente para os olhos do paciente para que ele possa usar a leitura labial. Se houver necessidade, pode-se utilizar a escrita.

• Paciente com deficiência visual: recomenda-se descrever os procedimentos que serão realizados e manter contato físico constante, tocando nos braços do paciente.

• Paciente comdéficit de desenvolvimento intelectual: deve-se manter comu-nicação constante, dando tempo suficiente para que o paciente responda às perguntas.

• Pacienteidoso: deve-se respeitar suas limitações, angústias, medos e pudores.• Paciente pediátrico: quando possível, devem estar acompanhadas dos pais.

Caso a criança queira, permitir que leve um objeto de estimação junto para sentir-se mais segura.

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• Paciente sem residência fixa (morador em situação de rua): os profissionais devem permitir que o paciente leve seus pertences mínimos, de acordo com a disponibilidade de espaço na Unidade Básica de Saúde e/ou ambulância, desde que não comprometa o atendimento ao mesmo e não coloque a equipe em si-tuação de risco ou exposição à contaminação.

• Pacientes sem condições de decisão: na ausência de acompanhante, recomen-da-se que vizinhos ou conhecidos comuniquem aos familiares sobre o ocorrido e, caso haja necessidade, acompanhem o paciente até o hospital. Em caso de ausência de acompanhante, a equipe do hospital de destino deve ser informada para avaliação da necessidade de comunicação ao serviço social para localiza-ção de familiares ou responsáveis e acionamento do Conselho Tutelar para os menores de 18 anos.

Identificação do Potencial de Gravidade

A avaliação inicial de uma pessoa que nos COMOVE, diferentemente da classifica-ção de risco (como o Manchester), pode ser realizada por qualquer indivíduo presente na cena, considerando aspectos objetivos (aspectos físicos) e subjetivos, levando à prio-rização do atendimento inicial pela equipe de saúde, que sistematizará a assistência de acordo com os dois seguintes grupos de risco:

• Grupo A: O paciente que nos COMOVE e NÃO se move necessita de abordagem conforme protocolo de Parada Respiratória (PR) ou Parada Cardiorrespiratória (PCR).

• Grupo B: O paciente que nos COMOVE e se MOVE necessita de abordagem segundo o acrônimo M.O.V.E (Monitorização, Oxigenoterapia, Acesso venoso periférico calibroso e Exame físico direcionado).

Abordagem Inicial dos Grupos A e B

Assim que identificada uma situação de emergência, o primeiro passo é avaliar a responsividade da pessoa.

Caso o paciente não responda (grupo A), deve-se solicitar ajuda próxima, realizar contato com o SAMU e solicitar que alguém busque o Desfibrilador Externo Automáti-co (DEA), se disponível. Em seguida avaliar, simultaneamente, entre 5 e 10 segundos, o pulso central (palpação) e a respiração (inspeção da expansibilidade torácica). Caso pul-so ausente, seguir protocolo de Parada Cardiorrespiratória (PCR – CABD). Caso pulso presente e respiração ausente, seguir protocolo de Parada Respiratória (PR) (Fluxogra-ma 1.1).

Caso o paciente responda, mas se encontre em estado crítico, este nos COMOVE (grupo B), devendo receber seu atendimento estruturado segundo o acrônimo M.O.V.E. (Tabela 1.1), e ser avaliada a necessidade de remoção.

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Paciente que NÃO se move –ausência de responsividade

Pulso e respiração simultaneamenteentre 5 a 10 segundos

Seguir protocolo de paradacardiorrespiratória – CABD

Pulsoausente

Pulsopresente

Respiraçãopresente

Respiraçãoausente

Conduzir paciente como grupo B

Seguir protocolo deparada respiratória

Respiração

Solicitar ajudapróxima, SAMU e DEA

Fluxograma 1.1 Manejo inicial do paciente do grupo A.

Tabela 1.1 Abordagem do paciente do grupo B conforme o acrônimo M.O.V.E.

M Monitorização eletrocardiográfica (ECG), ou com monitor cardíaco, da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SatO2) por oximetria de pulso e glicemia capilar.

O Oxigenoterapia, se saturação menor que 94% (como regra geral).

V Veias – realizar acesso venoso periférico (Jelcos 16 ou 18).

E Examinar o paciente de modo direcionado.

O exame físico (“E”) do paciente do grupo B deve ser realizado por sistemas (Figu-ra 1.1), de modo sistematizado e direcionado, buscando injúrias que podem contribuir para a gravidade do caso e visando sempre a rápida correção.

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Na avaliação mínima do sistema neurológico, recomenda-se a realização da Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 1.2), que apresenta pontuação de 3 a 15. Caso o es-core total encontrado seja menor ou igual a 8, há necessidade de proteção de vias aéreas pela realização da intubação orotraqueal (IOT).

Em vítimas de trauma cranioencefálico (TCE) (vide capítulo de trauma), pode-se refi-nar a avaliação primária do paciente pela associação em um único índice simples dos dois principais indicadores de gravidade de lesão cerebral, a Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 1.2) e o Escore de Reatividade Pupilar (ERP) (Tabela 1.3). A pontuação dessa escala é obtida por meio da subtração do valor obtido na ECG pelo valor obtido no ERP (Figura 1.2).

Sinais gerais

Sistemacardiovascular

Sistemarespiratório

Sistemaneurológico

Sistema GI

Membrosinferiores

Presença de pulso,simetria e perfusão

Ausculta nos 4focos principais

Estridorausculta de pelo

menos quatro campos

Examinas pupilasEscala de comade Glasgow

Edema,empastamento

Presença demassas ou

viceromegalias

Peritonismo, dor,descompressão

brusca e abdomeem tábua

Ausculda abolida,crepitações,

sibilos, derrames,roncos, estertores

Ritmo, de sopros,B3 e abafamento

de bulhas

Verificar estasede jugular

Desidratação,cianose, icterícia,

petéquias oupalidez cutânea

Figura 1.1


Tabela 1.2 Escala de Coma de Glasgow.

Variáveis Escore

Abertura ocular Espontânea 4

À voz 3

À dor 2

Nenhuma 1

Resposta verbal Orientada 5

Confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Palavras incompreensíveis 2

Nenhuma 1

Resposta motora Obedece comandos 6

Localiza dor 5

Movimento de retirada 4

Decorticação – Flexão anormal 3

Descerebração – Extensão anormal 2

Nenhuma 1

Observação: quando as respostas motoras se encontrarem em diferentes estágios entre os hemicorpos, considerar a melhor resposta para pontuar, ou seja, a pontuação mais elevada atingida. A Escala de Glasgow foi acrescida recentemente de avaliação pupilar: as notas atribuídas à Reatividade Pupilar do paciente devem ser subtraídas do valor total do Glasgow obtido em: (2) Inexistente = nenhuma pupila reage ao estímulo de luz, (1) Parcial = apenas uma pupila reage ao estímulo de luz e (0) Completa = as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.

Total máximo Total mínimo Indicação de intubação

15 3 ≤ 8

Tabela 1.3 Escore de reatividade pupilar (ERP).

Avaliação da fotorreatividade (reação pupilar à luz)2 Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo luminoso.

1 Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo luminoso.

0 Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo luminoso.

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Pontuação daescala de Coma

de Glasgow(3-15 pontos)

Pontuação doescore de

reatividade pupilar(0-2 pontos)

Escala de Comade Glasgow comavaliação pupilar

(1-15 pontos)

Figura 1.2 Escala de Coma de Glasgow com avaliação pupilar (ECG-P).

Sinais de Alerta para Crítica Gravidade

Durante a avaliação dos diversos sistemas, alguns achados são considerados alar-mantes e contribuem para identificação do paciente crítico, devendo os profissionais sempre estar atentos aos seguintes pontos:

• Alterações importantes dos sinais vitais, como: • FR abaixo de 8 incursões respiratórias por minuto (irpm) ou acima de 30 irpm

ou uso de musculatura acessória;• SatO2 abaixo de 90%;• Taquicardia (FC acima de 150 batimentos por minuto) ou bradicardia (FC abai-

xo de 50 bpm);• Pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 90 mmHg; • Tempo de enchimento capilar prolongado (acima de 3,0 segundos).• Rebaixamento do nível de consciência, atentando-se para:• Queda acima de 2 pontos na Escala de Coma de Glasgow;• ECG menor ou igual a 8 pontos, apontando indicação de IOT.

Achados potencialmente emergenciais:

• Precordialgia ou dor torácica;• Febre com suspeita de neutropenia;• Hemorragia significativa, hematêmese, enterorragia ou hemoptise;• Suspeita de obstrução de via aérea;• Alterações neurológicas agudas: déficits motores, afasias, convulsões ou

delirium;• Estertoração aguda – súbita;• Dor muito intensa – incoercível.

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