1. INTRODUCCIN

1.1. Antecedentes

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo M. tuberculosis. Tpicamente, afecta a los pulmones, pero puede afectar tambin a otros sitios. (1) A nivel mundial, la tuberculosis es la causa ms importante de defuncin por un slo agente infeccioso. Se estima que produce cerca de 7% de todas las defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en el mundo, la mayora de las cuales afecta a adultos jvenes. (2) El Per es uno de los pocos pases en Latinoamrica que mantiene una incidencia de TB por encima de 85 x 100000 habitantes, por lo que es importante seguir investigando en este campo. (3) La TB infantil es consecuencia de la TB del adulto. A mayor prevalencia de las fuentes de contagio, mayor riesgo de infeccin, morbilidad y mortalidad infantil, considerndose que por cada enfermo tuberculoso bacilfero se producen de 10 a 15 casos nuevos o reinfecciones durante el ao. (4)La enfermedad tuberculosa presenta una clnica muy variable que van desde sntomas constitucionales inespecficos, respiratorios hasta sntomas de afectacin grave en casos diseminados. La localizacin ms frecuente de la TB en nios es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares siendo los sntomas que encontramos con mayor frecuencia la tos crnica, dificultad respiratoria y dolor torcico as como fiebre, sudoracin y prdida de peso. Algunos casos tambin la infeccin no se manifiesta hasta estados avanzados, pudiendo ser asintomtica en gran parte de su evolucin. (5)El diagnstico en el nio es difcil debido a la naturaleza paucibacilar del padecimiento, producto de la inmadurez inmunolgica. Por lo que es necesario conocer algunos criterios para diagnosticarla. (5) Sin embargo, an con estos, con frecuencia se hace slo el diagnstico de sospecha con prueba de tuberculina positiva, radiologa, epidemiologa y/o clnica positivas. (6)Generalmente, el primer paso en el diagnstico es una buena historia clnica, ubicando el caso ndice en el entorno del nio ya que este no suele ser el que est afectado de forma inicial, buscando contacto con personas enfermas o en convivencia con zonas de riesgo. Preguntar por vacunas (BCG), prueba tuberculina y la existencia de cuadros febriles, adenopatas o cuadros respiratorios o constitucionales previos. Luego, se procede a realizar una baciloscopa (presencia de bacterias en el esputo) y una prueba de tuberculina (Mantoux) que consiste en inocular una cantidad mnima de bacterias tuberculosas y observar si el organismo responde formando un granuloma en la zona inoculada (generalmente antebrazo). Es positiva si genera una induracin mayor o igual de 5 mm en presencia de factores de riesgo, o en cualquier situacin si es mayor de 10 mm. Se recomienda tambin realizar una analtica general, aunque suele ser inespecfica. Pueden estar alterados los glbulos rojos, blancos y la VSG. Adems, se debe realizar un estudio radiogrfico con una placa de trax aunque cabe destacar que no hay un patrn caracterstico. Lo ms frecuente es engrosamiento del mediastino por adenopatas, aislado o asociado a lesin parenquimatosa. Finalmente, el diagnstico definitivo lo dar un cultivo de la bacteria o un anlisis de PCR. (7)El mejor tratamiento ser el formado por frmacos que tengan un alto poder bactericida y esterilizante, con bajo nmero de recidivas, buena aceptacin y tolerancia, pocos efectos secundarios, administrados simultneamente y en preparados que contengan todos los frmacos combinados.(8) Esto facilitar el cumplimiento y evitar los fracasos y la creacin de resistencias Se pueden distinguir tres aspectos funcionales de la accin de los medicamentos antituberculosos: la actividad bactericida precoz, la actividad esterilizante y la prevencin de la aparicin de resistencia a la medicacin.(9) Los esquemas de tratamiento que renen todos los requisitos favorables y que han sido recomendados universalmente son los de 6 meses de duracin: 2 meses con Rifampizina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), seguidos de 4 meses con R y H (2RHZE/4RH).(8)En 1998, Snchez I. et al, mediante estudio retrospectivo realizado en Espaa capt los nios diagnosticados de tuberculosis pulmonar en el Hospital Infantil La Paz encontrando de los 173 casos diagnosticados, 40,7%menores de tres aos, 33.1% de tres a cinco aos y 26.2% de seis a quince aos, del total, 51,4% fueron varones. De toda la muestra 38 % consultaron por fiebre, 15% por tos, 19% por sntomas inespecficos, 6% por eritema nodoso y 4% por broncoespasmo mantenido. (10)En el 2002, Miceli I y col, realizaron un estudio en la zona sur de Argentina en nios menores de 6 aos donde se encontr que de 146 casos de TBC pulmonar, el 40% presentaron anorexia, fiebre y astenia, acompaados por uno o ms sntomas especficos respiratorios, como tos, obstruccin bronquial, dificultad respiratoria. La tos persistente, permanente o convulsiva fue el sntoma respiratorio que ms frecuentemente motiv la consulta. Sin embargo, la tos con expectoracin mucopurulenta por ms de 15 das, slo se observ en el 10% de casos. El 20% presentaron antecedente de contacto con foco tuberculoso. En el restante 80% se localiz el caso ndice a partir del nio contagiado y ya enfermo. (11) En el 2002, Broglia B y col, realizaron una revisin de las caractersticas bsicas de la tuberculosis infantil (TBC-I). El diagnstico fue mediante la PPD positiva, radiografa de trax anormal y antecedente de contacto con foco tuberculoso; con confirmacin por hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos. La mayora de lactantes y nios pequeos presentaron fiebre, prdida o progreso inadecuado de peso, decaimiento y sntomas respiratorios. Los nios mayores y adolescentes presentaron sndrome de impregnacin bacilar, semiologa de cavitacin a nivel pulmonar y, excepcionalmente, hemoptisis. (9)En el 2007, Abreu G, et al, realizaron un estudio descriptivo sobre la tuberculosis infantil en Cuba. El diagnstico fue mediante baciloscopa o cultivo positivo, apoyado por criterio epidemiolgico y radiografa de trax anormal. El 70% fueron formas pulmonares. En las formas extrapulmonares las tasas oscilaron entre 0,1 y 0,4 100000. En relacin con los grupos de edades, el de 10 a 14 aos fue el que mayor porcentaje de casos aport (35,6%), seguido por el de 1-4 aos (35,2%). Slo el 4,9% de los casos fueron en menores de un ao. (12)En el 2010, Arteaga A, et al, mediante un estudio descriptivo prospectivo realizado en Colombia, determinaron caractersticas clnicas y sociodemogrficas en 56 nios menores de 13 aos con sospecha o diagnstico de TBC pulmonar. Mediante evaluaciones clnica, epidemiolgica, radiolgica y de laboratorio, se los clasific como pacientes con TBC pulmonar. Solo el 67,9% fueron diagnosticados con TBC pulmonar; la mayora fueron menores de 2 aos con predominio del sexo femenino. La clnica predominante fue tos y fiebre. Los hallazgos pulmonares predominantes fueron crpitos, sibilancias y disminucin del murmullo vesicular. (13)En el 2010, Arenas N y col mediante un estudio descriptivo realizado en Colombia, incluy 58 nios menores de 14 aos con diagnstico de TBC. El 74 % fueron formas pulmonares, de las cuales 34 % fueron BK positivas. El 36 % de nios entre los 11 a 14 aos presentaron TBC pulmonar. El 5 % de los pacientes finaliz con criterio de curado, 17 % terminado, 4 % transferidos, 7 % fallecidos y en el 67 % de los casos se desconoci el resultado del tratamiento. (14)En el 2011, Torres J, realiz un estudio descriptivo en Cuba, caracterizando la tuberculosis en 44 nios menores de 15 aos con dicho diagnstico. La mayora fueron los nios pequeos predominando el sexo femenino; y asociada a la pobreza. El 75% presentaron la forma pulmonar con predominio de complejos primarios no complicados (45,5%). Ms del 50% presentaron antecedente de contacto con foco tuberculoso fuera del hogar. La prueba de Mantoux fue muy til en el diagnstico y la confirmacin bacteriolgica muy baja. (15)En el 2012, Cruz y Velsquez, realizaron una revisin enfocndose en caractersticas bsicas de TBC-I. El antecedente del contacto bacilfero es el dato ms relevante de la historia clnica, a pesar de no demostrarse en el 100%. Se manifiesta por la aparicin de signos, sntomas y cambios radiolgicos sugestivos posteriores al contacto. La progresin a enfermedad tuberculosa ocurre ms en nios menores de 2 aos. La prdida o falta de ganancia de peso, fiebre y tos crnica (>2 semanas), sobre todo asociado a una PPD positiva en nios pequeos o infectados por VIH, tienen una importante sensibilidad diagnstica. (16)En el 2013, Robles M, mediante un estudio descriptivo realizado en Per, en 923 nios menores de 15 aos con diagnstico de TBC. Los diagnsticos fueron: 75,3% TBC pulmonar, 10,9% menngea, 8,9% pleural. El 40,3% fueron nios entre 10-14 aos, 51,1% sexo femenino, 61,1% con antecedentes familiares, 89,5% con vacuna previa y 60,2% con deficiente estado nutricional. El 80% present sintomatologa de 14 das a ms, con clnica predominante de sensacin febril, tos, sudoracin e hiporexia y prdida de peso. El 53,3% present BK positivo y 20,2% cultivo positivo. El 80% recibi Esquema I teraputico. La letalidad fue de 21,3%. (17)En el 2013, Golinelli F y col, mediante un estudio de casos y controles analizaron manifestaciones clnicas (pulmonar/extrapulmonar) y gravedad (moderada/grave) en nios con TBC. No se encontraron diferencias significativas entre menores y mayores de un ao en relacin a proporcin de manifestaciones extrapulmonares (23,3% vs. 8,3%), ni a la de formas graves (23,3% vs. 8,3%;). La proporcin de formas extrapulmonares entre menores y mayores de 1 ao fue de 25,9% vs. 7,7%. Los datos comparativos analizando la gravedad fueron: 25,9% vs. 7,7%. (18)En el 2013, Bisero E, y col mediante un estudio descriptivo en Argentina, en 30 nios, con una mediana de 56 meses con un ndice de masculinidad del 0.87; hallando que el 80% eran sintomticos, adems el foco de contagio se detect en el 72%. El 62,9% present PPD positiva. La forma pulmonar se hall en 76.6%, de ellas la forma pulmonar grave correspondi a 52.2%. El 32% present clnica de febrcula, astenia, prdida de peso y tos. La TBC pleural fue ms frecuente entre las extrapulmonares. El rendimiento bacteriolgico fue del 36,7%. La tasa de abandono aproximadamente el 50%; no hubo fallecidos.En el 2014, Abreu G, et al, mediante un estudio clnico epidemiolgico en Per, identificaron 15 escolares con TBC-I con edad promedio de 15 aos procedentes del mismo centro de estudios. El 86.6% estudiaron en la misma aula. El 80% fueron MDR, de los cuales 58% fueron resistentes a todas las de primera lnea, el 25% a 4 de 5 drogas y 17% a 3 drogas. No se pudo determinar si fue un brote debido a que no se realiz un estudio gentico de las muestras. El 17% de casos fallecieron. (20)

1.2. Enunciado

Cules son las caractersticas epidemiolgicas y clnicas en pacientes con diagnstico de tuberculosis en el Hospital de Florencia de Mora durante un perodo enero 1995- junio 2015?

1.3. HiptesisImplcita

1.4. Objetivos1.4.1. Objetivo General Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas en pacientes con diagnstico de tuberculosis pulmonar en el Hospital de Florencia de Mora durante un perodo enero 1995- junio 20151.4.2. Objetivos Especficos Determinar la prevalencia tuberculosis pulmonar en pacientes peditricos. Describir las manifestaciones clnicas ms prevalentes en pacientes peditricos con diagnstico de tuberculosis pulmonar en el Hospital de Florencia de Mora durante un perodo enero 1995- junio 2015. Describir las caractersticas epidemiolgicas ms frecuentes en pacientes peditricos con diagnstico de tuberculosis pulmonar en el Hospital de Florencia de Mora durante un perodo enero 1995- junio 2015.

3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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