INTRODUCCIÓN.

Desde el descubrimiento de la estructura del colesterol,precursor de todos los esteroides, hasta la aplicacióndel primer esteroide tópico eficaz en 1952 pasaron unos 20 años.

Los esteroides son componentes de las membranas celulares, metabolitos de las grasas, sustancias cardioactivas nocivas, hormonas y fármacos terapéuticos.

Todos tienen el mismo esqueleto esteroideo pero se diferencian en los grupos unidos al carbono 17 o en ladirección que adopta este grupo en el espacio.

Chevreul, un joven químico de la Francia napoleónica, descubrió grasas no saponificables y en 1812 fuedetectada una de estas grasas de los cálculos biliares. Esta grasa fue denominada colesterol. Cien añosdespués, Adolf Windaus puso en evidencia la importancia biológica de los esteroides ignorada previamente,

por los químicos. Tras 20 años, en 1932, Windaus descubrió la fórmula estructural del colesterol, antes que sutrabajo acerca de la vitamina D le llevara a la obtención del premio Nobel.

La importancia clínica de las glándulas suprarrenales fue apresiado por Addison en 1855, quien describiófatales resultados en pacientes con destrucción de las glándulas suprarrenales.

En 1886 Brown−Séquard observó que fallecían aquellos animales que se les realizaba adrenalectomiabilateral.

Cushing en 1912 estudió el hipercortisismo.

Luego en 1932 se demostró que la pituitaria estimulaba a la glándula suprarrenal

Harris en 1948 describe a la hormona liberadora corticotrópica (CRH) proveniente de la hipófisis.

Y es desde 1949 cuando se comienza a utilizar terapéuticamente a los glucocorticoides, los corticosteroidestópicos existen desde 1952,cuando Sulzberger y Witten desarrollaron un corticoide que lo denominaroncompuesto F, posteriormente se conoció como Hidrocortisona.

En 1953 se le coloca doble enlace entre los carbonos 1 y 2 y se obtuvo la prednisolona.

En 1955 se producen los glucocorticoides halogenados, con la aparición del radical 9 alfa fluorado(fluorohidrocortisona).

Y así se fueron sintetizando sucesivamente: fluorometalona (1959),acetónido de triamcinolona (1960), lafluorandrenolona (1961), la dexametasona (1962).

En 1969 se sintetiza un corticoide que es 1000 veces mas potente que la cortisona, el clobetasol.

Con la aparición de los efectos secundarios de estos corticoides otentes, se inicia la producción de esteroidesblandos ( soft − steroids ) ,entre éstos está budesonida (1978),dipropionato de aclometasona (1982), elprednicarbato (1985) y el furoato de mometasona (1988).

En 1988 se sintetizó deflazacort el cual es un corticoide ahorrador de calcio, con el que se minimiza el riesgode desarrollar osteoporosis.

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Y fue en 1960 cuando McKensie y Stoughton comenzaron a utilizar los Glucocorticoides en la psoriasis.

CORTICOIDES

La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides (glucocorticoides ymineralocorticoides), que tienen 21 átomos de carbono, y los andrógenos, que poseen 19. En seres humanos,la hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y la aldosterona el mineralocorticoide másimportante.

Las acciones de los corticosteroides son muchas y están muy difundidas. Sus efectos diversos incluyen:alteraciones del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos; conservación del equilibrio de líquidos yelectrolitos, y preservación de la función normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones,músculo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso. Además, por mecanismos que no se entiendenpor completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrés, comoestímulos nocivos y cambios ambientales. En ausencia de la corteza suprarrenal, la supervivencia sólo esposible al conservar un medio óptimo, alimentación adecuada y regular, ingestión de cantidades bastantegrandes de cloruro de sodio y conservación de una temperatura ambiente apropiada.

Todos los Corticoides poseen la misma estructura básica:3 anillos hexanos y uno pentano, la potenciadependerá de los radicales que presente entre ellos por grupos amino, carboxilo, fosfatos, etc.

Biosíntesis de corticoesteroides

A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que mantienen algunasde sus propiedades y mejoran otras Son estructuras fundamentales para mantener o incrementarlaspropiedades más características: a) en el anillo A el grupo cetónico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y eldoble enlace entre C1 y C2; b) en el anillo B, la metilación en C6 y la fluoración en C9; c) en el anillo C, lafunción oxí−geno en C11, y d) en el anillo D, la hidroxilación en C17 y C21; la hidroxilación o la metilaciónen C16 reduce la actividad mineralocorticoide.

El número de derivados es muy amplio, así como las vías de administración por las que se pueden utilizar.Con frecuencia se obtienen ésteres distintos de un mismo producto para emplearlo por vías diferentes, perocon algunos que se usan por vía tópica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir sucapacidad de difusión con el fin de circunscribir su acción localmente y restringir la acción sistémica .

Hasta hace poco, los efectos de los corticosteroides se consideraron fisiológicos (se reflejan las acciones delos glucocorticoides a dosis que corresponden a las cifras normales de producción diaria) o farmacológicos(que representan efectos únicamente observados ante dosis que exceden la producción diaria normal decorticosteroides). Conceptos más recientes sugieren que los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores delos corticosteroides, uno de los principales usos "farmacológicos" de esta clase de medicamentos, tambiénproporcionan un mecanismo protector en la situación fisiológica, puesto que muchos de los mediadoresinmunitarios relacionados con la respuesta inflamatoria disminuyen el tono vascular y podrían conducir acolapso cardiovascular en ausencia de oposición por los glucocorticoides suprarrenales.

Las actividades de los glucocorticoides están relacionadas de maneras complejas con las de otras hormonas.Por ejemplo, en ausencia de hormonas lipolíticas, el cortisol casi no influye sobre la velocidad de lipólisis poradipocitos. De modo parecido, en ausencia de glucocorticoides, la adrenalina y la noradrenalina sólo tienenefectos menores sobre la lipólisis. No obstante, el uso de una pequeña dosis de un glucocorticoide, potencia demodo notorio la acción lipolítica de esas aminas. Estos efectos de los corticosteroides, que comprendenacciones concertadas con otros reguladores hormonales, se denominan permisivos, y lo más probable es quemanifiesten cambios de la síntesis de proteínas inducidos por esteroides que, a su vez, modifican la capacidadde reacción de los tejidos.

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Clasificación de los corticoides

Se clasifican según los siguientes parámetros: efectos vasoconstrictor, resultado clínico, índice terapéutico, (relación entre eficacia y seguridad sistémica), costo, seguridad y eficacia.

Se recomienda usar la dosis mínima posible, disminuir el periodo de uso, en caso de ameritar terapiaprolongada utilizar dosis intermitente.

Se recomienda fraccionar la dosis diaria en varias tomas.

Factores que modifican la potencia

A.− Dependientes del preparado:

Concentración del Principio Activo

Vehiculo o excipiente

Efecto Reservorio ( cantidad que se queda en la capa córnea)

Aditivos ( los queratolíticos aumentan su absorción)

B.− Dependientes del paciente

Zona a tratar ( mayor absorción en mucosas )

Condiciones Físicas ( humedad, temperatura)

Integridad de la Piel (las fisuras aumentan la penetración)

Edad ( En niños mayor penetranción)

C.− Dependientes de la forma de aplicación

Oclusión (la absorción aumenta de 5 a 500 veces)

Cantidad Aplicada

Vía Intralesional

Mecanismos de acción de los corticosteroides

Uno de los mecanismos de acción primarios es la acción en el metabolismo del ácido araquidónico..

Los corticosteroides interactúan con proteínas receptoras específicas en tejidos diana para regular la expresiónde genes con capacidad de respuesta a corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposición de lasproteínas sintetizadas por los diversos tejidos blanco. Como consecuencia del tiempo necesario para que hayacambios de la expresión de genes y de la síntesis de proteína, casi ninguna de las acciones de loscorticosteroides es inmediata, pero quedan de manifiesto luego de varias horas. Este hecho tiene importanciaclínica porque regularmente se observa un retraso antes de que queden de manifiesto los efectos beneficiososdel tratamiento con corticosteroides. Si bien estos últimos actúan de modo predominante para incrementar laexpresión de genes pre condicionados, hay ejemplos bien documentados en los cuales los glucocorticoides

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disminuyen la transcripción de dichos genes. En contraste con esos efectos genómicos, estudios recientes handetectado la posibilidad de que algunas acciones de los corticosteroides son inmediatas y están mediadas porreceptores unidos a membrana.

Los mecanismos de acción pueden distinguirse a nivel tisular, a nivel celular e intra celular.

Receptores corticoides

Los receptores de los glucocorticoides, al igual que los de otras hormonas esteroideas, pertenecen a lasuperfamilia de receptores esteroideos. Una vez formado el complejo receptor glucocorticoide en elcitoplasma penetra en el núcleo donde ha de regular la expresión de los genes que responden específicamentea los corticoides. Para ello, el complejo interactúa con secuencias específicas de ADN localizadas en las zonas

de regulación de los genes; estas secuencias se denominan elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) yson las que dotan de especificidad a la inducción de la transcripción genética. De esta manera, elglucocorticoide modula la transcripción, modulación que puede ser positiva si fomenta la síntesis de unadeterminada proteína o negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso requiere tiempo y ésta es la razónde que muchas de las poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiológicas como farmacológicas,aparezcan tras un período de latencia de varias horas.

Existen dos tipos de receptores con los que pueden interactuar con los glucocorticoides. Los receptores detipo II fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores glucocorticoides propiamente dichos), mientrasque los receptores de tipo I tienen igual afinidad por los glucocorticoides y los mineralocorticoides.

Estos residen de manera predominante en el citoplasma, en una forma inactiva hasta que se une al ligandoesteroide glucocorticoide. La unión a esteroide da por resultado activación del receptor y translocación haciael núcleo.

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Acciones farmacológicas y fisiológicas

En ausencia completa de hormonas corticales se produce una depleción del glucógeno hepático y muscular,disminuye la glucemia, se reduce la cantidad de nitrógeno no proteico en la orina, aumenta la eliminación desodio en orina, disminuyen el volumen plasmático, la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco, desciende lapresión arterial, disminuye la concentración de sodio en plasma y aumenta la de potasio y se pierde lacapacidad de concentrar o de diluir la orina. La administración de corticosteroides restablece estas funcionesy, si se administran dosis excesivas, se aprecian expansión del volumen plasmático, retención de sodio ypérdida de potasio ,aumento de la presión arterial, incremento del glucógeno en hígado y músculo, aumentode la glucemia, reducción de la masa conjuntiva y muscular, y aumento de nitrógeno no proteico en orina; endeterminadas circunstancias, además, inhiben la respuesta inflamatoria y ciertas manifestaciones de larespuesta inmunitaria.

Este conjunto de acciones suele clasificarse en dos tipos: las glucocorticoides, representadas por la capacidadde almacenar glucógeno hepático y por la actividad antiinflamatoria, y las mineralocorticoides, representadaspor la capacidad de retener sodio y agua. Existe una clara disociación en la capacidad de los corticoidesnaturales para activar unas u otras acciones: el cortisol tiene mucha mayor actividad glucocorticoidea quemineralocorticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario; entre estos dos extremos, la cortisonay la corticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos análogos sintéticos del cortisol muestranpotencias crecientes de acción glucocorticoidea y decrecientes de acción mineralcorticoide, lo que permite unagran manejabilidad y mayor seguridad en el uso ,sin embargo, la acción glucocorticoidea se asocia a lacapacidad de inhibir la actividad de la función hipotálamo hipofisaria, provocando así la reducción en lafunción suprarrenal endógena.

Acciones metabólicas : metabolismo de carbohidratos , proteínas y lípidos.

Los corticosteroides originan profundos efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y proteínas.Desde el punto de vista teleológico, esos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismointermediario pueden considerarse como protectores de los tejidos dependientes de glucosa (ej. cerebroy corazón) contra la inanición. Esto se logra al estimular al hígado para que forme glucosa a partir deaminoácidos y glicerol, y mediante estímulo del depósito de glucosa como glucógeno hepático. En laperiferia, los glucocorticoides disminuyen la utilización de glucosa, aumentan la desintegración deproteínas y activan la lipólisis, con lo que se proporcionan aminoácidos y glicerol para lagluconeogénesis. El resultado neto consta de incremento de la glucemia. Debido a esas acciones sobre elmetabolismo de la glucosa, la terapéutica con glucocorticoides puede empeorar el control en pacientescon diabetes manifiesta y precipitar el inicio de hiperglucemia en sujetos por lo demás predispuestos.

Los glucocorticoides promueven la canalización del metabolismo intermediario en el sentido de asegurar laconcentración de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucógeno en hígado y músculo. Enconsecuencia, movilizan los aminoácidos en las proteínas de los tejidos, son desaminados y posteriormenteconvertidos por el hígado en glucosa (gluconeogénesis);promueven, además, la síntesis de glucógeno a partirde la glucosa, reducen la penetración de la glucosa en las células de los tejidos, como la piel, el músculo y lostejidos conjuntivo y graso. La actividad hepática deriva en parte, del incremento en el acceso de sustratos y,en parte, del aumento en la síntesis de ciertas enzimas que intervienen en la gluconeogénesis y el metabolismode aminoácidos; así, por ejemplo, aumenta la síntesis defructosa−1,6−difosfatasa y de glucosa−6−fosfatasa,implicadas en la gluconeogénesis, y aumenta la síntesis de latriptófano−2,3−dioxigenasa que rompe el anillopirrólicodel triptófano, y de la tirosina−aminotransferasa que facilita la ruta cetogénica y glucogénica de latirosina.

En consecuencia, el mantenimiento de la disponibilidad de carbohidratos se consigue mediante el incrementode la actividad catabólica proteica, manifestada por la aparición del equilibrio nitrogenado negativo.

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En la acción crónica de los glucocorticoides participan otras hormonas, como el glucagón, que contribuye a laacción gluconeogénica, y la insulina, cuya secreción aumenta en presencia de glucocorticoides; en parte,contrarresta la acción catabólica y, en parte, contribuye a incrementar la síntesis de glucógeno.

En el tejido graso, los glucocorticoides ejercen un complejo número de efectos que pueden ser directos eindirectos.

Puesto que aumentan el apetito y la ingesta calórica, e interfieren en la penetración de glucosa en las células,desencadenan la secreción de insulina; favorecen o estimulan la acción de otros agentes lipolíticos, como la delas catecolaminas que actúan por su activación de receptores y formación de AMPc para inducir la lipólisis.

Asimismo, los corticoides redistribuyen la grasa en el organismo promoviendo su depósito en la mitadsuperior del cuerpo y reduciéndolo en la inferior. Dosis grandes de glucocorticoides pueden aumentar lostriglicéridos plasmáticos, pero esto ocurre cuando hay asociada una diabetes y está reducida la transferenciade lípidos desde el plasma hasta los tejidos.

Dos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo de lípidos se encuentran firmemente establecidos. Elprimero es la redistribución notoria de grasa corporal que ocurre en el hipercorticismo, como el síndrome deCushing. El otro, es la facilitación permisiva del efecto de otros compuestos, como hormona del crecimiento yagonistas de los receptores b−adrenérgicos, en la inducción de la lipólisis en adipocitos, con incrementoresultante de los ácidos grasos libres luego de administración de glucocorticoides. En lo que se refiere a ladistribución de grasa, hay aumento de esta última en la parte posterior del cuello (giba de búfalo), la cara(facies de luna), y el área supraclavicular, junto con pérdida de grasa en las extremidades.

Acciones sobre el equilibrio de electrolítos y agua

Los glucocorticoides provocan en el riñón un aumento de la tasa de filtración glomerular y del flujo sanguíneorenal, y aumentanel aclaramiento de agua libre, cuando hay deficiencia de secreción glucocorticoideadisminuye la capacidad para excretar agua libre.

La aldosterona es el glucocorticoide natural más potente con respecto al equilibrio de líquidos y electrólitos.La prueba de esto proviene del equilibrio de electrólitos relativamente normal que se encuentra en animalescon hipofisectomia, a pesar de pérdida de la producción de glucocorticoides por las zonas corticales internas.Los mineralocorticoides actúan sobre los túbulos distales y los túbulos colectores de los riñones para aumentarla reabsorción de Na+, a partir del líquido tubular; también incrementan la excreción urinaria tanto de K,como de H+. Desde el punto de vista conceptual, es útil considerar que la aldosterona estimula un intercambiorenal entre Na+, y K+ o H+, aunque el mecanismo molecular de la manipulación de cationes monovalentes noes un simple intercambio 1:1 de cationes en los túbulos renales.

Esos efectos renales sobre el transporte de electrólitos, junto con efectos similares en otros tejidos (ej., colon,glándulas salivares y glándulas sudoríparas), parecen explicar las actividades fisiológicas y farmacológicascaracterísticas de los mineralocorticoides. De este modo, los datos primarios del hiperaldosteronismo sonbalance positivo de Na+ con expansión consecuente del volumen de líquido extra celular, concentraciónplasmática normal de Na+ o incrementos leves de la misma, hipopotasemia y alcalosis. En contraste, ladeficiencia de mineralocorticoides conducen a pérdida de Na+, y contracción del volumen de líquidoextracelular, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis. El hiperaldosteronismo crónico puede causarhipertensión, en tanto es posible que la deficiencia de aldosterona conduzca a hipotensión y colapso vascular.Debido a las acciones de los mineralocorticoides sobre la manipulación de electrólitos por las glándulassudoríparas, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen predisposición especial a pérdida de Na+ ydisminución de volumen por sudoración excesiva en ambientes calurosos.

Los glucocorticoides muestran una participación permisiva en la excreción renal de agua libre; en algún

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momento se utilizó la capacidad para excretar una carga de agua para diagnosticar insuficiencia suprarrenal.En parte, la incapacidad de los pacientes addisonianos para excretar agua libre depende del incremento de lasecreción de arginina vasopresina, que estimula la resorción de agua en los riñones.

Además de sus efectos sobre cationes monovalentes y agua, los glucocorticoides también generan múltiplesacciones sobre el metabolismo de Ca2+. En intestino, los esteroides interfieren con la captación de Ca2+ pormedio de mecanismos no definidos, en tanto que hay incremento de la excreción de Ca2+ en riñones. Enconjunto, esos efectos conducen a decremento de las reservas corporales totales de Ca2+.

Acciones antiinflamatorias e inmonosupresoras

Los glucocorticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de lainflamación(infecciosa, química, física o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestacionesinmediatas de la inflamación(rubor, dolor, etc.) como tardías, entendiendo por tales ciertos procesos decicatrización y proliferación celular. Inhiben la dilatación vascular, reducen la transudación líquida y laformación de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depósito de fibrina alrededor del áreainflamada. Para que esta acción se manifieste, son necesarias dosis farmacológicas, pero la respuesta es tanintensa que los glucocorticoides son los antiinflamatoriosmás eficaces.

Varios son los mecanismos responsables de estas acciones.Los glucocorticoides inhiben el acceso de losleucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales ysuprimen la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general seafecta más la llegada de leucocitos al foco que su función y se afecta más la inmunidad celular que lahumoral. La acciones múltiple por cuanto afecta a muy diversos tipos de leucocitos.

Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, lasupresión de la inflamación posee enorme utilidad clínica, y ha hecho que esos compuestos figuren entre losque se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los glucocorticoides son inmensamente útiles paratratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables. Esas enfermedades varían desdepadecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria, hasta losmediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de trasplante. Las acciones inmunosupresoray antiinflamatoria de los glucocorticoides están enlazadas de manera intrincada, quizá porque ambas seoriginan en gran parte de la inhibición de funciones específicas de los leucocitos.

Recordemos que ocurre con la inflamación:

Efecto de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune:

Acciones cardiovasculares.

Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea;además, los efectos observados dependen del estado previo del aparato circulatorio y de la secreciónhormonal, así como de la dosis que se utilice. El volumen plasmático y el estado electrolítico regulados por laactividad mineralocorticoide desempeñan un papel indudable; su actividad exagerada y mantenida llega acausar hipertensión arterial, mientras que su hipofunción ocasiona hipotensión arterial, pero a la hipotensiónaddisoniana contribuye probablemente un factor miocárdico y otro vascular; esto explica que laadministración de glucocorticoides en la hipotensión de una crisis addisoniana ocasione de inmediato unasubida de presión arterial, sin dar tiempo a que se restablezca el volumen líquido.

Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones un efecto inotrópico directo o unaacción antitóxica sobre el miocardio. En los vasos también pueden favorecer su reactividad a lascatecolaminas y otras sustancias presoras; es posible que la inhibición de la NO−sintasa a nivel vascular, antes

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mencionada, contribuya a reducir factores endógenos vaso dilatadores que pueden ser particularmenteliberados en situaciones de shock inmunológico y endotóxico. Ello explicaría la capacidad de losglucocorticoides para superar la hipotensión en estas situaciones.

Las acciones más notorias de los glucocorticoides sobre el sistema cardiovascular dependen de cambios(inducidos por mineralocorticoides) de la excreción renal de al como queda de manifiesto en elaldosteronismo primario. La hipertensión resultante puede originar un grupo diverso de efectos adversos sobreel sistema cardiovascular, entre ellos arterosclerosis aumentada, hemorragia cerebral, apoplejía ycardiomiopatía hipertensiva. Todavía no se entiende por completo el mecanismo que fundamenta lahipertensión, pero la restricción del Na+, en la dieta puede disminuir de modo considerable la presión arterial.

El segundo efecto importante de los corticosteroides sobre el sistema cardiovascular es aumentar lareactividad vascular a otras sustancias vasoactivas. El hiposuprarrenalismo por lo general se relaciona conhipotensión y disminución de la respuesta a vasoconstrictores, como noradrenalina y angiotensina II. Por elcontrario, en sujetos con secreción excesiva de glucocorticoides se observa hipertensión; esto sobreviene en lamayoría de los enfermos con síndrome de Cushing.

Acciones sobre la musculatura estriada

Tanto la reducción como el exceso de actividad corticoidea provocan debilidad muscular, aunque pormecanismosdiferentes. Las dosis excesivas de glucocorticoides provocan catabolismo proteico en losmúsculos;esto explica la reducción de la masa muscular y la debilidad y la fatiga consiguientes. Existe,además, una disminución en la perfusión vascular del músculo que contribuye a su menor nutrición ydesarrollo.

En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividadosteoblástica; pero como, además, perturban la absorción de calcio en el intestino al inhibir la acción de lavitamina D a ese nivel, provocan hiper actividad paratiroidea y la consiguiente estimulación osteoblástica.Como resultado de todo ello se favorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis.

Se requieren concentraciones permisivas de corticosteroides para la función normal del músculo estriado; ladisminución de la capacidad para trabajar es un signo notorio de la insuficiencia suprarrenocortical. Enpacientes con enfermedad de Addison, la debilidad y fatiga son síntomas frecuentes, y se cree que manifiestanen su mayor parte falta de adecuación del sistema circulatorio. Las cantidades excesivas de glucocorticoides omineralocorticoides también alteran la función muscular. En el aldosteronismo primario, la debilidadmuscular depende de modo primario de hipopotasemia, más que de las acciones directas de losmineralocorticoides sobre el músculo estriado. En contraste, el exceso de glucocorticoides durante periodosprolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides o hipercorticismo endógeno, tiende acausar adelgazamiento del músculo estriado por medio de mecanismos desconocidos. Este efecto,denominado miopatía por esteroides, explica en parte la debilidad y fatiga que se notan en pacientes consíndrome de Cushing.

Acciones sobre el sistema nervioso central

Los corticosteroides generan diversas acciones indirectas sobre el sistema nervioso central medianteconservación de la presión arterial, de las cifras plasmáticas de glucosa y de las concentraciones deelectrólitos. El mejor conocimiento de la distribución de los receptores de esteroides en el cerebro y la funciónde los mismos ha conducido al reconocimiento cada vez mayor de efectos directos de los corticosteroidessobre el sistema nervioso central, entre ellos acciones sobre estado de ánimo, conducta y excitabilidad delcerebro.

Los pacientes con enfermedad de Addison pueden mostrar una diversa gama de manifestaciones psiquiátricas,

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entre ellas apatía, depresión e irritabilidad; algunos enfermos presentan psicosis manifiesta. El tratamiento derestitución apropiado elimina esas anormalidades. Tiene más consecuencias clínicas el hecho de que laadministración de glucocorticoides puede inducir múltiples reacciones en el sistema nervioso central. Lamayoría de los pacientes muestra respuesta con mejoría del estado de ánimo, que puede generar una sensaciónde bienestar a pesar de la persistencia de la enfermedad fundamental. Algunas personas muestran cambiosconductuales más pronunciados, corno euforia, insomnio, inquietud y actividad motora aumentada. Unporcentaje más pequeño, pero importante de individuos tratados con glucocorticoides, presenta ansiedad,depresión o psicosis manifiesta. Se ha notado incidencia alta de neurosis y psicosis entre sujetos con síndromede Cushing. Esas anormalidades por lo general desaparecen luego del cese del tratamiento conglucocorticoides, o de tratamiento del síndrome de Cushing.

Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticosteroides afectan la actividad neuronal. Estudiosrecientes sugieren que los esteroides producidos localmente en el cerebro (denominados neuroesteroides)pueden regular la excitabilidad neuronal .

Acciones sobre elementos formes de la sangre

Los glucocorticoides ejercen efectos menores sobre el contenido de hemoglobina y eritrocitos de la sangre,según queda de manifiesto por la aparición frecuente de policitemia ante síndrome de Cushing, y de anemianormocrómica, en la enfermedad de Addison. Se observan efectos más profundos en presencia de anemiahemolítica autoinmunitaria, en la cual las acciones inmunosupresoras de los glucocorticoides puedendisminuir la autodestrucción de eritrocitos.

Los glucocorticoides también afectan los leucocitos circulantes. La enfermedad de Addison, como notóAddison en su informe inicial, se relaciona con incremento de la masa de tejido linfoide, y linfocitosis. Encontraste, el sindrome de Cushing se caracteriza por linfocitopenia y decremento de la masa de tejido linfoide.El uso de glucocorticoides origina menor número de linfocítos, eosinófilos, monocitos y basófilos en lacirculación. Una dosis única de hidrocortisona genera disminución de esas células circulantes en el transcursode cuatro a seis horas; este efecto persiste 24 h, y depende de la redistribución de células desde la periferia,más que de incremento de la destrucción. En contraste, los glucocorticoides aumentan la cifra depolimorfonucleados circulantes como resultado de incremento de la liberación a partir de la médula ósea,disminuyen la velocidad de eliminación desde la circulación, y aumento de la acumulación en las paredesvasculares. Como quiera que sea, la terapéutica con glucocorticoides destruye algunas células malignaslinfoides. Este último efecto puede relacionarse con la acción lítica rápida de los glucocorticoides sobretejidos linfáticos en roedores, que no se observa en tejidos humanos normales.

Acciones sobre otras hormonas

Cuando son administrados en cantidades elevadas durante el periodo de crecimiento del niño y adolescente,los glucocorticoides bloquean la acción de algunos estímulos sobre la liberación de hormona de crecimiento,como se observa en los niños tratados de forma crónica. A ello se suma una acción inhibidora directa sobre loscartílagos de crecimiento. El resultado de ambas acciones es una detención del crecimiento del niño. Inhibentambién la secreción de otras hormonas hipofisarias en respuesta a sus estímulos específicos: la de la TSH enrespuesta a la TRH y las de las gonadotropinas en respuesta a la GnRH. Adicionalmente, reducen laformación de T3 a partir de T4 . En cambio, facilitan la síntesis de adrenalina a partir de la noradrenalina en lamédula suprarrenal.

Perfil farmacológico de los principales esteroides corticales

Dosis diaria (mg)

por encima de la cual se suprime

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el eje hipófiso−suprarrenal

Potencia Equivalencia Retención

Corticoide antiinflamatoria en mg (oral) de Na + Varones Mujeres

Cortisol 1 20 1 20−30 15−25

Cortisona 0,8 25 0,8

Prednilideno 3 7 0,5

Prednisona 4 5 0,8 7,5−10 7,5

Prednisolona 4 5 0,8 7,5−10 7,5

Metilprednisolona 5 4 0,5 7,5−10 7,5

Triamcinolona 5 4 0 7,5−10 7,5

Parametasona 10 2 0 2,5−5 2,5

Fluprednisolona 15 1,5 0 1,5−2 1,5−2

Betametasona 25−40 0,6 0 1−1,5 1−1,5

Dexametasona 30 0,5 0 1−1,5 1−1,5

Cortivazol 30 0,75 0 1−1,5 1−1,5

Aldosterona 0 300

Desoxicorticosterona 0 20

Fludrocortisona 10 2 250 2,5−5 2,5

Farmacocinética

El cortisol se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de alrededor de 1 hora, pero puede sufrir un metabolismopre sistémico abundante y variable. Existen sales y ésteres solubles e insolubles que permiten la inyecciónprenteral por diversas vías, la administración rectal o la aplicación tópica en forma de aerosol, enemas, cremaso soluciones. Aproximadamente el 90 % del cortisol plasmático se halla unido a proteínas: el 10−15 % a laalbúmina y el 75−80 % a la transcortina, una globulina que presenta gran afinidad por el cortisol, laaldosterona y la progesterona, pero menor capacidad fijadora que la albúmina; por ello, a las concentracionesnormales de cortisol se encuentra ligado a la transcortina, pero cuando aumentan (por estrés, ACTH oadministración exógena) se eleva la fracción unida a la albúmina y la fracción libre; sólo ésta pasa a lostejidos y es activa. En el hígado, el cortisol sufre reducción del doble enlace en posición 4,5 y del grupocetónico en C3, que se hidroxila y posteriormente se conjuga con ácido glucurónico y sulfatos. La semividaplasmática es de unos 90 min, pero la semivida biológica es mucho mayor lo cual indicaque depende de lacompleja modificación ejercida por el cortisol a la altura de su receptor esteroideo intracelular.

Esto mismo ocurrirá con los preparados sintéticos. Los numerosos derivados sintéticos se administrantambién

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por diversas vías en abundantes formas galénica. Por vía tópica, el índice de absorción es pequeño, lo queimplica una menor incidencia de efectos sistémicos, terapéuticos o tóxicos. Pero, aun así, puede haber ciertogrado de absorción por ejemplo, 2 golpes inhalatorios de beclometasona 4 veces al día (400 µg) equivalen a7,5 mg de prednisona por vía oral y cuando se administran enemas de retenciónpuede llegar a absorberse hastael 30 % de la dosis de corticoide. Es importante, en este sentido, tener en cuenta la correspondencia biológicade los diversos corticoides

Los corticoides sintéticos se absorben bien por vía oral, siendo su biodisponibilidad en general superior a ladel cortisol Se unen menos intensamente a las proteínasplasmáticas que el cortisol, perdiendo muchos de ellosla capacidad de unirse a la transcortina; por ello pasan con mayor rapidez a los tejidos. El metabolismohepático de todos los preparados es muy abundante, originando numerosos derivados esteroideos inactivosque sufren posteriormente procesos de conjugación. La halogenación en posición 9, la desaturación del enlace1,2 y la metilación en C2 o C16 prolongan las semividas de eliminación plasmática y la biológica. Elmetabolismo es inducible por los fármacos inductores: fenitoína, rifampicina,etc.

La prednisona se convierte en prednisolona dentro del organismo por acción de una b−hidroxilasa, pero estareacción puede ser bidireccional. Al aumentar su concentración

en plasma, aumenta la fracción libre y, por consiguiente, su actividad biológica. La cinética de la prednisolonaes dosis dependiente. La insuficiencia hepática y renal, y la administración de estrógenos sintéticos elevan lafracción libre y, por lo tanto, la actividad biológica, mientras que el hipertiroidismo y los inductoresenzimáticos la disminuyen.

Característica farmacocinéticas de los glucocorticoides

Corticoide biodisponibilidad semivida semivida V.(I) unión a proteínas

% plasmática biológica %

(min) (hrs)

cortisol 30−90 90 8−12 28−49 90

Prednisolona 80 200 18−36 30−40 70−90

Prednisona 80 200 18−36 30−40 70−90

Metilprednisolona 80−89 200 18−36 70−100 77

Triamcinolona 200 18−36 99−148 <cortisol

Dexametasona 90 300 36−54 70 66−77

Absorción

La cortisona y sus congéneres, por ser solubles en agua, al ser administrado vía intravenosa alcanzarápidamente concentraciones plasmáticas.Si se administra vía IM sus efectos serán más prolongados. Sonabsorbidos en forma sistémica aún cuando su colocación es localizada (infiltraciones).

Dosis 1 − 2mg/kg de prednisona o su equivalente.

Transporte, metabolismo y eliminación

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Luego de la absorción, bajo circunstancias normales, 90% o más del cortisol en plasma se une de manerareversible a proteína. Unicamente la fracción de corticosteroide no unida puede entrar en las células paramediar efectos del corticosteroide. Dos proteínas plasmáticas explican la mayor parte de la capacidad de unióna esteroide: la globulina de unión a corticosteroide (CBG, también denominada transcortina), y la albúmina.La globulina de unión a corticosteroide es una a−globulina secretada por el hígado, que tiene afinidad alta porlos esteroides, pero capacidad total relativamente baja de unión, en tanto que la albúmina, también producidaen el hígado, posee afinidad reducida pero capacidad de unión relativamente alta. A concentraciones normaleso bajas de corticosteroides, la mayor parte de la hormona está unida a proteína. A cifras más altas deesteroides, se excede la capacidad de unión a proteína, y una fracción mucho mayor del esteroide existe enestado libre. Los corticosteroides compiten entre sí por sitios de unión en la globulina de unión acorticosteroides. Esta última tiene afinidad relativamente alta por el cortisol y casi todos sus congéneressintéticos, y afinidad baja por la aldosterona y los metabolitos de esteroides conjugados con glucurónido; deese modo, se encuentran porcentajes más grandes de estos últimos esteroides en la forma libre.

A nivel de hígado son conjugados y luego son eliminados por la orina.

Dosificación

Efectos tóxicos

Pueden deberse por supresión de corticoides o por administrar dósis suprafisiológicos. Los efectos tóxicos porsupresión se produce Insuficiencia suprarrenal aguda, debida al bloqueo del eje Hipotalamo− Hipofisis −Suprarenal, la recuperación se da a las semanas, meses, años.

Signos y síntomas

Fiebre, mialgias, artalgias, malestar general, debilidad., hipertensión ,hipotensión, deshidratación ,anorexia,nauseas, vómito, dolor abdominal, pérdida de peso, pérdida de memoria, psicosis, hiperpigmentación, pérdidade vello.

Efectos tóxicos por dosis suprafisiológicas. Sindrome de Cushing.

Algunas de las Enfermedades Cutaneas Tratadas Con Glucocorticoides:

Enfermedades Ampollosas

Penfigo Vulgar• Penfigoide Ampolloso• Herpes Gestacional•

Vasculopatias de la colagena

Dermatomiosistis• Lupus eritematoso generalizado• Fascitis eosinofila• Policondritis con recaídas• Vasculitis ( Inflamatoria•

Sarcoidosis

Enfermedad de sweet

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Pioderma gangrenoso

Dermatitis por Contacto ( Aguda )

Dermatitis Atopica

Linquen Plano

Dermatitis Exfoliativa

Eritema Nodoso

Necrolisis Epídermica Tóxica

Eritema Polimorfo

Linfoma Cutáneo de Células T

Lupus Eritematosos Discoide

Contraindicaciones

Absolutas : Herpes Simple Ocular, tuberculosis no tratada

Relativas : Infecciones Agudas o Crónicas, embrazo, diabetes mellitus, hipertensión, úlcera Péptica,osteoporosis, tendencia Psicoticas , Insuficiencia Renal, glomerulo nefritis aguda, insuficiencia CardiacaCongestiva, diverticulitis, anastomosis intestinales recientes.

Efectos secundarios

Óseos : Osteoporosis, fracturas de huesos, aplastamiento vertebral

Dérmicas :Acné, púrpura ,adelgazamiento de la piel, estrías, hirsutismo

Oculares: Cataratas

Cardiovasculares : Hipertensión, arritmias, arteritis

Metabólicas : Cara de luna llena, supresión de crecimiento , aumento de apetito y peso , diabetes

Psiquiatricas: Depresión, irritabilidad.

Genéricos Act. Glucocorticoide Act. Mineralocorticoide

Corticoides sistémicos

Hidrocortisona 1 MediaCortisona 0.8 MediaPrednisona 4 BajaPrednisolona 4 BajaMetilprednisolona 5 NulaTriamcinolona 5 Nula

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Parametasona 10 NulaDexametasona 25 NulaBetametasona 25−30 NulaFludrocortisona 10 Alta

Corticoides tópicosDébilHidrocortisona 1%, 2.5%Fluocortina 0.75%

IntermediaClobetasona, butirato 0.05%Flumetasona 0.02%Fluocinolona, acetónido 0.01%Triamcinolona 0.04%

AltaBetametasona, valerato 0.1%Betametasona, dipropionato 0.05%Beclometasona, dipropionato 0.025%Budesonido 0.025%Diflucortolona 0.1%Fluclorolona, acetónido 0.025%Fluocinonido 0.05%Fluocortolona, monohidrato 0.2%Metilprednisolona 0.1%Mometasona 0.1%

MuyAltaClobetasol 0.05%Diflorasona 0.05%Diflucortolona, acetónido 0.2%Hialcinónido 0.1%Halometasona 0.05%

*Tabla que indica la actividad de los principales corticosteroides

Aplicaciones terapéuticas

A partir de la experiencia acumulada desde la introducción de los glucocorticoides para su uso clínico, se hanextraido por lo menos seis usos clínicos:

1.− Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto terapéutico dadodebe ser determinada en forma empírica y re evaluada periódicamente a medida que varía el estadio yactividad de la enfermedad.

2.− Una sola dosis de corticosteroides, incluso si es elevada, carece de efectos nocivos.

3.− En ausencia de contraindicaciones específicas unos pocos días de tratamiento con corticosteroides noproducen resultados nocivos excepto en dosis extremadamente elevadas.

4.− Cuando el tratamiento con corticosteroides se prolonga durante semanas o meses y en la medida en que la

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dosis supera la terapia de reposición, la incidencia de efectos incapacitantes y potencialmente letales aumenta.

5.− Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administración de corticoides no es específica ni curativa, sinosolo paliativa en virtud de sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.

6.− La interrupción abrupta de la terapia prolongada con dosis elevadas de corticosteroides está asociada conun riesgo significativo de insuficiencia suprarrenal que puede poner en peligro la vida del paciente.

Insuficiencia suprarrenal crónica. Si es primaria, se administra cortisol a la dosis de 20 mg por vía oral por lamañana y 10 mg a media tarde. Con este programa, la mayoría de los pacientes necesitan 0,05−0,1 mg delmineralocorticoide fludrocortisona una vez al día por vía oral.

Si se administra prednisona, hay que tener en cuenta que 5 mg corresponden a 20 mg de cortisol. En casos deinfecciones, operaciones, traumatismos, etc., es preciso aumentarla dosis a 80−100 mg/día de cortisol oincluso más.

Si la insuficiencia es secundaria a insuficiencia hipofisaria,la dosis de cortisol es la misma, pero puede no sernecesaria la fludrocortisona.

Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisniana).La carencia más importante es la de glucocorticoides, porlo que se deben administrar en grandes cantidades por vía IV, junto con suero salino isotónico y glucosa (50 gen el primer litro). La inyección inicial es de 100 mg de hemisuccinato de cortisol en bolo; posteriormente seadministran 100−200 mg en infusión continua(o 50 mg/6 h en bolo IV directo); a estas dosis, la actividadmineralocorticoide suele ser suficiente, pero si se inyectan esteroides sintéticos que carecen de actividadmineralocorticoide pueden asociarse 2 mg de acetato de desoxicorticosterona en inyección oleosa por vía IM.Puede ser necesario administrar agentes inotrópicos para mejorar la actividad hemodinámica, como ladobutamina. Superado el episodio agudo, el cortisol se administra por vía IM, 25 mg cada 6−8 horas durante 2días, y después por vía oral.

Enfermedades alérgicas: edema angioneurótico, asma bronquial, picaduras de insectos, enfermedad del suero,reacciones farmacológicas, urticaria, dermatitis por contacto y fiebre del heno. El esteroide tarda en actuar porlo que, en situaciones graves como en la reacción anafiláctica o en el edema angioneurótico, hay que recurrir ala adrenalina, 0,5−1,0 mg SC. La administración de esteroides en casos graves ha de ser por vía IV y a dosiselevadas (p. ej., 80−100 mg de metilprednisolona). En casos concretos se puede recurrir a los preparados másespecíficos para uso tópico.

Enfermedades oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis y neuritis óptica. Para las afeccionesde la cámara anterior y del ojo externo se emplean soluciones de colirio; los preparados son muy numerosos.

Para las inflamaciones del segmento posterior se requiere la vía oral: prednisona, 30 mg/día en varias dosis.Están contraindicados en el herpes simple; tampoco se deben emplear en caso de ulceraciones o abrasiones delojo porque demoran la cicatrización.

Enfermedades pulmonares: asma bronquial, en la que adquieren particular protagonismo los preparadosinhalatorios , neumonía por aspiración, prevención del distrés respiratorio infantil y sarcoidosis.

En el caso del niño prematuro que puede desarrollar insuficiencia respiratoria, se administra a la madrebetametasona, 12 mg por vía parenteral, seguida de otra dosis de 12 mg a las 18−24 horas. En la sarcoidosis seadministra1 mg/kg/día de prednisona para generar remisión;después se mantiene con 10 mg/día o menos.

Afectaciones dermatológicas: dermatitis atópica, dermatosis, micosis fungoide, pénfigo, liquen simple,dermatitis seborreica, xerosis, etc. En el pénfigo se precisa una dosis de hasta 120 mg/día de prednisona para

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controlar la enfermedad. Para muchas de las afectaciones dérmicas se utilizan cremas y pomadas, pero deberecordarse que también por esta vía se puede absorber el esteroide y llegar a provocar efectos sistémicos .

Farmacos y marcas registradas

Principales corticosteroides y sus análogos de marca comercial

Nombre genérico Nombre comercial Laboratorio Presentaciones

Fludrocortisona Florinef Bristol Meyers 0.1 mg x 100 comp.

Cortisol Efficort Galderma pomo 30g crema

Hipoge S.M.B Farma pomo 10 g unguento

Solu cortef Galderma 60ml

Beclometasona Beclosema Pfizer 100mg/amp −

Beclovent Drag Pharma 1% crema x 10g

Flumates Lab.Chile sol acuosa 200 dosis

Betanetasona Betnovate Glaxosmithkline Loc capilar 30 ml

Cidoten inyectable Schering Pl Whs 1 ampolla x 1 ml

Disopranil Prater 0,5% crema x 20mg

Dexametasona Maxidex Alcon 5 ml susp. Oftalmica

Oradexon Organon 1 ampolla x 1 ml

Metilprednisolona Depo− medrol Pfizer 40mg/ml

medrol Pfizer Tab. 4mg y 16 mg

solu medrol Pfizer 40mg y 125mg

Prednisolona Pred forte Allegran 5ml

Predsolets S.M.B Farma 3,5 g ungüento

Predsolets forte S.M.B Farma 3,5 g ungüento

Prednisona Bersen Pasteur 1,5,20 y 50mg

Cortiprex Lab.Chile comp 5 y 20 mg

Meticorten Schering Pl esx 5,20 y 50 mg

TriamcinolonaKenacort −Aintraarticular

Bristol Meyers Squibb 5 ml de sol en 10mg/ml

Nasacort AQ Aventis 16,5 g spray nasal

Desonida Desowen Galderma 0,05% en 30 g o 60 ml

Sterax Galderma 15 g y 30 ml

Fluocinolona Adermina Koni cofarm 0,025% crema x 20 g

Mometasona Dermasona Saval pomo 15 g de crema

Flogocort Bagó crema 0,1% x 10 g

Uniclar Schering Pl esx 60 y 140 dosis

PREDNISONA

Sinónimo : Beta metilprednisona acetato. Metacortandracin. Retrocortina

Acción Terapeutica : Glucocorticoide.

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Propiedades: Es un potente glucocorticoide sintético con escasa acción mineralocorticoide. Para unaequivalencia oral en mg (5) posee una potencia antiinflamatoria de 4 y una retención sódica de 0,8. Difunde através de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmáticos específicos que penetranen el núcleo de la célula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripción del mRNA y la posteriorsíntesis de varias enzimas, que son las responsables, en última instancia, de los efectos sistémicos. Puedensuprimir la transcripción del mRNA en algunas células (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previene lasrespuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los síntomas de la inflamación sin tratar lacausa subyacente. Inhibe la acumulación de células inflamatorias (macrófagos y leucocitos), en las zonas deinflamación. También inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación dediversos mediadores químicos de la inflamación. El mecanismo inmunosupresor no se conoce por completo,pero puede implicar la supresión o prevención de las reacciones inmunes mediadas por células(hipersensibilidad retardada) así como acciones más específicas que afecten la respuesta inmune. Por vía oralse absorbe en forma rápida y completa, y su biodisponibilidad es elevada (80%). Por vía parenteral (IV−IM)el comienzo de la acción es rápido y el efecto máximo aparece en una hora. Su unión a las proteínas es muyalta (70%−90%). Su vida media biológica es de 18−36 horas. La mayor parte del fármaco se metabolizaprincipalmente en el hígado a metabolitos inactivos y se elimina por excreción renal.

Indicaciones: Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica, síndrome adrenogenital, enfermedadesalérgicas, enfermedades del colágeno, anemia hemolítica adquirida, anemia hipoplásica congénita,trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedades reumáticas, enfermedades oftálmicas, tratamiento delshock, enfermedades respiratorias, enfermedades neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas enadultos, y de leucemia aguda en la niñez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudaral paciente a superar períodos críticos en colitis ulcerosa y enteritis regional), triquinosis con compromisomiocárdico.

Dosificación : Comprimidos/suspensión oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/día en una dosis única ofraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar en función de la respuesta terapéutica.En esclerosis múltiple: en la exacerbación aguda de la esclerosis múltiple la administración de 200mg diariosde prednisona durante una semana, seguidos por 80mg día por medio durante un mes, ha resultado efectiva.La administración con el esquema ADT (tratamiento en días alternados) se utiliza para disminuir la apariciónde efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema ADT incluye laadministración día por medio, durante la mañana, del doble de la dosis diaria prescripta.

Reacciones adversas : No se recomienda la administración de vacunas de virus vivos durante la corticoterapiaya que puede potenciarse la replicación de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar la ingestiónde proteínas durante el tratamiento de largo plazo. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infección enpacientes pediátricos o geriátricos o inmunocomprometidos. Se recomienda la dosis mínima eficaz durante eltratamiento más corto posible. En pacientes de edad avanzada el uso prolongado de corticoides puede elevarla presión arterial. En mujeres añosas puede presentarse osteoporosis inducida por corticoides.

Interacciones: El uso simultáneo con paracetamol incrementa la formación de un metabolito hepatotóxico deéste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Con analgésicos no esteroides (AINE) puede aumentarel riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocarhipokalemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultáneo de andrógenos o esteroidesanabólicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasao uroquinasa. Los antidepresivos tricíclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentalesinducidas por los corticoides. Puede producir hiperglucemia, por lo que será necesario adecuar la dosis deinsulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis dehormona tiroidea (si está en tratamiento con ésta) pueden requerir un ajuste en la dosificación decorticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides está disminuido y en elhipertiroidismo aumentado. Los anticonceptivos orales o los estrógenos incrementan la vida media de loscorticoides y con ello sus efectos tóxicos. Los glucósidos digitálicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso

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de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgo de infección yla posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismode la mexiletina con disminución de su concentración en plasma.

Contraindicaciones : Infección fúngica sistémica, hipersensibilidad a los componentes. Para todas lasindicaciones, se debe evaluar la relación riesgo−beneficio en presencia de sida, cardiopatía, insuficienciacardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo abierto, disfunción hepática,miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa.

Cortipex de laboratorio chile es Corticoterapia oral.Compuesto por Prednisona 5mg o 20mg.

Indicado en Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, enfermedad de Addison, hipopituitarismo,hiperplasia suprarrenal congénita. Enfermedades hematológicas: leucemia, linfoma, anemia hemolítica,púrpura trombocitopénica idiopática. Inmunosupresión en trasplantes. Enfermedades autoinmunes .

La dosis habituales de 0,5−2mg/kg/día. Mantención la menor dosis efectiva, preferible en días alternos. Oralcada 8−24−48 horas.

Las contraindicaciones son úlcera gastroduodenal activa, osteoporosis severa, herpes zoster activo.Tuberculosis activa sin tratamiento. Alteraciones psiquiátricas. Glaucoma. Hipertensión arterial moderada asevera.

La presentación es Env. con 20 comp. rec.

FLUDROCORTISONA

Sinónimo : Fluhidrocortisona. Fluhidrosona. 9a−flurocortisol.

Acción terapéutica : Corticosteroide.

Propiedades : Es un esteroide adrenal sintético, derivado fluorado de la hidrocortisona, que posee potentespropiedades mineralocorticoides. Luego de su absorción se difunde a través de las membranas celulares yforma complejos con receptores citoplasmáticos específicos. Estos penetran en el núcleo de la célula y se unenal DNA, lo que estimula la transcripción del mRNA y posterior síntesis enzimática que son finalmente losresponsables del efecto sistémico. Como los otros corticosteroides, reduce los fenómenos flogógenos einflamatorios incluida la migración celular (macrófagos, leucocitos) en el área inflamada, y además inhibe lafagocitosis, la síntesis y liberación de mediadores químicos, y enzimas lisosómicas. Luego de suadministración oral, se absorbe con facilidad y se difunde a los diferentes líquidos biológicos (sinovial, LCR,pleura) y tejidos. Se une en alto grado con las proteínas plasmáticas (80%), su vida media en el plasma es de 3a 5 horas y la biológica 18 a 36 horas. Se biotransforma y se elimina por orina, en forma de metabolitosinactivos. Sus efectos antiinflamatorios y antiexudativos son prolongados (24−48 horas).

Indicaciones: Enfermedad de Addison. Insuficiencia adrenocortical crónica primaria, como terapia dereposición parcial. Síndrome adrenogenital perdedor de sodio. Como coadyuvante del diagnóstico de laacidosis tubular renal tipo IV asociado con hipoaldosteronismo hiporreninémico. En estados de hipotensiónortostática idiopática asociada con una dieta rica en sodio.

Dosificación : En adultos con insuficiencia adrenocortical crónica se aconsejan 0,05 a 0,1mg diarios yaumentar en forma progresiva 0,2mg por día. En síndrome adrenogenital congénito iniciar con 0,2mg diarios,que pueden reducirse en forma progresiva a 0,05 a 0,1mg diarios. En estados hipotensivos idiopáticos 0,05 a0,2mg/día. La dosis pediátrica oscila entre 0,05 a 0,1mg diarios.

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Precauciones y advertencias: Se deberá administrar un glucocorticoide como la cortisona (10 a 37,5mg) ohidrocortisona (10 a 30mg) diarios cuando la fludrocortisona sea empleada en el tratamiento de lainsuficiencia adrenocortical o en formas perdedoras de sodio. También será necesario indicar diuréticoscuando este corticoide sea empleado en el tratamiento de la acidosis tubular renal (tipo IV), en especial ensujetos hipertensos o con insuficiencia cardíaca. Deberá evaluarse la relación riesgo/beneficio en sujetos condisfunción tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), glomerulonefritis aguda, insuficiencia hepática o renalcrónica. Su empleo puede enmascarar enfermedades infecciosas. En altas dosis y en tratamientos prolongadospuede producir catarata subcapsular posterior, glaucoma, lesión de la vía óptica e infecciones oculares porvirus u hongos. Durante su administración no se debe vacunar contra la viruela y otras terapias inmunológicasdeberán evaluarse cuidadosamente. Si su indicación es necesaria en pacientes tuberculosos (formasfulminantes o diseminadas) deberá agregarse quimioprofilaxis. Se deberán monitorear periódicamente losniveles hidroelectrolíticos (sodio, potasio).

Efectos secundarios: Se han informado edema periférico, hipertensión arterial, hipopotasemia, ginecomastia,reacciones anafilácticas, cefalea, náuseas, embotamiento, insuficiencia cardíaca congestiva, miopatías,púrpura, alteraciones menstruales, insomnio.

Interacciones: Asociado con diuréticos depletores de potasio, anfotericina B, hipopotasemia. Con digitálicos,riesgo aumentado de desarrollar arritmias cardíacas. Con anticoagulantes orales, descenso del tiempo deprotrombina. Con hipoglucemiantes, menor efecto hipoglucemiante. Con aspirina y AINE: potenciación delefecto ulcerogénico. Los barbitúricos, la fenitoína y la rifampicina aumentan el clearance de lafludrocortisona.

Contraindicaciones : Hipertensión arterial. Retención hidrosalina (edemas). Insuficiencia cardíaca congestiva.Embarazo y lactancia. Insuficiencia renal con excepción de pacientes con acidosis tubular renal (tipo IV).Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa. Hipersensibilidad a la corticoterapia. Hipopotasemia grave.Osteoporosis. Psicopatías, miastenia gravis, diverticulosis.

Florinef de Laboratorio Bristol Meyers Squibb es un Corticosteroide compuesto por Acetato defludrocortisona 0,1mg.

Está indicado en terapia de reemplazo parcial para la insuficiencia adrenocortical primaria y secundaria, enenfermedad de Addison y tratamiento del síndrome adrenogenital de pérdida de sal.

Su presentación es env. de 100 comprimidos.

CONCLUSIÓN

Los corticoides son fármacos ampliamente utilizados endiversas patologías debido a su potente efectoantiinflamatorio. Éstos son hormonas producidas por la corteza adrenal o semisintéticos.

Los corticosteroides naturales son hormonas sintetizadas por la corteza adrenal y los corticosteroidessemisintéticos son análogos estructurales de los corticosteroides naturales.

En cuanto a los corticoides naturales podemos decir que :

Los mineralcorticoides son la Aldosterona y corticosterona, producidos en la zona glomerular y sonresponsables de la regulación del equilibro hidrosalino.

Los glucocorticoides son el Cortisol (hidrocortisona), cortisona, producidos en la zona fasciculada, éstoscontrolan el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

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La biosíntesis de los corticoseroides naturales tiene lugar a partir de colesterol.

Los mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación de los esteroides en los Glucocorticoides son :CRF(factor liberador de corticotrofina −ACTH−), ACTH , el papel del Ca 2+ y nucleótidos cíclicos, los nivelesplasmáticos de esteroides y control del sistema hipotalámico−hipo−fisario−adrenal.

El mecanismo que regula la biosíntesis de los mineralcorticoides el sistema renina−angiotensina.

La relación estructura actividad de los corticosteroides semisintética se obtienen mediante la modificación dela estructura química de los naturales, cortisona o hidrocortisona mediante introducción de dobles enlaces quedisminuyen la actividad mineralcorticoide y mejora la glucocorticoide.

Los esteroides pueden ser de acción breve (cortisol), de acción intermedia (prednisolona, metilprednisolona) yde acción prolongada(dexametaxona).

El uso clínico de los esteroides se da en enfermedades hormonales como terapéutica sustitutiva, insuficienciaadrenal, primaria o secundaria, hiperplasia adrenal congénita (secundaria a déficit enzimáticos), tratamientosintomático en enfermedades no hormonales en razón de su efecto antiinflamatorio, inmunodepresor yantialérgico como enfermedades reumáticas, lupus eritematoso, enfermedades alérgicas (asma bronquial),eczema, leucemia linfoide, colitis ulcerosa.

¿Cómo saber que esteroide utilizar?

En terapeútica de sustitución: cortisol y 9−alfa−fluorocortisol y para usos no hormonales: glucocorticoides deacción intermedia y si es posible en terapéutica intermitente para minimizar la inhibición del eje hipófis oadrenal

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