Introducción a la AtenciónIntroducción a la AtenciónIntroducción a la Atención Introducción a la Atención Farmacéutica al Paciente CrónicoFarmacéutica al Paciente Crónico

Eva DelgadoAna Juanes

Valladolid 30/09/14Valladolid, 30/09/14

El Paciente: Dionisio

Don Dionisio (93 años) ingresa por primera vez en la Unidad Agudos de Geriatría por un nuevo episodio de Insuficiencia Cardiaca descompensadadescompensada.

NAMCNAMC

Problemas crónicos de saludProblemas crónicos de salud- Hipertensión arterial bien controladaHipertensión arterial bien controlada- Fibrilación auricular crónica, que debutó tres años antes con un AIT- Insuficiencia cardiaca congestiva, atribuida a cardiopatía hipertensiva. En el último año habíaingresado en tres ocasiones por reagudizaciones, la última en Cardiología tres meses antes, siendod d d l l i l E di id d i i ddado de alta con el tratamiento que toma actualmente. Ecocardiograma con cavidades izquierdasdilatadas, sin alteraciones de la movilidad segmentaria ni lesiones vasculares, FE <40% (sistólica)- Poliartrosis, con especial afectación de columna, con dolor óseo habitual- Intervenido de fractura de cadera hace 2 añoste e do de actu a de cade a ace a os- Aplastamientos vertebrales previos- EPOC leve, atribuido al consumo de tabaco hasta los 75 añosSeis meses antes había sufrido una neumonía con criterios de gravedad, sufriendo un deliriumd t l i h it l i D d t fi t bl d i itdurante el ingreso hospitalario. Desde entonces refiere tener problemas para dormir, y necesitamedicación.- Trastorno depresivo de unos cinco años de evolución (cuando enviudó), que mejoró parcialmentecon tratamiento antidepresivop- Hiperplasia benigna de próstata-Estreñimiento crónico

VALORACIÓN FUNCIONAL Y VALORACIÓN FUNCIONAL Y O C Ó U C OO C Ó U C OCOGNITIVACOGNITIVA

Valoración funcional:

- Katz: F (Independiente para todas las actividades básicas exceptoKatz: F (Independiente para todas las actividades básicas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función), - Barthel: 20 (dependencia total)

Lawton: 0 (No hace efectivamente ninguna actividad instrumental)- Lawton: 0 (No hace efectivamente ninguna actividad instrumental). Está limitado por la disnea, la vista y la situación cognitiva. - Escala Tinetti: 12 (Camina con supervisión, con andador por su d i ili ) l últi t h f id l íd idomicilio), en los últimos tres meses ha sufrido algunas caídas sin consecuencias graves. - Visión muy limitada por DMAE seca, hipoacusia corregida con audífono.- Vive con cuidadora interna. Tiene cuatro hijos.

VALORACIÓN FUNCIONAL Y VALORACIÓN FUNCIONAL Y COGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVA

Valoración cognitiva:

- Deterioro cognitivo moderado, no filiado: MMSE 13/30 (moderado),GDS 5 (moderado-grave). ( g )

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASDatos analíticos:

De las pruebas complementarias hechas al ingreso destacan: Hb 10,5 g/dl, (rango normal: 12-16)Hcto 30% (rango normal: 36-47)Hcto 30% (rango normal: 36-47), VCM 92, (rango normal: 82-98)Cr 1,7 mg/dl (rango normal: 0,30-1,10), TFG (MDRD) 32 ml/min (rango normal: 65-150),TFG (MDRD) 32 ml/min (rango normal: 65 150), Na: 129 mM/L (rango normal: 135-148), K: 3,1 mM/L (rango normal: 3,5-5,5), Proteínas totales: 5,4 g/dl (rango normal: 6,4-8,3), , g/ ( g , , ),Colesterol total: 102 mg/dl (rango normal < 200). Rx tórax compatible con ICC. ECG con FC a 55 lpm, alteraciones inespecíficas de la onda T. TC craneal con extensa leucoaraiosis y lacunares en ganglios de la base (infartos cerebrales pequeños sin clínica).

Tratamiento domiciliarioTratamiento domiciliarioTratamiento domiciliario Tratamiento domiciliario (Receta electrónica)(Receta electrónica)

Atenolol 50 mg 0.5-0-0-0.5Diltiazem retard 120mg 1-0-1Furosemida 40mg 1-0-0Furosemida 40mg 1 0 0Torasemida 10mg 0-1-0Atorvastatina 40mg 0-0-1Acenocumarol según pautaAcenocumarol según pautaEscitalopram 10mg 1-0-0Amitriptilina 10mg 0-0-1Zaldiar (Tramadol 32.5 mg + paracetamol 325 mg) 1-1-1( g p g)Diclofenaco 50mg si precisa por dolorSolifenazina 10 mg 0-0-1Finasterida 5mg 1-0-0Lorazepam 1mg por la noche si insomnioBromazepam 1.5 mg si ansiedad o nerviosismoSerc (Betahistina) 8mg si mareosOmeprazol 20 mg 1-0-0

Criterios STOPP

¿Según los criterios STOPP, cual de los siguientes fármacos debería de ser retirado en el paciente?

a) Finasterida

b) Atenolol

c) Diltiazem

d) Escitalopram

e) C+D son correctas)

¿Según los criterios STOPP, cual de los siguientes fármacos debería de ser retirado en el paciente?

a) Finasterida

b) Atenololb) Atenolol

c) Diltiazem

d) Escitalopramd) Escitalopram

e) C+D son correctas

Diltiazem: STOPP A 8

A ió i t ó i ti ( d l At l l)Acción inotrópica negativa (sumado al Atenolol)ICC sistólicaEstreñimiento

i lEscitalopram: STOPP B 12

Los ISRS son buena elección en pacientes mayores enLos ISRS son buena elección en pacientes mayores; en este caso, parece no ser eficaz y además el paciente tiene hipoNa+tiene hipoNa+

Señala la FALSA:

1) Furosemida y Torasemida son dos fármacos del mismo grupo terapéutico (Duplicidad Terapéutica).

2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco candidato a ser desprescrito.

3) Diclofenado está desaconsejado en pacientes con IC

4) La amitriptilina presenta actividad anticolinérgica y debería ser retirado por las características de Dionosio (estreñimiento, opiaceos, demencia, retención urinaria)

Señala la FALSA:

1) Furosemida y Torasemida son dos fármacos del mismo grupo terapéutico (Duplicidad Terapéutica). STOPP J

2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco candidato a ser2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco candidato a ser desprescrito.

3) Diclofenado está desaconsejado en pacientes con IC. STOPP E3, E4, E5 y E6

4) La amitriptilina presenta actividad anticolinérgica y debería ser retirado por las características de Dinosio (estreñimiento, opiaceos, demencia, retención urinaria). STOPP B1, B3, B4, B5 y B6

FA E l Ch d 2 Ch d2DS2 VFA: Escala Chads2 y Chad2DS2-Vasc

Varon 93 añosVaron 93 años

Chads2: 5

Chads 2vasc: 6Chads 2vasc: 6Chads = 0 AAS 100 ó 300 mg/díaChads=1- AAS 100 ó 300mg/día ó Warfarina/Acenocumarol INR 2 3Warfarina/Acenocumarol INR 2-3Dabigatran/RivaroxabanChads>=2Warfarina/Acenocumarol INR=2-3 Dabigatran/RivaroxabanINR=2-3 Dabigatran/Rivaroxaban

El iEl riesgo;

Has-Bled>=3. Alto riesgo de sangrado. Se require un seguimiento más estrecho del pacienteg p

¿Qué fármaco está relacionado con aumento de supervivencia¿Qué fármaco, está relacionado con aumento de supervivencia en pacientes con IC?

a) Atenololb) Furosemidac) Acenocumarol)

d) A, b y C son correctas

¿Qué fármaco está relacionado con aumento de supervivencia¿Qué fármaco, está relacionado con aumento de supervivencia en pacientes con IC?

l la) Atenololb) Furosemidac) Acenocumarold) A b y C son correctasd) A, b y C son correctas

Tratamiento crónico de la IC

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETETICAS

Tratamiento FARMACOLÓGICO

Tratamiento INTERVENCIONISTA

Se recomienda la restricción de la ingesta de gsodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos.q

Se considerará la restricción de líquidos a 1 5 2Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día en pacientes con síntomas grves de IC.

Tratamiento farmacológico

↑ LA SUPERVIVENCIA MEJORAN LOS SÍNTOMAS↑ LA SUPERVIVENCIA MEJORAN LOS SÍNTOMAS:

É•IECAS/ARAII•B BLOQUEANTES

•DIURÉTICOS •NITRATOS•B. BLOQUEANTES

•ESPIRONOLACTONA •DIGOXINA....

FARMACOTERAPIA DE LA IC: RESUMEN

CF I CF II CF III CF IVCF I

IECA/ARA II IECA/ARAIIIECA/ARAIIB. BLOQ

No se iniciará tto B BloqIECA/ARA II

B. BLOQSino:Hid l i + it t

IECA/ARAIIB. BLOQSino:Hidralazina+nitratos

B. BLOQSino: hidralazina+nitratosDIURÉTICOSESPIRONOLACTONA

tto B. Bloq hasta que el paciente mejore la CFHidralazina+nitratosHidralazina+nitratos

DIURÉTICOSESPIRONOLACTONAPlantear DIGOXINA aún con RS

mejore la CF.

Señala la CORRECTA:

a) Está indicado iniciar un IECA en este paciente por tratarse de una IC crónica con disfunción sistólica.

b) La somazina es un fármaco con bajo valor intrínsecob) La somazina es un fármaco con bajo valor intrínseco

c) Lorazepam y Bromazepam son dos fármacos del mismo grupo terapéutico

d) A, b y c son correctas

Señala la CORRECTA:

a) Está indicado iniciar un IECA en este paciente por tratarse de una IC crónica con disfunción sistólica. (y además hemos retirado el diltiazemposible HTA tras la retirada)

b) La somazina es un fármaco con bajo valor intrínseco

c) Lorazepam y Bromazepam son dos fármacos del mismo grupo terapéutico

d) A, b y c son correctas

Señala la FALSA:

1.Los tratamientos sintomáticos deben ser evaluados con frecuencia.

2. En caso de mantener analgesia con opiaceos, estaría indicado en este paciente añadir un laxanteeste paciente añadir un laxante.

3. Omeprazol NO está indicado en este paciente.

4 Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen4. Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen multifactorial en ancianos

Señala la FALSA:

1.Los tratamientos sintomáticos deben ser evaluados con frecuencia.

2. En caso de mantener analgesia con opiaceos, estaría indicado en este paciente añadir un laxanteeste paciente añadir un laxante.

3. Omeprazol NO está indicado en este paciente

4 Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen4. Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen multifactorial en ancianos

Señala la respuesta falsa

) E tá i di d t t t i t At t tia) Está indicado mantener tratamiento con Atorvastatina

b) Atorvastatina debe suspenderse

c) Solifenazina debe mantenerse ya que el paciente tiene incontinencia urinaria

d) B+C son correctasd) B+C son correctas

e) A+C son correctas

Señala la respuesta falsa

a) Está indicado mantener tratamiento con Atorvastatina)

b) Atorvastatina debe suspenderse

c) Solifenazina debe mantenerse ya que el paciente tienec) Solifenazina debe mantenerse ya que el paciente tiene incontinencia urinaria

d) B+C son correctas

e) A+C son correctas

Atorvastatina:

Se prescribió porque el paciente tuvo un AIT. Pero i l i i l b j dnuestro paciente actualmente tiene niveles bajos de

colesterol y esperanza de vida < 5 años.

lif iSolifenacina: STOPP F5

Tiene efecto anticolinérgicoTiene efecto anticolinérgico:- posible retención urinaria por la HBP,- estreñimiento.

Tratamiento suspendidoTratamiento suspendido

Diltiazem retard 120mg 1-0-1gTorasemida 10mg 0-1-0Atorvastatina 40mg 0-0-1Escitalopram 10mg 1-0-0Amitriptilina 10mg 0-0-1 Retirar con pauta descendente para evitar síndrome de retiradaZaldiar (Tramadol 32.5 mg + paracetamol 325 mg) 1-1-1Diclofenaco 50mg si precisa por dolorSolifenazina 10 mg 0-0-1Bromazepam 1.5 mg si ansiedad o nerviosismoS (B hi i ) 8 iSerc (Betahistina) 8mg si mareosOmeprazol 20 mg 1-0-0-- No tiene indicación. Elevado riesgo de interacciones. Su uso prolongado aumenta la mortalidad. Retirar con pauta descendente para

it hi ióevitar hipersecrección

Tratamiento al alta

- Atenolol 50 mg 0.5-0-0-0.5 (valorar la posibilidad de sustituir Atenolol por un betabloqueante de vida media ( p p qmás larga, cardioselectivo y más evidencia en el pac mayor, por ejemplo nebivolol 1,25 mg en desayuno, como dosis de inicio y reevaluar) -IECA: Perindoprilo 2 mg en la cena, para evitar hipotensión ortostática (START A6)-Furosemida 40mg 1-0-0-Suplementos de potasio (valorad en consulta suspender tras normalización de niveles)-Acenocumarol según pauta-Tramadol 12,5 mg (formulación en gotas) cada 8 h + Paracetamol 500mg alternos si precisaFi id 5 1 0 0-Finasterida 5mg 1-0-0

-Lorazepam 0,5 mg por la noche si insomnio (suspender en cuanto sea posible)-Sertralina 25 mg en desayuno e ir subiendo a 50 mgMi t i 15 i bi d 30-Mirtazapina 15 mg en cena e ir subiendo a 30 mg

-Lactulosa si precisa por estreñimiento

Acciones futuras- Filiar la demencia: posibilidad de añadir un anticolinesterásico (donepezilo,

galantamina o rivastigmina) (demencia leve-moderada) , o memantina (demencia moderada-grave) pero vigilando la frecuencia cardiaca. Este aspecto se valoraría en la consulta cuando el paciente estuviera más estable.

- Estudiar la anemia, pedir niveles de Hierro. ¿Estaría indicado transfundir? (con á d d ) i i f é i d í ñ diHg>10 no está recomendado). Si anemia ferropénica se podría añadir

suplementos de Hierro.

C l i + it i D (START E3) E tá i di d l f t d d l- Calcio + vitamina D: (START E3). Está indicado por la fractura de cadera y los aplastamientos vertebrales. Pero iniciar más adelante, cuando se estabilice su situación, y se normalice la función renal.

- Si sintomatología del EPOC con disminución de la capacidad pulmonar: valorad iniciar un agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado (Criterio START B1)

- Reevaluar tratamiento analgésico e hipnótico en consulta