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ANATOMIA, FISIOLOGIA Y EXPLORACION DE LA NARIZ Y DE LAS FOSAS NASALES.

Introducción Este capítulo trata de dar una visión global de lo que es la anatomía nasal y de las fosas nasales y que implicaciones fisiológicas pueden verse alteradas como consecuencia de cambios patológicos bien por un inadecuado desarrollo de la nariz/fosas nasales o bien provocados por patología, traumatismos o cirugías previas. No siempre la búsqueda por medio de cirugía de la excelencia estética va a estar libre de problemas o secuelas funcionales así como por el contrario para solucionar problemas funcionales es preciso actuar casi siempre sobre alteraciones o defectos anatómicos. En este capitulo se trata de hacer una revisión de aquellos conceptos anatómicos y fisiológicos que nos hagan entender la patologia nasosinusal desde un punto más racional.

Anatomía de la pirámide nasal La pirámide nasal se localiza en el centro geométrico de la cara y por lo tanto sus irregularidades, desviaciones o desproporciones de lo que suponen los cánones socialmente aceptados, y que no son siempre iguales, son evidentes a primera vista. A parte de las repercusiones estéticas que ello conlleva una desviación septal o una insuficiencia valvular condicionan una mala permeabilidad nasal con problemas funcionales derivados de ello. Es preciso aclarar desde un principio que la terminología de la orientación nasal (cefálico, caudal, dorsal y ventral) no coincide exactamente con la de la cara (superior, inferior, anterior y posterior) tal y como se ve en la figura 11.

Fig 1: Terminología de la orientación de la nariz con relación a la cara.

Esqueleto óseo nasal de la nariz externa El esqueleto óseo nasal constituye entre un tercio y la mitad superior de la nariz y está constituida por los huesos propios nasales, las ramas ascendentes de los maxilares y los procesos nasales del hueso frontal (Fig 2)2.

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Fig 2: Esquema frontal del esqueleto óseo y cartilaginoso de la nariz Fig 3: Localización gráfica del nasion y el punto K

Fig 4: Vista lateral de los huesos propios y cartílagos nasales Los huesos propios nasales tienen en general un aspecto rectangular más estrechos y gruesos en su parte superior y anchos y delgados en su parte inferior, aunque dependiendo de las personas se presenten diversas variaciones en forma y tamaño. Se unen por la sutura nasofrontal con el hueso frontal además de estar apuntalados por dentro de la fosa nasal por una gruesa prolongación ósea, la espina del frontal. Esta se proyecta anterior e inferior sirviendo en parte de anclaje a los huesos propios a lo cual también colabora la parte más caudal de la lámina perpendicular del etmoides y que luego se continua con el septum nasal. Desde el punto de vista cefalométrico la unión de la sutura nasofrontal y los huesos propios en su línea media recibe el nombre de nasion (Fig 3) 3. Por la parte lateral los huesos propios se unen a la rama ascendente del maxilar superior (sutura nasomaxilar) que se une a su vez en la parte superior con la apófisis interna del frontal y el unguis. Esta apófisis presenta en su parte externa la cresta lagrimal anterior, relieve palpable, y que supone el borde más posterior al que se debe de llegar en las osteotomias laterales para no lesionar el saco lagrimal. En el borde medial los huesos propios se unen uno con otro (sutura internasal) de forma cóncava proyectados hacia delante formando una especie de tejado o bóveda. La parte inferior de estos huesos recubre los cartílagos triangulares a los que se encuentra íntimamente unidos por un tejido conjuntivo. Esta unión del dorso óseo y cartilaginoso se denomina rinion, punto K de Converse o área K de Cottle (Fig 3).

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Esqueleto cartilaginoso de la nariz externa El esqueleto óseo nasal se continua hacia abajo y adelante por un esqueleto cartilaginoso que supone la mitad o el tercio inferior de la pirámide nasal. Este esqueleto cartilaginoso da proyección a la nariz y esta formado por 2 cartílagos laterales superiores o triangulares, 2 cartílagos laterales inferiores o alares, el cartílago septal o cuadrangular y algunos cartílagos accesorios (Fig 4)4. Los cartílagos laterales superiores o triangulares se insertan en su parte superior por debajo de los huesos propios existiendo un solapamiento que puede ser de hasta 1 cm, siendo mayor en la línea media que lateralmente. En su borde medial forman el dorso de pirámide nasal confundiéndose con el cartílago septal en los 2/3 superiores y separándose claramente en el 1/3 inferior. El borde inferior o caudal se extiende por debajo de la crus lateral del cartílago alar al cual esta unido por un tejido denso entre los cuales puede existir algunos cartílagos sesamoideos o Wormianos. A este nivel se forma un receso o pliegue de unos 2-3 mm denominado plica nasi que es una especie de fondo de saco visible desde el interior de la fosa (Fig 5)5. La plica nasi forma un ángulo con el cartílago septal de unos 10-15º y que se ha denominado válvula nasal interna de Mink y cuyo colapso puede ser causa de insuficiencia respiratoria nasal. El fondo de saco de la plica nasi es un lugar que se usa habitualmente como área para acceder al dorso nasal en las rinoplastias. El cartílago cuadrangular constituye la parte caudal del septum nasal. En su borde anterosuperior o dorsal forma una arista cartilaginosa que en su 1/3 superior se une a la lámina perpendicular del etmoides por debajo de los huesos propios. En el 1/3 medio el borde del septum es ancho y lateralmente se articula de forma íntima con el borde medial de los cartílagos triangulares. En el 1/3 inferior el cartílago está a un nivel inferior (aproximadamente 0,5-1 cm) de las cúpulas de los cartílagos alares sin llegar a contactar con ellos. Esta depresión rellena de tejido blando es lo que se denomina triángulo débil de Converse (Fig 6) 6. El borde anteroinferior o caudal forma un ángulo redondeado con el superior (el ángulo septal anterior) y llega hasta la espina nasal a la cual está fuertemente adherido por tejido fibroso y pericondral, manteniendo a pesar de ello una ligera movilidad. Los bordes posterior e inferior se articulan respectivamente con la lámina perpendicular del etmoides y con el vómer. La punta nasal está conformada fundamentalmente por la existencia de dos cartílagos en forma de arco y que delimitan las narinas: los cartílagos laterales inferiores o alares (Fig 7)7. Cada cartílago podría dividirse en 3 partes: la crus medial, la bóveda, cúpula o domo y la crus lateral (Fig 8) 8. La crus medial es la porción medial del cartílago y uniéndose por medio de tejido fibroso laxo con la crus medial del otro lado, con el borde caudal del septum y con la espina nasal conforma la columela o soporte medial de la base de la nariz. A nivel de la punta nasal las crus mediales se separan y divergen para formar la bóveda. Las bóvedas tienen formas variables con un ángulo en ocasiones más abierto que otras, dando lugar a una mayor o menor proyección de la punta nasal. La firmeza y flexibilidad de este cartílago nos da una idea del soporte de la punta nasal. A continuación de la bóveda y ya lateralmente se encuentran las crus laterales. A pesar que existen numerosas variaciones en cuanto a tamaño y forma en general tienen una anchura de unos 17-30 mm (media 22 mm) y una altura de unos 7-15 mm (media 11 mm). Como se ha mencionado el borde dorsal del cartílago recubre superficialmente

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algunos milímetros de los cartílagos triangulares. Un aspecto importante es que el borde inferior de la crus lateral no sigue la piel del reborde nasal y así en la parte medial la distancia media desde la parte caudal del cartílago y el borde nasal es de unos 5-6 mm, mientras que en la parte lateral llega hasta 13 mm. La crus lateral lateralmente se estrecha y acaba sujeta a la abertura piriforme por una lámina fibrosa.

Revestimiento cutáneo y músculos nasales El aspecto externo de la nariz además de estar influido por el tamaño y forma del esqueleto óseo y cartilaginoso depende en buena medida de los tejidos fibrosos, aponeuróticos, muscular, adiposo y piel que los recubren. Las áreas que dejan los cartílagos mayores y huesos están ocupadas por tejido fibroso. Básicamente la piel y los cartílagos sirven de anclaje para los músculos que confieren una relativa movilidad a la nariz pudiendo modificar de esta forma el flujo de aire, además de tener una actividad en la mímica o expresión facial. Los músculos son difíciles de identificar por lo que se han estudiado con técnicas de microdisección y electromiografia. En general hay unos músculos elevadores que traccionan cefálicamente de la punta nasal acortando la nariz y dilatando las narina tales como el piramidal, o el elevador del labio superior y ala de la nariz que moviliza las cruras laterales de los cartílagos alares lateralmente ampliando las narinas. Otros músculos son depresores es decir alargan la longitud nasal y pueden dilatar o estrechar la narina según sus haces tales como el músculo del ala nasal o el depresor del septum nasal. Unos son compresores puros es decir estrechan la narina como el transverso nasal y el compresor nasal menor y otro dilatador puro como la pars alar del músculo dilatador propio de la nariz. La piel que cubre la nariz no tiene el mismo grosor en todas sus partes y sus características cambian, incluso de forma importante, según las personas. En general es mas fina en la parte media o dorso nasal y en la punta nasal es más gruesa con abundancia de glándulas sebáceas. La elasticidad y movilidad de la piel depende de su textura y de su contenido en fibras de colágeno además del grado de anclaje que establece con el hueso y cartílagos, siendo mayor el desplazamiento en la raíz y punta nasal que en el dorso.

Inervación sensitiva La piel de la raíz y dorso de la pirámide nasal tiene una inervación sensitiva que proviene de la primera rama u oftálmica del nervio trigémino (V1), mientras que la del ala nasal proviene de la segunda rama o maxilar (V2) y que a través de la hendidura esfenoidal la primera y el agujero redondo mayor la segunda alcanzan hasta el ganglio de Gasser en la fosita de Meckel en la punta del peñasco y de ahí hasta el núcleo sensitivo del trigémino.

Irrigación arterial y venosa de la nariz La pirámide nasal recibe el aporte sanguíneo de ramas de la arteria facial, oftálmica e infraorbitaria e incluso en raras ocasiones de la arteria transversa facial. El número y origen de las distintas ramas varia de forma sustancial de unos individuos a otros. En general, la parte externa de la nariz recibe ramas de la arteria facial que asciende por el surco nasogeniano y por encima de la comisura de los labios da una primera rama que es la arteria labial superior con su rama septal anteroinferior que irriga la columela, responsable del sangrado en la incisión columelar de las rinoplastias abiertas. Más arriba da las ramas alares inferior y superior que establecen anastomosis en el dorso nasal con la arteria nasal dorsal (rama de la oftálmica) y en profundidad con

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ramos terminales de la arteria etmoidal anterior. Finalmente la arteria facial ya cerca del canto interno del ojo pasa a llamarse arteria angular y se anastomosa con ramas de la oftálmica. La vena facial junto con la arteria facial asciende por el surco nasogeniano y recogen el riego de buena parte de la pirámide nasal y también se anastomosa con las ramas terminales de la vena oftálmica. Es conocida la importancia clínica de este evento en los que los procesos infecciosos del ala nasal y surco nasogeniano pueden progresar por esta vía y provocar graves complicaciones orbitarias o del seno cavernoso.

Anatomía de las fosas nasales y senos paranasales Las fosas nasales son dos cavidades longitudinales y anfractuosas situadas en el macizo facial a los lados de la línea media encima de la cavidad oral, debajo de la base del cráneo y por dentro de las cavidades orbitarias y maxilares superiores y separadas por el tabique o septum nasal. Por su parte anterior las fosas se abren al exterior por las narinas y por la parte posterior comunican con la rinofaringe o cavum a través de las coanas.

Fosas nasales Para describir las fosas nasales habitualmente se consideran cuatro paredes: la superior o techo, la inferior o suelo, la lateral o externa y la medial o septum nasal.

Septum nasal En la cirugía de la pirámide nasal el septum nasal tiene una importancia primordial desde el punto de vista funcional ya que es una de las principales causas de insuficiencia respiratoria nasal y desde el punto de vista estético pues es el soporte fundamental del esqueleto cartilaginoso nasal y en buena parte del aspecto y tamaño de la nariz. El tabique o septum nasal está formado de delante atrás por una parte o tabique membranoso, el cartílago cuadrangular, la lámina vertical del etmoides y el vómer (Fig 9)9.

Fig 9: Esquema con vista sagital medial del septum nasal El tabique membranoso esta formado por un tejido que une las cruras mediales con el borde caudal del cartílago cuadrangular y la espina nasal. El cartílago cuadrangular se ancla en su parte posterior en el ángulo formado por la lámina perpendicular del etmoides y por el vómer. El borde anterosuperior o dorsal

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forma parte del dorso nasal desde la parte interna de los huesos propios, unido a los cartílagos triangulares y llegando hasta la parte medial de las cruras mediales a las cuales no alcanza. El borde inferior o caudal se encuentra en el vestíbulo y por medio del tabique membranoso se une a las cruras mediales constituyendo y dando forma a la columela. El vómer es un hueso en forma de arado que constituye el borde posterior del septum y a su vez la parte medial de las coanas ya en contacto con la rinofaringe. El borde inferior es la base del tabique y se une con la sutura sagital de las apófisis palatinas del maxilar hasta la espina nasal anterior, formada por la unión de dos relieves del maxilar superior. La parte anterosuperior se une a la lámina perpendicular del etmoides que forma un canal en el cual se inserta el cartílago cuadrangular. La lámina perpendicular del etmoides tiene una parte endocraneal por encima de la lámina cribosa y una parte mucho mayor o lámina perpendicular propiamente dicha que forma parte del tabique y se une con el hueso frontal, la espina frontal, el esfenoides, los huesos propios, el vómer y el cartílago cuadrangular por la parte anterior. Esta disposición anatómica intra/extracraneal hace que maniobras intempestivas en la cirugía septal puedan provocar fístulas de líquido cefalorraquídeo por la fragilidad de la lámina cribosa atravesada por los filetes olfatorios.

Pared superior Es una especie de canal en distintas direcciones y con aspecto semilunar. La parte más anterior corresponde a la parte interna de la pirámide nasal (cartilaginosa y ósea). Tras una parte que corresponde a la espina frontal y suelo del seno frontal viene la lámina horizontal del etmoides o lámina cribosa y separa la fosa nasal de la fosa cerebral anterior. Esta atravesada, de ahí su nombre, por un número variable de orificios (entre 20 y 30) por los cuales atraviesan los filetes nerviosos del nervio olfatorio provenientes de un área de mucosa denominada área olfatoria. En la parte más posterior la lámina perpendicular se articula con la cara antero-medial del seno esfenoidal y rostrum dejando a ambos lados los ostia de drenaje del seno.

Pared lateral La pared lateral de las fosas nasales tiene una forma trapezoidal muy irregular que en su mayor parte está cubierta por los cornetes. Está formada por 6 huesos: maxilar, unguis, cornete inferior, etmoides, palatino y esfenoides. Es un área anatómica muy anfractuosa difícil de sistematizar y exponer. Para ser más prácticos y no tan prolijos describiremos lo que se ha dado en llamar anatomía endoscópica de la fosa nasal remitiendo al lector a los tratados de anatomía para revisar aspectos más concretos de la anatomía descriptiva. En el plano sagital, desde el septum nasal, lo primero que nos encontramos es con un plano formado por los cornetes inferior, medio y superior separados por sus respectivos surcos o meatos (Fig 10)10.

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Fig 10: Esquema de la pared lateral nasal. El cornete inferior puede considerarse un hueso independiente anclado a la cara interna del maxilar superior y del palatino. Es un hueso alargado con una cara convexa hacia el tabique y otra externa cóncava que va desde unos 2 cm de la narina hasta las coanas. Su pared externa delimita junto con la pared lateral de la fosa el meato inferior o prolongación lateral del suelo de la fosa. En el meato inferior en su parte anterior desemboca el conducto lacrimonasal. Un poco por encima y detrás de la cabeza del cornete inferior se encuentra la cabeza del cornete medio. El cornete medio forma parte de las masas laterales del etmoides y se inserta en toda la longitud del etmoides por unas raíces en la lámina papirácea del etmoides (que lo separa de la órbita) y en la lámina cribosa (que lo separa de la fosa anterior). Estas inserciones o también llamadas raíces tabicantes separan el etmoides en celdas con sus ostia de drenaje. El cornete medio delimita el meato medio que es más corto y más alto que el inferior. En un avance de delante atrás por el meato medio encontraremos las siguientes referencias anatómicas. Antes de entrar en el propio meato y en una posición preturbinal (anterior a la cabeza del cornete medio) y lateral se encuentra un relieve provocado por un grupo de celdas de variable neumatización que se denomina ager nasi. Progresando posteriormente existe un relieve lateral que proviene del etmoides y se denomina apófisis unciforme de aspecto semilunar y que va de arriba abajo para luego cambiar de dirección y dirigirse hacia atrás. Un poco más posterior se encuentra una estructura redondeada que corresponde a una celda etmoidal, la bulla etmoidal. Entre la apófisis unciforme y la bulla etmoidal se delimita un canal uncibullar o semilunar donde van a drenar en su parte superior el seno frontal y en su parte posteroinferior el seno maxilar y las celdas etmoidales anteriores. En un plano más alto y posterior, con un tamaño mucho menor, se sitúa el cornete superior. Es una pequeña prolongación medial de las masas laterales del etmoides y que delimita el meato superior, lugar de drenaje de las celdas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal. Normalmente el cornete superior se continua por arriba con la porción superior del tabique formando el techo, aunque en ocasiones puede existir un cuarto cornete o supremo (Fig 11)11.

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Fig 11: Esquema de la pared lateral nasal donde se han seccionado los cornetes medio e inferior, dejando ver los principales ostium de drenaje.

Pared inferior o suelo nasal Es bastante gruesa y resistente y está formada en sus 2/3 anteriores por la apófisis palatina del maxilar superior y en su 1/3 posterior por la lámina horizontal del palatino unidas por una sutura transversal. El suelo nasal es más estrecho en la parte anterior y se ensancha ligeramente a medida que va posterior. Se unen los de un lado y otro en una cresta o surco medial lugar donde se inserta el tabique nasal.

Senos paranasales Los senos paranasales son expansiones de las cavidades nasales en el interior de los huesos que los rodean. De forma somera describiremos algunas características de los mismos.

Senos frontales Su tamaño y forma es muy variable y es frecuente la asimetría entre ambos. Su capacidad media es de unos 7 cc. Se desarrollan a partir de los 4 años y puede completarse su desarrollo al finalizar el crecimiento. Aunque es relativamente frecuente encontrar casos de hipoplasia son raros los casos de agenesia. La sección de estos senos es triangular con la pared anterior formando parte de la frente, la pared posterior forma la pared anterior de la fosa anterior y el suelo forma parte del techo orbitario y por el que transita el nervio supraorbitario. El seno frontal drena por medio del infundíbulo frontal en el meato medio nasal.

Senos maxilares El seno maxilar tiene forma de pirámide acostada y es el de mayor tamaño unos 15 cc de volumen. La pared superior lo separa de la órbita y por ella transcurre el nervio infraorbitario. Los senos maxilares suelen comenzar su desarrollo a los dos años de vida y alcanzar su tamaño definitivo a los 8-9 años. La pared inferior del seno forma el paladar duro y la posterior separa el seno de la fosa pterigomaxilar. La pared medial del seno maxilar, que lo separa de la fosa nasal, está formada por la lámina vertical del hueso palatino, la apófisis unciforme del etmoides, la apófisis maxilar del cornete inferior y una porción del unguis. Es en la parte posterior del meato medio donde se encuentra el ostium de drenaje del seno maxilar que en ocasiones (un 25%) puede estar acompañado de otros ostia accesorios.

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Senos etmoidales El laberinto etmoidal está formado por unas 6-10 celdas con un volumen de unos 3-7 cc. Al contrario que otros senos paranasales el laberinto etmoidal ya está conformado en el recién nacido. El etmoides es un hueso impar que se distribuye en cada fosa por las denominadas masas laterales del etmoides. Por arriba limita con la fosa anterior (lámina cribosa), lateralmente con la órbita (lámina papirácea), medialmente forma los cornetes medio y superior y por detrás limita con el esfenoides. La inserción del cornete medio o raíz tabicante divide el etmoides en una porción anterior y otra posterior. La primera drena al meato medio y la posterior al superior. El laberinto etmoidal posterior puede estar en intima relación de vecindad con el nervio óptico o incluso rodearlo con la implicaciones quirúrgicas que ello conlleva.

Seno esfenoidal Es el más posterior y su forma y tamaño son muy variables con un volumen desde 1-7 cc. Este seno se encuentra en el espesor del hueso esfenoides, se desarrolla desde el nacimiento hasta los 6-8 años y su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior algo posterior, superior y medial a la cola del cornete medio. La pared superior limita con la fosa anterior, media y la hipófisis. La pared lateral se relaciona con el seno cavernoso, la arteria carótida interna y los pares craneales II, III, IV, V y VI. El suelo delimita la rinofaringe y la pared posterior (muy gruesa) lo separa del bulbo y la fosa posterior.

Revestimiento cutáneo y mucoso de las fosas nasales Los huesos y cartílagos están recubiertos en el interior de las fosas nasales por mucosa y piel. A este respecto se pueden distinguir 4 regiones: vestíbulo, fosas nasales, senos paranasales, y área olfatoria. La región vestibular está revestida de piel con folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríferas. Tras una pequeña zona de transición comienza la mucosa respiratoria nasal propiamente dicha que ocupa prácticamente los 2/3 posteriores de las fosas nasales. Microscópicamente la mucosa nasal tiene un aspecto rojizo con un grosor variable dependiendo del área. Microscópicamente se trata de un epitelio cilíndrico ciliado y seudoestratificado columnar con células caliciformes y una lámina propia con glándulas serosas, mucosas y una red de elementos vasculares que especialmente en la zona de los cornetes forma un tejido cavernoso. El epitelio está compuesto por 4 tipos de células: 1) Las células ciliadas son células columnares con cilios con movimiento automático y

autónomo de gran importancia, como veremos, en la limpieza, renovación y transporte de moco. Los cilios son proyecciones delgadas (0,3µm de diámetro y 5µm de longitud) y móviles que al corte transversal tiene unos 9 pares de microtúbulos y con un par central (Fig 12, 13, 14)12 13 14.

Fig 12: Fotografía de microscopía electrónica mostrando un cilio transversalmente.

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Fig 13: Fotografía de microscopía electrónica mostrando varios cilios transversalmente. Fig 14: Fotografía de microscopía electrónica mostrando varios cilios longitudinalmente. 2) Células columnares no ciliadas pero con microvellosidades (unas 300-400 por célula) de unos 0,1µm de diámetro y 2µm de longitud para aumentar considerablemente el área de contacto entre la mucosa y la luz nasal y de esta forma favorecer el intercambio de agua y sustancias así como para evitar la desecación mucosa. 3) Células caliciformes secretoras de moco distribuidas en la mucosa de forma irregular. 4) Células basales o de sostén, que no alcanzan la superficie y que algunos autores consideran precursoras de las anteriores. Debajo de este epitelio se encuentra una lámina basal que lo separa de la siguiente capa o lámina propia. La lámina propia (o submucosa) está formada por un tejido conjuntivo elástico que a su vez algunos autores clasifican en 3 ó 4 capas. Estaría compuesta por una capa superficial con abundantes células, una media con glándulas mucosas y una profunda donde predominan los elementos vasculares arteriales, venosos y capilares. Además existe un tejido cavernoso abundante sobre todo a nivel del cornete medio cuyo aumento y vaciado tiene una importancia decisiva en la función nasal. Los senos paranasales la única diferencia es que el epitelio puede ser tanto de tipo columnar ciliado como simple ciliado, con pocas células caliciformes y glándulas. En la proximidad de los ostia de drenaje se encuentra tejido cavernoso que puede modificar la permeabilidad de los mismos dependiendo de la situación funcional. El epitelio olfatorio ocupa la parte media de la bóveda nasal en un área de 2,5 cm2 denominada área olfatoria. Está formada por una mucosa delgada en la que se encuentran células sensoriales, células de sostén y células basales con glándulas tubuloacinosas o de Bowman.

Inervación sensitiva y vegetativa Las fosas y senos paranasales presentan tres tipos de inervación: sensitiva, vegetativa o autónoma y la sensorial olfatoria. La inervación sensitiva corre a cargo de la 1ª y 2ª rama del trigémino a través del ganglio de Gasser. La inervación autónoma parasimpática llega a la mucosa nasal desde el ganglio esfenopalatino por medio del nervio vidiano. El componente simpático llega desde el ganglio cervical superior por el plexo que rodea la carótida interna y de ahí por el nervio vidiano a la fosa nasal. La inervación sensorial es recogida en el área olfatoria por el primer par craneal u olfatorio cuyas neuronas pasan a través de la lámina cribosa hasta el bulbo olfatorio.

Irrigación arterial y venosa de la nariz y fosas nasales Las fosas nasales están irrigadas por dos sistemas diferentes: el de la carótida interna y de la carótida externa. El sistema de la carótida interna a través de la arteria oftálmica es cuantitativamente menos importante. Da dos ramas etmoidales, la arteria etmoidal posterior irriga la porción olfatoria y la anterior irriga la región preturbinal y la porción anterior del tabique. El sistema de la carótida externa tiene más aporte y lo hace fundamentalmente por la arteria maxilar interna con su rama terminal la arteria esfenopalatina. Esta irriga los cornetes y los meatos medios e inferiores y por la rama terminal que es la arteria nasopalatina irriga el tabique anastomosándose en su parte más anterior con la arteria palatina superior y formando a nivel del cartílago septal, uno o dos centímetros en sentido cefálico, una red de pequeñas arteriolas que constituyen el área vascular de

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Little o plexo de Kiesselbach. Esta área es lugar origen frecuente de epistaxis sobre todo en pacientes jóvenes.

Fisiología

Respiración y regulación del flujo aéreo Como se mencionó la mucosa nasal es un epitelio cilíndrico ciliado con células caliciformes, abundantes glándulas y espacios vasculares cavernosos que condicionan la existencia de un tejido esponjoso. Todo ello da lugar a que las fosas nasales tengan una disposición anatómica fija pero también que tengan la posibilidad de modificar su sección fundamentalmente como resultado de la movilidad de la válvula nasal y de los fenómenos vasomotores que regulan el flujo de sangre que retiene los cuerpos cavernosos. Los cornetes se comportan como cuerpos eréctiles que se congestionan y descongestionan según un ciclo fisiológico. Este ciclo recibe el nombre de ciclo nasal. Consiste en la congestión de una fosa nasal y descongestión de la opuesta En situaciones normales a pesar que el ciclo nasal puede aumentar hasta un 20% o más la resistencia al paso del aire el individuo no lo percibe como tal ya que la resistencia total (es decir de ambas fosas) permanece constante. Cada ciclo nasal tiene una duración aproximada desde 15 minutos hasta 6 horas. Su objetivo es dar reposo a una fosa nasal favoreciendo la recuperación glandular y la regeneración del epitelio. Los mecanismos exactos de control del mismo aún no están claros pero si es más evidente en la gente joven, y se ve alterado por multitud de procesos tales como la posición o factores individuales y climáticos. La región nasal aporta el 50% de la resistencia total del árbol respiratorio influyendo notablemente en la aparición de numerosos reflejos y resistencias que no solo favorecen el intercambio gaseoso sino que tienen otras implicaciones más complejas relacionadas con la sensación subjetiva de bienestar. La respiración nasal requiere más trabajo que la respiración bucal y necesita que se generen presiones intratorácicas más negativas con una respiración más lenta y profunda. La consecuencia es que llega un mayor volumen de aire a los alvéolos por lo que estos se dilatan más y hay una mayor superficie de intercambio con una mayor distribución del surfactante pulmonar, hay una mejor mezcla de gases, y las presiones intratorácicas negativas aumentan el retorno venoso y por tanto un mayor flujo de sangre a los alvéolos para el intercambio gaseoso. A pesar de que la respiración nasal es más fisiológica que la bucal pues se acompaña de un mejor acondicionamiento del aire y de un mejor intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares en las situaciones de esfuerzo físico es preciso la respiración por la boca para poder mantener el volumen minuto. La resistencia nasal entendida como la diferencia de presión entre la narina y la coana es aproximadamente de 8-20 mmH2O. Cuando este valor sobrepasa los 20 mmH2O se ensancha la válvula nasal interna y cuando sobrepasa los 40 mmH2O se instaura la respiración por la boca. Durante la inspiración el aire tras atravesar la válvula nasal sigue una trayectoria de concavidad inferior estando el flujo principal a la altura del meato medio. En la espiración el aire sigue mayoritariamente el suelo de las fosas nasales y el meato inferior. El flujo es de tipo transicional con zonas que se aproximan al flujo laminar y otras al flujo turbulento. Las turbulencias aparecen fundamentalmente por detrás de la válvula nasal interna y aumentan con la velocidad del aire, con las irregularidades anatómicas (crestones septales..) y con unas fosas anormalmente amplias. El aire inspirado no acondicionado o

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excesivamente turbulento favorece la transformación de un epitelio ciliado en un epitelio transicional y escamoso con las consecuencias funcionales que ello conlleva. Estas alteraciones se resumen en formación de costras, disminución o abolición del sistema nasal de autolimpieza, mal acondicionamiento del aire, sequedad y atrofia mucosa etc. Este cuadro clínico se conoce como rinitis atrófica y puede evolucionar hasta un grado máximo denominado ocena.

Calentamiento, humectación y filtración Las vías respiratorias superiores en general y la nariz en particular, calientan y humedifican el aire inspirado y enfrían y secan el espirado. El calentamiento y humidificación en la nariz del aire inspirado sea cual sea el estado inicial del mismo es muy eficaz. De esta forma se consigue que en la rinofaringe tenga una temperatura de unos 31-34°C y una saturación del 80-85%, para llegar a los alvéolos con unos 37°C y una saturación del 95-100%. Por lo tanto la capacidad de adecuación del aire inspirado por la nariz es tal que incluso en condiciones tan desfavorables como temperaturas de 4°C bajo cero hasta 40°C o con ambientes por encima del 30% de saturación, el pulmón pueda trabajar con aire acondicionado a temperatura y humedad fisiológicas. La humidificación se produce por evaporación de la película mucosa producida en las glándulas seromucosas. En esto se emplea aproximadamente un litro diario de agua. De este litro unos 700cc se emplean en humidificar el aire y unos 300 cc en mantener la capa de moco nasal que cubre el sistema ciliar. Al espirar, la nariz, al estar más fría que el aire, este se condensa y el organismo recupera unos 100cc de agua /día. Se ha establecido que con la respiración nasal y a temperatura ambiente la pérdida diaria de agua es de unos 500 cc y de unas 300 kcal. En condiciones normales el hombre inhala unos 10.000 litros de aire/día. Obviamente el aire esta cargado de impurezas y partículas en suspensión que no deben llegar a los alvéolos pulmonares ya que los mecanismos de limpieza de los mismos son lentos y exigen entre 60 y 100 días. La nariz es por lo tanto la primera línea de defensa y partículas en ella atrapadas tardan solo unos 15 minutos en ser eliminadas y deglutidas. Partículas mayores de 10 micras no suelen entrar en la respiración y si lo hacen son fácilmente atrapadas por las vibrisas del vestíbulo nasal o se depositan en la entrada nasal. En general, se considera que la nariz es capaz de filtrar partículas mayores de 1 micra o incluso menores bien por mecanismos de sedimentación, aerodinámicos o electrostáticos.

Transporte mucociliar y sistema defensivo La actividad mucociliar es la barrera defensiva primordial de las fosas nasales y depende fundamentalmente de dos funciones la producción de secreciones y la actividad ciliar. El manto mucoso está formado por la secreción de glándulas seromucosas y células caliciformes, trasudado de plasma, lagrimas y agua del condensado del aire espirado. Su composición es de un 95% de agua, 2% electrolitos y 3% de mucina que es una glicoproteina con alto contenido en hidratos de carbono. Otras sustancias son IgA secretora, Ig M, interferón y lisozima que tienen una función antibacteriana. El manto mucoso se organiza en dos capas: una superficial más viscosa y delgada que es la que se traslada llamada gel y otra profunda más fluida que engloba a los cilios llamada sol. Para que el manto mucoso sea eficaz debe de estar en un movimiento continuo que es de unos 5 mm/minuto y ello es debido al movimiento ciliar. Por su parte la motilidad ciliar solo puede realizarse en un medio fluido. Las glándulas que producen este manto mucoso

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están bajo control autonómico de fibras procedentes del ganglio esfenopalatino actuando el parasimpático como estimulador y el simpático como inhibidor de la secreción Las células ciliadas suponen el 70-80% del epitelio mucoso. Cada célula ciliada tiene unos 200 cilios que baten hacia rinofaringe sincrónicamente formando una onda metacrónica que es autónoma, coordinada e independiente del sistema nervioso. La frecuencia de batida es de unos 10-12 movimientos por segundo, siendo el movimiento hacia delante de 3 a 5 veces más rápido que la recuperación lo que permite la progresión del manto mucoso (Fig 15)15.

Fig 15: Esquema del movimiento ciliar y su efecto de barrido en la capa gel del manto mucoso. Las partículas depositadas o atrapadas en el moco progresan dentro de los senos paranasales de una forma antigravitatoria (Fig 16)16 y luego hacia la rinofaringe a una velocidad de unos 5mm/minuto por lo que son deglutidas en unos 10 a 15 minutos (Fig 17)17.

Fig 17: Las secreciones son vehiculadas por el movimiento ciliar hacia el cavum. La actividad ciliar es influenciada por múltiples factores como el pH de la secreción mucosa (pH<6 ó >9 desaparece actividad ciliar), las condiciones ambientales (sequedad del aire), la inhalación de tóxicos (cocaína, vasoconstrictores..), aunque quizá la causa más frecuente es la infección vírica. Las cirugías muy agresivas o los grandes traumatismos nasales pueden atrofiar la mucosa nasal y por lo tanto destruir los cilios y su función, es por lo tanto de primordial importancia el preservar en la medida de lo posible una mucosa nasal sana funcional con abundantes cilios. La falta hereditaria de un enzima intraciliar (ATP-asa) provoca lo que se conoce como Síndrome del cilio inmóvil. Además del mecanismo defensivo llevado a cabo por el moco y los cilios, por debajo de la mucosa, ya en el corion, hay abundantes macrófagos, mastocitos, eosinófilos y linfocitos que constituyen una segunda barrera defensiva inespecífica. También hay otros factores específicos como los linfocitos B y T sensibilizados e inmunoglobulinas específicas (Ig G, Ig M e Ig E). Estos mecanismos tienen una función que incluye la toma de contacto, identificación y a la vez rechazo frente a materiales o sustancias extrañas ya sean vivas o

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inertes. Un exceso de reacción de la mucosa frente a determinadas substancias es lo que constituye la base etiopatogénica de la alergia nasal.

Olfación Como se menciono el sentido del olfato proviene del estímulo del epitelio olfatorio existente en el techo de ambas fosas al entrar en contacto con sustancias odoríferas en estado gaseoso. El mecanismo exacto por el cual percibimos una sensación olorosa es muy complejo y aún no está claro. Parece que existe una interacción química molécula-receptor que genera un fenómeno eléctrico que se transmitirá por el axón en forma de potencial de acción. A este fenómeno se denomina transducción. El axón por su parte va a llevar esta información “digitalizada” y codificada en términos de calidad e intensidad hacia los centros olfatorios. A partir de ahí va a existir una compleja trama asociativa entre el sistema límbico, hipotálamo, núcleo estriado etc. para acabar en el neocortex frontal. Existe una olfación que se podría denominar inspiratoria cuando el aire penetra en la nariz y las sustancias olorosas en el aire barren la fosita olfatoria y que corresponde al 5-10% del aire inspirado que aumenta hasta el 20% al olfatear. Pero también hay otra forma de estimulación quizás mas importante funcionalmente que es una vía posterior, coanal o espiratoria por la cual nosotros percibimos en la deglución sensaciones olorosas de origen alimenticio que se unen a las sensaciones gustativas.

Fonación Las fosas nasales intervienen en la formación de los armónicos y por tanto del timbre vocal. Tienen especial relevancia en la resonancia de letras como la m, n o ng mientras que en otras como las vocales la resonancia viene dada por la cavidad oral. Esta función tiene su traducción práctica en casos de obstrucciones nasales (catarros, adenoides..) en los que los pacientes presentan una típica voz nasal.

Exploración

Inspección y palpación externa La exploración clínica de la nariz comienza con la inspección y la palpación de la pirámide nasal buscando alteraciones óseas o cartilaginosas tales como asimetrías, resaltes, desviaciones o puntos dolorosos. En ocasiones la simple inspección es suficiente para determinar cual o cuales son los problemas causantes de la obstrucción nasal o del problema estético. Sin embargo, narices con traumas recientes debido al edema o hematomas pueden ocultar patologías que una vez solucionado el problema pongan de manifiesto el verdadero alcance del defecto.

Rinoscopia La rinoscopia anterior permite explorar mediante los rinoscopios (Fig rinoscopios)la región más ventral de las fosas nasales y del septum nasal (Fig 18)18.

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Fig 18: Rinoscopia anterior Es para ello muy importante contar con una fuente de luz adecuada tal como un espejo frontal o un fotóforo. Con esta exploración bastante grosera pero esencial obtenemos datos acerca de la morfología interna de los cartílagos alares, de la columela y del vestíbulo así como de la morfología del tabique en su región más caudal y del tamaño y forma de la cabeza de los cornetes. Por lo tanto y teniendo la precaución de realizar maniobras muy suaves podemos valorar perfectamente el segmento que mayor importancia tiene en la dinámica aérea nasal, la válvula nasal. La rinoscopia anterior suele ser suficiente para darnos una idea inicial de la causa de una insuficiencia respiratoria nasal bien sea por desviación septal, por una sinusitis o una rinitis, pólipos nasales, cuerpos extraños (niños) o más raramente tumores. En ocasiones, sobre todo cuando existe congestión de la mucosa, es muy útil para aumentar el área a valorar con la rinoscopia anterior la colocación en ambas fosas nasales con un rinoscopio y una pinza de bayoneta de unas torundas o mechas de algodón embebidas con adrenalina o un vasoconstrictor para de esta forma permitir la retracción de la mucosa y tener una luz nasal más amplia que aumente la visión posterior

Figura con rinoscopio, pinza de bayoneta y anestesico tópico con adrenalina. La limitación de la rinoscopia anterior viene dada por que no permite valorar la mitad posterior de las fosas o el cavum o ser una exploración limitada en el caso de que existan desviaciones septales oclusivas o una gran hipertrofia mucosa. Para la valoración de la parte mas posterior de las fosas nasales y coanas además del cavum, se hace la rinoscopia posterior. Esta exploración se realiza a través de la boca con un pequeño espejito que se coloca detrás del velo del paladar a la vez que se deprime ligeramente la lengua con un depresor. Por lo tanto el explorador debe tener las dos manos libres para manejar dichos instrumentos y una buena luz frontal. En ocasiones y debido a causas anatómicas es preciso propulsar con unas gomas el paladar blando hacia delante lo que hace mas engorrosa y molesta la exploración. La rinoscopia posterior, en caso de insuficiencia respiratoria nasal, nos permite descartar patologías tales como hipertrofia adenoidea en el cavum, hipertrofia de colas de cornetes (sobre todo los inferiores), atresia o estenosis de coanas o más raramente quistes o tumores de la rinofaringe. Actualmente estas dos exploraciones quedan complementadas y en ocasiones sustituidas por la endoscopia nasal rígida (Fig 19)19.

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Fig 19: Fotografía con dos endoscopios rígidos y cable de luz fría. La utilización de los endoscopios nasales permite ver con detalle las fosas nasales en toda su extensión para valorar las desviaciones septales anteriores y posteriores, pudiendo introducirse por los meatos medio o inferior y alcanzando las coanas para valorar la rinofaringe. Es importante después de una primera exploración en estado basal de las fosas que detecta patologías como rinitis, congestión mucosa etc, proceder a colocar unos algodones empapados en anestesia tópica (tetracaína..) y vasoconstrictor (adrenalina..) para explorar cuidadosamente una vez retraída la mucosa y con menor molestia para el paciente, los recesos y ostia de drenaje sinusales. Los endoscopios que se usan habitualmente tienen 4 mm de diámetro y pueden tener un ángulo de visión de 0º, 30º, 45º ó 70º (Fig 20)20.

Fig 20: Endoscopios de 0º y 30º. En casos de fosas nasales muy angostas pueden ser útiles los endoscopios pediátricos de 2,5 mm de diámetro. Además de permitir una exploración exhaustiva de todas las fosas nasales y cavum, los endoscopios permiten la obtención de fotografías o videos como registro de la patología o de su cirugía (Fig 21)21.

Fig 21: a) Fotografía de una cirugía endoscópica nasal con cámara y monitor. b) Detalle de la posición del endoscopio.

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Es posible también utilizar endoscopios no rígidos (fibroscopios) pero las ventajas teóricas de movilidad (en la nariz raramente necesaria) quedan relegadas por una menor definición en la imagen endoscópica.-

Evaluación de la permeabilidad nasal. Rinomanometria/Rinometria acústica. Uno de los síntomas más frecuentes en la patología nasal benigna es la insuficiencia respiratoria nasal. La exploración con la rinoscopia y la endoscopia nasal permite hacer un diagnóstico estático de la anatomía nasal y avanzar las posibles etiologias obstructivas (desviación septal, hipertrofia cornetes..). Sin embargo, debido a lo complejo de la mecánica del flujo aéreo nasal en ocasiones es difícil, si no imposible, correlacionar correctamente las alteraciones anatómicas y su verdadera responsabilidad en la insuficiencia respiratoria. Dado que el grado de insuficiencia respiratoria nasal es un hecho explicado y cuantificado de forma subjetiva por el paciente y que para el explorador es difícil distinguir alteraciones estructurales asintomáticas de las que lo son, se han desarrollado diversos métodos para evaluar de forma preoperatoria y postoperatoria la permeabilidad nasal lo más objetivamente posible. Ello conlleva en la cirugía estética y funcional de la nariz unas importantes e innegables connotaciones tanto diagnósticas como legales. Actualmente por su importancia y difusión destacan dos métodos: la rinomanometria y la rinometria acústica. En la actualidad el método más completo en la práctica rinológica es la rinomanometria anterior activa utilizando una mascarilla y un registro informatizado. La realización de una correcta rinomanometria permite estudiar las relaciones existentes entre las alteraciones anatómicas o estructurales con la función nasal, objetiviza la insuficiencia del paciente (muy útil con simuladores, intereses de renta..), comprueba la eficacia o no de un tratamiento quirúrgico y cuantifica la hiperreactividad nasal. La rinometria acústica se ha desarrollado en los últimos años y está basada en el análisis informático de la reflexión del sonido de una sonda colocada en la narina (Fig 22)22.

Fig 22: Rinómetro acústico y ordenador. La onda sonora emitida penetra en las fosas nasales y es reflejada por los distintos accidentes anatómicos dentro de la fosa y recogida por un micrófono situado en la sonda de la narina. Teniendo en cuenta la variable tiempo se puede conocer la distancia de los relieves estructurales. El ordenador con estos datos calcula el área transversal de la fosa nasal y por ende su volumen. La rinomanometria acústica permite de esta forma valorar

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la permeabilidad nasal y las desviaciones septopiramidales. Es una prueba además fidedigna, reproducible, sin molestia alguna para el paciente y que lleva en total unos minutos (Fig 23 a y b)23.

Fig 23: a) Rinomanometria de un individuo normal. b) Rinomanometria con una obstrucción casi total de la fosa nasal izquierda. En definitiva, los estudios rinomanométricos preoperatorios y postoperatorios (así como el estudio fotográfico etc) por sus implicaciones diagnósticas y legales debe formar parte de la exploración de todos aquellos pacientes subsidiarios de cirugía rinosinusal.

Exploración del olfato A pesar de la enorme importancia que para el ser humano representa la anosmia es un problema que muchas veces pasa desapercibido o es infravalorado en los estudios pre y postquirúrgicos. Las alteraciones del olfato son relativamente frecuentes; sin embargo, es un sentido difícil de explorar, primero por la diferencia en el umbral olfatorio en personas normales y luego debido a dificultades técnicas, por lo subjetiva, de la exploración. La principal dificultad en la generalización de estos test es su variabilidad incluso a lo largo del día o en relación con algo tan cambiante como el ciclo nasal y además que se precisa una colaboración honesta del paciente. A pesar de que en la literatura existen numerosos test para tratar de cuantificar la olfación en la práctica clínica lo que se trata de determinar es la presencia o ausencia de anosmia, sobre todo en casos de peritaje medicolegal. El test más sencillo consiste en la identificación cualitativa para explorar la capacidad del paciente de reconocer diversas sustancias olorosas sin tener en cuenta la concentración a la que se encuentran. Tiene la limitación de que no permite cuantificar el grado de hiposmia y que muchos pacientes no son capaces de identificar por sus nombres olores familiares tales como vainilla, canela o café. La valoración de una posible hiposmia es mucho más compleja y menos fiable y se realiza con sustancias odoríferas en las que se va disminuyendo progresivamente la concentración hasta detectar un umbral mínimo.

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A nivel de investigación se han estudiado métodos objetivos como las respuestas por potenciales evocados olfativos. Sin embargo hasta la fecha no se logrado desarrollar un método fiable que pueda ser aplicado a la práctica clínica.

Pruebas de imagen En la valoración de la nariz y las fosas nasales el examen radiológico tiene una importancia desigual. Así como para el estudio de la nariz una inspección y exploración física adecuadas van a darnos unos datos en la mayoría de las ocasiones suficientes para tener una idea clara del problema en la valoración de los senos paranasales la radiología se convierte en un arma insustituible. En los tratados y libros de no muchos años atrás se dedicaban numerosas páginas y capítulos para realizar una descripción detallada de las numerosas proyecciones y posibilidades del estudio de la nariz y de los senos paranasales. Sin embargo, hoy día con la utilización del TAC y en menor medida de la RNM las radiografías simples han sido desplazadas como método diagnóstico en la patología sinusal. El estudio radiográfico de la nariz se utiliza sobre todo para visualizar las lesiones traumáticas de los huesos propios. Para ello se recurre a proyecciones laterales o de perfil muy útiles para valorar fracturas de los huesos propios (Fig 24)24.

Fig 24: Imagen radiográfica simple en la que se observa fractura de huesos propios y septum óseo. Otra proyección es la caudal o de Grosserez en la que el rayo incide formando un ángulo de 20-30° con la raíz nasal para observar el septum nasal y la bóveda formada por las apófisis ascendentes maxilares y los huesos propios. Los senos paranasales son sin embargo poco accesibles a la rinoscopia incluso a la endoscopia. Hoy día el uso de la radiología simple debido al gran número de falsos positivos y negativos que provienen de su interpretación ha sido desplazada por el TAC. En las radiografías simples las proyecciones más frecuentemente utilizadas son la de Waters u occipitomental (Fig 25)25, para valorar los senos maxilares y la de Caldwell u occipitofrontal para valorar los senos frontales.

Fig 25: Radiografía simple proyección tipo Waters Las proyecciones laterales ayudan a la valoración del cavum (Fig 2626)y de la pirámide ósea y sirven como base para estudios y mediciones cefalométricas (Fig 2727).

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Fig 26: Radiografía simple en proyección lateral mostrando las flechas una hipertrofia adenoidea que cierra el paso de aire en el cavum. Como se mencionó, la TAC debido a su gran capacidad de resolución ofrece una información excelente del estado de las partes óseas y blandas (Fig 28)28.

Fig 28: TAC de la misma fractura de huesos propios de la figura 23. Para una mejor orientación se deberán realizar siempre proyecciones coronales o frontales (Fig 29-32)29 30 31 32 y axiales o transversales (Fig 33)33.

Fig 29: TAC coronal de la parte anterior a la altura de los huesos propios. Fig 30: TAC coronal a nivel del infundíbulo frontal y parte anterior de la órbita. Fig 31: TAC coronal en el que se observan los senos maxilares y etmoidales libres así como los cornetes inferiores y medios de aspecto normal. Fig 32: TAC coronal posterior a la altura de la parte posterior de los senos maxilares y seno esfenoidal. Fig 33: TAC axial a nivel de ambas órbitas mostrando los senos etmoidales. Fig 34: RNM T1 en un corte axial a nivel de ambos nervios ópticos. La RNM posee más definición en cuanto a la valoración de las partes blandas (Fig 34)34 pero en líneas generales y exceptuando para valoración de partes blandas o de la infiltración en caso de tumores tiene un menor rendimiento que la TAC.

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Fig 34: RNM T1 en un corte axial a nivel de ambos nervios ópticos. BIBLIOGRAFIA 1. Adema JM, Montserrat JR. Anatomía endoscópica. Cirugía endoscópica

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otorrinolaringologia. Guerrier Y, Uziel A. Ed Masson. Barcelona, 1985. 24. Valero AL. Manual de Rinomanometria. Editorial MRA SL. B-2755-2001. FIGURAS. 1 Fig 1: Terminología de la orientación de la nariz con relación a la cara. 2 Fig 2: Esquema frontal del esqueleto óseo y cartilaginoso de la nariz 3 Fig 3: Localización gráfica del nasion y el punto K 4 Fig 4: Vista lateral de los huesos propios y cartílagos nasales 5 Fig 5: Esquema del fondo de saco intercartilaginoso o plica nasi 6 Fig 6: Esquema localizando el triángulo débil de Converse. 7 Fig 7: Esquema del borde caudal de la nariz. 8 Fig 8: Esquema del cartílago alar 9 Fig 9: Esquema con vista sagital medial del septum nasal 10 Fig 10: Esquema de la pared lateral nasal. 11 Fig 11: Esquema de la pared lateral nasal donde se han seccionado los cornetes medio e inferior, dejando ver los principales ostium de drenaje. 12 Fig 12: Fotografía de microscopía electrónica mostrando un cilio transversalmente. 13 Fig 13: Fotografía de microscopía electrónica mostrando varios cilios transversalmente. 14 Fig 14: Fotografía de microscopía electrónica mostrando varios cilios longitudinalmente. 15 Fig 15: Esquema del movimiento ciliar y su efecto de barrido en la capa gel del manto mucoso. 16 Fig 16: Esquema mostrando la dirección del movimiento ciliar en el seno maxilar y frontal. 17 Fig 17: Las secreciones son vehiculadas por el movimiento ciliar hacia el cavum. 18 Fig 18: Rinoscopia anterior 19 Fig 19: Fotografía con dos endoscopios rígidos y cable de luz fría. 20 Fig 20: Endoscopios de 0º y 30º. 21 Fig 21: a) Fotografía de una cirugía endoscópica nasal con cámara y monitor. b) Detalle de la posición del endoscopio. 22 Fig 22: Rinómetro acústico y ordenador. 23 Fig 23: a) Rinomanometria de un individuo normal. b) Rinomanometria con una obstrucción casi total de la fosa nasal izquierda. 24 Fig 24: Imagen radiográfica simple en la que se observa fractura de huesos propios y septum óseo. 25 Fig 25: Radiografía simple proyección tipo Waters 26 Fig 26: Radiografía simple en proyección lateral mostrando las flechas una hipertrofia adenoidea que cierra el paso de aire en el cavum. 27 Fig 27: Estudio cefalométrico obtenido de una teleradiografía. 28 Fig 28: TAC de la misma fractura de huesos propios de la figura 23. 29 Fig 29: TAC coronal de la parte anterior a la altura de los huesos propios. 30 Fig 30: TAC coronal a nivel del infundíbulo frontal y parte anterior de la órbita. 31 Fig 31: TAC coronal en el que se observan los senos maxilares y etmoidales libres así como los cornetes inferiores y medios de aspecto normal. 32 Fig 32: TAC coronal posterior a la altura de la parte posterior de los senos maxilares y seno esfenoidal. 33 Fig 33: TAC axial a nivel de ambas órbitas mostrando los senos etmoidales. 34 Fig 34: RNM T1 en un corte axial a nivel de ambos nervios ópticos.