introducción - portal seaic

La finalidad de los procedimientos diagnósti-cos en el asma alérgico debe ser la demostra-ción de que la reacción está mediada por unmecanismo IgE, y además probar la importan-cia que tiene la sensibilización a ese alergenoen el órgano de choque. Este es, el único argu-mento válido para poder establecer luego untratamiento específico. Realizado el diagnósticoetiológico el tratamiento médico se basa funda-mentalmente en tres pilares: Evitar el alergeno,tratamiento farmacológico e inmunoterapia(IT).

Actualmente nadie duda de la importancia quela exposición alergénica tiene sobre el árbol bron-quial. Los estudios comparativos entre los nivelesde alergenos y los síntomas clínicos han resultadoclaves. La exposición alergénica ambiental juegaun papel causal en el desarrollo de la hiperreacti-vidad y la respuesta inflamatoria crónica bron-quial. Su monitorización en el asma es básico.Lógicamente el primer tratamiento debe ser pre-ventivo evitando el contacto con el factor etioló-gico responsable.

Los fármacos se limitan a eliminar o disminuirlos síntomas. No hay estudios a largo plazo quehayan demostrado que el tratamiento farmacológi-co, incluyendo los corticoides, modifican el cursoespontáneo de la enfermedad.

La evitación del alergeno y la IT representanlos únicos tratamientos específicos que podemosofrecer al paciente alérgico. Por múltiples trabajosse sabe que la IT mejora el curso evolutivo delasma alérgico.

El control y seguimiento del asma alérgico tra-tado con IT se basa fundamentalmente en la evo-lución clínica. La monitorización de la eficacia dela IT que se llevan a cabo en los ensayos clínicos

realizados en doble ciego contra placebo incluyebásicamente lo siguiente:

– Evaluaciones clínicas que se realizan con:Puntuaciones de síntomas y medicación.Mediciones del PFR.Evaluaciones médicas.– Parámetros de laboratorio:– In vivo: Pruebas cutáneas.Pruebas de provocación bronquial.• Inespecíficas.• Específicas.Biopsias de piel y mucosas.Lavados nasales.Lavados broncoalveolares (BAL).Cámaras cutáneas.– In vitro: IgE específica.IgG específica.IgG1 e IgG4 específica.Indice IgG1/IgG4.IgA, IgD, IgM específicos.IgA e IgG específicos en secreciones.Liberación de histamina por leucocitos.Anticuerpos anti-idiotipo.Degranulación de basófilos.Mediadores de la inflamación:Eosinófilos, ECP, ECA, etc..., en sangre y BAL.Linfocitos T.No hay datos convincentes para poder reem-

plazar la Evaluación Clínica de la eficacia de laIT por parámetros in vivo o in vitro. Por tantola autoevaluación del paciente con los scoresclínicos y de medicación, y la evaluación médi-ca son los métodos correctos y a utilizar en lapráctica diaria. Hay que tener en cuenta quehay cambios en algunos parámetros causadospor la IT que no se correlacionan con la mejo-ría clínica1-3.

52

Introducción

R. Vives Conesa

Servicio de Alergia. Hospital «12 de Octubre». Madrid

Rev. Esp. Alergol Inmunol Clín, Julio 1997 Volumen 12, Extraordinario Núm. 1, pp. 52-84

Tercera Ponencia Moderador: R. Vives Conesa

UTILIDAD DE LA PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON ALERGENOSEN EL CONTROL DEL ASMA TRATADO MEDIANTE INMUNOTERAPIA

Los test de provocación bronquial específicos(TPBE) reproducen en condiciones de control lossíntomas en el órgano diana, estableciendo unarelación causa-efecto entre el alergeno y la res-puesta bronquial. Los test de provocación especí-fica nasal y conjuntival no se consideran útilespara el control de la IT en el asma. Los TPBE sonaltamente reproducibles y pueden usarse para con-firmar el diagnóstico o probar que el órgano dechoque está implicado. No hay ningún parámetroaislado (in vivo e in vitro) que nos indique de for-ma absoluta que la IT está siendo efectiva en elasma, y los TPBE no son una excepción a pesarde la importancia de la información que nos ofre-ce. Representan lo más aproximado a la exposi-ción natural al alergeno que tenemos a nuestroalcance.

Algunos autores han sugerido que los TPBE sedeberían de realizar y confirmar que son positivosantes del inicio de la IT en cualquier asmático,hecho inviable en la práctica diaria. Ahora bien,los TPBE no reproducen en el laboratorio las con-diciones naturales de exposición a un alergeno, yaque ésta puede ser prolongada y con distintosniveles en la concentración del alergeno. A pesarde la controversia hay estudios en los que pareceque hay una clara correlación entre la exposiciónnatural al antígeno y los TPBE. Ohman obtuvo unretraso significativo en la aparición de los sínto-mas tras la exposición natural a antígeno de gatoen un grupo de asmáticos tratados con IT compa-rado con el grupo tratado con placebo4. Van Metredemostró que la PD20-VEMS obtenida tras exposi-ción natural en una habitación a antígenos degato, se correlacionaba significativamente con laPD20-VEMS obtenida con las pruebas standard deexposición en el laboratorio5.

Los TPBE no dan información sobre la atrac-ción, acumulación y activación celular que tienelugar tras la inhalación del antígeno, ni tampocode las alteraciones morfológicas y estructuralesque acontecen en el bronquio. Los TPBE midenel grado de obstrucción bronquial que aparececomo consecuencia de la acción de los mediado-res liberados tras la activación celular. Nos indi-ca además de si la reacción ha sido inmediata detipo broncoespático o tardía de carácter inflama-torio.

La unión del antígeno con la IgE específica delos mastocitos libera a los mediadores responsa-

bles de la reacción inmediata como son: histami-na, prostaglandinas y tromboxanos. Los macrófa-gos alveolares participan también en la respuestainicial6.

De los mastocitos activados se liberan citoqui-nas pre-formadas que implican a linfocitos TH2, ya partir de estas, otras células como eosinófilos,basófilos, macrófagos y neutrófilos. Productosderivados de las mismas como PG, LTs, Tx, PAF,proteasas, radicales de oxígeno, y fundamental-mente los derivados del eosinófilo como MBP,ECP, EPO y EPX, provocan una reacción infla-matoria bronquial con infiltración eosinófila ydaño epitelial característica de la respuesta tadía.

En el proceso inflamatorio se liberan citoquinas(IL-1, TNF-alfa, IL-4, IL-2, GM-CSF, IL-8, etc...)que estimulan la expresión de las moléculas deadhesión de las células endoteliales, linfocitos, eosi-nófilos, mastocitos, macrófagos, monocitos y neu-trófilos con el fin de reparar el fenómeno inflamato-rio7. Si no se consigue, las células epiteliales y losfibroblastos de la matriz participan en la inflamacióncrónica que está asociada a obstrucción bronquial ehiperreactividad bronquial. Si la actividad inflama-toria perdura se produce el proceso conocido comoel «remodelamiento de las vías aéreas» y con él, eldeterioro progresivo de la función pulmonar8, 9.

Existe en la actualidad un amplio campo abier-to a la investigación cuyo fin es el conocimientode lo que sucede biológicamente en el bronquioen el asma alérgico. Las nuevas perspectivas en lamonitorización de la inflamación bronquial trasTPBE incluye: Biopsias, BAL, análisis del esputoy marcadores sanguíneos.

Los TPBE representan un modelo útil parapoder estudiar la reacción inmediata y tardíaasmática. El análisis de los fluidos obtenidospor BAL tras el TPBE permite evaluar de unaforma indirecta la inflamación bronquial. Gra-cias a ello se ha demostrado que existe libera-ción de mediadores de la inflamación, actividadde macrófagos y mastocitos, aparición de eosi-nófilos y aumento de un trasudado proteico10.Otros autores han detectado que la activación delinfocitos T y la aparición de ECA en el BAL,precede la aparición de eosinófilos y de la res-puesta bronquial tardía11.

Los test de provocación endo-bronquial específi-ca (TPEBE) permiten conocer de una manera másdirecta la fisiopatología de la reacción alérgica.

Extraordinario Núm. 1 Introducción 53

65

En el TPEBE el antígeno se introduce a travésdel broncoscopio a nivel de un bronquio segmen-tario o subsegmentario de un lóbulo pulmonar. Enel bronquio contralateral se inyecta suero salinoque sirve como control. Tras el estímulo alergéni-co se observa la imagen de la mucosa y se reco-gen muestras del fluido del lavado broncoalveolary/o biopsias para su estudio.

Las muestras recogidas entre 5-15 minutos des-pués han permitido demostrar que en la respuestainmediata se libera histamina, metabolitos del áci-do araquidónico; PGD212, LTs y Tx de los masto-citos13 y además existe una activación de losmacrófagos alveolares14.

Aunque los estudios de BAL aportan muchainformación, no nos aseguran que reflejen de formaabsoluta los eventos que ocurren en la propia pareddel bronquio. Los estudios biópsicos nos acercanmás a la realidad del fenómeno. En la respuesta tar-día bronquial se visualiza un edema con exudacióny obstrucción de la vía aérea. Los análisis realiza-dos con técnicas de inmunohistoquímica en lasmuestras de biopsia recogidas a las 6 horas indicanque existe una acumulación de leucocitos, conaumento de las moléculas de adhesión ICAM-1endoteliales que se correlacionan significativamen-te con un aumento de los ligandos LFA + de losleucocitos a nivel del epitelio y de la submucosa.La unión ICAM-1/LFA aparecen en las reaccionesinflamatorias que requieren contacto intercelular.Su importancia en la reacción alérgica está siendoestudiada. Los eosinófilos, LT y mastocitos tam-bién contribuyan en la acumulación de leucocitos15.

Los estudios de Liu con BAL tras TPEBE conragweed confirman un aumento significativo de his-tamina, PGD2 y TxB2 en la fase inicial. A las 19horas se mantenían estos niveles aumentados, hayuna elevación significativa de eosinófilos, LT y basó-filos y además un aumento de albúmina y urea, utili-zados como marcadores de permeabilidad vascular16.

Los estudios experimentales llevados a cabocon monos por Wegner demuestran que la inhala-ción bronquial con Ascaris induce un aumento dela HRB y una eosinofilia prolongada en las víasaéreas. Por primera vez se demostró la presenciade moléculas de adhesión con un aumento impor-tante de ICAM-1 sobre las células epiteliales trasla estimulación alergénica. La importancia de loshechos radican en las posibilidades terapéuticascon anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1, pues

el pre-tratamiento con ellos indujo una disminu-ción de la HRB y del infiltrado eosinofílico17.

S. Rak demostró que en un grupo de asmáticosalérgicos al polen de abedul no tratados con IT,aparecía en el período estacional, una elevaciónen el n.º de eosinófilos, ECP y ECA tanto en sue-ro como BAL. Esta elevación era estadísticamen-te significativa comparada con el grupo asmáticotratado con IT, por lo que atribuye a ésta unaacción anti-inflamatoria18.

Estudios controlados demuestran claramenteque la IT disminuye significativamente la reacti-vidad bronquial específica4, 19-26. Van Brever haobservado que tras IT, disminuye la frecuencia yseveridad de la respuesta tardía27, 28. Los resultadossobre la reactividad bronquial inespecífica soncontradictorios. Mientras unos autores han detec-tado una disminución de la reactividad inespecífi-ca21-23, otros no encuentran cambios4, 24, 26. Estosdatos se han observado con IT realizada con epi-telios, ácaros y pólenes. Los TPBE reflejan la sen-sibilidad del órgano de choque en condicionesartificiales y no siempre reflejan lo que ocurriríatras una exposición natural. Una disminución dela reactividad bronquial no significa que paralela-mente el paciente presente una mejoría clínica. Enla normativa del Comité de IT de al SEAIC serefleja que el TPBE es el método de elección enel asma para evaluar la eficacia de la IT29.

Lo ideal sería conseguir u obtener un parámetrode seguimiento de la IT que estableciera una rela-ción con la eficacia clínica y que sirviera comovalor predictivo en la evolución de la enfermedaddesde una fase inicial del tratamiento. Un paráme-tro de fácil acceso y bajo coste y que fuera unmarcador que indicara lo que realmente está suce-diendo en el árbol bronquial.

Las tendencias actuales de la IT parecen decan-tarse en la búsqueda de alergenos purificadosidentificados por immunoblotting. Suelen ser pro-teínas o glicoproteínas con un peso molecularentre 10-50 kD. Su secuencia se está obteniendocon técnicas de biología molecular, permitiendoconocer la estructura molecular de los alergenosmayores de diferentes alergenos (Dermatophagoi-des, epitelio de perro y gato, etc...). Detectados losepítopos se han desarrollado péptidos de epítoposcon técnicas de clonaje molecular (rDNA). La ITrealizada con los mismos se encuentra en los esta-díos iniciales.

54 R. Vives Conesa Volumen 12

66

Extraordinario Núm. 1 Introducción 55

55

Queda mucho camino por recorrer e investigar.No existe nada concluyente ni contrastado defini-tivamente en el seguimiento de la IT. Por todoello, en los ensayos clínicos, el TPBE como técni-ca que detecta los síntomas en el órgano diana,sigue siendo imprescindible y fundamental en elcontrol de la IT.

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29. Normativa sobre Inmunoterapia en EnfermedadesAlérgicas. SEAIC. 1990.

El asma ocupacional es actualmente la enfer-medad respiratoria que más problemas de com-pensaciones legales plantea y que es causa de ungran porcentaje de bajas laborales1. El incremen-to en el diagnóstico de esta enfermedad puedeser debido a un real aumento en su prevalencia yal reconocimiento de nuevos alergenos implica-dos en su etiología. Se han logrado avances en eltratamiento farmacológico de este problema,aunque no una solución definitiva. Desafortuna-damente, la evitación del alergeno no es siempreposible y no se ha demostrado que el tratamien-to farmacológico mejore la evolución natural dela enfermedad. Por ello, intentaremos defendernuestros argumentos en favor de la instauraciónde inmunoterapia como terapéutica más específi-ca de dos tipos frecuentes de asma ocupacional:asma por cereales y por ácaros de almacena-miento en trabajadores sensibilizados a estosalergenos. En ambos casos, los tests de provoca-ción bronquial específica con el alergeno respon-sable del asma, fueron útiles para demostrar demanera objetiva una disminución de la sensibili-dad al mismo tras un curso adecuado de inmuno-terapia.

INMUNOTERAPIA EN EL ASMAOCUPACIONAL POR CEREALES

La inhalación de harina de cereales es la cau-sa de una enfermedad ocupacional conocidacomo asma del panadero, por su gran prevalen-cia en esta industria2-4. En países de nuestroentorno socioeconómico, como Alemania y Sui-za, está considerada como la enfermedad pulmo-nar profesional más prevalente3. En el área don-de trabajamos, la industria derivada de lamanipulación de cereales y la agricultura sonimportantes fuentes de este tipo de asma ocupa-cional.

Hace 5 años, realizamos cuestionarios clínicossobre esta patología en Valladolid5. El total detrabajadores encuestados fue de 1.395, distribui-dos en 454 factorías. De ellos, 139 acudieron anuestro hospital por presentar síntomas presumi-blemente ocupacionales. Se demostró sensibili-zación a harina de trigo por prueba cutánea,RAST y provocación en el 25,17% de estospacientes.

La mayoría de estos pacientes no podían dejarsu trabajo ni mejorar las condiciones del mismo.Habían recibido tratamiento con diversos cursosde broncodilatadores y esteroides tópicos, perosu enfermedad proseguía y empeoraba ante nue-vas exposiciones al alergeno. No existían en laliteratura científica hasta el momento trabajoscontrolados de IT con cereales. Sin embargo, síteníamos referencia de estudios realizados conpólenes, ácaros y epitelios de animales en losque la IT específica logró una disminución de larespuesta específica al alergeno, la respuestainespecífica y las reacciones tardías. Esto podríaindicar un efecto antiinflamatorio debido a unadisminución de la respuesta inmunológica en lasvías aéreas de estos pacientes, lo que supondríaun efecto casi análogo al control ambientalcuando éste no es posible. En las figuras 1 y 2recogemos todos los estudios doble ciego con-trolados con placebo que se han publicado hastaenero-94. Como vemos son más los que handemostrado una disminución de la HRBE. Tam-bién vemos que la IT logró una disminución dela HRBI, lo cual indicaría que esta HRB era unaconsecuencia de la exposición al alergeno, y noun patrón previo del asma. Sin embargo, estostrabajos, tanto a favor como en contra son difí-ciles de interpretar debido al escaso número depoblación estudiada, diferente calidad y tipo deantígenos utilizados, pautas de administración ypersistencia o no de control ambiental o trata-miento farmacológico acompañante. Por ejem-

56 A. Armentia Volumen 12

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Utilidad de la provocación bronquial específica en el seguimientode la inmunoterapia aplicada al tratamiento del asma ocupacional

Alicia Armentia

Sección de Alergia. Hospital Río Hortega. Valladolid

plo Ohman, Van Metre y Lilja6-8, no obtuvieronmejoría de la HRBI pero sí mejoró la HRBE alcabo de 1 año de tratamiento. De todas formas,cuando un paciente con asma profesional deja sutrabajo y su exposición, se observa una persis-tencia de la HRBI, durante un período conside-rable de tiempo, lo cual indica una lenta recupe-ración del tejido bronquial dañado. Seríanecesario ver qué hubiera pasado con más tiem-po de IT. Cuando el curso de la IT se mantuvo 2años, como en el trabajo de Hedlin9, sí se obser-vó una disminución de la HRBI. Sin embargo,este mismo autor mantiene la IT 3 años sinobservar ya variación en este último parámetro,lo cual invita a replantear una vez más la viejacuestión sobre cuándo suspender la IT. Otrostrabajos adolecen de escasez de muestra (8casos en el de Ortolani10), o tratamientos conco-mitantes con esteroides, como el de Mosbech11,lo cual podría dificultar la interpretación de losresultados.

Pero vamos a volver a nuestro estudio de IT enel asma del panadero, en el que trataré de hacertambién una autocrítica que siempre es necesariapara llegar a conclusiones honestas.

De los pacientes afectados, que no podían dejarsu trabajo, seleccionamos 30 con asma por sensi-bilización a harina de trigo demostrada por prick,RAST y provocación inhalativa, para la realiza-ción de un estudio doble ciego controlado con pla-cebo de inmunoterapia (IT) con un extracto estan-darizado de harina de trigo. Antes y a los 20

meses de IT, realizamos tests «in vivo» (papulo-metría, test de metacolina) e «in vitro» (IgE totaly específica a harina de trigo).

Encontramos una disminución significativa dela sensibilidad cutánea, hiperreactividad bronquialinespecífica y de la IgE específica a harina de tri-go tras 20 meses de IT (Fig. 3).

En este estudio, seleccionamos el test de meta-colina como variable objetiva para estudio de laeficacia de la inmunoterapia, al considerar estaprueba reproducible, útil y de menor riesgo queel tests de provocación inhalativa, y evitar lainterferencia que pudiera ocasionar en los pará-metros inmunológicos una provocación con aler-geno. Además, en estudios previos con IT conpólenes habíamos constatado una correlación

Extraordinario Núm. 1 Utilidad de la provocación bronquial específica 57

69

Fig. 1. Variación de la hiperreactividad bronquial específica trasinmunoterapia controlada en estudios doble ciego.

Fig. 2. Variación de la hiperreactividad bronquial inespecífica trasinmunoterapia controlada en estudios doble ciego.

Fig. 3. Evolución de la hiperreactividad bronquial inespecífi-ca tras IT con harina de trigo.

significativa entre HRBE y HRBI, en acuerdocon otros autores12-14. No obstante, creemos quela provocación bronquial específica es necesariapara confirmar el agente etiológico del asmaocupacional previamente a incluir al paciente enun curso de IT.

Los enfermos respondieron con una mejoría clí-nica significativa en el baremo subjetivo y detoma de fármacos (Fig. 4). A este respecto hayque señalar que el paciente suele verse motivadoante un tratamiento que ataca al agente responsa-ble de su enfermedad y que no es sólo un paliati-vo de la misma, y así como puede haber malacomplianza en un tratamiento puramente medica-mentoso, el paciente tratado con IT no suele alte-rar el curso de la misma.

Los pacientes incluidos en el grupo control nopresentaron cambios significativos en estasvariables. No obtuvimos respuestas adversas a laIT y sólo un paciente presentó urticaria con unadosis de 70 PNU, que posteriormente pudo supe-rar.

Dos años después investigamos la presencia deinmunocomplejos circulantes, para descartar efectosadversos a largo plazo, como algunos autores ha-bían sospechado. El nivel de ICC no difirió signifi-cativamente entre el grupo tratado y control y nin-guno de nuestros pacientes desarrolló glomerulone-fritis, vasculitis, hiperviscosidad ni síntomas que

sugirieran enfermedad por depósito de inmunocom-plejos15.

Con estos resultados, podíamos concluir que laIT fue un tratamiento seguro y eficaz en cuanto aconseguir una disminución de la HRBI y unaumento de la calidad de vida de estos pacientes.No pretendemos decir que el tratamiento con ITsea superior en eficacia a los farmacológicos. Unade las mayores críticas a la IT es que su efecto enel asma es inferior al tratamiento farmacológico acorto plazo, pero la efectividad de un fármacosuele durar lo que dura su tiempo de actividad, ycon la IT llegamos a conseguir una disminuciónde los síntomas a largo plazo, de hecho, la totali-dad de los pacientes incluidos en este estudio hansido dados de alta y siguen trabajando en su mis-ma profesión. Hemos observado sólo dos recaídasleves tras dos años de dejar la IT. Por otra parte,los fármacos tienen también sus efectos secunda-rios, y con la IT el paciente puede disminuir lasnecesidades de los mismos. De todas formas nocreemos que la IT deba ser considerada como untratamiento de primera elección cuando el agenteresponsable es conocido, y no sólo cuando otrasmedidas han fallado, dando tiempo al deterioro,muchas veces irreversible de la función pulmonar.El problema es si estamos seguros de cuál es elagente etiológico responsable.

A pesar de estos buenos resultados, a nadie sele escapa que esta inmunoterapia se aplicó bajounos principios que pueden suponerse empíricos.Habíamos vacunado con harina de trigo, pero¿con cuál o cuáles proteínas antigénicamenteactivas? Es conocido que la enfermedad del pana-


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Fig. 4. Evolución del baremo clínico subjetivo.

file: C:\Alta\SANED\SUP. ALRGIA 1\Fig. 5. Lepidoglyphus destructor.

dero está mediada por Ac IgE16-19, pero la identi-ficación y purificación de los alergenos principa-les aún estaba sin lograr. Hay que tener en cuen-ta que la harina es en realidad un ecosistemacomplejo (Figs. 9-13), en el que entran a formarparte elementos vegetales: pólenes de cereales,proteínas del endosperma del grano, esporas yhongos, distintos aditivos como la alfa amilasaentre muchos otros mejorantes y proteínas anima-les: parásitos del grano, cucarachas y ácaros,principalmente de almacenamiento, que son con-siderados a su vez potentes alergenos20. Así, porejemplo, encontramos que el 30% de nuestrospacientes sensibilizados a harina de trigo presen-taban co-sensibilización a ácaros de almacena-miento y de forma principal a Lepidoglyphus des-tructor, lo cual nos animó a desarrollar ITespecífica contra este ácaro en pacientes cuyossíntomas eran debidos preferentemente a estasensibilización, como después expondremos21

(Fig. 5).Las nuevas tendencias sobre inmunoterapia

postulan la conveniencia de realizar la hiposensi-bilización con alergenos identificados y cuantifi-cados por immunoblotting. Los más importantescomponentes involucrados en la alergia a la hari-na de trigo incluyen proteínas solubles en sal. Ungran número de alergenos incluidos en este tipode proteínas ya habían sido detectadas en trigo,sin embargo, hasta 198922 no se había purificadoaún ninguna de ellas para su uso diagnóstico, ypor lo tanto nadie había realizado pruebas in vivoutilizando alergenos purificados en pacientesalérgicos.

En un estudio de 4 años de duración en cola-boración con miembros del departamento deBioquímica de la ETS de Ingenieros Agrónomosde Madrid logramos identificar y purificar losalergenos principales de la harina de trigo ycebada22-25. Treinta y cinco sueros de RAST cla-se 4 a harina de trigo y cebada de nuestrospacientes fueron usados para analizar la reac-ción con las diferentes proteínas de trigo y ceba-da (Fig. 6). Nuestros primeros resultados nospermitieron constatar que se trataba de proteínasde PM entre 12-15 KD y con actividad inhibito-ria enzimática contra alfa amilasas y tripsinasheterólogas. Todos ellos pertenecían a una mis-ma familia de proteínas que está presente enmuchos cereales y que son utilizados como


71

Fig. 6. Inmunodetección de IgE frente al componente CMb* ylas subunidades de inhibidor tetramérico de la cebada.SDS-PAGE de las siguientes muestras: preparación mades de ceba-da (T): proteína purificada CMb* (b*) y subunidades de inhi-bidor tetramérico BTAI-CMb (b), –CMa (a) y –CMd (d). (A)tinción con azul de Coomassie. (B) Immunoblot de una réplicadel gel en fig. 6A tratadas con un pool de sueros de pacientescon enfermedad del panadero y anti-IgE humana tratada con I.

Fig. 7. Tenebrio molitor. Parásito del grano cereal.

file: C:\Alta\SANED\SUP. ALRGIA 1\

Fig. 8. Inmunodetección de IgE específica para los compo-nentes purificados CM16* y subunidades tetraméricas de laharina para pasta.SDS-PAGE realizado con las siguientes muestras: prepara-ción cruda de inhibidor de T. turgidum (T); proteína purifica-da CM16* (16*) y subunidad de inhibidor tetraméricoWTAI-CM16, –CM2 (2) y –CM3B (3). (A) tinción con azulde Coomassie. (B) Immunobloting de una réplica del gel enfig. 3B tratada con un pool de sueros de pacientes con enfer-medad del panadero y anti-IgE humana marcada con I.

defensa biológica de la parasitación del granopor insectos que utilizan enzimas digestivascomo mecanismo de infestación. Así, el alerge-no mayor de la cebada era capaz de inhibir laalfa amilasa de Tenebrio molitor, parásito habi-tual del cereal (Fig. 7).

Muchos miembros de esta familia inhibidorade la alfa-amilasa-tripsina procedentes delendosperma del grano de trigo y cebada fueron

reconocidos por la IgE específica de nuestrospacientes23. Posteriormente, con técnicas deextracción, filtración, electroforesis y HPLC selogró purificar 11 subunidades enzimáticas encantidad suficiente y concentración adecuadapara la realización de pruebas diagnósticas24

(Figs.8, 9, 10).Nuestro siguiente propósito fue el investigar en

pacientes alérgicos la actividad alergénica deestas 11 proteínas que demostraban diferentes


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Fig. 9. Aislamiento de la proteína CM16* de la pasta de tri-go: Electroforesis bi-dimensional (IEF x SGE) de la prepara-ción madre de inhibidor (A) y de la filtración en gel de lafracción de 60 KDa que incluye inhibidores tetraméricos (B)de Tritium turgidum Senatore capelli (trigo para pasta). Frac-cionamiento h.p.1.c. de la fracción de inhibidor tetramérico(Fig. 2B). Se señala la posición del componente CM16* endos mapas de dos dimensiones y el perfil de elución deh.p.l.c. Están también indicadas las posiciones de las subuni-dades del inhibidor tetramérico WTAI-CM2 (2), CM16 (16)y CM3B (3).

Fig. 10. Aislamiento de la proteína CMb* de la cebada.(A) Mapa de electroforesis bidimensional (IEFxSGE) de lafracción de filtración en gel correspondiente a inhibidorestetraméricos de Hordeum vulgare L. cv. Bomi. (B) fraccio-namiento del inhibidor tetramérico mostrado en la figura 5A.Se señala en la posición del componente CMb* en el mapadimensional y el perfil de elución. Las posiciones de subuni-dades de inhibidor tetramérico BTAI-CMa (a), –CMb (b) y–CMd (d) están también indicadas.

capacidades de unión de IgE específica en lastécnicas de laboratorio, con el fin de demostraruna posible correlación entre la potencia alergé-nica de estas proteínas purificadas en vivo connuestros hallazgos previos «in vitro», medianteuna técnica objetiva y también en forma dobleciego. Para ello se realizó planimetría de laspápulas obtenidas con las diferentes proteínas en31 pacientes alérgicos a harinas. Se demostró quelas formas glicosiladas de una proteína del trigollamada WTAI-CM16* y la BMAI de la cebadase comportaron como los alergenos más potentescon una diferencia significativa respecto a lasotras proteínas, coincidiendo con las proteínasque habían sido más reactivas en los estudios pre-vios in vitro25 (Fig. 11).

En resumen, existen muchas proteínas involu-cradas en la patogenia del asma del panadero, con

diferente capacidad de unión de IgE. Parece serque el carbohidrato de la CM16* es esencial paraconferir esta gran capacidad de unión con la IgEen comparación de la baja capacidad de lacorrespondiente forma no glicosilada. El queesta molécula sea por sí misma un epitopo estáaún en investigación. Un hecho importante adestacar es que encontramos 6 pacientes asmáti-cos con contacto diario con harina que reaccio-naban al menos a una proteína purificada de tri-go, siendo la prueba cutánea con extractocomercial de trigo y el RAST negativos. Laspruebas a otros alergenos eran negativas, por loque los pacientes estaban diagnosticados deasma intrínseco. Esto podría significar que unfallo en los medios diagnósticos, posible enextractos como en el de harinas, por su capaci-


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Fig. 11. Porcentaje de pacientes con pricks positivos (área dela pápula = 15 mm2 a alergenos del trigo y la cebada). CIP:Preparación cruda de inhibidores. Proteínas purificadas deltrigo: CM2, CM3B, CM16, CM16*. WDAI-1 y WMAI-1:Proteínas purificadas de la cebada. Fig. 12. Evolución de la hiperreactividad bronquial inespecí-

fica tras inmunoterapia con Lepidoglyphus.

dad de autolisis mediada por su gran contenidoenzimático, puede llevar a diagnósticos erróneos.En la actualidad, estamos realizando estudios depurificación y prueba in vivo con alergenos puri-ficados de centeno, y nuestro siguiente propósitoserá valorar la eficacia de IT con estos extractospurificados.

Considerando nuestros datos previos sobre efi-cacia y seguridad de la IT con extracto crudo deharina de trigo en asma del panadero5, creemosque la óptima purificación de los alergenos mayo-ritarios será relevante no sólo para un diagnósticoprecoz, sino también para el desarrollo de un tra-tamiento hiposensibilizante más específico yseguro del asma ocupacional por inhalación deharina de cereales.

INMUNOTERAPIA CONLEPIDOGLYPHUS DESTRUCTOR

La eficacia y seguridad del tratamiento hipo-sensibilizante con Dermatophagoides (Pteronyssi-nus y farinae) ha sido comprobada en numerososestudios13, 14. Sin embargo, aún no se ha realizadoun estudio controlado de inmunoterapia con otrosácaros (ácaros de almacenamiento) de crecienteinterés alergológico. Los ácaros de almacena-miento más importantes en Alergia pertenecen alas familias Glycyphagidae (Lepidoglyphus,glycyphagus, Acaridae (A. siro, Tyrophagus) yCorthoglyphidae. En estudios recientes encontra-mos una importante prevalencia de sensibilizacióna ácaros de almacenamiento en nuestros agriculto-


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Fig. 13. Evolución de la hiperreactividad bronquial inespecí-fica tras inmunoterapia con Lepidoglyphus.

Fig. 15. Eosinófilos en esputo al año (B) del inicio de lainmunoterapia.

file: C:\Alta\SANED\SUP. ALRGIA 1\

file: C:\Alta\SANED\SUP. ALRGIA 1\Fig. 14. Eosinófilos en esputo antes del inicio de la inmunoterapia.

res y panaderos (30% en una muestra de 43pacientes sensibilizados a la harina de trigo12. Estoes lógico si consideramos que estos ácaros nor-malmente infestan alimentos y vegetales almace-nados. Dentro de estos ácaros el mayor índice desensibilización correspondió a Lepidoglyphus(38%)21 (Fig. 5).

Este hallazgo unido a que este ácaro presentauna escasa reactividad cruzada con los Dermato-phagoides26 nos animó a la realización de un estu-dio de inmunoterapia controlado, basado enmedidas objetivas mensurables de seguridad yeficacia27.

El estudio se planteó en forma doble-ciegocontrolado con placebo. Se seleccionaron 50pacientes, de edad comprendida entre 15-50 años(x=31), que presentaban prueba cutánea, IgEespecífica y provocación positiva a Lepidogly-phus destructor (Ld). Quince pacientes no com-pletaron el protocolo de estudio y finalmente 22pacientes fueron tratados con el extracto desensi-bilizante y 13 con placebo. Antes, a los 6 mesesy a los 12 meses de immunoterapia, se realizarontests in vivo (prueba cutánea con Lepidoglyphuspor método Gleich, tests de metacolina pormétodo Chatman, provocación conjuntival segúntécnica de Hosen, y bronquial de Chai28, y tam-bién tests in vitro (determinación de IgE, IgG,IgG1, e IgG4 a Lepidoglyphus y a su alergenomayoritario LepdI). Así mismo se monitorizó laeficacia y seguridad de la inmunoterapia concontroles clínicos y analíticos (baremos de sínto-mas subjetivos y necesidad de medicación, eosi-nofilia tisular, detección de inmunocomplejoscirculantes ICC).

El 71% de los pacientes eran asmáticos, peroel 60% de los que padecían rinoconjuntivitistenían una reactividad bronquial inespecíficaincrementada. La dosis media de provocaciónconjuntival positiva fue de 32,28 UB y de pro-vocación bronquial 3,9 UB. Sólo un pacientepresentó asma con la primera dosis de máximaconcentración del extracto, que fue posterior-mente tolerada.

Tras repetir estos tests tras un año de IT pudi-mos observar los siguientes resultados (Tabla I):

1. Encontramos una disminución significativa(p<0,01) en sensibilidad cutánea a Ld en el grupode pacientes tratados con IT sin cambios en elgrupo control.


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Tabla I. Evolución de los diferentes parámetros objetivosutilizados en el control de la inmunoterapia

Parámetro Grupo con IT Sf Grupo con P Sf

X ds X ds

Test A: 79,27± 29,69 A: 73,30 ± 30,62Cutáneo D: 31,04± 18,56 p<0,01 D: 63,54 ± 27,31 NS

Test A: 28,18± 19,91 A: 46,15 ± 39,47Conjunt. D: 90 ± 20 p<0,01 D: 45,77 ± 34,74 NS

Test A: 2,23± 1,31 A: 2 ± 1,18MetacolinaD: 0,64± 0,77 p<0,01 D: 1,92 ± 1,14 NS

Eosinof. A: 27,63± 21,79 A: 30,54 ± 16,58en Esp. D: 1,66± 3,73 p<0,001D: 29,25 ± 7,15 NS

Estado A: 2,18± 0,65 A: 2,77 ± 0,42Subjetivo D: 1,68± 0,55 p<0,05 D: 2,77 ± 0,42 NS

IgE A: 523,82±313,4 A: 391 ±373,4Total B: 519 ±282 NS B: 357,73±223,2 NS

IgE A: 6,08± 8,74 A: 5,75 ± 6,83Lp. d. D: 11,64± 13,90 p<0,05 D: 3,77 ± 4,05 NS

IgG A: 191,82±167,6 A: 246,31±140,8Lp. d. D: 305,04±161,3 p<0,05 D: 209,08±126,8 NS

IgG1 A: 168,97±222,7 A: 232,08±169,2Lp. d. D: 386,40±347,3 p<0,05 D: 177 ±110 NS

IgG4 A: 7,11 ± 11,55 A: 35,74 ± 71,52Lp. d. D: 129,12±201,8 p<0,001D: 22, 38± 46,28 NS

IgE A: 3,75± 4,94 A: 1,86 ± 2,35Lep d I D: 4,18± 5,35 NS D: 1,24 ± 1,16 NS

IgG A: 57,5 ± 38,59 A: 71,62 ± 29,85Lep d I D: 133,68± 82,98p<0,001D: 77,25 ± 37,40 NS

IgG1 A: 66,76± 72,77 A: 47,37 ± 46,02Lep d I D: 203,14±156,3 p<0,01 D: 47,37±3 6,31 NS

IgG4 A: 5,27± 8,04 A: 13,20 ± 18,04Lep d I D: 66,04± 85,06 p<0,01 D: 26,87 ± 32,78 NS

IgE A: 5,59± 6,71 A: 4,47 ± 5,07D. pt. D: 4,78± 5,59 NS D: 3,40 ± 3,59 NS

ICC c 1 q A: 27,90± 14,36 A: 23,80 ± 7,62D: 31,59± 13,41 NS D: 22,07 ± 7,72 NS

ICC c 3d A: 10,67± 11,70 A: 11,16 ± 12,23 D: 10,60± 13,35 NS D: 10,02 ± 11,37 NS

IT: Inmunoterapia; P: Placebo; X: media; ds: desviaciónestándar; Sf: significación; A: antes del tratamiento; D:después del tratamiento; Conjunt.: conjuntival; Eosinof.:eosinofilia; Lep. d.: Lepidoglyphus destructor; D. pt.:Dermatophagoides pteronyssinus; Le. d. I: alergeno mayordel Lep. d. ICC: Inumunocomplejos; NS: no significativo.

2. Encontramos disminución significativa enla HRB (p<0,001) y en la dosis de alergeno enUB necesaria para reproducir un test de provoca-ción conjuntival positiva en los pacientes quehabían recibido IT y no en el grupo control(Figs. 12, 13).

3. Se evidenció una disminución significativa enla eosinofilia tisular tras un año de IT (p<0,001),sin cambios en el grupo control (Figs. 14 y 15).

4. El análisis estadístico de la mejoría clínicasubjetiva reveló una diferencia significativa entreel grupo tratado y el control (P<0,01). Esto seacompañó de un descenso del 89% en los días debaja laboral, sin variación en el grupo tratado conplacebo.

5. Los pacientes que recibieron IT presentaronuna elevación temprana en la IgE específica(p<0,05), IgG (p<0,05), IgG1 (p<0,05) e IgG4(p<0,001) tras un año de IT. No hubo cambios enel grupo control.

6. Encontramos un aumento significativo de losanticuerpos IgG específicos al antígeno mayorita-rio de Ld (LepdI): IgG (p<0,001); IgG1 (p<0,01)e IgG4 (p<0,01). No hubo cambios significativosen los niveles de IgE específica.

7. Los niveles de ICC no cambiaron en ningu-no de los dos grupos.

Los pacientes que habían recibido tratamientocon IT fueron tratados con dosis de manteni-miento durante 3 años y en el año en cursohemos realizado de nuevo todas las medicionesclínicas y de laboratorio, con el fin de evaluarcuál de los diferentes parámetros utilizados en elcontrol evolutivo de la inmunoterapia era másrentable y cuál de ellos se correlacionaría mejor

con la mejoría clínica alcanzada. Con ello, pre-tendíamos simplificar las pruebas de control dela inmunoterapia a las más específicas, sensiblesy eficaces.

Se estudiaron la sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo, valor predictivo negati-vo y eficacia de las diferentes pruebas objetivasutilizadas en el control evolutivo de la IT. Se uti-lizó un programa R-Sigma tras aplicar la pruebade Shapiro-Wilk para estudiar la normalidad.Estudiamos las diferencias de las medias de losdiferentes tests y lo expresamos a través del coe-ficiente de correlación de Pearson (que indica laprobabilidad de que las pruebas se correlaciona-ran positivamente con el estadio clínico) (TablasII y III).

Sólo las pruebas in vivo presentaron rentabi-lidad positiva. ¿Con qué parámetro nos queda-ríamos? Teniendo en cuenta que la sensibilidadsegún Berkson puede ser denominada comoUtilidad y la inespecificidad como Coste, latécnica más útil sería el tests de metacolina,pero también la de mayor coste. La eosinofiliaen esputo es sensible y específica, con un ele-vado valor predictivo positivo pero es difícilde conseguir según el paciente se va encon-trando mejor. La provocación bronquial espe-cífica incluye riesgo para el paciente. Parasalir de dudas, aplicamos a estas tres pruebasun análisis de varianza. Se utilizó el modeloANOVA que valoró las diferencias de las 3pruebas en base a la dispersión de sus resulta-dos, pero que desafortunadamente no demostródiferencias significativas entre las tres técni-cas.


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Tabla II. Rentabilidad de los diferentes parámetros objetivos utilizados en el control de la inmunoterapia

Sens. (%) Espec. (%) V. Pred + (%) V. Pred – (%) Efic. (%) r p

Prov. Bron. 76,9 50,0 90,9 25,0 73,7 0,6404 0,01Metacolin. 87,5 33,3 77,7 50,0 72,7 0,6097 0,01Eosinofil. 63,1 66,6 92,3 22,2 63,3 0,4919 0,05Pápula 44,4 16,6 44,4 50,0 45,4 0,0426 n.s.Prov. conj. 86,7 28,6 72,2 50,0 68,0 0,3409 n.s.IgG T Ld 50,0 12,5 50,0 12,5 36,3 0,3750 n.s.IgG4 Ld 53,0 14,0 57,0 12,5 40,0 0,0838 n.s.IgG1 Ld 35,0 50,0 87,5 0,07 36,0 0,0760 n.s.IgG T lepd 1 40,0 28,0 54,5 18,0 36,0 0,3351 n.s.IgG4 lepd 1 72,7 10,0 47,0 10,0 40,0 0,2060 n.s.IgG1 lepd 1 50,0 20,0 46,0 50,0 47,0 0,0830 n.s.

Resultados y conclusionesLos parámetros que más se correlacionaron con

la mejoría clínica subjetiva alcanzada fueron laprovocación bronquial, tests de metacolina y eosi-nofilia en secreciones (Tabla III). Los cambios delos niveles de inmunoglobulinas no se correlacio-naron significativamente con el grado de mejoríaclínica alcanzada pero destacamos la determina-ción de IgG4 a Lep d I como la de mayor sensibi-lidad (72,7%).

Las conclusiones más importantes de este estu-dio parecen ser las siguientes:

– La provocación bronquial, el tests de metaco-lina y la eosinofilia en el esputo son los paráme-tros que mejor determinan la eficaca de la IT.

– El hecho de una mejoría de la hiperreactivi-dad bronquial (HRB) tras tratamiento con IT apo-ya el que esta HRB era una consecuencia de laexposición al alergeno etiológico y no un patrónprevio del asma.

– La IT produjo una disminución del 89% enlos días de baja laboral. Al tercer año de IT el44,5% de los pacientes han sido dados de alta ysiguen trabajando en su profesión.

CONCLUSIONES FINALES YCONSECUENCIAS DE FUTURO

La evitación del alergeno, el tratamiento far-macológico y la inmunoterapia constituyen lasúnicas medidas de control en la alergia profe-sional. En la mayoría de los casos, no es posi-ble cambiar de profesión ni evitar el alergeno.No existen estudios que demuestren que el tra-tamiento medicamentoso únicamente, inclu-yendo los corticoides, modifique el cursoespontáneo de la enfermedad29. Así, la morbili-dad y mortalidad del asma va aumentando apesar de los cada vez más potentes y eficacesfármacos antiasmáticos. En el asma crónica, lainflamación prolongada da lugar a obstrucción

irreversible del flujo aéreo. La IT ofrece unaalternativa útil y nuestros datos apoyan a estu-dios previos de IT que han demostrado unamejoría de los tests de función pulmonar. Elproblema de las críticas a la IT es que es untratamiento aún en desarrollo y todavía pocoutilizada. Actualmente, nadie duda de la efica-cia y seguridad de las vacunas víricas. Sinembargo, y como ejemplo, uno de los mayorestriunfos de la IT, la vacuna antivariólica deJenner, a la que debemos la erradicación deesta grave enfermedad, sufrió en su época 1796gran revuelo polémico, y Jenner fue ridiculiza-do y caricaturizado por la sociedad científicade su tiempo. Aún en nuestros días existen opi-niones que ocasionalmente se amparan en eltemerario rigor que imprime la ignorancia, yque sin estudios controlados y fiables se consi-deran como válidas.

Creemos que el principal argumento en prode establecer un diagnóstico etiológico en lasenfermedades alérgicas es la institución de untratamiento específico. Demostrada la fuente desensibilización, será necesario aislar y purificarel alergeno principal responsable del asma. Sóloasí los alergólogos podremos realizar mejoresdiagnósticos y una inmunoterapia más específi-ca. Nuestros estudios pretendieron demostrar,con las medidas objetivas más sensibles, que laIT es capaz de lograr una respuesta clínica einmunológica significativa en nuestros pacien-tes y que esta respuesta se asocia a una reduc-ción subjetiva de los síntomas y necesidades detratamiento y a una reducción del absentismolaboral.

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Tabla III. Parámetros que resultaron más rentables y eficaces en el control de la eficacia de la inmunoterapia

Sens. (%) Espec. (%) V. Pred + V. Pred – Efic. r p

Prov. Bron. 76,9% 50,0% 90,9% 25,0% 73,7% 0,6404 0,01Metacolina 87,5% 33,3% 77,7% 50,0% 72,7% 0,6097 0,01Eosinofila 63,1% 66,6% 92,3% 22,2% 63,3% 0,4919 0,05


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Desde 18731 hasta la actualidad los tests de pro-vocación bronquial específica (TPBE) se han utili-zado para el estudio del asma bronquial, contribu-yendo al mayor conocimiento de la fisiopatologíadel asma y por tanto a su mejor tratamiento. ElTPBE reproduce los síntomas en el órgano dianaestableciendo una relación causa-efecto entre laexposición al alergeno y la respuesta. Sin embar-go, su utilización para el diagnóstico etiológico delasma cada vez está más restringido por el continuoprogreso de otras técnicas diagnósticas, aunque enalgunos casos como el asma ocupacional es unaherramienta de gran utilidad en el diagnóstico.Actualmente se utiliza fundamentalmente eninvestigación: estudios sobre fisiopatología delasma, evaluación de nuevos alergenos y evalua-ción de la eficacia de la inmunoterapia (IT) o nue-vos fármacos antiasmáticos.

La estandarización de los TPBE ha hecho posi-ble que se obtengan respuestas reproducibles, porlo que se utilizan, junto con otros parámetros, en laevaluación de la eficacia de la IT con diferentesalergenos. A pesar de las limitaciones del TPBE,al no reproducir de forma exacta la exposiciónnatural al alergeno, es la forma más aproximada anuestra disposición para valorar la reactividadbronquial de un paciente ante la presencia dedeterminado alergeno. Se han realizado estudioscontrolados en los que se sugiere que la IT condeterminados alergenos puede disminuir la sensi-bilidad del órgano de choque al aumentar la canti-dad de alergeno que necesita el paciente para pro-ducir una respuesta positiva en el TPBE.Concretamente el grupo de Ohman2 observa unadisminución significativa de PC20 alergeno enTPBE con extracto de epitelio de gato en un gru-po tratado con IT en relación a un grupo placebo.Además esta disminución se correlacionó de formasignificativa con la disminución de PC20 alergenoobtenida en los mismos pacientes tras su exposi-ción en una habitación con gatos. Esta correlación

lleva a pensar que probablemente la disminuciónde la reactividad bronquial al extracto de epiteliode gato tras IT indica una disminución de la res-puesta bronquial ante la exposición natural a losgatos en los pacientes tratados. En otros estudioscontrolados se ha observado la disminución de lareactividad bronquial a epitelio de gato tras IT3-12,aunque en alguno no se ha confirmado13. Losresultados con extracto de ácaros son más contro-vertidos14-21, pero en la mayoría de los estudios seencuentra la disminución de la reactividad bron-quial específica tras IT. Con polen de gramíneas seha obtenido mejoría de la reactividad bronquialespecífica tras IT22, 23.

Se han realizado estudios midiendo la reactivi-dad bronquial inespecífica antes y después de tra-tamiento con IT. Para el estudio de la reactividadbronquial inespecífica se utilizan varios métodos,siendo el más empleado el que se realiza con ago-nistas farmacológicos (Metacolina, histamina).Los resultados se expresan como PC20 metacolina,aunque es de interés el estudio del nivel de máxi-ma respuesta y de la curva dosis-respuesta. El testde provocación bronquial inespecífica (TPBI) tie-ne importancia diagnóstica en el asma sobre todopor su alto valor predictivo negativo, pues no espatognomónico del asma. También se utiliza en lavaloración inicial y seguimiento de pacientes conasma ocupacional y con fines de investigación.Gran número de los estudios realizados para valo-rar el efecto de la IT sobre el TPBI no demuestrancambios tras el tratamiento, en concreto tras ITcon extracto de ácaros16, 18, epitelio de perro6, 10, 13 yepitelio de gato11-13. Por otra parte, en otros estu-dios sí se observa una mejoría significativa delTPBI tras IT con extracto de polen de gramíneas22,

24, polen de abedul25 y epitelio de gato5, 10. En unestudio reciente26 la administración de IT conextracto de salsola tuvo efecto protector del incre-mento postestacional de la hiperreactividad bron-quial inespecífica. Los resultados más controverti-

Extraordinario Núm. 1 Provocación bronquial con Olea europaea 67

79

Provocación bronquial con Olea europaea tras inmunoterapia enpacientes asmáticos monosensibilizados a este polen

A. Lezaun, S. Quirce, A. Beristain, I. Pérez, E. Losada

Servicio de Alergología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

dos de estos estudios se pueden deber a que no seha podido establecer asociación entre el TPBI y lagravedad del asma o la necesidad de medicaciónpara su control27-30. Esto se debe a que lo quemedimos con el TPBI es uno de los factores (gra-do de sensibilidad bronquial) que determinan laseveridad de la obstrucción las vías aéreas y quejunto con la percepción de cada individuo de esaobstrucción da lugar a la intensidad de los sínto-mas del asma31, 32.

Presentamos un estudio sobre la reactividadbronquial inespecífica y específica a polen deOlea europaea en un grupo de pacientes asmáticosmonosensibilizados, antes y después de ser trata-dos con IT con un extracto de Olea europaea, enrelación a un grupo control no tratado.

MATERIAL Y MET ODOS

Participaron 22 pacientes (35,5±13,6 años)diagnosticados de asma bronquial extrínseco porhipersensibilidad exclusivamente a polen de olivo.Los pacientes fueron reclutados en el área deMadrid durante los años 1990-92 y no habían sidotratados con IT. Desde octubre de 1992 se admi-nistró a 14 pacientes IT convencional con extrac-to de polen de Olea europaea adsorbido en hidró-xido de aluminio y estandarizado biológicamente.El contenido en Ole e I del extracto fue medidocon anticuerpos monoclonales: 10 BU/ml = 5,5µg/ml Ole e I (Alergia e Inmunología AbellóS.A.). La dosis media acumulada el primer añofue de 423±293 BU. Posteriormente se adminis-traron dosis de mantenimiento mensuales de 20BU, excepto de mayo a septiembre en que la dosis

fue la mitad. Ocho de los pacientes formaron elgrupo control no tratado.

Realizamos test de provocación bronquial conmetacolina (TPBI) y TPBE antes del tratamiento(T0-octubre 92), al año (T2-octubre 93) y a los 2años de inciar el tratamiento (T3-octubre 94).

El TPBI se realizó con metacolina usando elmétodo de inhalación continua a volumen corrien-te descrito por Cockcroft33 utilizando un nebuliza-dor DeVilbiss 646 a flujo de entrada de 7 L/min.Se inició la prueba con una concentración de0,125 mg/ml hasta una concentración máxima de16 mg/ml y se calculó la PC20 metacolina.

El TPBE se realizó 2-3 días después del TPBI.Utilizamos un extracto acuoso de polen de Oleaeuropaea del mismo lote y con un contenido enOle e I igual al utilizado para IT. Se conservó lio-filizado siendo reconstituido con suero salino al0,9% en el momento de realizar la prueba. Se uti-lizó un método de inhalación de flujo continuo avolumen corriente con nebulizador DeVilbiss 646a flujo de entrada 7 L/min. y de salida de 0,28ml/min. Al acudir el enfermo, por la mañana, serealiza espirometría basal comprobando que suFEV1 es >80%. Se realizan diluciones 1/2 delextracto alergénico en suero salino a partir de lamadre (150 BU/ml). Se realiza la titulación puntofinal en prick y se selecciona la concentración dealergeno con la que se va a iniciar la provocaciónbronquial, que es aquella con la que se obtieneuna pápula de 3 mm. de diámetro. Se inicia la pro-vocación administrando durante 2 minutos suerosalino 0,9%. Se realiza espirometría a los 5 y 10minutos y si no se registra un descenso del FEV1

>10% se procede a la administración del alergeno.En este momento se realiza una determinación del

68 A. Lezaun, et al Volumen 12

80

Tabla I. Resultados de las Provocaciones Bronquiales

PC20 Alergeno (BU/ml) PC20 Metacolina (mg/ml)

Activo Control Activo Control

T0 T2 T3 T0 T2 T3 T0 T2 T3 T0 T2 T3

Media 1,05 9,37 6,79 2,64 2,06 3,28 6,45 10,1 7,63 2,96 2,96 2,12Geométrica

Desviación 0,68 0,67 0,63 0,54 0,48 0,93 0,68 0,75 0,69 0,57 0,7 0,92Estándar

Tamaño 14 14 12 8 7 6 14 14 13 8 8 7

PEFR con el mismo medidor portátil (Mini-Wright) que posteriormente usará el enfermo pararealizar las lecturas tardías en su domicilio. Seadministran durante 2 minutos concentraciones dealergeno, en orden ascendente, hasta obtener undescenso del FEV1 >20%. Las mediciones delFEV1 se realizan a los 5, 10 y 15 minutos de laadministración de cada concentración del alerge-no. Tras obtener una caída del FEV1 >20% o trasadministrar los 2 minutos de la última concentra-ción se repetirán las espirometrías a los 20, 30 y60 minutos. En caso de que la caída del FEV1 seencuentre entre el 15 y 20% se repetirán las espi-rometrías cada 5 minutos hasta que la caída sea>20% o inferior a 15%. Una vez registrados valo-res inferiores al 15% se administra la siguienteconcentración y si cae >20% la prueba es positi-va. Se entrega al enfermo el medidor portátil delPEFR con instrucciones de medirlo cada hora has-ta que se acueste y posteriormente a primera horade la mañana del día siguiente. Al enfermo se leda hoja con instrucciones para el tratamiento yactitud ante posibles reacciones tardías. Se consi-dera reacción tardía positiva cuando la caída delPEFR es >25% del basal.

RESULTADOS

1. TPBETodos los pacientes presentaron respuesta

inmediata y en el 54% de ellos se acompañó derespuesta tardía.

En T0 la PC20 alergeno del grupo activo (mediageométrica±desviación estándar) fue de 1,05BU/ml±0,68 BU/ml con un rango de 0,14 BU/mla 30,7 BU/ml. En el grupo control fue de 2,64BU/ml±0,54 BU/ml, con un rango de 0,24 BU/mla 11 BU/ml (Tabla I). No existieron diferenciasestadísticas entre los dos grupos en T0 en PC20

alergeno (Tabla II). En T2 la PC20 alergeno fuesignificativamente mayor (p=0,0052, test de Wil -

coxon) en el grupo activo (9,37±0,67 BU/ml) queen el grupo control (2,06±0,48 BU/ml) (Tabla III).En el tiempo T3 no hubo cambios significativosen PC20 alergeno en el grupo activo (6,79±0,53BU/ml) ni en el control (3,28±0,93 BU/ml) res-pecto a T2, aunque la muestra se vio reducida endos pacientes en cada grupo (Tabla III). Las dife-rencias entre T0 y T3 se mantienen de forma sig-nificativa con p=0,0076 (Test de Wilcoxon) en elgrupo activo. En el grupo control no hay diferen-cias significativas entre T0 y T3.

En T0 el grupo activo presentó reacciones tardí-as en el 57% (8/14) de los casos y el control en el37,5% (3/8). Tras un año de IT el grupo activo pre-sentó el 14% (2/14) de reacciones tardías y el con-trol el 14% (1/7) (Tabla IV). Apuntar que uno delos pacientes del grupo control con reacción tardíapositiva en T0 se realizó TPBE en T2. La dismi-nución del número de reacciones tardías en el gru-po activo de T0 a T2 fue estadísticamente signifi-cativa (p=0,014, Test de McNemar). En el grupocontrol las diferencias no fueron significativas(Tabla V).

2. TPBILos resultados de los TPBI (Tabla I) muestran

que en T0 las diferencias en la PC20 metacolinaentre los grupos activo y control no son significa-tivas (Tabla II). Aunque en T2 y T3 la tendenciaque se observa es de aumento de la PC20 metaco-lina, y por tanto disminución de la reactividadbronquial inespecífica en el grupo activo, las dife-rencias entre el grupo activo y el control en PC20

metacolina no significativas (Tabla III).

DISCUSION

Este estudio confirma para el polen de olivo(no tengo constancia de otros estudios previos deTPBE tras IT con polen de olivo) los resultados


81

Tabla II. Comparación de grupos (Test de Mann-Whitney)

PC20 alergeno PC20 Metacolina

T0 p=0,109 p=0,266

T2 p=0,025 p=0,076

Tabla III. Evolución de grupos

T0-T2 T0-T3 T2-T3

PC20 Alergeno Activo 0,0052 0,0076 0,6969Control 0,5781 0,4375 0,6250

PC20 Metacolina Activo 0,0858 0,9594 0,1386Control 1 0,8438 0,8125

obtenidos en otros trabajos sobre la reactividadbronquial específica tras la administración de ITcon extracto de otros alergenos (epitelio de gato,polen de gramíneas, ácaros). Se observa que yaen el primer año de tratamiento se produce unaumento significativo de la PC20 alergeno y por lotanto un descenso en la reactividad bronquial anteel estímulo con polen de olivo, en nuestrospacientes. El aumento de la PC20 alergeno semantiene durante el segundo año de tratamiento.A pesar de la gran importancia de esta observa-ción, y debido a que el TPBE no reproduce laexposición natural al polen, la disminución de lareactividad bronquial específica no necesaria-mente significa que el paciente tenga controladosu asma ante la exposición ambiental (esta expo-sición puede ser muy prolongada y con nivelesvariables de granos de polen). Aunque probable-mente el que disminuya su reactividad bronquialespecífica a polen de olivo en TPBE sea indicati-vo de que también tolere mejor la exposición alpolen atmosférico.

En nuestro estudio, tras 1 año con IT conpolen de extracto de olivo, la reactividad bron-quial inespecífica (medida en PC20 metacolina)no experimenta cambios significativos en rela-ción a un grupo control no tratado. Son difícil-mente extrapolables los cambios que experimen-ta el TPBI a mejoría o agravamiento del asma enlos pacientes, pues no hay asociación entre lagravedad del asma en cuanto a sintomatología onecesidad de medicación y el grado de reactivi-dad bronquial frente a metacolina. La intensidadde síntomas del asmático está determinada porla severidad de la obstrucción de las vías aéreasy por la percepción subjetiva de esta obstruc-ción. A su vez la obstrucción de las vías aéreasdepende de la intensidad del estímulo, del gradode sensibilidad bronquial y del máximo nivelalcanzable de estrechamiento de la vía aérea. Conla provocación con metacolina sólo medimos unade las facetas de la sensibilidad bronquial. Por

tanto, la PC20 metacolina sólo nos aporta un datoacerca de la sensibilidad bronquial, que a su vezes sólo uno de los determinantes de la obstruc-ción de las vías aéreas, que junto con la percep-ción propia da lugar a la sintomatología del asma.En conclusión, aunque el aumento de la PC20

metacolina sería un dato positivo, el que no cam-bie no significa que no se haya producido uncambio en el asma pues sólo nos aporta una par-te de otra parte de los factores involucrados en elasma.

No hay ningún parámetro aislado (in vivo o invitro) que indique de forma absoluta que la ITesté siendo efectiva en el asma, y los TPB no sonuna excepción, a pesar de la importancia de lainformación que nos brindan. Para controlar laeficacia de la IT hay que tener en cuenta otros fac-tores, sobre todo la clínica. Se debe realizar uncontrol de los síntomas, PEFR y consumo demedicación de los pacientes durante la poliniza-ción. Además es aconsejable realizar el control dela reactividad cutánea (Prick) que es sencillo depracticar. Por otro lado, dentro de lo posible esconveniente llevar a cabo mediciones de laborato-rio que permitan avanzar en el conocimiento delos cambios inmunológicos que ocurren durante laIT cuando esta es efectiva.

En el TPBE nosotros hemos cuantificado lasreacciones tardías y la PC20 alergeno que mide los cambios de calibre de la vía aérea. El modelo ideal de valoración del TPBE debería incluir medicio-nes del cambio de la reactividad inespecífica ymediciones de los marcadores de inflamación bienen suero bien en muestras de lavado broncoalveo-lar o esputo inducido34.

En conclusión, el tratamiento con IT con extrac-to de polen de olivo reduce la reactividad bronquialespecífica (PC20 alergeno y reacciones tardías) enlos pacientes asmáticos monosensibilizados a polende olivo. No se observan cambios significativos enla reactividad bronquial inespecífica (PC20 metaco-lina) en estos mismos pacientes tras IT.

70 A. Lezaun, et al Volumen 12

82

Tabla IV. TPBE. Reacciones tardías

T0 T2

Activo 8/14 (57,1%) 2/14 (14,3%)

Control 3/8 (37,5%) 1/7 (14,3%)

Tabla V. TPBE. Reacciones tardías

Evolución grupos T0-T2 (McNemar)

Activo p=0,014

Control p=0,317

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Pruebas de provocación bronquial con alergenos en el asma.Aspectos controvertidos

L. Prieto, V. Gutiérrez, J. M. Bertó

Sección de Alergología. Hospital Dr. Peset. Valencia

INTRODUCCION

Las pruebas de provocación bronquial con aler-genos comunes1-4 y con agentes ocupacionaleshidrosolubles de alto peso molecular5, se realizanen clínica mediante la nebulización de concentra-ciones progresivamente crecientes de los mismos.Para detectar la respuesta se utilizan determina-ciones del funcionalismo pulmonar (generalmenteel FEV1). En los asmáticos sensibilizados a undeterminado alergeno pueden observarse trestipos básicos de respuesta durante la prueba deprovocación bronquial: inmediata, tardía o dual.La respuesta inmediata se detecta a los 15 a 30minutos de la inhalación del alergeno y se resuel-ve habitualmente al cabo de 2-3 horas. Un por-centaje de pacientes desarrollan con posterioridadun nuevo deterioro del funcionalismo pulmonar,que alcanza su grado máximo a las 6-12 horas yque se resuelve generalmente en 24 horas.

Como se esquematiza en la Figura 1, mientrasque la respuesta inmediata es predominantementebroncoespástica6, la respuesta tardía es inflamato-

ria e induce aumentos persistentes de la hiperres-puesta bronquial inespecífica7-9. Estas característi-cas de la respuesta tardía han condicionado el quese la considere como un modelo de asma en ellaboratorio. En consecuencia, el efecto de deter-minados fármacos10-14 y de la inmunoterapia15

sobre esta respuesta tardía ha recibido gran aten-ción durante los últimos años.

Diferentes autores han investigado la repetibili-dad de la respuesta a la provocación bronquial conalergenos16-19 y los factores que condicionan laintensidad y las características de la misma20-25.Parece que la intensidad de la respuesta inmedia-ta está relacionada con el grado de sensibilidadalérgica y de hiperrespuesta bronquial inespecífi-ca20, pero los datos de la literatura al respecto dela respuesta tardía son discordantes. Algunos estu-dios han encontrado que los pacientes que presen-tan respuesta tardía a la provocación con el aler-geno son aquellos que muestran un mayor gradode hiperrespuesta inespecífica previo24, 25 y que laintensidad de la respuesta tardía al alergeno puedepredecirse a partir de la respuesta a metacolina,

los valores de IgE específica y el FEV1 basal21.Por el contrario, otros autores no han podidodetectar relación entre el grado de hiperrespuestabronquial inespecífica y la intensidad de la res-puesta tardía a la provocación con el alergeno22, 23.

Durante los últimos años, los conceptos acercadel papel de los alergenos en el asma han cambia-do sustancialmente, de forma que, en la actuali-dad, se les atribuyen dos grandes efectos (Fig. 2).

1. Actuar como desencadenantes de episodiosagudos.

2. Inducir y mantener el proceso inflamatorio ylos fenómenos de daño-reparación en las víasaéreas26-37, que conducen al «remodelado» de lasmismas38 y al mantenimiento de la enfermedad.

En la Figura 3 se señalan las alteraciones estruc-turales que la exposición repetida a los alergenosinduce en las vías aéreas y la forma en la que estasmodifican la respuesta a estímulos inespecíficos39, 40.

La protocolización e interpretación de los resul-tados de las pruebas de provocación bronquial conalergenos se han realizado sin tener en cuenta elpapel de estos agentes en el mantenimiento de lainflamación y del daño estructural en las víasaéreas. Además, algunos datos experimentalesrecientes permiten dudar de ciertas afirmacionesaxiomáticas. En la presente revisión nos hemospropuesto reflexionar sobre tres aspectos de laprovocación bronquial con alergenos:

1. La respuesta tardía como inductora de infla-mación e hiperrespuesta bronquial.

2. La forma de evaluar la respuesta tardía.3. Las similitudes y diferencias entre provoca-

ción bronquial y exposición natural a los alergenos.

Extraordinario Núm. 1 Pruebas de provocación bronquial 73

85

Fig. 1. Conceptos clásicos acerca de la respuesta bronquial alos alergenos. La respuesta inmediata es predominantementebroncoespástica, mientras que la respuesta tardía es inflama-toria e induce aumentos de la hiperrespuesta bronquial ines-pecífica, que se mantienen durante los días siguientes.

Fig. 2. El papel de los alergenos en el asma. Ver texto.

Fig. 3. Alteraciones en las vías aéreas inducidas por exposicio-nes repetidas a los alergenos. En la parte superior de la figura serepresenta una vía aérea normal. En la parte inferior se señalanlas alteraciones que produce la exposición repetida a los alerge-nos: vasodilatación, hipertrofia del músculo liso, engrosamientode la adventicia, fibrosis subepitelial, infiltrado inflamatorio enla lámina propia y reducción de la resistencia ofrecida por elparénquima (flechas) al acortamiento del músculo liso. Estasalteraciones se traducen en un aumento de la respuesta de lasvías aéreas a la estimulación mediante agonistas farmacológi-cos. Tomado de Paré y Bai. Thorax1995; 50: 328-332.

RESPUESTA TARDIA AL ALERGENOCOMO INDUCT ORA DE INFLAMACION E

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL

Se acepta que las características fundamentalesdel asma son la inflamación y la hiperrespuesta

bronquial inespecífica. Puesto que, como se ha seña-lado anteriormente, la respuesta tardía al alergeno esinflamatoria e induce aumentos de la respuesta bron-quial inespecífica, parece razonable aceptar querepresenta un modelo de asma en el laboratorio.

No obstante, algunos datos recientes permitendudar de esta afirmación. Son varios los estudiosque han detectado aumentos significativos de larespuesta bronquial inespecífica en pacientes conrespuestas inmediatas aisladas al alergeno41-46. Por


86

Fig. 4. Un total de 10 pacientes con rinitis y asma alérgicosfueron sometidos a provocación nasal con el alergeno, que noindujo modificaciones del funcionalismo pulmonar (partesuperior). Sin embargo, se detectaron descensos significativosde la media geométrica de la PC20 metacolina (panel inferior),es decir, aumentos de la respuesta bronquial inespecífica. Portanto, los alergenos pueden inducir aumentos de la reactivi-dad bronquial sin que se detecte respuesta inmediata ni tardíaa los mismos. Modificado de Corren et al. J Allergy ClinImmunol1992; 89: 611-618.

Fig. 5. Proporción de eosinófilos en el BAL en diversosmomentos tras la provocación bronquial con el alergeno. Losvalores se representan como mediana (línea horizontal) y ran-go intercuartil. Ver texto.*: P < 0,05 con respecto a los restantes grupos.**: P <0,01 con respecto a los controles.Tomado de Rossi et al.Am Rev Respir Dis1991; 144: 379-383.

otra parte, se ha encontrado que las respuestas tar-días a la provocación con el alergeno no se siguensistemáticamente de aumentos de la respuestabronquial inespecífica42, 44 y que los incrementosde esta última preceden al inicio de la respuestatardía43, 47. Además, se han podido demostraraumentos de la respuesta bronquial inespecíficatras la provocación bronquial con el alergeno, enpacientes que no presentaron respuesta inmediatani tadía48, 49. Finalmente, se han detectado aumen-tos de la respuesta bronquial inespecífica, enpacientes con asma alérgico, tras la provocaciónnasal con el alergeno al que estaban sensibilizados(Fig. 4), a pesar de que la misma no indujo dete-rioros valorables del funcionalismo pulmonar50.

Por otra parte, existen algunos datos experi-mentales que cuestionan la necesidad de que ocu-rra respuesta tardía al alergeno para que se detec-te la presencia de células inflamatorias en las víasaéreas. En 1991, Rossi et al.51 publicaron losresultados de un estudio realizado en pacientesasmáticos sensibilizados a ácaros. Les sometieron

a provocación bronquial con D. pteronyssinus y,al cabo de 4, 24 y 48 horas de la misma, realiza-ron broncoscopia y lavado broncoalveolar (BAL).Como grupo control se estudiaron pacientes asmá-ticos, a los que se realizó BAL al cabo de 1 horade una prueba de provocación bronquial conmetacolina. Aquellos pacientes (Fig. 5) con res-puesta tardía a la provocación bronquial con D.pteronyssinus mostraban porcentajes de eosinófi-los en el BAL significativamente mayores que elgrupo control al cabo de 4 horas de la provoca-ción, pero no al cabo de 24 y 72 horas. Por el con-trario, en los pacientes con respuesta inmediataaislada a la provocación bronquial, el porcentajede eosinófilos en el BAL estaba significativamen-te aumentado al cabo de 24 horas de la provoca-ción, con respecto al grupo control, pero no alcabo de 4 y 72 horas. Además, en este último gru-po de pacientes, el porcentaje de eosinófilos en elBAL, a las 24 horas de la provocación, fue signi-ficativamente más alto que a las 4 y 72 horas. Portanto, la provocación bronquial con el alergeno se


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Fig. 6. Alteraciones secundarias al engrosamiento de la adventi-cia. En la figura se representa una vía aérea intraparenquimatosa.A = Vía aérea control: las flechas representan la resistencia a lacontracción ofrecida por el parénquima circundante. La resis-tencia (R) de esta vía aérea se ha definido arbitrariamente como1. Si el músculo liso se acorta en un 35% habrá una disminu-ción en el área de la luz y un aumento de la resistencia (R = 8).B = Si la adventicia está engrosada, se distorsionan los anclajesde la misma con el parénquima circundante, con lo que la resis-tencia a la contracción ofrecida por este último es menor. Enconsecuencia, una estimulación del músculo liso producirá unmayor acortamiento del mismo y una mayor resistencia (R = 50).Tomado de Paré y Bai. Thorax1995; 50: 328-332.

Fig. 7. Influencia de la presencia de líquido intraluminalsobre la respuesta de las vías aéreas a la estimulación median-te agonistas farmacológicos. La contracción del músculo lisobronquial genera recesos en la mucosa bronquial (parteizquierda de la figura). Cuando existe líquido intraluminal(parte derecha de la figura) éste ocupa estos recesos, con loque disminuye aún más la luz de las vías aéreas. Esto se tra-duce en una mayor respuesta (parte central de la figura) a laestimulación mediante un agonista farmacológico, que seconcreta en un desplazamiento hacia la izquierda de las cur-vas dosis-respuesta y en una alteración de su morfología.Tomado de Yager et al. Am Rev Respir Dis1991; 143(Suppl.): S2-S4.

asoció con un aumento de eosinófilos en el BAL,tanto en los asmáticos con respuesta tardía comoen aquellos con respuesta inmediata aislada. Laúnica diferencia observada entre los pacientes conuno u otro tipo de respuesta residía en una acu-mulación más precoz de eosinófilos en las víasaéreas con respuesta tadía.

Más recientemente, Aalbers et al.52 encontraronque los asmáticos que presentan respuesta dual ala provocación con D. pteronyssinus son aquellosque muestran proporciones mayores de eosinófi-los totales y activados (EG2+) en el lavado bron-quial (BL). No obstante, estas diferencias no seobservaban en el BAL y tampoco hubo diferen-cias (ni en el BL ni en el BAL) en el número decélulas CD4+, CD8+ o HLA–DR+ entre uno yotro grupo. Por tanto, parece que el grado y laactividad de la inflamación eosinofílica en las víasaéreas condiciona, en cierta medida, el tipo derespuesta a la provocación con el alergeno.

Con mucha frecuencia, la inflamación del asmase ha identificado con la presencia de célulasinflamatorias. Sin embargo, la inflamación tieneun importante componente no celular, integradopor la vasodilatación, el edema de la submucosa yadventicia, la fibrosis subepitelial y la presenciade líquido intraluminal. Cada uno de estos com-ponentes no celulares de la inflamación modificande manera decisiva la geometría de las vías aére-as, su interrelación con el parénquima pulmonar y,en consecuencia, su respuesta a diferentes estímu-los53, 54. En la Figura 6 se esquematiza el efecto delengrosamiento de la adventicia sobre la resisten-cia al flujo aéreo, para un determinado grado deacortamiento del músculo liso bronquial39 y en laFigura 7 se representan las modificaciones que lapresencia de líquido intraluminal puede inducir enlas curvas dosis-respuesta a la estimulaciónmediante agonistas farmacológicos55-57. Ningunode estos componentes no celulares del procesoinflamatorio puede identificarse mediante estudiosde BAL, BL e incluso biopsia bronquial.

Por otra parte, la presencia de respuesta tardía ala provocación con el alergeno no es un hallazgoconstante en cada paciente, sino que, en un mismoindividuo, puede detectarse o no en función de ladosis de alergeno que se pueda administrar58-60, delgrado de exposición natural al alergeno en cues-tión durante los días previos61, de la presencia deinfecciones respiratorias víricas concomitantes41, 62

e incluso del momento del día en el que se reali-za la exploración63. La influencia de algunos deestos factores se ha resumido en las Figuras 8 a10.


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Fig. 8. Influencia de la exposición natural a los ácaros sobrela respuesta a la provocación bronquial con este alergeno.Se estudió un grupo de niños con asma por ácaros en condicio-nes de exposición natural (mes de octubre) y tras 6 y 9 meses(marzo y junio) de ausencia total de exposición a este alergeno(a partir del mes de octubre, los niños residieron en alta altitud).Durante los períodos de ausencia de exposición a los ácarosdisminuyó la intensidad de la respuesta inmediata (partesuperior de la figura) como de la tardía (pate inferior) a laprovocación bronquial. Por tanto, parece que la respuesta a laprovocación bronquial con el alergeno depende en parte delgrado de exposición natural al mismo.Tomado de Peroni et al. Am J. Respir Crit Care Med.1995;149: 1442-1446.

Finalmente, el hecho de que las respuestas tar-días al alergeno reviertan casi totalmente median-te la adminsitración de un beta-adrenérgico inha-lado46, 64 permite dudar de que el deterioro delfuncionalismo pulmonar durante la respuesta tar-día sea achacable al proceso inflamatorio y no seaconsecuencia de una respuesta predominantemen-te broncoespástica.

EVALUACION DE LA RESPUESTA A LAPROVOCACION BRONQUIAL

CON EL ALERGENO

La forma de evaluar la respuesta a la provoca-ción bronquial con alergenos es similar a la que seutiliza para detectar la respuesta a otros agenteseminentemente broncoconstrictores, como losagonistas farmacológicos (histamina, metacolina,acetilcolina, carbacol). Por puro mimetismo, se

consideran valorables caídas del FEV1 del 20%para la respuesta inmediata, mientras que, para larespuesta tardía, la mayoría de los autores aceptanun 15% de deterioro del FEV1 como valorable.Ambos valores se han establecido empíricamente,aunque su utilización sistemática los ha consagra-do. Recientemente, se han aportado pruebas deque alteraciones del FEV1 durante la provocaciónbronquial con el alergeno inferiores a las señala-das anteriormente pudieran ser relevantes65.

Independientemente de lo anterior, un aspectode importancia crucial, en nuestra opinión, es elestudio de la relación entre la intensidad de lasalteraciones fisiológicas (funcionalismo pulmo-nar) y el grado de inflamación aguda inducida porel alergeno durante la prueba de provocación


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Fig. 9. Modificaciones de la respuesta tardía a la provocacióncon alergeno, en pacientes con rinitis alérgica, inducidasmediante la infección experimental con rinovirus 16. Cadapunto representa la caída máxima del FEV1 durante la res-puesta tardía. Se observa que durante la infección víricaaumenta la intensidad y la prevalencia de esta respuesta.El gráfico se ha elaborado con los datos de Calhoun et al. AmRev Respir Dis1991; 144: 1267-1273.

Fig. 10. Variabilidad circadiana de la respuesta tardía a laprovocación con el alergeno en 10 pacientes con asma alérgi-ca. La provocación bronquial se realizó por la mañana (8 h) yse repitió por la tarde (20 h). En la figura se representan losdeterioros máximos del FEV1 durante la respuesta tardía alalergeno. Los valores medios (líneas horizontales) de las caí-das del FEV1 por la mañana fueron significativamente meno-res (P< 0,05) que por la tarde. Además, en la exploración dela mañana se detectaron respuestas tardías valorables (caídasdel FEV1 ≥ 15%) en 4 pacientes, mientras que por la tarde seobservaron en 9 pacientes (P< 0,05).La figura se ha elaborado con los datos de Mohiddin y Mar-tin. Am Rev Respir Dis1990; 132: 1153-1157.

bronquial. Es decir, la información que la fisiolo-gía aporta acerca de una respuesta eminentementebiológica. Son muy escasos los datos de la biblio-grafía acerca de esta relación y la mayoría proce-den de estudios no diseñados con este objetivo. En1993, Calhoun et al.66 publicaron los resultados deun estudio realizado sobre 8 pacientes con rinitisalérgica, sin asma. Estos individuos fueron some-tidos a provocación bronquial con el alergeno y seles realizó broncoscopia y BAL basalmente y alcabo de 48 horas de la provocación. Inmediata-mente antes de cada BAL se realizó espirometríay, de esta manera, se pudieron comparar funciona-lismo pulmonar y células en el BAL. Como seobserva en la Figura 11, se detectaron aumentossignificativos del número de eosinófilos, macrófa-

gos alveolares y linfocitos en el BAL, así como dela producción de anión superóxido por las célulasdel BAL al cabo de 48 horas de la provocacióncon el alergeno. Sin embargo, en el momento delBAL, el FEV1 no mostraba deterioros significati-vos con respecto al basal. Los resultados de esteestudio parecen indicar que las determinacionesdel FEV1 no son suficientemente sensibles comopara detectar la presencia de inflamación en lasvías aéreas inducida por el alergeno.

Los datos publicados por otros autores parecenorientar también en el mismo sentido. Maestrelliet al.67 no pudieron encontrar correlación entre eldeterioro máximo del FEV1 durante la respuestainmediata o tardía a la provocación con TDI y losincrementos en el número de eosinófilos en mues-


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Fig. 11. Efecto de la provocación bronquial con el alergeno sobre parámetros biológicos (número de células y producción de supe-róxido por células del BAL) y parámetros fisiológicos (FEV1) al cabo de 48 horas. A pesar de que en el momento en el que serealizó el BAL no se observaban deterioros valorables del FEV1 (tabla de la izquierda), se detectaba actividad inflamatoria en lasmuestras del BAL, tanto en lo que se refiere a número de células (eosinófilos, macrófagos alveolares, linfocitos) como a la pro-ducción de superóxido. Los datos de producción de SO se expresan en nanomoles/5x106 células/h.La figura se ha elaborado con los datos de Calhoun et al. Am Rev Respir Dis1993; 147: 1465-1471.

tras de esputo inducido obtenidas al cabo de 8 y24 horas de la provocación. Pin et al.68 detectaronque la provocación bronquial con el alergeno, enpacientes con asma alérgica, inducía aumentos enel número de eosinófilos y de células metacromá-ticas en las muestras de esputo inducido. Aunquehubo relación positiva entre el aumento de célulasmetacromáticas y la intensidad de la respuesta tar-día, esta última no se correlacionaba con los cam-bios en el número de eosinófilos. Aalbers et al.69

detectaron aumentos del número de eosinófilosactivados (EG2+) en la submucosa bronquial alcabo de 3 y 24 horas de la provocación con elalergeno. Sin embargo, no pudieron demostrarrelación entre la magnitud de este aumento y losdeterioros del FEV1 durante la respuesta tardía.

Sin embargo, algunos estudios han encontradorelación entre el deterioro del funcionalismo pul-monar durante la respuesta tardía a la provocaciónbronquial con el alergeno y ciertos marcadores deinflamación. Robinson et al.70 detectaron relaciónentre la máxima caída del FEV1 durante la res-puesta tardía y el porcentaje de eosinófilos en elBAL al cabo de 24 horas de la provocación. Igual-mente, se ha encontrado relación entre la severi-dad de la respuesta tardía a la provocación bron-quial con el alergeno y los incrementos de célulasepiteliales en el BAL a las 3 horas de la prueba71

o el porcentaje de neutrófilos y eosinófilos com-binados en el BAL72.

En conclusión, pueden mantenerse ciertasdudas acerca de que el estudio del funcionalismopulmonar sea suficientemente sensible para deter-minar la intensidad de la inflamación, y del dañoestructural inducido en las vías aéreas por el aler-geno inhalado durante una prueba de provocación.Si se tiene en cuenta que los alergenos inducen enlas vías aéreas alteraciones biológicas, que nonecesariamente deben traducirse en modificacio-nes de la resistencia al flujo aéreo, parece eviden-te la necesidad de identificar marcadores biológi-cos de inflamación, que permitan monitorizar demanera fiable esta respuesta inflamatoria y quesustituyan a los parámetros fisiológicos, no dema-siado sensibles73, 74. Aunque algunos marcadoresde inflamación parecen potencialmente útiles conesta finalidad67, 68, 75-77, son necesarios estudios paraaclararlo.

Especialmente prometedores parecen los resul-tados de un estudio reciente publicado por Khari-tonov et al.78. Estos autores sometieron a provo-cación bronquial con alergeno a un grupo de 24pacientes con asma alérgica. Determinaron elFEV1 y las concentraciones de óxido nítrico en elaire espirado con intervalos frecuentes tras la pro-vocación. Un total de 16 pacientes presentaronrespuestas duales a la provocación con el alerge-no, mientras que los 8 restantes mostraron res-puestas inmediatas aisladas. En los pacientes conrespuesta inmediata aislada, no se detectaronmodificaciones significativas del óxido nítrico enel aire espirado, excepto un aumento puntual ytransitorio al cabo de 21 horas de la provocación.Por el contrario, los pacientes con respuesta tar-día (Fig. 12) mostraban aumentos significativosdel óxido nítrico en el aire espirado a partir de las8 horas de la provocación, que se manteníandurante las 13 horas siguientes. Los incrementosde óxido nítrico, en este último grupo de pacien-tes, coincidían con la respuesta tardía espirométri-ca, aunque aparecían con un cierto retraso. Hubie-ra resultado interesante relacionar estasmodificaciones del óxido nítrico con las modifica-ciones en el número y/o activación de las célulasinflamatorias en el BAL o biopsia bronquial indu-cidas por el alergeno.

A pesar de estos hallazgos prometedores, elestudio del funcionalismo pulmonar continuaráutilizándose en clínica para determinar la respues-ta a la provocación bronquial con alergenos, al


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Fig. 12. Oxido nítrico (NO) en aire espirado durante la prue-ba de provocación bronquial con el alergeno. Ver texto.Tomado de Kharitonov et al. Am J Respir Crit Care Med1995; 151: 1894-1899.

menos durante los próximos años. A la vista delas limitaciones de los estudios del funcionalismo-pulmonar, los resultados de la provocación conalergenos deberán de interpretarse con precaucióny de manera crítica. En nuestra opinión, no puedemantenerse el que la provocación bronquial conun alergeno aporta una mayor información que eltest cutáneo o la determinación de IgE específicaacerca de la relevancia de un alergeno concreto enel mantenimiento del proceso. Debe tenerse encuenta que el hecho de que no se observen dete-rioros del FEV1 durante la provocación bronquialcon un alergeno no implica que el mismo no hayapodido inducir daño estructural en las vías aéreas,que no se manifieste mediante alteraciones en elcalibre de las mismas59.

PROVOCACION BRONQUIAL VERSUSEXPOSICION NATURAL AL ALERGENO

La provocación bronquial con el alergeno en ellaboratorio se parece muy poco a la exposiciónnatural. En el curso de la provocación bronquial1-

6, 79, 80el paciente recibe dosis progresivamente cre-cientes de un alergeno nebulizadas directamente ala boca (alergenos comunes) o se expone a con-centraciones ambientales controladas (agentesocupacionales y algunos alergenos comunes). Encualquiera de los dos casos, los períodos de expo-sición son limitados. Por el contrario, durante laexposición natural a los alergenos, los pacientesse exponen de manera reiterada a concentracionesvariables del alergeno, durante períodos de tiempoprolongados. Parece importante tener en cuentalas diferencias entre uno y, otro tipo de exposicióny, por tanto, conocer que información aporta laprovocación bronquial acerca de lo que ocurriríadurante la exposición natural a los alergenos. Sedispone de muy pocos datos experimentales sobreeste último aspecto.

Una importante proporción de pacientes conrinitis alérgica responden con obstrucción a laprovocación bronquial con el alergeno al que seencuentran sensibilizados81-84, a pesar de que nosufren obstrucción durante los períodos de exposi-ción natural al mismo. Las causas de esta aparen-te discordancia no están definitivamente estableci-das, pero pudieran residir en las diferentescondiciones de exposición.

Por otra parte, parece que la provocación bron-quial con un alergeno induce un aumento de larespuesta frente a una segunda provocación con elmismo alergeno, practicada con posterioridad85-87.Por tanto, la inhalación del alergeno facilita la res-puesta posterior al mismo. Es probable que, en lospacientes con asma alérgica que se exponen alalergeno durante períodos de tiempo prolongados,pueda ponerse en marcha un círculo vicioso, deforma que cada exposición al alergeno aumente larespuesta al mismo en exposiciones posteriores.Los datos publicados recientemente por Peroni etal.61 parecen apoyar la afirmación anterior. Estosautores (Fig. 8) encontraron que la intensidad dela respuesta inmediata y tardía a la provocaciónbronquial con ácaros disminuía durante períodosen que los pacientes asmáticos sensibilizados noestaban expuestos a los mismos.

Por tanto, la provocación bronquial con el aler-geno en el laboratorio puede no aportar una infor-mación adecuada acerca de la forma en la que elpaciente responderá a inhalaciones repetidas delmismo, durante períodos de exposición natural.Algunos datos publicados recientemente parecencorroborar esta posibilidad. Ihre et al.88 han encon-trado que, en pacientes con asma alérgica, la expo-sición en el laboratorio a una dosis diaria de aler-geno no suficiente para inducir deterioros del FEV1

durante 7 días consecutivos, generaba aumentos dela respuesta bronquial inespecífica. Resultadossimilares se han comunicado más recientementepor Arshad et al.89. Estos datos sugieren que dosisde alergeno no suficientes para inducir obstrucciónpueden producir cierto daño estructural sobre lasvías aéreas. En consecuencia, puede dudarse delaxioma de que, para que la sensibilización a unalergeno pueda considerarse relevante en el asma,ha de detectarse una relación entre los síntomas delpaciente y la exposición al mismo.

CONCLUSIONES

1. El asociar inflamación e hiperrespuesta bron-quial inespecífica a la presencia de respuesta tar-día al alergeno puede no ser correcto.

2. Los parámetros fisiológicos (funcionalismopulmonar) no parecen suficientemente sensiblespara detectar la presencia de inflamación inducidapor la inhalación del alergeno.


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3. La información obtenida de la provocaciónbronquial con el alergeno en el laboratorio puede noreflejar adecuadamente la respuesta de las vías aére-as al alergeno durante períodos de exposición natural.

4. Los resultados de las pruebas de provocaciónbronquial con alergenos deben de interpretarseteniendo presentes sus importantes limitaciones.

5. La respuesta tardía a la provocación con elalergeno no parece un modelo aceptable de asma.

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