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CAPÍTULO VIII: INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

CAPÍTULO VIII

Intoxicación por benzodiacepinas

Uvier Gómez, MDDepartamento de Toxicología

Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

Las benzodiacepinas son medicamentos deamplio uso con propiedades ansiolíticas,

hipnóticas y sedantes. Su potencia, duracióny metabolismo son variables. Las muertes de-bido a benzodiacepinas por vía oral son ex-tremadamente raras, a no ser que se ingieranal tiempo con otros fármacos como barbitúri-cos, etanol y antidepresivos.

MECANISMO DE TOXICIDAD

Las benzodiacepinas potencian la accióninhibitoria del neurotransmisor ácido gabaamino butírico (GABA), favoreciendo el ingre-so de iones de cloro a la célula, lo cual gene-ra hiperpolarización celular y disminuye laexcitabilidad neuronal.

DOSIS TÓXICA

En general el nivel de toxicidad para lasbenzodiacepinas es muy alto. Los efectos dela sobredosis por vía oral son leves o mode-rados. Se han descrito ingestiones de dia-zepam de 15–20 veces la dosis terapéuticasin presentarse deterioro importante de la con-ciencia; sin embargo, la administración intrave-nosa rápida, aun en dosis terapéuticas, pue-de inducir paro respiratorio, posiblemente de-bido en parte al vehículo de la ampolla (pro-pilenglicol). La coingestión de benzodiacepi-nas con otras sustancias sedantes, hipnóticas,

etanol o antipsicóticos, potencializa el efectodepresor sobre la respiración y la conciencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas de depresión del sistema ner-vioso central (SNC) suelen iniciarse rápida-mente por vía venosa, o a los 30–120 minutospor vía oral, dependiendo del compuesto. Lossíntomas más comunes son sedación, ataxia,somnolencia, disartria, nistagmus y pupilasmióticas o intermedias. Puede haber ademáshiporreflexia, hipotermia e hipotensión con ta-quicardia compensatoria. La náusea y el vómi-to son más comunes en los niños. La apariciónde coma debe hacer sospechar la coinges-tión de otros depresores. Ocasionalmentepueden observarse algunos efectos para-dójicos como agresión, excitación, psicosis odeterioro neurológico importante, siendo an-cianos y niños más susceptibles a este tipode manifestaciones. La inmovilidad prolonga-da por inconciencia puede generar rabdomió-lisis o escaras. Muy ocasionalmente el com-promiso respiratorio desencadena hipoxia yacidemia secundaria.

EXÁMENES PARACLÍNICOS

Debe solicitarse la prueba rápida cualitativapara benzodiacepinas en orina o el examen

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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cuantitativo, teniendo en cuenta que los nive-les urinarios se correlacionan pobremente conla clínica.

En algunos casos puede ser necesario la tomade ionograma, BUN y creatinina para descar-tar causas diferentes a las tóxicas que compro-metan el estado de conciencia. Si se sospechahipoxemia se debe ordenar oximetría de pul-so o gases arteriales. La glicemia es manda-toria para descartar hipoglicemia como partedel diagnóstico diferencial en un paciente condeterioro neurológico. El citoquímico de orinay la CPK son de utilidad para evaluar rabdo-miólisis cuando el paciente está en estado decoma.

La tomografía axial computadorizada (TAC)de cráneo, punción lumbar y radiografía detórax se indican si se sospechan complicacio-nes pulmonares u otras causas de depresióndel SNC.

TRATAMIENTO

1. No inducir el vómito, pues no ha demos-trado utilidad y está absolutamente contra-indicada en pacientes con algún grado dedeterioro neurológico por el riesgo debroncoaspiración.

2. Suspender la vía oral hasta que el pacien-te esté consciente.

3. Intubación orotraqueal, según el estadoneurológico, antes de iniciar la desconta-minación del tracto gastrointestinal.

4. Lavado gástrico en pacientes que consul-ten dentro de la hora siguiente a la intoxica-ción y conserven intacto el reflejo nauseosoy tusígeno o tengan intubación orotraqueal.

5. Carbón activado 1 g/kg de peso, en solu-ción al 25%, vía oral, cada ocho horas du-rante 24 horas.

6. Suministrar catártico: sulfato de magnesio(Sal de Epsom®) 250 mg /kg, hasta un

máximo total de 30 g, en solución al 25%.Puede utilizarse como alternativa manitolal 20% en dosis de 1 g/kg por vía oral (5mL/kg). El catártico se suministra en dosisúnica luego de la primera dosis de carbónactivado y sólo se repite si en las siguien-tes cuatro horas no hay deposiciones. Nun-ca se debe administrar otra dosis de car-bón si no se ha logrado catarsis efectiva,puesto que su acción constipante espotencializada por el efecto anticolinérgicode las benzodiacepinas y puede presen-tarse obstrucción intestinal.

7. Oxigeno suplementario, según la condicióndel paciente.

8. Los diuréticos no aumentan la velocidad deeliminación de las benzodiacepinas, por loque su empleo con tal fin no está justifica-do.

9. El flumazenil (Lanexat®) en ampollas de 5mL (0,1 mg/mL) es el antídoto específicopara la intoxicación por benzodiacepinas ysu uso debe restringirse a casos seleccio-nados, tales como:• Pacientes con sedación profunda.• Pacientes con depresión respiratoria.• Pacientes en coma.Luego de aplicado el flumazenil sus efec-tos se inician en 1-2 minutos y persistendurante 1-5 horas dependiendo de la can-tidad y el tipo de benzodiacepina ingerida.La dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kgen niños), y en caso de no obtenerse res-puesta se suministran bolos de 0,3 mg,hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1mg en niños. Si con esta dosis no ha rever-tido la sedación pueden descartarse lasbenzodiacepinas como causa de la intoxi-cación.Se contraindica la administración de fluma-zenil en pacientes con convulsiones, de-pendencia a benzodiacepinas, intoxicaciónconcomitante con cocaína, hidrato de cloralo antidepresivos tricíclicos. El empleo deflumazenil requiere de la toma de un elec-

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trocardiograma previo para descartar intoxi-cación concomitante por antidepresivostricíclicos. El hallazgo de onda S > R en laderivación I, R en aVR o ensanchamientodel QRS mayor de 100 mseg, es compati-ble con intoxicación por tricíclicos y pros-cribe el empleo del flumazenil.

10.En caso de no contar con flumazenil, la me-dicación alternativa es la aminofilina (am-pollas de 240 mg/5 mL) administrada enbolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL deDAD o solución salina, para pasar en 30minutos, disminuyendo la dosis de carga ala mitad si el paciente es mayor de 60 años,si no está adecuadamente oxigenado opresenta enfermedad hepática o cardiaca.La dosis de mantenimiento es variable se-gún el paciente así: niños 1 mg/kg/hora,adolescentes y adultos fumadores 0,8 mg/kg/hora, adultos no fumadores 0,5 mg/kg/hora, mayores de 60 años 0,3 mg/kg/horadurante por lo menos 12-24 horas. Se debetener presente que la administración deaminofilina requiere la administración simul-tánea de oxígeno ya que es inhibidora dela adenosina y genera vasoconstriccióncoronaria.

11.Si se presenta hipotensión que no mejoracon la administración de solución salina al0,9%, administrar dopamina 2-5 mcgr/kg/min, titulando hasta obtener el efecto de-seado. Es poco probable que dosis supe-riores a 20 mcgr/kg tengan algún beneficio.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Goldfrank L, Flomenbaum N, Lewin N, et al.Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. Seventhedition. McGraw-Hill. New York, 2002.

2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Thirdedition. Appleton and Lange. Norwalk, 1999.

3. Klaasen C, Dull J. Casarett and Doull’s Toxicology:The Basic Science of Poisons. 6 th Edition.McGraw-Hill. New York, 2001.

4. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Clinicalmanagement of poisoning and drug overdose. WBSaunders Company. Third Edition. Philadelphia, 1999.

5. Ellenhorn MJ. Diagnosis and treatment of humanpoisoning. Second Edition Williams and Wilkins, 1997.

6. Marrosu F, Marchi A, De Mertino MR et al: Ami-nophylline antagonizes diazepam-induced anes-thesia and EEG changes in humans. Psychophar-macology 1985; 85:69-70.

7. Stirt JH. Aminophylline as a diazepam antagonist.Anesth Anal 1981; 60:767-776.