INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

INMEDIATA

CON INTERVINIENTES

Parada Torres, E.

1.- La situación crítica como agente de impacto psicológico en el personal de emergencias.

1.1. Factores mediacionales en el impacto psicológico de situaciones críticas en el

personal de emergencia.

1.2. Situaciones críticas de impacto psicológico en el personal de emergencia.

1.3. Signos perceptibles de impacto psicológico en el personal de emergencia.

1.4. Consecuencias del impacto psicológico.

2.- El afrontamiento inmediato de la emergencia con impacto psicológico en el lugar de trabajo.

2.1. Medidas paliativas del interviniente afectado.

2.2. Medidas grupales.

2.3. Medidas organizacionales.

3. El coordinador de la respuesta a la emergencia como facilitador del afrontamiento funcional 4. Los Primeros Auxilios Psicológicos sobre el terreno 5. Los Sistemas de Peer Support (Apoyo de compañeros) 6. El Defusing 7. La Línea de Atención Inmediata 8. El Debriefing

8.1. Objetivos del Debriefing

8.2. Principios generales del Debriefing

8.3. Estructuras de Debriefing

8.4. Consideraciones en torno al Debriefing

9. Críticas y realidades del debriefing psicológico en su aplicación en intervinientes.

10. Desgaste por empatía, traumatización vicaria y estrés traumático secundario. 11. Prevención del desgaste por empatía.

12. Intervención con profesionales afectados

13. Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Anexos

1. LA SITUACIÓN CRÍTICA COMO AGENTE DE IMPACTO PSICOLÓGICO EN EL PERSONAL DE EMERGENCIAS.

Dadas las características del trabajo en Emergencias, los profesionales que las abordan están

expuestos a situaciones altamente estresantes que repercuten en su bienestar personal, en

su rendimiento laboral y en su entorno social y familiar (Alexander, 1993;; Ersland y ots., 1989;

Gallery y cols., 1992; Heyworth y cols., 1995a; 1995b; Hytten y Hasle, 1989; Mitchell, 1983;

1984; 1990; Parada, 1998; Sanner y Wolcott, 1983; Solomon y cols. 1987; Visionary Products,

1994; Weiss y Marmar, 1995; Whitley y cols. 1994).

Uno de los problemas psicológicos más estudiado en profesionales de la emergencia es el

estrés laboral, así como el burnout o “síndrome del quemado” (Cydulka y cols., 1989; Whitley,

1989). Grigsby, D., (1988) encontró en un estudio realizado, unas tasas de burnout, superiores

en casi el doble de prevalencia con respecto a una población típicamente considerada como

víctima del burnout: los profesionales de enfermería.

Las situaciones, llamadas críticas (de Miguel y Muñoz, 1998) o incidentes críticos (Mitchell y

Everly, 1995), constituyen eventos fuera del rango habitual de experiencias del interviniente.

Estas situaciones producen tal grado de afectación en la persona, que la colocan en situación

de riesgo psicológico, físico y/o social para ella y/u otros.

Afortunadamente, las situaciones críticas, pese a ser más frecuentes en profesiones de

emergencia que en otros contextos laborales (Un 85% de intervinientes informan haber

enfrentado alguna situación laboral impactante; (Mitchell y Bray, 1990), estas no tienen una

repercusión psicopatológica en la mayoría de los intervinientes.

1.1. Factores mediacionales en el impacto psicológico de situaciones críticas en el personal de emergencia.

Mc Cammon, 1996, identifica una serie de variables que mediatizan el impacto traumático

de situaciones críticas en intervinientes. Estas variables están referidas a:

• El profesional.

• La situación crítica.

• El contexto en que se desenvuelve el profesional (laboral, familiar, social,...) en el

momento de la situación crítica.

Respecto a las variables de la persona se destaca que la afectación será mayor si:

• Hay una historia familiar de alteraciones psicopatológicas.

• Hay un rasgo destacado de neuroticismo a nivel de personalidad.

• Hay un estilo inadecuado de afrontamiento de situaciones estresantes.

En cuanto a los aspectos de la situación merecen mención algunos como:

• La proximidad con la estimulación traumática (p.e. contacto próximo con escenas

dantescas, labores de recuperación de cadáveres, etc.).

• Condiciones de trabajo (p.e. inseguridad, riesgo de lesiones, meteorología

adversa, presión de tiempo, punto de mira de los medios de comunicación.

• Conflictos de rol consecuentes a la situación (p.e. apagar fuegos frente a socorrer

a heridos demandantes de ayuda, triages, etc.).

• Pérdidas personales. (p.e. víctimas conocidas o familiares de personas

conocidas).

Por último, en relación a los aspectos del contexto es especialmente relevante la existencia

o no de un adecuado apoyo social en la red social del interviniente. En este punto también,

destaca el hecho de una mayor vulnerabilidad a disfunciones postraumáticas o

postincidente, en aquellos intervinientes con disfunciones psicológicas en el momento de la

ocurrencia o atravesando momentos de impacto vital.

La cultura organizacional constituye también un factor destacable en cuanto al entorno en

el que se facilita o dificulta la percepción de incidentes críticos como estresantes y por tanto,

susceptibles de reaccionar con afección.

1.2. Situaciones críticas de impacto psicológico en el personal de emergencias.

Un interviniente puede verse afectado por una situación crítica en función de:

• La experiencia directa con ella.

• La experiencia indirecta o vicaria.

• La interpretación o valoración que otorga a cualquiera de las anteriores experiencias.

Teniendo en cuenta esto, se puede deducir que hay situaciones críticas para unos

profesionales, que no lo serán para otros. No obstante, parece que hay una serie de

situaciones que provocan un alto impacto psicológico en la mayoría del personal interviniente en emergencias que se ve involucrado en ellas (Mitchell, 1983b;Mitchell y

Bray, 1990):

• Muertes en acto de servicio.

• Lesiones graves en compañeros.

• Accidentes con múltiples víctimas / desastres.

• Suicidios de compañeros.

• Intervenciones que originan lesiones o muertes en afectados o terceros.

• Muertes o lesiones traumáticas en niños.

• Incidentes con excesivo interés por parte de los medios de comunicación.

• Víctimas conocidas del interviniente.

• Eventos concretos con un especial impacto en un personal concreto.

1.3. Signos perceptibles de impacto psicológico.

Los profesionales de la emergencia son tan humanos como cualquier otra persona. Esto tan

obvio, implica que pueden verse tan afectados como cualquier otro, ante determinada

estimulación. La mayoría de estas personas, no obstante, en el momento de la intervención

tienden a revestirse de una “coraza” que les permite “anestesiarse” emocionalmente. Son

personas que suelen permanecer orientadas hacia la tarea. Después de la intervención, esta actitud puede ser abandonada (¡incluso es conveniente

que lo sea!) y ser sustituida por signos que indican la existencia de un estado de estrés

agudo; de impacto psicológico por lo ocurrido. Los signos que nos pueden resultar

perceptibles son tan diversos como:

A nivel fisiológico:

Fatiga, tensión, opresión en el pecho, dolor de cabeza o espalda, mareos, escalofríos,

temblor, respiración entrecortada, etc.

A nivel cognitivo:

Confusión, desconcierto, hipervigilancia, búsqueda de culpables, problemas para tomar

decisiones, pensamientos intrusivos o recurrentes, disminución en la capacidad para

solucionar problemas o para hacer razonamientos, falta de concentración, etc.

A nivel afectivo:

Tristeza, culpabilidad, miedo, ansiedad, agitación, irritabilidad, cólera, aprehensión, shock,

indefensión, etc.

A nivel motor:

Retraimiento, comportamiento antisocial, incapacidad de descansar, movimientos

deambulantes, habla acelerada y balbuceante, apetito alterado, consumo de alcohol,

tranquilizantes, etc., coordinación y respuesta técnica deteriorada, etc.

Diversos estudios han encontrado que estos profesionales emplean mecanismos de inhibición,

aislamiento, negación o represión emocional como mecanismos de defensa (Camps y cols.,

1995; Grevin, 1995)

1.4. Consecuencias del impacto psicológico.

Si reflexionamos un instante sobre las consecuencias que tiene el impacto psicológico que una

situación crítica puede producir en el personal interviniente en emergencias, veremos

fácilmente como estas, se extienden como una mancha de aceite afectando a varios núcleos:

• El interviniente.

Pese a que no es habitual, la posibilidad de padecer serias consecuencias psicológicas en

algún momento de su carrera (p.e. estrés post-traumático o síndromes ansioso-depresivos), es

un hecho que se puede dar con mayor probabilidad que en otro tipo de profesión (Breslau

y cols., 1995; Bryant y Harvey, 1995; Durham y cols. 1985; Ersland y cols., 1989; García y

cols., 2000; Mitchell, 1982; Mitchell y Dyregrov, 1993; Swanson, 1993; Turner y cols. 1993;

Ursano y Fullerton, 1990; Ursano y cols. 1994; 1995; Weisaeth, 1989a; 1989b; Williams,

1993).

En diferentes estudios realizados a bomberos de entornos culturales diferentes, como Canadá

(DeAngelis, 1995), Alemania (Wagner, Heinrichs y Ehlert, 1998) y Kuwait (Al-Naser y Everly,

1999), se han encontrado tasas de estrés postraumático de entre el 16 y más del 18% de

estos intervinientes. Si a estas tasas sumamos las de otros tipos de síndromes, la cifra total se

dispara aún más (27% en el estudio alemán).

En un estudio clásico realizado por L. Weisaeth, uno de los mayores especialistas europeos en

psicología de desastres (Erslan, Weisaeth y Sund, 1989), se describe cómo el 24% de los

miembros de rescate en un desastre en una refinería en la que murieron 143 personas,

seguían teniendo un cuadro de estrés postraumático a los nueve meses del desastre.

• El contexto laboral.

Como es fácilmente deducible, el malestar psicológico del interviniente revierte de manera

directa en la calidad de su trabajo y en su productividad. Así, no es extraño encontrar

consecuencias como:

- Un deterioro en la calidad de la tarea.

- Un aumento del absentismo laboral.

- Una propensión al abandono del puesto y/o de la organización.

- Una menor implicación laboral.

- Un aumento de los conflictos interpersonales.

Estos hechos, además del malestar que origina entre el personal afectado, los compañeros,

superiores, etc., supone un gasto económico para la organización a la que pertenece el

profesional (gasto en formación y preparación de la persona, que abandona la profesión,

cobertura de bajas laborales, etc.), mucho mayor que el que supone adoptar medidas de

calidad en prevención primaria, secundaria y terciaria. Pocas organizaciones se han parado a

hacer esta lectura. Cuando se ha hecho, el resultado ha sido positivo. (Flannery, 1998).

• El contexto extralaboral.

La afectación del profesional tras situaciones críticas que le producen impacto, salpican

también su ámbito familiar. El interviniente a veces, adopta actitudes que generan tensión en

el seno de la pareja o familia. Por una parte, la pareja o familiar son a veces las personas

sobre las que el profesional vuelca sus emociones, acompañándolas de detalles sobre la

situación crítica. Los familiares, en ocasiones, no tienen capacidad para digerir lo que su ser

querido les narra y pasan a convertirse también en víctimas vicarias o a negarse a

enfrentarse a estas formas de desahogo. Por el contrario, es a veces el propio profesional el

que se aísla de la familia para no implicarla en su problema. Tanto en uno como en otro

caso, se generan barreras que impiden un afrontamiento familiar adecuado y acarrean

consecuencias como rupturas o dinámicas familiares disfuncionales (Kirschman, 1997).

• El entorno social.

Por último, y elevando las consecuencias a marcos más generales, hay una última afectada

por el impacto psicológico del interviniente. Esta, no es otra que la propia sociedad para la

que trabaja el personal interviniente en emergencias y que es, en definitiva, la beneficiaria real

de su trabajo. Los ciudadanos desean tener buenos profesionales a su servicio y que estos se

encuentren en las condiciones adecuadas para prestarlo.

2. EL AFRONTAMIENTO INMEDIATO DE LA EMERGENCIA CON IMPACTO PSICOLÓGICO, DESDE EL LUGAR DE TRABAJO.

Como se viene apuntando en las páginas anteriores, el personal de emergencia constituye

un grupo con alta probabilidad de colocarse frente a eventos que, por sus características,

sobrepasan la capacidad de afrontamiento habitual de las personas (Everly & Mitchell,

1997).

Ante las consecuencias que, como ya se vió en el punto anterior, tiene el hecho de verse

inmerso en situaciones críticas, ya en los años cuarenta, se empezó a tomar conciencia de la

importancia de afrontar cuanto antes las crisis derivadas de la exposición a situaciones

críticas.

Grinker y Spiegel (1945) enfatizaron los principios de inmediatez, proximidad y expectativa positiva (expectancy) como claves de la intervención en crisis. Caplan (1964) fundamentó los

principios de prevención, segmentando las actuaciones en tareas de prevención primaria, secundaria y terciaria.

La intervención en crisis se sitúa en el 2º nivel de prevención.

Aunque no hay un modelo único de intervención en crisis, intervenir inmediatamente, escuchar

los hechos concernientes a la situación, reflejar los sentimientos de la víctima, tomar acciones

directas y facilitar el apoyo social, son estrategias comunes que se emplean para estabilizar la

situación actual, proveer atención a los síntomas, reducir los niveles de hiperactivación

fisiológica, consolar y confortar al afectado/a y movilizar los recursos necesarios para

responder de forma adecuada (Everly, Flannery y Mitchell, 2000).

En el ámbito de las emergencias, los profesionales que en ella trabajan y que están

significativamente más expuestos a sufrir el impacto psicológico de situaciones críticas en

comparación a otro tipo de profesiones, se hace necesario disponer medidas para afrontar dicho impacto (Parada, 2001). Estas, conviene implementarlas desde una perspectiva multinivel, de manera que:

• El individuo, el grupo y la organización puedan ejecutar acciones contra el impacto

psicológico de una situación crítica.

• Estas acciones se integren en todos los niveles de prevención (primaria, secundaria y

terciaria).

Afrontamiento del Impacto Psicológico por

Situaciones Críticas en Intervinientes: Modelo de Afrontamiento Integral (E. Parada).

NIVEL DE AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL

Prevención Primaria

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

• Educación básica sobre

estrés, crisis, situaciones críticas, estrategias de afrontamiento, etc.

• Preparación psicológica continua.

• Darse permiso para estar bajo

los efectos del estrés por situación crítica. (Normalización de la respuesta).

• Tomar medidas para cubrir necesidades básicas.

• Acceder a su entorno de apoyo (social)

• Reconocer la necesidad de

buscar ayuda especializada y ejecutar la búsqueda.

• Participar en rituales asociados al incidente

NIVEL DE AFRONTAMIENTO GRUPAL

Prevención Primaria

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

• Desarrollo de grupos

formales e informales cohesionados.

• Creación de equipos preparados para prestar Primeros Auxilios Psicológicos a compañeros.

• Prestar Primeros Auxilios

Psicológicos. • Discriminar la necesidad de

una intervención psicológica grupal (Debriefing).

• Supervisar / apoyar la evolución de los compañeros afectados.

• Motivar hacia la búsqueda

de ayuda especializada.

NIVEL DE AFRONTAMIENTO ORGANIZACIONAL

Prevención Primaria

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

• Fomentar/facilitar la

educación en materias de aspectos psicológicos de las Urgencias / Emergencias.

• Proporcionar recursos que minimicen y/o faciliten el afrontamiento del estrés laboral.

• Facilitar la organización del

apoyo psicológico con presencia de especialistas (defusing, debriefing, consultoría psicológica, etc).

• Facilitar referentes de salud

mental especializados.

En los apartados siguientes vamos a focalizar la atención sobre las estrategias de Prevención

Secundaria que merecerían ser establecidas durante la respuesta al incidente crítico;

inmediatamente después de su finalización y en los días posteriores.

3. EL COORDINADOR COMO FACILITADOR DEL AFRONTAMIENTO FUNCIONAL El coordinador o responsable de la respuesta en una situación de emergencia, cobra un

importante papel en la regulación del estrés al que el personal a su mando, se ve sometido

en un incidente crítico. Esta importancia es mayor cuanto más horas de dedicación se

requieren para afrontar la situación de emergencia.

Algunas actitudes y comportamientos del coordinador que van a facilitar la gestión adecuada

del estrés por incidente crítico son:

• Proveer de tanta información sobre los hechos y la escena a la que van a enfrentarse

como sea posible. Para ello pueden utilizarse la vía de la radiocomunicación o un

comunicado breve, en los casos en que acuden nuevos equipos intervinientes.

• Rotar a los trabajadores entre tareas de bajo estrés, de estrés moderado y tareas de alto

estrés.

• Limitar el tiempo en el que los trabajadores están sometidos a tareas de alto estrés. (p.e.

recuperación de cadáveres) a una hora, si es posible. Ofrecer descansos, rotación a

tareas menos estresantes y apoyo.

• Reforzar las acciones adecuadas, siendo concreto y genuino.

• Facilitar descansos (ordenarlos si es necesario) si se observan signos y síntomas de

estrés o si la eficacia de la respuesta está disminuyendo.

• En emergencias que requieren respuestas de larga duración: Proporcionar lugares para

cubrir necesidades fisiológicas y lugares de descanso y desconexión estimular con la

escena. Proporcionar bebidas y alimentos fáciles de ingerir que permitan la recuperación

energética. Proporcionar lugares y prendas para guarecerse de posibles inclemencias

del tiempo.

• Recordar la presencia de personal de apoyo psicológico (ubicado lo más cerca posible

de la escena pero sin contacto estimular con ésta) y transmitir la normalidad y

adecuación de su empleo si se sienten estresados.

4. LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS SOBRE EL TERRENO

Durante las tareas de intervención, se debe procurar facilitar al máximo las tareas de los

equipos de emergencia para que lleven a cabo sus tareas de asistencia, salvamento,

rescate, etc. Esta facilitación incluye la necesidad de no interferir con sus labores, a través

de una presencia que puede constituir más un estorbo que otra cosa, o una ayuda que

puede esperar a ser prestada en un momento más adecuado. En este sentido, cabe

descartar labores encuadradas en lo que constituyen “emergencias psicológicas”, donde el

profesional de emergencia debe ser precisamente un psicólogo/a.

Teniendo en cuenta lo anterior, puede no obstante ser necesario prestar algún tipo de

atención sobre el terreno y simultánea a las labores asistenciales apuntadas. Ésta,

probablemente va a constituir una labor puntual más que un patrón de actuación. Esto se hace

aún más cierto si el receptor del apoyo psicológico ha de ser el propio interviniente.

En cualquier caso, cabe la posibilidad de que un interviniente se desestabilice durante la

intervención y exista un riesgo perceptible de que si continúa trabajando en ese momento,

se produzca un daño añadido o se pierda eficacia en la actuación.

Si ocurriera lo anterior, el proceso de apoyo puede basarse en las siguientes acciones

(Parada, 1998):

1.- REDUCCION DE ESTIMULACION. Esto implica el trasladar al interviniente a un lugar cercano a la escena, pero en el que su percepción quede, en la medida de lo posible, apartada de la visión del incidente, ruidos, olores, etc. 2.- ACEPTACION DE LA CRISIS. En este punto se pide a la persona que hable de lo que ha estado haciendo en respuesta al incidente y de las circunstancias que lo han rodeado. Esta es una forma de facilitarle hablar desde un plano racional (cognitivo). Una vez hecho esto, se puede ir fomentando el que hable de cómo se siente. Esto lo hace en un entorno "seguro". Conviene tener cuidado de no encauzar al profesional afectado hacia estados de ventilación emocional intensa si se aprecia que tiene que volver al trabajo, ya que este estado podría hacer que cayeran los mecanismos de defensa que le pueden estar facilitando el seguir actuando y le dejaríamos en un estado de vulnerabilidad mayor ante los estresores que ha de enfrentar.

3.- COMPRENSION DE LA CRISIS. En este punto se recogen y validan las manifestaciones de estrés expresadas por el interviniente en el nivel anterior y se enfatiza su comportamiento como una reacción normal ante un hecho anormal. 4.- AFRONTAMIENTO. Es el nivel en el que el especialista se muestra más activo. En él, se comenta al profesional de emergencia lo que le está ocurriendo (a nivel de estrés y sus manifestaciones) y se discuten las acciones de afrontamiento a llevar a cabo a partir de ese momento. 5.- RESTAURACION DE CAPACIDADES BASICAS. Esta última fase, puede ser obviada en aquellos casos en los cuales, a través de las fases anteriores, se ha logrado que la persona vuelva a "tomar las riendas" de sus acciones. Sin embargo, y pese a un correcto trabajo hecho en los niveles anteriores, la vulnerabilidad de la persona o las consecuencias del incidente, pueden hacer que aún llegados a este punto ésta, se encuentre desestabilizada. En este caso, el psicólogo debe asegurarse que se establece un enlace entre la persona y algún medio (familia, amigos, centro sanitario) que le proporcione los recursos básicos y el cuidado necesario que en ese momento, parece incapaz de autoadministrarse.

5. LOS SISTEMAS DE PEER SUPPORT

Los sistemas de Peer Support constituyen dispositivos formales de apoyo psicológico

proporcionado por profesionales de rol similar al personal afectado, formados y capacitados

para la provisión de primeros auxilios psicológicos. Esta labor se proporciona bajo la

supervisión de psicólogos especializados. Existen experiencias, especialmente los trabajos de

R. Flannery con personal de urgencias hospitalarias (Flannery,1998) que han demostrado la

utilidad de este tipo de dispositivos.

Las figuras y funciones destacadas en los programas de Peer Support son (Robinson y

Murdoch, 1997):

• Comité de coordinación. Encargado de:

o Supervisar el desarrollo del programa

o Desarrollar y aconsejar en su estructura, respecto a la organización en que se

integra

o Formar una línea de autoridad entre el director clínico y la dirección

o Recibir información sobre el progreso del programa

o Proporcionar financiación y apoyo administrativo

• Responsable del grupo de Peer Support. Administra y coordina al equipo de

proveedores de apoyo. Es el enlace con el Director Clínico. Se encarga de:

o Gestionar el grupo de peer support

o Elaborar informes de las actividades del grupo

o Colaborar en la captación de nuevos miembros

o Desarrollar aspectos educativos en esta área

o Apoyar al director clínico en sus tareas

• Director clínico. Gestiona las tareas relacionadas con el apoyo psicológico y los aspectos

clínicos del programa.

o Supervisar y aconsejar en todos los aspectos clínicos del programa

o Asegurar la calidad del servicio

o Facilitar apoyo clínico y orientación para el desarrollo del programa, al

responsable del grupo de Peer Support

o Asesorar en la selección de nuevos miembros del grupo y capacitarles

o Supervisar los servicios de asesoramiento y salud mental si se requiriesen

o Proveer de formación continua a los miembros del grupo

o Apoyar en el desarrollo de protocolos y planes de actuación.

• Miembros del grupo de Peer Support. Son las personas que proporcionan el servicio.

Sus funciones son:

o Proporcionar apoyo psicológico a compañeros afectados y a sus familias

o Proporcionar enlace con el personal de salud mental cuando es necesario

o Apoyar al personal de salud mental cuando se requiere

o Apoyar en la “educación de campo” sobre los servicios de apoyo psicológico a

los intervinientes

o Participar en encuentros de supervisión, formación y asesoramiento

6. EL DEFUSING

El defusing es un encuentro grupal breve y semiestructurado que suele tener lugar tras

finalizar un incidente crítico o el trabajo efectuado con respecto a él.

A diferencia del debriefing con profesionales de emergencia, el defusing no pretende

promover el “cierre” respecto al estrés provocado por el incidente sino facilitar oportunidades

de ventilación ,la reposición del profesional tras las horas de dedicación a la situación crítica. y

la motivación hacia el empleo proactivo de recursos psicológicos de afrontamiento.

El momento de celebración de una reunión de defusing es aquel en el que los intervinientes

finalizan su jornada laboral.

Algunos temas que de manera recurrente –y a veces, en función del colectivo y situación-, suelen aparecer son: • Exposición a peligros inesperados

• Contacto con cadáveres o restos humanos

• Reacciones de estrés agudo de supervivientes y afectados

• Encuentro con el sufrimiento de otros

• Trabajo errático y de gran desgaste

• Diferencias interculturales entre intervinientes y afectados

• Presión de tiempo

• Ambigüedad en la coordinación

• Escasez o inadecuación de equipos de trabajo

• Ambigüedad de rol

• Elecciones transcendentales

• Fallos en las comunicaciones

• Condiciones climatológicas adversas

• Sobreidentificación con las víctimas

• Estrés, traumatización previa

7. LA LÍNEA DE ATENCIÓN INMEDIATA La línea de atención inmediata es un servicio que se puede activar tras la ocurrencia de

situaciones de alto impacto como accidentes con múltiples víctimas o desastres. Esta línea,

consiste en un teléfono gratuito y en funcionamiento las 24 horas del día. El servicio se

provee durante un tiempo determinado. En él, psicólogos especializados en intervención en

situaciones críticas proveen de apoyo y asesoramiento (counseling) a las personas que

llaman. En el caso que nos ocupa, estos serían los profesionales y sus familiares.

8. EL DEBRIEFING

La intervención psicológica grupal, conceptualizada como debriefing por sus primeros

propulsores (Mitchell, 1983; Raphael, 1986; Dyregrov, 1989, Armstrong, O’Callahan y Marmar,

1991), constituye una estrategia altamente estructurada e ideada, en principio, para ser

empleada con profesionales de emergencia. Los resultados satisfactorios obtenidos (Everly,

Boyle y Lating, 1999), la han llevado a ser empleada con otro tipo de víctimas secundarias

(personal hospitalario, trabajadores de entidades bancarias, militares y educadores). Incluso,

se ha dado el salto hacia su empleo con víctimas directas y familiares de estas.

El debriefing se encuadra dentro de las estrategias empleadas de forma inmediata para

atender el estrés por situación crítica. Dada la parte de trabajo cognitivo que tiene lugar en

algunos puntos del desarrollo del debriefing, conviene que este encuentro tenga lugar al

menos a las 48-72 horas de la situación. Si ésta aún no está estabilizada técnicamente una

vez transcurrido este periodo (p.e. en interrogatorios o búsquedas de evidencias policiales, o

en desastres que prolongan el trabajo durante días o semanas), conviene esperar para la

organización de esta intervención.

8.1. Objetivos del Debriefing.

El foco de atención principal de esta intervención grupal, se dirige a:

• Procurar el alivio del estrés sufrido tras un incidente crítico.

• Mitigar las consecuencias indeseables de la exposición a este tipo de situaciones.

• Facilitar la integración de la experiencia por parte de la persona afectada.

• Motivar hacia la movilización de recursos de afrontamiento funcionales.

Otros objetivos de la intervención se encaminan a:

• Asegurar que se cubren las necesidades básicas.

• Legitimizar y animar la expresión de sentimientos y emociones en torno al evento.

• Neutralizar la falacia de “caso único y extraordinario”.

• Neutralizar la falacia de anormalidad.

• Consolar.

• Fomentar el apoyo intragrupal.

• Ensalzar la cooperación y cohesión grupal.

• Redireccionar la racionalización del evento hacia la supervivencia sobre la victimización.

• Prevenir en la medida de lo posible el desarrollo de Estrés Postraumático.

• Discriminar personas necesitadas de apoyo adicional.

• Facilitar el contacto con los sistemas de atención psicológica si se considera necesario.

8.2. Principios Generales del Debriefing.

Los siguientes principios sirven para aclarar los fundamentos, objetivos, estructura y

aplicaciones del Debriefing:

• El debriefing busca acelerar la recuperación normal, en gente normal, que tiene

reacciones inusuales pero normales, ante eventos inusuales o anormales.

• El debriefing no es una psicoterapia. Es una estrategia de prevención secundaria.

• El debriefing no es un sustituto de la psicoterapia (o al menos no se plantea como tal).

• El debriefing está basado en principios de intervención en crisis y educacionales más que

psicoterapéuticos.

• Generalmente es mejor plantear la participación voluntaria y sólo ante incidentes

extremos hacer la participación obligatoria.

• El debriefing no se plantea para solucionar los problemas relacionados con el incidente,

que puedan mostrar los intervinientes, sino para mitigarlos y servir de trampolín para el

afrontamiento.

• A veces es necesario prestar atención psicológica adicional a participantes en el

debriefing.

• El debriefing se provee mejor si quien lo dirige no tiene una relación estrecha con los que

lo necesitan.

• En el desarrollo del debriefing siempre debe haber un psicólogo.

• En el desarrollo del debriefing resulta positivo que el psicólogo sea auxiliado por un

miembro del servicio de emergencia del tipo de personal afectado, convenientemente

entrenado en primeros auxilios psicológicos y en el debriefing propiamente dicho.

8.3. Estructura del Debriefing.

El debriefing psicológico avanza a través de varias fases que varían en función del modelo

de debriefing adoptado.

El modelo mayormente empleado con profesionales de emergencia ha sido el Critical

Incident Stress Debriefing (CISD) desarrollado por Mitchell (detallado más adelante). Otros

modelos ampliamente utilizados han sido el de Armstrong (con intervinientes en desastres) y

en Europa, el modelo de Dyregrov y el de Parkinson.

Modelo de J.T. Mitchell (1983)

Critical Incident Stress Debriefing

Modelo de A. Dyregrov (1988)

Psychological Debriefing

1. INTRODUCCIÓN

2. HECHOS

3. PENSAMIENTOS

4. REACCIONES

5. SÍNTOMAS

6. ENSEÑANZA

7. ENTRADA

1. INTRODUCCIÓN

2. EXPECTATIVAS Y HECHOS

3. PENSAMIENTOS E

IMPRESIONES SENSORIALES

4. REACCIONES EMOCIONALES

5. NORMALIZACIÓN

6. PLANIFICACIÓN FUTURA Y

AFRONTAMIENTO

7. DESENGANCHE

Modelo de F. Parkinson (1997)

Three Stages Revised Debriefing Model

Modelo de K. Armstrong (1991)

Múltiple Stressor Debriefing Model

1. INTRODUCCIÓN

2. HECHOS

3. SENTIMIENTOS

4. FUTURO

5. FINALIZACIÓN

1. DISCUSIÓN DE EVENTOS

2. SENTIMIENTOS Y REACCIONES

3. ESTRATEGIAS DE

AFRONTAMIENTO

4. TERMINACIÓN

8.3.1. ESTRUCTURA DE DEBRIEFING PSICOLÓGICO DE DYREGROV

Fase Cometido

INTRODUCCIÓN:

Se presentan los líderes, así como los objetivos y

reglas del debriefing.

Establecer el clima, disminuir la ansiedad,

construir la relación y mostrar la estructura

general.

HECHOS:

Se relatan los hechos y se revisa la situación

crítica.

Crear una comprensión común de lo ocurrido.

PENSAMIENTOS:

Se relatan los pensamientos y decisiones tomadas,

en relación a los hechos.

Estimular la comprensión coherente y estructurar

el episodio.

REACCIÓN/SÍNTOMAS:

Se revisan con detalle las impresiones sensoriales.

Se describen las imágenes.

Se relatan las manifestaciones emocionales y

fisiológicas asociadas a la situación.

Se muestran problemas relativos al rol.

Se activan procesos grupales de cohesión.

Se comentan estrategias de afrontamiento.

Prevenir imágenes intrusivas.

Reducir la tensión.

Disminuir la implicación emocional y la

identificación con la situación. Ganar perspectiva.

Solidificar las bases para la normalización.

Prevenir respuestas de evitación. Desahogarse.

Movilizar recursos de apoyo grupales y/o de

equipo. Prevenir la rumiación y la culpa.

Ensalzar los recursos de afrontamiento.

ENSEÑANZA:

Se proporciona información relevante

(afrontamiento, respuestas normales, etc.).

Proveer de un marco de referencia para el

afrontamiento.

Facilitar y acelerar la respuesta de orientación

hacia el afrontamiento.

Disminuir la activación fisiológica.

Atajar valoraciones o ideas irracionales.

REENTRADA:

Revisión de lo aprendido.

Cierre y emplazamiento a seguimiento/futuros

encuentros.

Asegurar el afrontamiento futuro.

Facilitar el acceso a posible ayuda adicional.

Información sobre recursos con los que enlazar si

es preciso.

8.3.2. ESTRUCTURA DEL DEBRIEFING SEGÚN EL MODELO DE T. MITCHELL:

1.- FASE INTRODUCTORIA.

Es una fase muy importante que va a condicionar el desarrollo de las fases posteriores,

especialmente si los participantes no están familiarizados con el debriefing.

Las acciones básicas que se realizan son:

• Presentación de los monitores

• Presentación del grupo (solo nombre de pila)

• Empatía de los monitores con el grupo ante el acontecimiento.

• Presentación de los objetivos de la sesión.

- Que sepan que hay alguien dispuesto a ayudarles en estos momentos.

- Que cuenten lo que ha pasado y como les ha afectado.

- Que se puedan beneficiar los unos de los recursos que otros están poniendo en

práctica para afrontar estos momentos.

- Que puedan ser promotores de apoyo a los compañeros si lo consideran

oportuno.

• Reglas de la reunión:

- Confidencialidad

- Hablar por uno mismo unicamente

- No hay obligación de hablar si así se prefiere

- Respeto por las manifestaciones de cada uno

- No hacer juicios ni críticas sobre aspectos técnicos

- Neutralidad del rango en las interacciones

- No existencia de trasfondo investigador de la ejecución del cometido

2.- FASE DE LOS HECHOS.

En esta fase se pretende que la persona describa su papel o implicación en la situación

crítica. Los facilitadores colaboran planteando preguntas abiertas y cerradas, para conseguir

que el grupo obtenga una visión amplia y detallada del desarrollo de la situación crítica.

• Presentación de la persona (decir quien es y cual era su papel cuando ocurrió el

incidente)

• Dónde estaban y qué estaban haciendo durante el hecho.

• Qué pasó y que experimentaron a nivel sensorial (ruidos, olores, etc)

• Cada persona añade detalles hasta que se ha descrito completamente el incidente.

3.- FASE DE PENSAMIENTO (COGNITIVA).

Durante esta fase, el debriefing se focaliza en los pensamientos y valoraciones que los

participantes hicieron en la situación crítica y posteriormente

• Revelación de los primeros pensamientos que los participantes tuvieron en la situación.

4.- FASE DE REACCIÓN.

Esta es la fase con mayor carga emocional. Ira, miedo, frustración, culpa, sentimientos de

pérdida, son algunas de las manifestaciones esperables. Su acogida, reconocimiento y

validación son fundamentales en esta parte del proceso de debriefing.

• Indagación y reconocimiento de las reacciones afectivas que han acompañado al

acontecimiento (durante y después de producirse).

• Normalización de los sentimientos y emociones como respuesta "normal" ante una

situación "anormal" y no una señal de "volverse loco".

5.- FASE DE SÍNTOMAS.

Esta fase supone el regreso hacia un trabajo más descriptivo y por tanto, más cognitivo que

la fase anterior, en la que la expresión de sentimientos cobraba protagonismo. En la fase de

síntomas se procura que reconozcan las manifestaciones de estrés sufridas en los distintos

niveles de respuesta, tanto durante la situación crítica, como posteriormente hasta el

momento actual.

• Trazado cronológico de las manifestaciones fisiológicas, cognitivas y motoras del

participante; desde inmediatamente después del incidente, hasta el momento actual.

6.- FASE DE ENSEÑANZA (EDUCACIONAL).

Esta fase comienza resumiendo las manifestaciones expuestas por los participantes y se

orienta hacia acciones de afrontamiento de estas (tanto identificadas por los participantes

como propuestas posteriormente por los facilitadores).

• Asociación de las manifestaciones apuntadas en la fase anterior a la situación de Estrés

Agudo por la que están atravesando

• Informar de otras posibles manifestaciones de estrés (no apuntadas).

• Discusión de los recursos de afrontamiento que se están llevando a cabo y orientación en

torno a esto.

• Prevención del Estrés postraumático.

7.- FASE DE REENTRADA.

Esta última fase proporciona la oportunidad de preguntar dudas o revisar aspectos

relevantes presentados durante el debriefing.

• Preguntas y comentarios por parte del grupo.

• Resumen (resaltando comunalidades) y orientación dirigida a las vías de afrontamiento

abiertas. Poner a disposición de los participantes recursos adicionales. Buscando ayuda

psicoterapéutica.

• Evaluación de participantes candidatos a psicoterapia individual para reunión adicional

(individual) con ellos, con el fin de derivarles.

8.3.3. ESTRUCTURA DE DEBRIEFING (CRITICAL INCIDENT PROCESSING AND

RECOVERY) DE S. GALLIANO ET AL.

El CIPR es un acercamiento alternativo a la intervención psicológica tras un incidente. No es

solamente el marco del apoyo de intervención tras un trauma en las siguientes 6-8 semanas

tras el incidente sino también una metodología técnica del debriefing psicológico. Se ha

desarrollado para trabajar específicamente con personas que se han visto afectadas

directamente por el incidente traumático; lo que denominamos “víctimas de primer nivel” .

Cada incidente crítico es diferente y afecta a las organizaciones y a las personas de manera

diversa. La forma en que las personas y organizaciones gestionan el impacto psicológico de

un incidente depende tanto de factores externos (p.e. tipo de incidente, cercanía, etc.) como

internos (experiencia previa, vulnerabilidad, etc.) y por ello cada uno deberá gestionarse de

forma única y dependiendo de las necesidades. Creemos, y lo comprobamos día a día, que

la mayoría de las personas se recuperarán del impacto emocional del trauma en los

siguientes días, semanas o meses. Sin embargo, sabemos que a las personas se les puede

ayudar en el proceso de aceptación del trauma (procesamiento) y que dicha ayuda les

facilitará la recuperación.

Es importante no hacer únicamente intervenciones puntuales. Sobre todo es necesario el

seguimiento durante un cierto periodo de tiempo y todos los profesionales deben

comprometerse y sentirse responsables de un servicio profesional y ético. Este concepto de

continuidad en el cuidado también encaja en el deber de los responsables de gestionar la

facilitación de servicios de intervención psicológica después de una situación crítica o

desastre. Resulta especialmente importante, identificar lo antes posible aquellas personas

que están teniendo dificultades para recuperarse del trauma y que corren el riesgo de

desarrollar un trastorno psicológico o psiquiátrico como consecuencia del mismo. Gran parte

de este grupo más vulnerable pueden ser identificados en las primeras 8 semanas tras el

incidente.

Estos principios se recogen en los estándares de la metodología del CIPR.

• Primeros auxilios psicológicos y defusing a las personas afectadas y el personal que

interviene en las primeras 24 horas tras el incidente

• Debriefing psicológico proporcionado si es posible entre los 3 y 7 días de ocurrido el

incidente. Se hará en grupo teniendo en cuenta la capacidad emocional para llevar a

cabo el trabajo en este contexto o bien de forma individual

• Evaluación individual del estado y necesidades después del debriefing grupal así como

debriefings individuales más prolongados y específicos en aquellos casos que lo

requieran

• Apoyo continuado o counselling para los afectados más vulnerables después de la

primera intervención y en las siguientes semanas

• Debriefing grupal de seguimiento a las 6-8 semanas y si es necesario a las 12-16

semanas

• Identificación específica de SEPT a las 6-8 semanas del incidente

• Counselling de seguimiento para las personas que puedan beneficiarse de éste

• Tratamiento específico para aquellas otras que muestren SEPT u otras patologías o

trastornos, gestionando la derivación hacia los servicios de salud mental más apropiados

Centrándonos en el CIPR (Procesamiento y Recuperación tras Incidentes Críticos) grupal o

debriefing psicológico, éste se caracteriza por los estándares de práctica siguientes:

o El tamaño del grupo para CIPR se limita a un máximo de 10 participantes

o Siempre hay 2 facilitadores en cada grupo de CIPR, uno es el líder y otro el co-líder

que presta su apoyo, realizando unas tareas específicas. Para grupos de no más de

5 participantes y siempre que la situación no se considere muy traumática, la sesión

se puede desarrollar con un único facilitador

o Aunque no hay un tiempo establecido para la duración de la intervención de CIPR

grupal, se espera que ésta dure entre 2.5 y 3.5 horas

o La composición del grupo es esencial. Nuestra prioridad aquí es la seguridad de los

participantes y minimizar el riesgo de retraumatización o traumatización secundaria

que puede darse por mezclar personas que se han visto expuestas a diferentes

niveles de impacto traumático

o En el procedimiento de CIPR se intenta que el nivel de expresión emocional que se

experimente tanto individual como grupal se mantenga en niveles en los que sea

posible la auto-contención y el procesamiento se desarrolle la mayor parte del tiempo

en el plano cognitivo

El CIPR grupal mantiene la tradición de otros protocolos de debriefing en la forma de revivir

los episodios traumáticos y se divide en varias fases:

Fase 1 Introducción, características y condiciones de la sesión

Fase 2 El incidente

Fase 3 Después del Incidente

Fase 4 Mecanismos de afrontamiento

Fase 5 Finalización

Sesiones individuales postdebriefing grupal

Los puntos clave de diferenciación que durante estos años, se han incluido en el modelo de

debriefing psicológico (CIPR) son:

La descripción del incidente en la Fase 2 está siempre precedido de un relato por

parte de los participantes de la parte del día normal (preincidente), de tal forma que se

empieza con un proceso de recapitulación desde un plano de “seguridad psicológica”

relativa. De igual manera, cerramos la Fase 2 con una recapitulación de los

participantes cuando se hallan física y psicológicamente “a salvo” en sus casas

La fase 2 se subdivide a su vez en 4 partes o momentos diferentes, en torno al

incidente, en los cuales los participantes nos hablan de los Hechos, las Sensaciones, los

Pensamientos y las Reacciones (sentimientos) que tuvieron durante el incidente. Como

todos los participantes pasan por cada sección, la intensidad de la experiencia se

reduce a niveles que son generalmente más manejables y menos traumáticos. La

secuenciación también reduce el efecto hipnótico de un constante relato, que se ha

visto en otros modelos de debriefing en los que cada participante toma la palabra y

cuenta el incidente completo 3 o 4 veces.

El análisis secuencial ayuda a proteger a los participantes desde los recuerdos más

emocionalmente cargados que no pueden ser contenidos en la estructura grupal. Estos

recuerdos se dejan para la sesión individual al final del debriefing grupal

La Fase 3 se centra en que los participantes hablen de sus reacciones físicas,

psicológicas u otras durante los días posteriores al incidente y sobre todo, en

normalizar la experiencia para todos. Es durante esta fase cuando se pide a los

participantes que rellenen un cuestionario simple sobre preguntas referidas al trauma,

que una vez analizados ayudarán a los facilitadores de CIPR a priorizar y abordar las

sesiones individuales, junto a la información recogida a lo largo de la sesión grupal

Creemos firmemente en la capacidad de las personas en sobreponerse a la adversidad

y en su resiliencia, por lo que la Fase 4 se ha diseñado para explorar las estrategias

positivas y mecanismos de afrontamiento que los participantes han utilizado y que

seguirán utilizando para recuperarse. Se fomenta compartir estas experiencias de forma

que todos los participantes aprendan de los facilitadores de CIPR y del resto de

participantes, lo que conviene y lo que no conviene hacer, como estrategia de

afrontamiento

El objetivo del CIPR es facilitar la recuperación. En este sentido, es fundamental

contar con un procedimiento de evaluación clínica durante ciertos momentos entre las

6-8 semanas para el seguimiento de las personas que participan en el mismo. El uso de

escalas estandarizadas permite la evaluación cuantitativa y cualitativa del

procedimiento así como la monitorización y el seguimiento de nuestros clientes

Se proporcionan sesiones individuales a todos los participantes después de un pequeño

descanso a la conclusión del CIPR. El tiempo y duración de dichas sesiones está determinado

por la priorización de necesidades según el criterio de los facilitadores

8.4. Consideraciones en torno al Debriefing.

Existen una serie de aspectos a tener en cuenta para potenciar los efectos positivos de la

intervención psicológica grupal y prevenir cometer errores o procesos de retraumatización

(Armstrong et al., 1995; Mitchell y Everly, 1996; Dyregrov, 1997; Galliano, 2002).

Una que cabe destacar es la conveniencia de que haya dos facilitadores en el grupo y al

menos uno de ellos, concretamente el líder, sea un profesional de la salud mental.

Los principios de Intervención en crisis que se ponen en marcha en la dinámica del debriefing,

las verbalizaciones de los participantes que pueden hacer deducir la existencia de

valoraciones irracionales o esquemas disfuncionales, determinadas reacciones que pueden

poner de manifiesto los participantes (p.e. disociaciones, flashbacks, despersonalización, etc.),

relatos de hechos que pueden hacer deducir la formación de condicionamientos clásicos

aversivos, etc., hacen necesaria la presencia y dirección del debriefing de una persona con el

perfil profesional adecuado.

En otros países encontramos que hay figuras que sin ser psicólogos, lideran los debriefings

(en este sentido sólo cabe decir que su formación en salud mental les respalda) de esta forma,

encontramos a personal de enfermería, trabajo social, counseling, etc. especializados en

Salud Mental, liderando debriefings gracias a una formación de la que en nuestro país,

carecen los profesionales de este tipo.

Además de lo anterior, conviene:

• Procurar seguir los principios apuntados.

• Procurar que se cumplan las reglas descritas en la 1ª fase del proceso de debriefing

(Introducción).

• Contar con un conocimiento adecuado del incidente, antes del debriefing.

• Contar con facilitadores sin relación estrecha con el incidente o con los/as intervinientes

afectados por este.

• Evitar tomar notas durante el debriefing y en caso de que esto sea necesario, informar al

grupo de lo que se está apuntando.

• Evitar desacuerdos entre los facilitadores (monitores) o explicitarlos durante el debriefing.

• Contener reacciones emocionales intensas descontroladas.

• Sacar temas relevantes de la situación sobre los que ningún miembro se atreve a tomar la

iniciativa.

• Evitar colocar en un mismo grupo, personas con muy diferente grado de exposición a la

situación crítica.

9. CRÍTICAS Y REALIDADES DEL DEBRIEFING PSICOLÓGICO EN SU APLICACIÓN EN INTERVINIENTES.

En los últimos tiempos hemos visto y oído un aumento de preocupación expresada en

medios académicos y difundida ampliamente por la prensa sobre la seguridad y efectividad

del “debriefing psicológico” después de una situación crítica (Vera, 2004).

Son varias las críticas y dudas planteadas sobre si el debriefing resulta o no útil para cumplir el

objetivo que justifica su organización (Bisson y Deahl, 1994). Del mismo modo, se ha

planteado la retraumatización como consecuencia de la participación en el debriefing

(Kenardy,2000). Como se ha comprobado, estas provienen en muchos casos de la

interpretación del debriefing sin una base de conocimiento sólida, que lleva a plantear diseños

de investigación erróneos o al establecimiento de conclusiones sesgadas (Everly, G.S.; Boyle,

S.; Lating, J.,1999; Everly, G.S.; Flannery, R.B.; Mitchell, J.T., 2000)

La mayoría de los estudios críticos realizados, están aplicados en población sobre la que no

se ha hecho seguimiento (debriefings aislados que no deben ser confundidos con los

debriefings recomendados por Mitchell), suministrados a sujetos de manera individual

(sesiones “debriefing” individuales) o estudios que demuestran un alejamiento importante de

los modelos en los que inicialmente nos apoyamos para destacar los beneficios del

debriefing con personal interviniente (CISD de Mitchell y Psychological Debriefing de

Dyregrov).

Habitualmente, denuncia Mitchell (2003), se ha aplicado la estructura grupal con casos

atendidos de forma individual.

Añadido a lo anterior, los debriefing aislados son una colección de intervenciones que más

se podrían referir por su falta de estructura a una forma de psicoterapia. Ésta además, ha

sido proporcionada en numerosas ocasiones a pacientes heridos y hospitalizados por parte

de profesionales como enfermeras, miembros del servicio de urgencias e incluso

estudiantes de medicina (dudando no sólo de su capacitación “psicológica” sino también de

su capacitación para llevar a cabo dichos “debriefings”).

Aunque en algunos casos, se han seguido los pasos del debriefing por profesionales de

salud mental, hay que insistir en que han sido encuentros aislados, separados de otras

formas de intervención.

Pensar que el debriefing es psicoterapia (y no una técnica de intervención en crisis), pensar

además que una única sesión va a prevenir el desarrollo de estrés postraumático (si lo

consigue, cualquier profesional se congratularía, pero no es el objetivo central en que se

apoyaría para organizar un debriefing, sino en un objetivo de procesamiento y coping) y

pensar que es la única intervención a realizar en este caso, con intervinientes, implica un

desconocimiento de los fundamentos que hicieron surgir este procedimiento de intervención

en crisis. Todo lo que puede venir después implica ser interpretado con la consideración que

merece.

Tres de los estudios críticos más representativos han sido los de Wessely, S., Rose, S., &

Bisson, J. (1998). Van Emmerik,, Kamphuis, Hulsbosch, y Emmelkamp (2002) y Rose,

Bisson, & Wessely, (2002).

El primero de ellos, al que frecuentemente se le denomina “informe Cochrane” es la base de

muchas de las críticas negativas reflejadas en la literatura.

El estudio se basa en once investigaciones en las que el término “debriefing” es usado de

manera inconsistente. Además dichos estudios no miden las mismas cosas.

Los “debriefings” descritos en cada uno de los estudios no encajan en los procedimientos

CISD ni PD.

Los estudios fueron realizados en pacientes hospitalizados, en situación de dolor físico y

bajo los efectos de medicación. No hubo intervenciones grupales.

Las intervenciones estudiadas no tuvieron contactos de seguimiento, tal y como prescriben

el CISD y el PD.

Por último, cabe destacar una nota de los propios autores, que se desmarcan de hacer

crítica del debriefing como intervención grupal: “We are unable to comment on the use of

group debriefing, nor the use of debriefing after mass traumas.”(p.14). The report draws no

conclusions about group interventions. The studies are only exploring individual

interventions. Yet, many have generalized negative results from individual interventions to

group interventions. There is no data to suggest that the interventions are the same and

generalizations to other types of debriefings cannot be made”.

El otro “estudio Cochrane” de los mismos autores, ya incluso en su título muestran la

distorsión con respecto a los objetivos del CISD y el PD: Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S.

(2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD).

Adolece de las mismas limitaciones que el anterior en cuanto a estructura de intervención y

aplicación individual.

En el estudio de Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp, cabe destacar que:

• Los autores confunden la intervención en crisis con psicoterapia.

• Los términos counselling, psicoterapia e intervención en crisis son usados como

sinónimos.

• Los autores expresan erróneamente que los debriefings aislados son el estándar de

práctica sobre el terreno. Los propios expertos afirman que ni son el estándar ni desde el

CISD ni el PD se defiende esta idea.

• Los autores mezclan en su meta-análisis counselling, sesiones de terapia, consultas

individuales, procesos grupales que no son CISDs (ya que violan los estándares de este

procedimiento) e intervenciones que incluso no se pueden considerar intervención en

crisis.

• Cada uno de los estudios del meta-análisis es un estudio ya revisado y criticado

previamente por sus limitaciones metodológicas o sus limitaciones para extraer

conclusiones de peso sobre la efectividad del CISD (estudios que figuran en el anexo I).

• Por último, merece la pena destacar que incluso los autores reconocen su incapacidad

para sacar conclusiones referidas a intervenciones grupales.

En resumen y parafraseando a Dyregrov (2003) podemos afirmar que:

• Existe debilidad metodológica en los estudios apuntados.

• Estos estudios, analizan intervenciones que no se pueden considerar debriefings (al

menos desde los estándares de Mitchell y Dyregrov).

• Varios de los estudios se basan en población autoseleccionada para recibir o no

intervención.

• El debriefing no es definido en los estudios.

• El tiempo de intervención es variable y a menudo significativamente inferior al

recomendado (la media es de 43 minutos y algunos tan breves como ¡cinco minutos!).

• Los autores pueden haber elegido una intervención equivocada considerando la

naturaleza del evento (y el estado físico de la persona).

• La capacitación de las personas que proporcionaron las intervenciones no es clara y

cabe la posibilidad de que fuera inadecuada.

• Se sacan conclusiones del debriefing como intervención aislada y no como parte de una

cadena asistencial.

• Imprevisiblemente, parece que las intervenciones multicomponente que incluyen CISDs

como una más de las intervenciones a realizar, los resultados son consistentemente

positivos.

De todo lo anterior, se deduce que hay una importante debilidad en la metodología

empleada en los estudios que cuestionan el debriefing, debidamente aclarada (Mitchell,

2002, Everly, 2003 y Mitchell, 2003a, 2003b).

En estos estudios, todos han considerado la intervención como “Debriefing”. Esto puede ser

similar (Galliano, Cervera y Parada, 2003) a considerar una labor psicoterapéutica desde

diferentes modelos, como una misma intervención: Psicoterapia.

Considerando el nivel de formación de los “debriefers” podemos decir que en general, no

existe una formación unificada. Algunos de los que han empleado esta técnica solo se

mencionan por su profesión (psicólogos, investigadores, counsellors, enfermeras,

trabajadores sociales, etc.) pero no por su formación específica en el tema. Quizás no se ha

tenido en cuenta que el debriefing tras un trauma requiere de una técnica muy específica

que necesita ser aprendida para que pueda usarse con garantía y seguridad. Muchos de los

debriefers experimentados saben que un debriefing llevado a cabo por una persona con

poca experiencia y formación en la técnica puede resultar muy perjudicial.

Otra de las falacias asociadas a la técnica es que ésta disminuye la incidencia de TEPT,

aunque no hay evidencia que pruebe esta hipótesis, ni ningún especialista avala esta idea.

Los que llevamos años practicando esta técnica no aseguramos que sea garantía de

evitación de dicho síndrome, pero sí que ayuda a los afectados a procesar y recuperarse del

trauma experimentado fomentando un trabajo proactivo con amplio peso en el empleo del

apoyo social y el coping activo. Las medidas más apropiadas para medir su eficacia, podrían

incluir inventarios de recogida de opinión de los participantes sobre el impacto percibido

durante y/o tras el debriefing, así como medidas de escalas como la IES, la GHQ, y otras

que pueden darnos información sobre factores de evolución y comorbilidad (depresión,

temores, etc.).

En cualquier caso, los resultados obtenidos motivan hacia la obtención de un mayor

conocimiento de la efectividad de esta técnica dadas las numerosas evidencias de su

eficacia para alcanzar los objetivos que pretende con población interviniente. Respecto al

empleo del debriefing con población general, la OMS se muestra cauta y mantiene una

actitud desfavorable respecto a su empleo con la población directamente afectada por una

situación de catástrofe.

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ANEXO I

INFORMACIÓN PREVIA AL DEBRIEFING

Naturaleza del incidente

• ¿Qué ha pasado? Obtener un cuadro tan detallado como sea posible. ¿Es un incidente

crítico?

Impacto percibido sobre los intervinientes

• ¿Cómo se encuentra el grupo de intervinientes afectados? ¿Alguna manifestación

significativa?

Conocimiento y actitud hacia el debriefing

• ¿Sabe el grupo de intervinientes que se ha solicitado un debriefing? ¿Conocen el

procedimiento? ¿Cuál es su actitud hacia éste?

Gestión del impacto hasta el momento

• ¿Qué tipo de afrontamiento se ha desarrollado hasta el momento (otras ayudas /

procedimientos)?

Factores previos y transversales significativos

• ¿Cuál era el estado del grupo de intervinientes previo al incidente?

• ¿Existen otras fuentes de estrés aparte del incidente?

• ¿Hay otros procedimientos en marcha (p.e. investigaciones, expedientes, denuncias,

etc.).

Composición de los grupos de intervinientes

• Roles jerárquicos

• Roles técnicos

• Participación diferencial en el incidente crítico (p.e. contacto o cercanía con la situación

traumática)

• Posibilidad / necesidad de juntar o separar grupos en función de los roles y situaciones

anteriores

• Características del grupo. El proceso de debriefing va a depender del tipo de grupo

sobre el que trabajar. En aquellos grupos no casuales (p.e. equipos de profesionales), es

mucho más importante el trabajo para fomentar la cohesión.

• Cuando el grupo afectado lo ha sido como consecuencia de diversos incidentes críticos,

por haberse expuesto a situaciones prolongadas en el tiempo (p.e. guerras o desastres,

o secuestros), es necesario que el debriefing se realice una vez que la persona ha

podido reajustarse ("aterrizar") a otros niveles, p.e. integrarse nuevamente en el hogar, o

el lugar de trabajo del que partió, etc.

• Homogeneidad del grupo. Es importante juntar miembros del grupo con un mismo nivel

de impacto respecto a los estímulos traumáticos a los que se vieron expuestos.

ANEXO II

VARIABLES DE LOS FACILITADORES DEL DEBRIEFING

• Variables del facilitador. El hecho de que el debriefing sea una sesión con objetivos y

tiempo limitado, confieren al facilitador la responsabilidad de dirigir el encuentro para que

avance con eficacia y dentro de un clima favorable.

• Un buen conocimiento del evento en torno al cual se ha organizado el debriefing, es muy

beneficioso para el facilitador. Asimismo, le va a ayudar conocer la cultura grupal de los

participantes. Por último, es especialmente relevante conocer cualquier conflicto

preexistente o dinámica grupal especial, antes del comienzo del debriefing.

• Variables del cofacilitador. La forma en que el facilitador y el cofacilitador interactúan

durante la introducción, funcionan como modelo de rol para el resto del grupo. El clima

en el grupo es favorecido por los líderes cuando estos respetan lo que se dice, se

muestran atentos a los participantes, dan feedback, se muestran abiertos y honestos,

etc.

• Los facilitadores deben encontrar el balance adecuado entre la actividad y la pasividad;

entre la persona concreta y el grupo, entre el fin de una fase y el comienzo de otra.

De igual modo, es conveniente focalizar la sesión en cuestiones de interés colectivo, no

en temas particulares de algunos individuos. Sin embargo, si no reconoce la existencia

de estos y transmite su apoyo, el impacto sobre el grupo será negativo.

• El facilitador en la fase de introducción. Es especialmente relevante en esta fase, el

cuidado de los componentes de comunicación no verbal; especialmente los referidos a

postura (orientada al grupo y denotadora de atención a este), contacto ocular, repartido

entre todos los participantes.

• El facilitador en la fase de hechos. En esta fase, el facilitador presta toda su atención

hacia la persona que está hablando, mientras que el cofacilitador puede atender más al

resto del grupo. De esta forma, el facilitador va construyendo una relación con todos y

cada uno de los miembros.

• El facilitador y la normalización de las reacciones. El proceso de apoyo y cohesión grupal

se ve facilitado si el líder pregunta ¿hay otras personas del grupo que hayan

experimentado lo mismo?, que si es el quien dice "esta reacción es muy común…".

ANEXO III

ORIENTACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LAS FASES DEL DEBRIEFING

1.- INTRODUCCIÓN. - Presentación de los monitores

- Presentación del grupo (solo nombre de pila)

- Empatía de los monitores con el grupo ante el acontecimiento.

- Presentación de los objetivos de la sesión.

* Que sepan que hay alguien dispuesto a ayudarles en estos

momentos.

* Que cuenten lo que ha pasado y como les ha afectado.

* Que se puedan beneficiar los unos de los recursos que otros están poniendo en

práctica para afrontar estos momentos.

* Que puedan ser promotores de apoyo a los compañeros si lo consideran oportuno.

- Reglas de la reunión

2.- HECHOS. - ¿Quieres contarme lo que pasó?

- ¿Qué es lo que pasó exactamente? ¿Cómo ocurrió el suceso? ¿Podrías contarme la

vivencia de lo ocurrido?

- Atender a ¿quién, cómo, cuándo, dónde? así como a sensaciones y percepciones.

3.- PENSAMIENTO (Cognitiva). - ¿Cual fue tu primer pensamiento nada más ocurrir el suceso? ¿Qué es lo primero que

pasó por tu cabeza al darte cuenta de lo que pasaba? ¿Qué fue la primera cosa que

pensaste?

- ¿Qué piensas de lo ocurrido ahora? ¿Cuales son tus pensamientos actuales en torno al

incidente?

4.- REACCIÓN (Afectiva). - ¿Cual fue para ti el peor aspecto de lo sucedido? ¿Cuales fueron tus sensaciones durante

el hecho? ¿Qué parte puntual de esta experiencia te hizo sentir tan mal que borrarías si

fuera posible? ¿Cómo te hizo sentir? ¿Qué aspecto del suceso fue la más dura de encarar?

¿Cómo lo viviste?

- ¿Cómo te sientes respecto de lo sucedido ahora? ¿Cómo estás viviendo el suceso

actualmente?

- ¿Qué impacto ha tenido el suceso sobre tus sentimientos actuales?

5.- SÍNTOMAS. (Niveles de respuesta) - ¿Recuerdas qué sensaciones físicas, pensamientos, y comportamientos anómalos o

distintos a los habituales tuviste? ¿Que sentiste a nivel físico? ¿Qué pensamientos tuviste?

¿Qué hiciste?

- ¿Cómo han cambiado estas respuestas desde el momento del incidente hasta hoy?

- ¿Tenéis alguna respuesta de las citadas ahora? ¿Tenéis otras que no tuvisteis pero

también os resultan peculiares?

6.- ENSEÑANZA (Educativa). - Manifestaciones de Estrés por Incidente Crítico.

- ¿Ha habido algún tipo de cosa, ocupación, contacto, etc., que creáis que os haya ayudado

a llevar la situación un poquito mejor o a hacerla algo más tolerable?

- Estrategias básicas de afrontamiento del estrés (atención a hábitos tóxicos).

- Aviso sobre los síntomas de Estrés Postraumático.

- Cuando buscar ayuda profesional:

* Si tras un periodo de un mes no se alivian los sentimientos, pensamientos intrusivos

o sensaciones

* Si tras este tiempo se tienen pesadillas o problemas para descansar

* Si lo anterior está repercutiendo en las relaciones de pareja, familiares

o laborales

* Si se han tenido accidentes

* Si se están cometiendo errores técnicos en el trabajo

* Si se sienten desbordados por lo ocurrido.

7.- REENTRADA.

- ¿Hay alguna pregunta que en este momento queráis hacer? ¿Algún comentario o

apunte que consideréis necesario?