Dr. Alejandro Paredes C.Residente 3º año Medicina InternaRotación Neurología

Temuco, Octubre 29, 2010.

Introducción

• Se estima que la Enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte y pérdida de años vida.

• Tasas se mantienen elevadas en países de bajos y medianos ingresos.

• Prevención efectiva necesita una estrategia global basada en la importancia de factores de riesgo cardiovascular.

• Posible variación de datos e importancia relativa entre poblaciones.

• Información disponible, principalmente basada en población europea.

CJL Murray and AD Lopez, Editors, The global burden of disease: a comprehensive

assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990

and projected to 2020, Harvard School of Public Health, Boston

Método

• INTERHEART es un estudio de casos y controles multinacional, diseñado para evaluar si los factores de riesgo convencionales o emergentes tienen una asociación similar con IAM en poblaciones de diferente etnia, estilo de vida y nivel socioeconómico .

• Cerca de 15.000 casos y un número similar de controles fueron incluidos en 262 centros correspondiente a 52 países.

• Primer evento de IAM dentro de las 24 hr de iniciado los síntomas.

• Febrero 1999 y Marzo 2003.

• Casos seleccionados: síntomas característicos más cambios ECG.

Método

• Objetivo secundario fue estimar el PAR de factores de riesgo aislados o en conjunto en la población total de estudio, en diferentes regiones y en grupos predefinidos.

• Cuestionario estandarizado, examen físico, exámenes de laboratorio.

• HTA: se definió como tal a la persona con historia o diagnóstico previo.

• Estratificación por edad en 5 grupos.

Resultados

• Mediana de edad para IAM fue 9 años menor en hombres que en mujeres.

• Los 2 factores de riesgo de IAM más importantes fueron: razón Apo B/ApoA-1 anormal y el hábito de fumar 66% de los infartos.

• Diabetes, HTA, obesidad abdominal, variables psicosociales (estrés y depresión), ejercicio físico, dieta e ingesta de alcohol fueron las otras 7 variables.

• IMC relación débil con respecto a IAM.

• Efecto protector: consumo de frutas y vegetales, actividad física moderada, consumo de alcohol 3 o más veces a la semana.

Discusión

• Tabaquismo + HTA + DM OR: 13.01

• Efecto de los FR, particularmente útiles en pacientes jóvenes y mujeres mayoría de IAM podrían ser prevenibles.

• Impacto de los factores de riesgo es similar en los diferentes grupos étnicos.

• OR para historia familiar de cardiopatía coronaria es bajo (1.55)

• Mujeres mayor riesgo determinado por DM e HTA, y efecto protector con ejercicio y consumo de OH.

Tabaquismo

• Riesgo de IAM es 3 veces superior en los fumadores que en los no fumadores.

• Efecto negativo del tabaco se apreció ya a niveles muy bajos de tabaquismo:

▫ Entre 1 y 5 cigarrillos al día experimentan un incremento del

riesgo del 40% con respecto a los no fumadores.

▫ 10-15 cigarrillos al día duplican el riesgo.

▫ >20 cigarrillos al día lo cuadruplican.

Fortalezas

• Estudio de casos y controles con un gran número de pacientes, lo que le brinda un gran poder estadístico.

• Inclusión de varios factores de riesgo que no habían sido considerados previamente en otros estudios.

• Conclusiones del estudio son ampliamente aplicables a nivel mundial.

• Evidencia que 9 factores fácilmente medibles y modificables, se asocian a más del 90% del riesgo de IAM.

Concepto de bala mágica?

Sampson E, Brierley JD, Le LW, Rotstein L,Tsang RW. 2007 Clinical managementand outcome of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer presentingwith distant metastasis at diagnosis. Cancer 110:1451–1456.

Introducción

• Accidentes cerebrovasculares:

▫ 2ª lugar entre causas de muerte a nivel mundial

▫ Principal causa de discapacidad adquirida en adultos

• Estudio INTERHEART evidenció la existencia de 9 factores de riesgo modificables para IAM.

• Desconocimiento acerca de la contribución de ciertos FRCV de manera independiente y en conjunto para ACV.

• INTERSTROKE: estudio diseñado para establecer asociación entre FR tradicionales y emergentes, en países de altos, medianos y bajos ingresos, para ACV.

M O'Donnell and S Yusuf, Tackling the global burden of stroke: the need for large-

scale international studies, Lancet Neurol 8 (2009), pp. 306–307.

Método

• Estudio de casos y controles, multicéntrico, internacional.

• 84 centros en 22 países 3000 casos y 3000 controles Marzo 2007 a Abril 2010.

• Pacientes con 1° episodio de ACV, dentro de los primeros 5 días de iniciado los síntomas y 72 hr de admisión en el hospital.

• Controles: sin historia de ACV y fueron comparados por edad y sexo.

• Cálculo de odds ratios (ORs) y riesgo atribuible a la población (PAR) para ACV (isquémico y hemorrágico) con FR seleccionados.

• Evaluar diferencias entre los FRCV para ACV e IAM.

Método

• 3000 casos

▫ Accidente cerebrovascular isquémico (n=2337, 78%)

▫ Accidente cerebrovascular hemorrágico intracerebral (n = 663, 22%)

• ACV que consultaron en hospitales, con clínica sugerente y pruebas de imagen (TAC o RMN).

• Establecieron diversos subtipos (isquémico, hemorrágico).

• Controles fueron seleccionados arbitrariamente desde hospitales o en la comunidad, y no tenían historia de ACV.

• Cuestionario estructurado, examen físico, neuroimágenes, ECG, muestras de sangre y orina.

Resultados

• ACV isquémico fue más común que el hemorrágico.

• Diez factores de riesgo representaron el 88,1% (IC del 99% 82.3 -92.2) de la PAR para ACV.

• HTA fue el FR más fuerte para ACV.

• Uso de definición alternativa de HTA (historia de hipertensión o PA> 160/90 mm Hg) PAR combinados fue del 90,3% (85.3 -93.7).

• IMC no se asoció con riesgo de ACV, a diferencia de índice cintura/cadera.

HTA

• OR: 2.64• PAR: 34.6%

Tabaquismo activo

• OR: 2.09• PAR: 18.9%

Cintura/Cadera

• OR: 1.65• PAR: 26.5

Score riesgo Dieta

• OR: 1.35• PAR: 18.8%

Actividad física regular

• OR: 0.69• PAR: 28.5%

DM

• OR: 1.36• PAR: 5%

Consumo de OH

• OR: 1.51• PAR: 3.8%

Estrés psicosocial

• OR: 1.3• PAR: 4.6%

Depresión

• OR: 1.35• PAR: 5.2%

Causas cardiacas

• OR: 2.38• PAR: 6.7%

Apo B/A1

• OR: 1.89• PAR: 24.9

Resultados

• Reducción de riesgo con dieta rica en pescados y fruta, ejercicios, consumo moderado de alcohol.

• DM y etiología cardiaca presentaron incremento de riesgo para eventos isquémicos cerebrales.

• Aumento de HDL se asoció con reducción de ACV isquémicos, pero mayor riesgo de hemorrágicos.

• Apo B/Apo A1 mejor predictor que HDL.

• Estos 10 FR fueron significativos para el ACV isquémico, mientras que HTA, tabaquismo, índice cintura/cadera, dieta e ingesta de alcohol fueron factores significativos para el ACV hemorrágico intracerebral.

Discusión

• Cinco factores estudiados se asociaron a 80% del riesgo global de ACV.

• Factores de riesgo fácilmente reconocibles.

• Cambio en la importancia relativa de algunos FR respecto a IAM.

• HTA mayor importancia en ACV hemorrágico que isquémico.

• Hábito tabáquico, fue un FR mayor en ACV isquémico que en hemorrágico, aumentando con el número de cigarrillos consumidos.

• Relación compleja entre HDL y consumo de alcohol con ACV.

“Our findings suggest that ten simple risk factors are

associated with 90% of the risk of ischaemic and

intracerebral haemorrhagic stroke worldwide. Targeted

interventions that reduce blood pressure and smoking,

and promote physical activity and a healthy diet, could

substantially reduce the global burden of stroke.”

Algunos puntos de interés…

• Riesgo asociado reducido en antiguos fumadores, comparados con aquellos que nunca han fumado.

• Consumo de fruta y pescado modificaron el riesgo de ACV, no así el consumo de vegetales.

• Aumento de PAR cuando se utilizó definición alternativa de HTA.

• Índice cintura/cadera, mejor predictor de riesgo cardiovascular que IMC.

• Limitación en medición de Apolipoproteínas.

• Ingesta de OH: entre 1-30 medidas por mes tiene efecto protector.

INTERHEART INTERSTROKE

HTA OR: 1.91 PAR: 17.9% OR: 2.64 PAR: 34.6%

Tabaquismo 2.87 35.7% 2.09 18.9%

Cintura/Cadera 1.12 20.1% 1.65 26.5%

Dieta* 0.70 13.7% 1.35 18.8%

Actividad física 0.86 12.2% 0.69 28.5%

DM 2.37 9.9% 1.36 5.0%

Ingesta de alcohol 0.91 6.7% 1.51 3.8%

Factores psicosociales 2.67 32.5% 1.33 4.9%

Apo B/ApoA1 3.25 49.2% 1.89 24.9%

Conclusiones

• Factores de riesgo cardiovascular (9-10) estudiados están asociados con un 90% del riesgo de IAM y ACV potencialmente modificables!

• El mensaje más importante de ambos estudios es el control NORMALIZACIÓN de la presión arterial.

• Intervenciones no complejas para reducir la presión arterial y el tabaquismo, promover la actividad física y una dieta saludable, podrían reducir sustancialmente esta carga de riesgo.

• Cambios en los programas de salud.

Dr. Alejandro Paredes C.Residente 3º año Medicina InternaRotación Neurología

Temuco, Octubre 29, 2010.