insuficiencia respiratoria resumen

7/14/2019 insuficiencia respiratoria resumen

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TEMA 1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1.- DEFINICIÓN Y CONCEPTO

El término insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato

respiratorio. Como que la función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso

entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendrá determinada por el fallo del

intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de C02 y/o de la oxigenación

(ingreso de 02). Estos dos conceptos – eliminación de C02 y oxigenación - son las dos

vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiración (Figura 1.1).

La eliminación C02 está estrechamente relacionada con la ventilación (volumen de aire efectivo alveolar) y se

determina mediante la presión parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la oxigenación tiene

relación con la ventilación, la difusión y la perfusión, midiéndose a partir de la presión parcial de 02 (Pa02,

también expresada en mmHg). Ambos parámetros se determinan mediante la gasometría en sangre arterial.

Actualmente, la oxigenación también puede valorarse de manera rápida y sencilla mediante la pulsioximetría

(descritas más ampliamente en el apartado técnicas de exploración).

Según los dos parámetros gasométricos citados, la insuficiencia respiratoria vendrá

dada por cualquiera de los dos siguientes valores:

PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg

Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista

hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. En la práctica, siempre que

existe hipercapnia, también existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber

hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja. Por eso,

existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con

hipoxemia.

2.- ETIOLOGÍA

La IR es un síndrome multicausal, es decir, que pueden producirla múltiples causas,

muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A

modo de esquema muy resumido, podemos recoger las más importantes y frecuentes,

agrupadas como sigue:



Tabla 1.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria.

Enfermedades delparénquima pulmonar

Enfermedades de las víasaéreas altas

Enfermedadesextrapulmonares

Epoc, Neumonía, Asma,Neumoconiosis, Embolismopulmonar, Fibrosis,

Tuberculosis,etc.

Edema de glotis, Cuerposextraños, Estenosis traqueales,etc.

AVCA, Tumores cerebrales,Meningitis, TCE, Intoxicaciones pordrogas y psicofármacos,Neuropatías periféricas, Miopatías,Cifoescoliosis, etc.

3.- CLASIFICACIÓN

Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en función del tipo de

trastorno gasométrico, o en función del tiempo, o en función de la estructura afectada, etc. A

lo largo de los años se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una

manera sencilla y cómoda y muy utilizada es clasificar la IR según el trastorno gasométrico,

especificando, además, si es aguda o crónica. Según esto, existen dos tipos de insuficiencia

respiratoria con características y comportamiento diferentes.

Tipo I: IR hipercápnica e hipoxémica

Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir,

a un problema de hipoventilación (déficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre

los alvéolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente

intercambio gaseoso, produciéndose una disminución de la eliminación de CO2 y una

deficiente oxigenación. Por, tanto en sangre arterial se reflejará este hecho y

encontraremos:

Elevación de la PCO2 = Hipercapnia

+

Descenso de la PO2 = Hipoxemia

Tipo II: IR hipoxémica

Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a disminución de la difusión y/o a

aumento del shunt intrapulmonar (porción de sangre que llega al pulmón y no se oxigena),

no existiendo hipoventilación, sino que la ventilación puede estar normal o incluso

aumentada. La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenación pero no de la

eliminación de CO2. Por ello, en sangre arterial encontraremos:

PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia

+

Descenso de la PO2 = Hipoxemia



4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La IR puede presentar manifestaciones clínicas variadas, dependientes de la

enfermedad causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. De forma

resumida, lo podríamos esquematizar de la siguiente manera:

4.1.-Sintomatología dependiente de la enfermedad causal

Puede haber síntomas extrapulmonares, disminución del estado de consciencia,

alteraciones neurológicas, alteraciones de la caja torácica, etc.

Puede haber síntomas pulmonares, como tos, expectoración, fiebre, dolor torácico,

disnea, etc.

Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios, como taquipnea,

bradipnea, respiración superficial, respiración abdominal, pausas de apnea, tiraje

intercostal, etc.

4.2.-Sintomatología dependiente de la hipoxemia

Palidez, sudoración, frialdad, piloerección

Bradicardia, hipotensión, pudiéndose llegar al paro cardiaco

Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

4.3.-Sintomatología dependiente de la hipercapnia

Piel caliente, enrojecida, sudorosa

Taquicardia, hipertensión

Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

Tabla 1.2. Signos y síntomas de la hipoxemia e hipercapnia.

Signos y síntomas dependientes de lahipoxemia

Signos y síntomas dependientes de lahipercapnia

Neurológicos. Incoordinación motora. Somnolencia.

Confusión. Al teraciones de la conducta. Convulsiones. Parada respiratoria

Cardiovasculares. Taquicardia. Hipertensión. Arri tmias. Shock

Cutáneas. Palidez. Cianosis

Respiratorias. Disnea. Tiraje

Neurológicos. Somnolencia. Confusión.

Cefalea. Coma

Cardiovasculares. Taquicardia. Hipertensión

Cutáneas. Diaforesis. Vasodilatación periférica



5.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA

En teoría, la IR, en cualquiera de sus modalidades, puede instaurarse de manera

rápida (en pocos días y a veces en horas), produciendo cuadros graves que ponen en

peligro vital a los pacientes.Es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Pero, en otras muchas ocasiones, se

puede instaurar de manera lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso

años), y en estas ocasiones la sintomatología es menos llamativa y los cuadros inicialmente

menos graves. Es lo que denominamos insuficiencia respiratoria crónica (IRC).

La distinción entre IRA e IRC se puede realizar por la gasometría arterial, en base a

la situación del pH y del HCO3. Así, en los cuadros de IRA el pH se encuentra alterado (bajo

en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal, mientras que en la IRC el pH

suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II).Los pacientes con IRC pueden permanecer mucho tiempo estabilizados y haber

pocos cambios en su situación gasométrica, pero en ciertas ocasiones relativamente

frecuentes, pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria, conociéndose esta

situación como insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA).

Tabla 1.3. Ejemplos gasométricos típicos de diferentes tipos de IR.

Tipo I Tipo II IRA IRC IRCA IRA IRC

pHPaC02

Pa02

HC03

7,28555324

7,39555331

7,30654531

7,52305524

7,42305520

6.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de IR se obtiene por la gasometría arterial, que además nos informadel tipo y la gravedad de la misma. La pulsioximetría nos permite evaluar la SO2

(oxigenación) de una manera rápida y no invasiva, pero no evalúa la situación de la PCO2.

Otros métodos diagnósticos nos serán de gran ayuda en el diagnóstico de la causa

de la insuficiencia respiratoria. Los más importantes son:

• Radiografía de tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda

para el diagnóstico de la enfermedad causal.

• Electrocardiograma: permite detectar arritmias y descartar cardiopatías.

• Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopatía.



• Gammagrafía pulmonar, bien de ventilación-perfusión o de perfusión +

placa de tórax: muy útil en sospecha de tromoboembolismo pulmonar.

7.- PRONÓSTICO

La respiración es una función vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un

cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la

actuación del médico en una situación de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria.

El pronóstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el

organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningún tipo de mecanismo de defensa. Por

ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatología suele ser

intensa y manifiesta y la sensación de gravedad es evidente. Por tanto, la actuación médica

en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuación de urgencia vital.

La presencia de los siguientes signos clínicos traduce gravedad de la IRA:

Taquipnea > 40 resp/min

Cianosis

Uso de la musculatura respiratoria auxiliar

Obnubilación

Taquicardia > 130 lat/min

Inestabilidad hemodinámica

na variedad de muy grave de IRA es el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto

(SDRA), caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos. Su

origen es multicausal (figura 1.2), y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de

algunas situaciones clínicas que afectan al pulmón de manera primaria o secundaria.

a IRC es una situación clínica que aparece de manera evolutiva y se caracteriza

habitualmente por un cuadro de hipercanpnia e hipoxemia (aunque son poco frecuentes,pueden darse casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica de tipo crónico), que se va

fraguando a lo largo del tiempo (meses o años). Son cuadros menos graves a corto-medio

plazo pero, dado que su evolución es progresiva, a largo término acaban siendo mortales.

Los pacientes con IRC pasan periodos – a veces muy lagos – estabilizados, de

manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una

calidad aceptable. Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa

compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas.



Así, en pacientes con hipercapnia, la acidosis respiratoria que produce se compensa

con una alcalosis de origen metabólico, especialmente por parte del riñón, lográndose un

equilibrio del pH prácticamente normal. Esta reacción por parte del riñón es lenta (tarda una

semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo. En la

hipoxemia, también se desarrollan mecanismos compensadores de diferente índole, siendo

los principales los siguientes:

- Aumento del volumen circulatorio, secundariamente a taquicardia y aumento del

volumen sistólico. Con ello se aumenta el transporte de O2.

- Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia): en el hemograma

encontraremos una tasa de hemoglobina, del hematocrito y del número de

hematíes aumentados. Con ello se aumenta el transporte de O2.

- Desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina. Esto

hace que la hemoglobina ceda más fácilmente el O2 a los tejidos (Figura 1.3).

Pero en los pacientes con IRC, en el transcurso de su evolución, son frecuentes las

recaídas, lo que supone la agudización de la IRC. Son las situaciones denominadas de

insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA). Estas situaciones son especialmente

graves y, generalmente, necesitan tratamiento urgente con soporte respiratorio de tipo

mecánico.

8.- TRATAMIENTO GENERAL

En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la

enfermedad causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en si mismo. El tratamiento de la

IR lo vamos a tratar ampliamente y de manera individualizada en cada uno de los tipos de

IR. De manera genérica, el tratamiento común de un paciente con IR habrá de contemplar

los siguientes puntos:

8.1.- Medidas generalesa. En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. En los pacientes con IRC el

tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA también suele ser

necesaria la hospitalización.

b. Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente en posición

semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda

dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas).

c. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.



8.2.- Tratamiento de la enfermedad causal (dependerá en función del tipo y de la

gravedad de que se trate).

8.3.-Tratamiento de la insuf iciencia respiratoria

a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA deberá conseguirse la normalización

de la PaO2; en pacientes con IRCA la corrección de la PaO2 deberá hacerse a los

niveles de PaO2 previos del paciente. El tratamiento de la hipoxemia se realiza

con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras:

• Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla facial (figura 1.4), gafas

nasales (figura 1.5), sonda nasal (figura 1.6) o tienda de oxígeno (figura

1.7), usada especialmente en niños. Normalmente se usan en casos leves y

moderados. Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas concentraciones

de O2 (FiO2 elevada). Pacientes con IRCA, por el contrario, suelen ser

tratados con FiO2 bajas.

• Ventilación mecánica (VM). Es una técnica de tratamiento agresiva, que

implica la intubación del paciente (Figura 1.8) y solo ha de utilizarse en casos

graves y cuando hayan fracasado los métodos sencillos (Tabla 1.4).

Actualmente, existen medios para realizar ventilación mecánica a través de

un mascarilla facial especial, sin necesidad de intubación: ventilación

mecánica no invasiva (VMNI) (figura 1.9). En ciertas situaciones, aunque no

siempre, puede ser igualmente eficaz y, por tanto, preferible a la VM

convencional.

b. Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercápnica deberá intentarse bajar

los niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilación efectiva.

Ello puede hacerse de dos maneras:

• Fisioterapia respiratoria, en los casos leves

• Ventilación mecánica, en los casos graves (Tabla 1.4).

Tabla 1.4. Indicaciones generales de intubación en la IRA.

Proceso Indicaciones habituales Parámetros útilesAgudización de IRcrónica e IRA sinenfermedad respiratoriaprevia

Deterioro de la conscienciaHipoxemia persistenteAcidosis respiratoria progresiva

PaO2 <35-45 a pesar de O2

pH <7,25FR >30-40 resp/min

Enfermedadneuromuscular

Insuficiencia inminente de lamusculatura respiratoria

PIM <25 cmH2OCV <15 m /KgFR >30-40 resp/min

Obstrucción de las vías

respiratorias

Estridor inspiratorio

Enfermedad Hipoxemia persistente PAO2 <600 mmHg con FiO2 >0,6



parenquimatosa o delas vías aéreas

Acidosis respiratoria progresiva Trabajo respiratorio excesivo

PaCO2 >50 mmHgpH <7,30FR >30-40 resp/min

Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso inadecuadoAumento del consumo de O2

PAO2 <600 mmHg con FiO2 >0,6PaCO2 >50 mmHgpH <7,30

FR >30-40 resp/minEstupor o coma Protección de las vías aéreas Mal reflejo nauseoso

Tos ineficaz

PaO2=presión parcial arterial de O2, FR=frecuencia respiratoria, P IM=presión inspiratoria máxima, CV=capacidad vital,PaCO2=presion parcial arterial de CO2, PACO2=presión parcial alveolar de CO2,

9.- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

9.1.-Características propias de la insuf iciencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica:

Tipo I

Se trata de un fallo ventilatorio de origen pulmonar o extrapulmonar. El mecanismo

por el cual se produce es siempre una hipoventilación. La consecuencia es un fallo del

intercambio gaseoso a nivel de los dos gases: déficit de eliminación de CO2 y deficiente

ingreso de O2. En sangre arterial encontraremos, pues:

Hipercapnia + Hipoxemia

Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica

las podemos dividir en pulmonares y extrapulmonares, que se recogen en la siguiente tabla.

Tabla 1.5. Causas que producen IR hipoxémica-hipercápnica.Afectación neurológicacentral

Poliomielitis bulbarSobredosis de drogas y fármacos depresoresAVCA

TCE Causasextrapulmonares Enfermedad neuromuscular Tétanos

Síndrome de Guillain-BarréDifteriaEnvenenamientos por marisco

Miastenia gravisBotulismoCurare y drogas afinesSíndrome de Lambert-EatonIntoxicaciones por insecticidas órgano-fosforados

Obstrucción de la vía aéreasuperior

Amigadalitis y adenoiditisEpiglotitisParálisis de las cuerdas bucalesLaringotraqueitisCuerpos extraños

Traumatismo torácicoObstrucción de la vía aéreabaja

EPOCAsma bronquialFibrosis quística

Pulmonares

Afectación del parénquimapulmonar Traumatismo torácico (vollet, rotura diafragma, contusiónpulmonar)Neumotórax



SDRAFibrosis pulmonar terminalDeformidades de la caja torácica

AVCA=accidente vascular cerebral agudo, TCE=traumatismo cráneoencefálico, EPOC=enfermedad pulmonar obstructivacrónica. SDRA=síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar son las enfermedades que

afectan al sistema nervioso central, a las vías nerviosas o al la musculatura respiratoria.

Casi siempre son agudas - IRA - (hay muy pocos casos de IR crónica de este origen) y

entrañan un gran peligro vital. Su pronóstico dependerá de la gravedad de la enfermedad

causal y de la eficacia en el soporte respiratorio.

Habitualmente, encontraremos volúmenes respiratorios bajos, alteraciones de la

frecuencia y del ritmo respiratorio (bradipnea, respiración superficial, respiración de

Cheynes-Stokes o apnéusica), y complianza y resistencia de las vías aéreas normales. Lagasometría mostrará hipercapnia generalmente no muy elevada + hipoxemia tampoco muy

manifiesta y acidosis respiratoria (pH bajo y HCO3 normal). La radiografía de tórax suele

ser normal.

El tratamiento casi siempre suele ser la VM de manera transitoria, aunque a veces,

dependiendo de la enfermedad, pueden darse situaciones de necesidad de VM de larga

duración.

Las causas que producen IR tipo I de origen pulmonar son las enfermedades que

afectan a las vías aéreas altas y bajas y al parénquima pulmonar. Aunque también existen

casos de de IR tipo I de origen pulmonar agudos – IRA - , lo más habitual y frecuente son los

casos de insuficiencia respiratoria crónica – IRC -, que en ciertas ocasiones pueden

agudizarse –IRCA-. A corto y medio plazo, los cuadros de IRC son menos graves, pero a

largo plazo acaban siendo mortales, dado su carácter normalmente progresivo.

Los volúmenes pulmonares son normales e incluso pueden estar aumentados y el

ritmo y la frecuencia respiratorios son normales. La complianza puede ser normal o algo

baja, y la resistencia de las vías aéreas está muy elevada. En la gasometría existe

igualmente hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que también suele

ser muy manifiesta. El pH suele estar equilibrado cuando los pacientes son crónicos y están

estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crónica agudizada. El HC03

está siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa.

La radiografía de tórax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de

imágenes patológicas según la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas

(afectación de las vías aéreas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las

enfermedades intersticiales y alveolares (afectación del parénquima pulmonar) suelen verse

patrones radiológicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale



crónico, como aumento del tamaño de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y

crecimiento de corazón derecho.

La auscultación puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatías

obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatías intersticiales y

alveolares.

El tratamiento habrá de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia

insuficiencia respiratoria. Los puntos básicos son:

- Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 a

0,28.

- Ventilación mecánica, que estará indicada cuando no se corrige la hipoxemia con

los medios anteriores. En ciertos casos podrá utilizarse la VMNI antes de la

utilización de la VM convencional. En los pacientes con IRCA la VM estará

indicada cuando existan alteraciones del estado de conciencia y/o cuando el pH

sea < a 7,25.

9.2.-Características propias de la insuf iciencia respiratoria hipoxémica: Tipo II

Es un fallo aislado de la oxigenación, no de la ventilación, que suele deberse a

disminución de la difusión y/o a aumento del shunt intrapulmonar. La ventilación puede estar

normal o incluso aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la eliminación

de CO2es correcta, pero no la oxigenación. Por ello, en sangre arterial encontraremos:

Hipoxemia sin hipercapnia

Las causas que producen IR hipoxémica casi siempre son de tipo agudo y siempre

son de origen pulmonar.

Tabla 1.6. Causas IR hipoxémica.

Enfermedades alveolares Neumonías y BronconeumoníasAspiración bronquialHemorragias pulmonaresAtelectasias

Contusión pulmonarEdema pulmonar cardiogénico y de otros orígenes

SDRA

Enfermedades intersticiales oalveolo-intersticiales

Inhalación de gases irritantesHumos

Toxicidad de drogas y medicamentosFibrosis pulmonarNeumoconiosis, etc.

Enfermedades vasculares Tromboembolismo pulmonarVasculitis pulmonares

SDRA=síndrome de distrés respiratorio del adulto.



En la exploración hallaremos volúmenes pulmonares normales ó aumentados, el

ritmo respiratorio es normal, pero con frecuencias habitualmente elevadas (taquipnea). La

complianza está disminuida y la resistencia de las vías aéreas son normales.

En la gasometría suele haber normo o hipocapnia (PaC02 normal o baja) y siempre

hay hipoxemia (Pa02 baja más o menos intensa según la gravedad). El pH está normal o

elevado (alcalosis respiratoria) y el HC03 está normal o bajo.

La radiografía de tórax siempre es patológica. Puede darse un patrón alveolar

localizado ó difuso, un patrón intersticial o un patrón mixto alveolo-intersticial, según la

causa de la enfermedad causal.

A nivel clínico, la sintomatología generalmente data de pocos días de evolución y no

suele haber historia de neumopatía previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es

frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepción del tiraje

intercostal, supra e infraclavicular y de respiración abdominal. Puede haber cianosis, aunque

no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa.

El tratamiento habrá de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia

insuficiencia respiratoria. Para la IR se hará:

- Oxigenoterapia con Fi02 altas, general de 0,35 a 0,50.

- Estará indicada la ventilación mecánica cuando la situación clínica sea muy

grave y cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa02 < 60

mmHg con Fi02 a 0,50 con gafas nasales o mascarilla).

10.- BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Básica. Idepsa. Madrid, 1986.

WEST J B. Fisiopatología pulmonar. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1979.

FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen III. Ediciones Doyma.

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