Insuficiencia Cardíaca

Fisiopatología

DEFINICIÓN

•INCAPACIDAD DE ENVIAR A LOS TEJIDOS ---------•AUMENTO DE LA PRESIÓN EN DIASTOLE

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTROFIA + fibrosis

DILATACIÓN + fibrosis

Hipertrofia+dilatación+fibrosis

Ley de LAPLACE

ESTRES Parietal = Presión dentro del ventrículo* Radio del Ventrículo

2* Grosor de pared

O sea la hipertrofia en paralelo al engrosar la pared y disminuir el radio tiende a disminuir el estrés.

LOOP VENTRICULARESTRÉS VS.VOLUMEN

AB

CD

Estrés (σ)

Volumen

Loop ventricularSobrecarga de PRESIÓN

• Se debe aumentar la presión para lograr abrir la Valv. Aórtica.• aumenta el estrésla eyección se realiza con una post-carga mayor• El Volumen de eyección es menor pues la contracción es mas lenta

Estrés (σ)

Volumen

Loop ventricular Post –carga menor

• Al disminuir la post-carga, se necesita < presión para abrir la válvula aórtica.

• El Volumen de eyección será mayor.

Estrés (σ)

Volumen

Loop ventricularCOMPENSACIÓN

① SOBRECARGA DE PRESIÓNAumenta el estrésDisminuye el volumen expulsivo

② HIPERTROFIA inicialAumenta el estrésDisminuye el volumen expulsivo

③ HIPERTROFIA sostenida•Daña al cardiomiocito•Disminuye contractilidad•Disminuye el vol.expulsivo•Se genera un >vol.residual en diástole que aumenta el volumen que debe manejar el ventriculo, dilatandolo.•La contracción se inicia con un volumen diastólico mayor. Logra mejorar el vol.expulsivo sin normalizarlo.

En la situación Nº 3- la disminución de la contractilidad se mantiene en el tiempo pero la dilatación se ve limitada por la producción de tejido colágeno que genera fibrosis e impide que se siga dilatando.

Estrés (σ) Estrés (σ) Estrés (σ)

volumen volumen volumen

REMODELACIÓN

REMODELACIÓN

La ANGIOTENSINA activa receptor acoplado a GQ,…… que activa PKC,….. que activa MAP Quinasas……y dependiendo si se activa ERK o JNK el resultado será bueno o malo.ERK= BUENA ADAPTACIÓNJNK= MALA ADAPTACIÓN proteínas fetales, fibrosis, necrosis,apoptosis

Remodelación

El TGF-Beta es importante en la generación de COLAGENO (Fibrosis)Modifica los fibroblastos a MIOFIBROBLASTOS …que generan ANGIOTENSINA II

Si se produce apoptosis de los miofibroblastos se cierra la producción de fibrosis y se activan las METALOPROTEINASAS (MMP) que disminuyen el colágeno con regresión de la fibrosis.Si permanecen los miofibroblastos continua la producción de fibrosis.

EXPERIMENTOS con ratones Ratón 1:sobrecarga de presiónBASAL

Ratón 2:Se bloquea activación de Gq

Ratón 3: de ERK (Map quinasa)

HIPERTROFIA ++ + ++FUNCIÓN ESTRÉS DE PARED NORMALIZA ESTRÉS NORMALIZA

ADAPTACIÓN NO PARCIAL COMPLETA

La hipertrofia normaliza el estrés, pero la función cae por daño posterior

de los miocitos

La hipertrofia es de menor magnitud. No se normaliza el

estrés . La postcarga es mayor pero no

cae tanto la función pues hay <

alteración de los miocitos

No se produce daño de los miocitos. No

cae la función.

Producción de FIBROSIS depende del balance entre:

MMP(metaloproteinasas menos ,menos

TIMP(factor inhibidor de metaloproteinasas (TODO IGUAL)sigue la fibrosis

Si predomina MMP: Se elimina el colágeno, pero aparece otro efecto adverso: DILATACIÓNSi predomina TIMP: Se genera colágeno…> rigidez y > grosor de pared

APOPTOSIS

• Salida de ROS y CITOCROMO C de la mitocondria : Activa CASPASAS o FAS-LIGANDO

o Ocurre en personas normales pero en muy bajo %o En el infarto ocurre como en un 14%o Y en la sobrecarga de presión/volumen ocurre en aprox. 1%, lo que es mayor a lo

normal.

• MAL MANEJO DEL CALCIO: salida excesiva de los canales Ryanodina.

> salida y < captación de Ca++ hace que se acumule Ca++en el citoplasma, lo que favorece la NECROSIS

Desensibilización de los receptores B-Adrenérgicos

• Agonistas BAMPcíclicocontractilidad y el Volumen expulsivo. (Esto es lo que sucede en el EJERCICIO)

• Cuando hay exceso de catecolaminas…se activan proteínas kinasas del receptor BARK acoplándose la ARRESTINA adenilciclasa, la que genera DESENSIBILIZACIÓN.

• La activación con B-agonistas produce remodelación y por eso hoy en la insuficiencia cardíaca se usan B-Bloqueadores, para evitar la remodelación no por la desensibilización.

Alteraciones bioquímicas y funcionales en la Insuficiencia Cardíaca

Mecanismos de sintomas y signos de disfunción sistólica.

Estos pacientes suelen tener hipervolemia y vasoconstricción periférica

HEMODINAMIA EN LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

• Normalmente hay una ISODINAMIA: Es decir un ventrículo expulsa lo mismo que el otro

GASTO DE VI= GASTO DE VD

Si está remodelando…..volumen expulsivo …0,1 ml por ciclo. Si la FC es 100xmin, en 1 minuto se acumulará 10cc, que se repartirá retrógradamente hasta la arteria pulmonar. En 30 min. Tendremos 300cc que es igual al vol. Normal (estamos doblando su volumen), provocando congestión vascular pulmonar que puede llevar a HTP.Esta diferencia entre los ventriculos se llama HETERODINAMIA:

• Si la heterodinamia fuera más acentuada y rápida (1ml/min). En media hora significa acumulación retrógrada hacia pulmón de 3 litros, que puede provocar EDEMA PULMONAR AGUDO:

• Se supone que si el VI está expulsando menos, también disminuye lo que le llega al VD, pero el sistema venoso periférico es un reservorio que se contrae cuando ocurre una heterodinamia permitiendo que el sistema vascular sistémico se achique y el pulmonar se agrande, realizando un trasvasije de volumen.

• Si la heterodinamia ocurre lentamente , se generará lentamente congestión e hipertensión pulmonar. Esta constante sobrecarga DE PRESIÓN Y VOLUMEN (congestión e HTTP) sobre el VD hará a la larga que tambié este disminuya su volumen expulsivo, restableciéndose la ISODINAMIA.

Disnea de esfuerzo

• En el ejercicio ….aumenta la activación simpática…que genera aumento de la Frecuencia cardíaca y de la contractilidad

Si el VI está remodelado, no puede responder a la estimulación simpática y aumenta su vol. De eyección sólo a 64ml/min en vez de 65 ml/min que puede aumentar el VD.Se produce entonces HETERODINAMIA durante el ejercicio….generándose congestión y aumentando la presión pulmonar durante el ejercicio, que son responsables de la DISNEA DE ESFUERZOS

ORTOPNEA • Al acostarse desaparece la energía gravitacional vertical y el

retorno venoso tiende a aumentar

En condiciones normales: el volumen expulsivo del VD aumenta……lo que hace que el retorno venoso al VI aumente…manteniendo la ISODINAMIA.

En la Insuficiencia Cardíaca: Se genera una heterodinamia en decúbito, por el mismo mecanismo que el ejercicio, provocando ORTOPNEA:

Se produce congestión pulmonar y aumento de la Presion pulmonar.La congestión provoca activación de receptores de rigidez pulmonar que producen DISNEA . La congestión aumenta la salida de líquido hacia el instersticio bronquiolar, produciendo estrechamiento de éstos (SIBILANCIAS y RONCUS parecidos al ASMA. En los alvélos puede haber edema que dificulta el intercambio gaseoso,pudiendo llevar a mayor disnea y cianosis.

DISNEA

• SE DEBE EN GRAN MEDIDA A A LA CONGESTIÓN E HIPERTENSIÓN PULMONAR PERO TAMBIEN HAY OTROS FACTORES QUE LA CONDICIONAN, COMO:

• ALTERACIONES DEL MUSCULO ESQUELÉTICO Y DISFUNCION DEL ENDOTELIO VASCULAR ,

• CON DISMINUCIÓN DE LA RESERVA DE OXIDO NITRICO QUE TIENDE A PRODUCIR VASOCONSTRICCIÓN

• TAMBIÉN HAY DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN MITOCONDRIAL CON DISMINUCIÓN DE LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA, AUMENTO DE LACTATO Y DISMINUCIÓN DEL PH QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGABILIDAD Y DISNEA

TRATAMIENTO• BETA BLOQUEADORES: Para evitar la remodelación, pues los agonistas –B

producen una activación molecular que lleva a una hipertrofia de mala calidad con daño a los miocitos.

• INOTROPOS: Levosimendal, Digoxina (Poco)• TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN: para lograr ina ctivación sincrónica de

ambos ventriculos.• INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN:Pues se sabe que la

angiotensina II produce mala remodelación• BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II.• DIURÉTICOS: aumenta excreción de sodio y agua.• ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: La inhibición de la ACE impide el exceso de vasoconstricción por el aumento

de la actividad simpática.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Durante la sistóle se engruesa el RE debido a la asociación de ACTINA_MIOSINA que acorta los miofilamentos.

Toda la pared ventricular de acorta deformando el colágeno, el que se distorsiona y se genera una fuerza elástica que tiende a recuperar la forma inicial del ventriculo. FUERZA RESTAURADORA o de SUCCIÓN.

Esta brusca distorsión genera SUCCIÓN que produce apertura de los velos mitrálicos y no por la diferencia de presión. La diástole es entonces un proceso activo

El fenómeno de resorte depende de la magnitud e intensidad del acortamiento.A > acortamiento>fuerza restauradora>succión.

Diástole ① La succión mecánica produce la entrada del 70-80% de

la sangre de aurícula a ventrículo. LLENE RAPIDO.

② Luego de la succión existe un periodo en que sigue entrando sangre por diferencia de presión. DIASTASIS.

③ Fase de LLENE ACTIVO . Contracción auricular que hace entrar al 20-25% del volumen restante.

La mayor parte de la diástole corresponde a la fase de llenado rápido.

Causas que alteran el LLENADO PRECOZ

①Alteraciones de la relajación: la disminución de la contractilidad va asociada a < relajación.

②Alteraciones () de la rigidez:Si el ventrículo se relaja lentamente , se demora el efecto de

succión y se demoran en abrir las válvulas A-V; mientras tanto la presión en AI va a aumentar y la diastasis va a ser un poco mayor , pero es sobretodo durante el período de contracción auricular cuando se va a compenzar el llene que no se pude completar en la 1ºfase (de llene rápido)

Demora en apertura de velosaumenta la presión de AIse distiende la AIse distiende la musculatura de la AI por efecto de starling LA CONTRACCIÓN DE LA AI SE HACE MÁS PODEROSA°mejora el llenado gracias a una contracción auricular potente. Si hay ACxFA------------aquí será serio, pues disminuye esta posibilidad de compensar.

Distensibilidad

• Es la derivada entre cambio de vol y cambio de presión.• Rigidez es lo contrario de distensibilidad• Elasticidad es lo mismo que rigidez• A > dilatación del ventrículo se necesita cada vez >fuerza para

seguir distendiéndolo .• Es lo mismo que un globo , A medida que lo voy inflando va

costando mas seguir inflándolo. Mientras mas dilatado el ventrículo, más cuesta distenderlo.

Causas de disfunción diastólica

• ALTERACIONES DE LA RELAJACIÓN O RIGIDEZ MIOCARDICA

1. Disminución de la contractilidad2. Aumento de la postcarga: Aumento de la concentración de Ca++en

puentes actina-miosina , que persisten activados por mucho tiempo, contracción mas prolongada y retardo en la relajación.

3. Hipertrofia ventricular:> fibrosis >rigidez4. Dilatacion ventricular….produce mas rigidez5. Isquemia miocardica : provoca un retrdo del RE sarcoplásmico para

retirar Ca++desde los miofilamentos y por lo tanto quedan activados por mas tiempo (similar al aumento de la postcarga).

6. Infiltración miocárdica : Ej.hemocromatosis, Amiloidosis. Aumento de la rigidez por fibrosis.

Causas no miocardicas de disfuncion diastolica

• Pericárdicas: • Interacción ventricular: sobrecarga del VD• Extracardíacas: aumento de presión

intratorácica