insuficiencia cardiaca 2016

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACADr.Alfonso Jáuregui PinillaDr.Alfonso Jáuregui Pinilla

Internista-IntensivistaInternista-Intensivista Profesor Titular Facultad Medicina UMNGProfesor Titular Facultad Medicina UMNG

Profesor emérito Hospital MilitarProfesor emérito Hospital Militar

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

Cuídate el corazón …te estás Cuídate el corazón …te estás pudriendo vivo. pudriendo vivo.

( ( Cien años de soledad- Gabriel Garcia MarquezCien años de soledad- Gabriel Garcia Marquez).).

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

Es un conjunto de signos y Es un conjunto de signos y síntomas que resultan de un síntomas que resultan de un

desorden estructural o desorden estructural o funcional del corazón que funcional del corazón que llevan a una alteración del llevan a una alteración del

llenado o contracción de las llenado o contracción de las cavidades cardiacascavidades cardiacas

Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos Anormalidades cardiacasAnormalidades cardiacas

– Anormalidades estructuralesAnormalidades estructurales MiocardioMiocardio Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo Arterias coronariasArterias coronarias

– Anormalidades funcionalesAnormalidades funcionales Insuficiencia mitralInsuficiencia mitral Isquemia intermitenteIsquemia intermitente Arritmias atriales y ventricularesArritmias atriales y ventriculares Interacción ventricular alteradaInteracción ventricular alterada

Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos Mediadores biológicos y sustancias Mediadores biológicos y sustancias

circulantescirculantes– Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSistema renina-angiotensina-aldosterona– Sistema nervioso simpáticoSistema nervioso simpático– VasodilatadoresVasodilatadores– Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos– CitoquinasCitoquinas– VasopresinaVasopresina– Metalo-peptidasasMetalo-peptidasas– EndotelinaEndotelina– ProcaspasasProcaspasas

Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos

Angiotensina I

Angiotensina II

ECA

Receptores AT1 Receptores AT2

Estimulaciónsimpática

Vasoconstriccion.

Liberaciónde Aldosterona

- Apoptosis- Vasodilatación- crecimiento cell

AngiotensinaAngiotensina

FisiopatologiaFisiopatologiaFalla cardiacaFalla cardiaca

Remodelación ventricularRemodelación ventricular


Otros factoresOtros factores– Edad,sexo y antecedentes genéticosEdad,sexo y antecedentes genéticos– Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)– Co morbilidadCo morbilidad

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus HipertensiónHipertensión NefropatíaNefropatía Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria AnemiaAnemia ObesidadObesidad Apnea del sueñoApnea del sueño DepresiónDepresión

EtiopatogeniaEtiopatogeniaAnamnesisAnamnesis

Antecedentes de:Antecedentes de:– HipertensiónHipertensión– DiabetesDiabetes– DislipidemiaDislipidemia– Enfermedad coronaria, valvular y periféricaEnfermedad coronaria, valvular y periférica– Fiebre reumáticaFiebre reumática– Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas– RadioterapiaRadioterapia– QuimioterapiaQuimioterapia– Abuso de alcohol y cocaínaAbuso de alcohol y cocaína– ColagenosisColagenosis– Infección bacteriana o parasitariaInfección bacteriana o parasitaria– Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea– FeocromocitomaFeocromocitoma– Miocardiopatia familiarMiocardiopatia familiar

Clasificación de la falla cardiacaClasificación de la falla cardiaca Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajoInsuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo Insuficiencia cardiaca aguda y crónicaInsuficiencia cardiaca aguda y crónica Insuficiencia cardiaca anterograda y retrogradaInsuficiencia cardiaca anterograda y retrograda Insuficiencia cardiaca derecha e izquierdaInsuficiencia cardiaca derecha e izquierda Insuficiencia cardiaca sistólica y Insuficiencia cardiaca sistólica y diastolicadiastolica Insuficiencia cardiaca según evolución y progresiónInsuficiencia cardiaca según evolución y progresión

(AHA)(AHA) Insuficiencia cardiaca con Insuficiencia cardiaca con FraccionFraccion de de eyeccioneyeccion

preservada(ICFEPpreservada(ICFEP) o ) o FraccionFraccion de de eyeccioneyeccion reducida(ICFERreducida(ICFER).).

Insuficiencia cardiaca aguda según ForresterInsuficiencia cardiaca aguda según Forrester Insuficiencia cardiaca aguda según StevensonInsuficiencia cardiaca aguda según Stevenson

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca según el gasto cardiacosegún el gasto cardiaco

En la mayoría de paciente con falla cardiaca el En la mayoría de paciente con falla cardiaca el gasto cardiaco esta disminuido o al menos no gasto cardiaco esta disminuido o al menos no se eleva durante el ejercicio.se eleva durante el ejercicio.

Sin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulas Sin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulas arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de Paget el gasto cardiaco es elevadoPaget el gasto cardiaco es elevado

Insuficiencia cardiaca según Insuficiencia cardiaca según el tiempo de evoluciónel tiempo de evolución

El infarto agudo del miocardio o una rotura El infarto agudo del miocardio o una rotura valvular son causas de valvular son causas de insuficiencia cardiaca agudainsuficiencia cardiaca aguda

Mientras que una miocardiopatia o valvulopatia Mientras que una miocardiopatia o valvulopatia reumática son causas de reumática son causas de insuficiencia cardiaca crónicainsuficiencia cardiaca crónica

Solo se diferencian en el tiempo para Solo se diferencian en el tiempo para establecer los mecanismos de establecer los mecanismos de compensacióncompensación

Manifestaciones debidas al gasto Manifestaciones debidas al gasto cardiaco insuficiente de cardiaco insuficiente de

instalación agudainstalación aguda - H- Hipotensionipotension– Pulso filiforme y rápidoPulso filiforme y rápido– PalidezPalidez– Frialdad extremidadesFrialdad extremidades– CianosisCianosis– HiperventilaciónHiperventilación– Alteración del sensorioAlteración del sensorio– Oliguria.Oliguria.

Manifestaciones debidas al gastoManifestaciones debidas al gasto cardiaco insuficiente de instalaci cardiaco insuficiente de instalación crónicaón crónica

AsteniaAstenia AdinamiaAdinamia OliguriaOliguria NicturiaNicturia ConfusiónConfusión SomnolenciaSomnolencia AgitaciónAgitación

Insuficiencia cardiaca según el Insuficiencia cardiaca según el mecanismo responsable de las mecanismo responsable de las

manifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas

Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz de Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz de expulsar la sangre con aumento de las presiones y expulsar la sangre con aumento de las presiones y volúmenes detrás de el con retención de agua y volúmenes detrás de el con retención de agua y sodiosodio

Es retrograda cuando la incapacidad ventricular Es retrograda cuando la incapacidad ventricular determina un paso de sangre inadecuada al determina un paso de sangre inadecuada al sistema arterial con retención de agua y sodio por sistema arterial con retención de agua y sodio por disminución de la perfusión renaldisminución de la perfusión renal

Esta discusión esta superada pues ambos Esta discusión esta superada pues ambos mecanismos actúan en grado variablemecanismos actúan en grado variable

Insuficiencia cardiaca según las Insuficiencia cardiaca según las cámaras del corazón afectadascámaras del corazón afectadas

Es izquierda cuando la acumulación de Es izquierda cuando la acumulación de liquido lleva a congestión pulmonar liquido lleva a congestión pulmonar produciendo disneaproduciendo disnea

Es derecha cuando la acumulación de Es derecha cuando la acumulación de líquidos lleva a congestión venosa líquidos lleva a congestión venosa sistémica produciendo edemassistémica produciendo edemas

La interdependencia ventricular ( tabique y pericardioLa interdependencia ventricular ( tabique y pericardio))

Manifestaciones de la hipertensión Manifestaciones de la hipertensión auricular izquierdaauricular izquierda

Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo OrtopneaOrtopnea TosTos Disnea paroxísticaDisnea paroxística Disnea de reposoDisnea de reposo Edema de pulmónEdema de pulmón Estertores húmedosEstertores húmedos SibilanciasSibilancias

Manifestaciones de la hipertensión Manifestaciones de la hipertensión auricular derechaauricular derecha

Ingurgitación yugularIngurgitación yugular Hepatomegalia Hepatomegalia

dolorosadolorosa Reflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugular AscitisAscitis Edema de los MMIIEdema de los MMII Derrame pleuralDerrame pleural Anorexia, nauseas Anorexia, nauseas Perdida de pesoPerdida de peso Plenitud postprandialPlenitud postprandial

Insuficiencia cardiaca según la Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo cardiaco fase del ciclo cardiaco

comprometidacomprometida

En la En la insuficiencia sistólica insuficiencia sistólica predomina la predomina la incapacidad del ventrículo para expulsar incapacidad del ventrículo para expulsar suficiente sangresuficiente sangre

En la En la insuficiencia insuficiencia diastolicadiastolica predomina la predomina la incapacidad del ventrículo para relajarse y incapacidad del ventrículo para relajarse y llenarse normalmentellenarse normalmente

En cualquier caso la mas frecuente es la En cualquier caso la mas frecuente es la insuficiencia cardiaca mixta con insuficiencia cardiaca mixta con compromiso de la contractibilidad y compromiso de la contractibilidad y distensibilidaddistensibilidad

Insuficiencia cardiaca según la fase Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo cardiaco comprometidadel ciclo cardiaco comprometida

Manifestaciones debidas a alteración de Manifestaciones debidas a alteración de la dinámica cardiacala dinámica cardiaca

CardiomegaliaCardiomegalia Galope ventricular por Galope ventricular por

tercer ruidotercer ruido Galope ventricular por Galope ventricular por

cuarto ruidocuarto ruido SoplosSoplos Pulso parvus et Pulso parvus et

tardustardus Pulso alternantePulso alternante

Criterios clínicos de Criterios clínicos de FraminghamFramingham

Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003JM.Mayo 15,2003

Falla cardiacaFalla cardiacaDiagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Peptidos natriureticos en sospecha Peptidos natriureticos en sospecha de falla cardiacade falla cardiaca

Paciente con disnea

Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP

BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml

NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

Sospecha clínica de IC actual o pasada

IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)

Peptidos natriureticos en sospecha Peptidos natriureticos en sospecha de falla cardiaca cronicade falla cardiaca cronica


Clasificación según evolución y Clasificación según evolución y pronosticopronostico

Etapa AEtapa A– Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad

estructuralestructural Etapa BEtapa B

– Pacientes con daño estructural sin síntomasPacientes con daño estructural sin síntomas Etapa CEtapa C

– Pacientes con síntomas de falla y daño estructural Pacientes con síntomas de falla y daño estructural cardiacocardiaco

Etapa DEtapa D– Pacientes con enfermedad terminal cardiaca que Pacientes con enfermedad terminal cardiaca que

requiere intervenciones especialesrequiere intervenciones especiales


Clasificación según Fraccion de EyeccionClasificación según Fraccion de Eyeccion


Clasificación según Estadio y Clase Clasificación según Estadio y Clase Funcional NYHAFuncional NYHA

Objetivos primarios de tratamientoObjetivos primarios de tratamiento


Manejo de pacientesManejo de pacientesEtapa AEtapa A

Control de factores de riesgoControl de factores de riesgo– HipertensiónHipertensión

Disminución de mortalidad en 30-50%Disminución de mortalidad en 30-50%– DiabetesDiabetes

Uso de IECAs en asintomáticos reduce el Uso de IECAs en asintomáticos reduce el riesgo de muerte, Infarto miocardico y ACVriesgo de muerte, Infarto miocardico y ACV

EducaciónEducación


Manejo farmacológicoManejo farmacológicoEtapa B,C o DEtapa B,C o D

Mejorar sobrevidaMejorar sobrevida– Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores

Disminuir su progresiónDisminuir su progresión– Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores

Aliviar los síntomasAliviar los síntomas– Uso de IECAs o ARA2Uso de IECAs o ARA2

Minimizar los factores de riesgoMinimizar los factores de riesgo– Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida


Manejo farmacológicoManejo farmacológicoEtapa C o D sintomáticosEtapa C o D sintomáticos

Mejorar sobrecarga hídricaMejorar sobrecarga hídrica– Uso de espirinolactona y diuréticosUso de espirinolactona y diuréticos

Disminuir su agravación y Disminuir su agravación y hospitalizaciónhospitalización– DigoxinaDigoxina– Activadores de la miosina cardiacaActivadores de la miosina cardiaca

Intolerancia a IECAs o ARA2Intolerancia a IECAs o ARA2– Hidralazina y dinitrato de isosorbideHidralazina y dinitrato de isosorbide


Manejo no farmacológicoManejo no farmacológicoResincronizacion cardiacaResincronizacion cardiaca

IndicaciónIndicación: : Falla cardiaca con bloqueo de Falla cardiaca con bloqueo de rama(no mejora sobrevida)rama(no mejora sobrevida)

BeneficiosBeneficios– Disminuye la remodelaciónDisminuye la remodelación– Disminuye el tamaño cardiacoDisminuye el tamaño cardiaco– Mejora la fracción de eyecciónMejora la fracción de eyección– Disminuye la regurgitación mitralDisminuye la regurgitación mitral

Mejoría clínicaMejoría clínica– Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio– Calidad de vidaCalidad de vida– Disminución del No de hospitalizacionesDisminución del No de hospitalizaciones

Factores que afectan la evolución de la falla Factores que afectan la evolución de la falla cardiacacardiaca

RemodelaciónRemodelación– Muchos tratamientos son paliativosMuchos tratamientos son paliativos

Regurgitación mitralRegurgitación mitral– Su corrección es un enfoque interesanteSu corrección es un enfoque interesante

Arritmias y defectos de conducciónArritmias y defectos de conducción– Anticoagulación para prevención del ACVAnticoagulación para prevención del ACV– Marcapasos desfibriladores han disminuido la Marcapasos desfibriladores han disminuido la

mortalidadmortalidad Falla cardiaca diastolicaFalla cardiaca diastolica

– Pocos estudios para guiar el manejo de este tipo Pocos estudios para guiar el manejo de este tipo de alteraciónde alteración


Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas


Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapasNYHANYHA


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca Clasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda según IC y PCP(Forresteraguda según IC y PCP(Forrester))


Clasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda Clasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda según perfil clinico(Stevenson)según perfil clinico(Stevenson)


Correlacion estados clinicos(Stevenson) y Correlacion estados clinicos(Stevenson) y hemodinamicos(Forrester)hemodinamicos(Forrester)


Tratamiento de falla cardiaca aguda segúnTratamiento de falla cardiaca aguda segúnForrester y StevensonForrester y Stevenson

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