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INSTRUCTIVO PARA LA COBERTURA DE PRESTACIONES BÁSICAS DE DISCAPACIDAD PARA EL AÑO 2014

Toda la documentación requerida por el sector de Discapacidad está sujeta a modificaciociones según eventuales disposiciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Ante cualquier duda puede comunicarse con el sector de discapacidad • Auditoria Médica OSPACA. Tel: 4106-4500 Fax: 4106-4550. Horario: lunes a viernes de 9:00 a 17:00 hrs. Por mail a discapacidad@ospaca.com o discapacidad2@ospaca.com

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“El objetivo de OSPACA es proteger la atención, educación y rehabilitación de la persona con discapacidad.”

METODOLOgíA DE PRESENTACIóN PARA LA SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD

1. Entregar en la recepción de la sede central de ospaca, la documentación que se detalla en el presente ins-

tructivo, en SOBRE CERRADO CON LA “HOJA DE VERIFICACIÓN” EN EL FRENTE. A PARTIR DEL LUNES 16 DE DICIEMBRE DEL 2013.

2. A partir de los 10 días hábiles deberá concurrir los días LUNES O JUEVES DE 9 A 16 HS. para recibir la devo-

lución de la auditoria externa de discapacidad. . Se entregará el REPORTE DE AUTORIZACIÓN o el detalle de

los errores o faltantes, solo al padre, madre o tutor; en ningún caso a prestadores. EL MISMO SE ENTREGARÁ

POR ÚNICA VEZ.

3. SÓLO AL FIRMAR REPORTE DE AUTORIZACIÓN SE INGRESARÁ EL EXPEDIENTE COMO APROBADO EN LA

OBRA SOCIAL.

Se sugiere mostrar el presente instructivo al médico tratante para evitar errores en la elaboración de las órdenes médicas.

EN CASO DE NIÑOS EN EDAD ESCOLAR, LAS PRESTACIONES SE AUTORIZARÁN

SOLAMENTE HASTA EL MES DE MARZO, INCLUSIVE.

Una vez que presenten el Certificado de Alumno Regular (de la escuela o institución a la que asiste) y en caso

de apoyo a la integración escolar: acta acuerdo, y proyecto de integración,

se autorizaran las prestaciones hasta Diciembre del corriente año.

BENEFICIARIOS MONOTRIBUTISTAS

Recuerde que AL TERCER MES CONSECUTIVO Ó CINCO MESES ALTERNADOS QUE ADEUDE EL PAGO DE MONO-

TRIBUTO, será automáticamente dado de baja en la obra social, reactivándose nuevamente el día que realice el

tramité correspondiente en la Sede Central de OSPACA.

EL PERíODO QUE NO SE ENCUENTRE ACTIVO NO SE ABONARÁ LO FACTURADO POR LOS PRESTADORES.

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SIN EXCEPCIóN. REQUISITOS INELUDIBLES PARA LA AUTORIzACIóN DE PRESTACIONES • AúN EN CASOS DE AUTORIzACIONES EN AÑOS PREVIOS

Los siguientes puntos son de cumplimiento obligatorio:

• Las prestaciones SÓLO podrán ser brindadas por Instituciones categorizadas a tal fin o prestadores inscriptos

en el Registro nacional de prestadores (quedan excluidos acompañantes terapéuticos, músicoterapeutas, etc.)

no se aceptaran casos en trámite.

• En caso de jornada simple (EGB-CET, CENTRO DE DIA, etc) no corresponde abonar el almuerzo.

• En caso de MII/ MIS (modulo integral intensivo o simple) la prescripción del médico debe detallar las presta-

ciones que componen el módulo. El mismo debe coincidir con el presupuesto.

• En caso de solicitar maestra de apoyo (títulos habilitantes: psicopedagoga o profesional de educación espe-

cial. SIN EXCEPCIÓN), la misma profesional no podrá brindar sesiones de psicopedagogía.

• Niños entre 0 y 3 años: Sólo se autorizará el módulo de estimulación temprana con un centro categorizado

a tal fin.

• No se autorizarán tratamientos prescriptos, presupuestados y/o facturados por su modalidad de abordaje

(TCC).

• Se pueden realizar sólo 2 (dos) cambios de prestadores (profesionales, instituciones, transportistas, etc.) du-

rante todo el año. A tal fin se deberá presentar la nota informativa (ver Detalle I. Nota de solicitud de cambio

de prestador).

• Los expedientes caducan cada 31/12 del año en que fueron solicitados, debiéndose presentar nuevamente

toda la documentación para su renovación a partir del nuevo año.

• Se debe informar a través de una nota firmada por los padres o profesional - (ver Detalle II. Suspensión tem-

poraria de tratamiento) cuando un beneficiario no asista durante un periodo a una prestación.

• La documentación debe presentarse 30 días antes del inicio del tratamiento.

• Cada institución o prestador se hace cargo de su capacitación, supervisión, coordinación no pudiendo trans-

ferir ese costo a la obra social.

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HOJA DE VERIFICACION. DEBERÁ PRESENTARLA EN EL LOMO DEL SOBRE. (Descargar adjunto)

DEL MÉDICO Resumen de Historia Clínica (original).

• Prescripción médica (original) (ver Detalle V - Prescripción médica).

• Estos dos documentos deben ser presentados por separado, con FECHA ANTERIOR a la

prestación, en original y realizados por el mismo profesional.

DEL PRESTADOR• Presupuesto firmado (original) (ver detalle VI).

• Plan de tratamiento firmado, indicando el período de la prestación (original) (ver detalle

VII).

• Los documentos deben ser presentados por separado y con fecha anterior a la prestación.

• Registro Nacional de Prestador (RNP) vigente para la prestación solicitada.

• Constancia de Inscripción en AFIP.

• En caso de Institución: copia de la categorización vigente. EXCLUYENTE.

• Título habilitante (en caso de ser profesionales y no una institución).

• Informe semestral del seguimiento del beneficiario (original) con nota adjunta indicando

los meses que brindó la prestación.

INDISPENSABLE PRESENTARLO CON LA FACTURA DEL MES DE JULIO y la de DICIEMBRE. (ver

detalle VIII - Modelo Nota).

• En caso de solicitar Apoyo a la Integración Escolar:

1. Acta acuerdo.

2. Proyecto de integración - Adaptación curricular.

• En caso de solicitar Hogar Permanente: (ver detalle X).

TRANSPORTISTA • Constancia de Inscripción AFIP

• Habilitación actualizada de la empresa que factura y el vehículo que realiza el trabajo.

• Presupuesto (original). (ver detalle XI - Transporte).

• Planilla de Transporte adjunta. INDISPENSABLE.

• Mapa Recorrido Transporte. INDISPENSABLE.

• Detalle solicitud de transporte. DEL MÉDICO. INDISPENSABLE. (ver detalle XI).

DOCUMENTACIóN

PERSONAL

(para todos los casos)

1. Fotocopia Certificado de discapacidad vigente (2 copias).

2. En caso de ser monotributista fotocopias de los 6 últimos pagos.

3. Nota firmada por el beneficiario titular de OSPACA, con datos actualizados (ver Detalle III - modelo adjunto).

5. Cronograma adjunto indicando la distribución de las sesiones en horas de asistencia sema-nal - (ver Detalle IV- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES).

4. Certificado de alumno regular o nota aclaratoria firmada por el titular en caso de no estar escolarizado.

ANEXOS • Detalle I

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ANEXOS • Detalle II

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ANEXOS • Detalle III

AUTORIZACIÓN A LA OBRA SOCIAL

Buenos Aires, de 20 .

Por medio de la presente en carácter de Titular, autorizo a la Obra Social OSPACA, a

realizar todas las gestiones que sean necesarias para la gestión por Discapacidad ante

SUR (Sistema Único de Reintegro) para el afiliado

DNI

Teléfono Particular

Teléfono Laboral

Celular

Firma del titular

Aclaración

DNI/LC/LE

Email

Domicilio

Localidad CP

Firmo en conformidad los datos informados

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Indicar la distribución de las actividades formales (incluyendo sesiones en horas de asistencia semanal y jornada educativa). La misma debe contar con la firma del beneficiario o del tutor en caso de ser menor y del médico tratante.Lo consignado en el siguiente recuadro debe contemplar la necesidad de tiempos de descanso, traslados, alimentación y tiempo libre requeridos para el apropiado desarrollo de cada propuesta terapéutica y/o educativa.

8 HORAS

9 HORAS

10 HORAS

11 HORAS

12 HORAS

13 HORAS

14 HORAS

15 HORAS

16 HORAS

17 HORAS

18 HORAS

19 HORAS

20 HORAS

LUNES MARTES JUEVES SÁBADOMIÉRCOLES VIERNES

Firma Beneficiario / Tutor

Firma, aclaración y sello Médico tratante

Firma, aclaración y sello Coordinador equipo tratante

ANEXOS • Detalle IV

ANEXOS • Detalle V

PRESCRIPCIóN MÉDICA

Se deberá presentar una prescripción para cada prestación solicitada Indicando:

• la prestación solicitada (por ej: apoyo a la integración escolar) ó tipo de institución (por ej: Hospital de día,

escuela especial).

• la cantidad de sesiones semanales (o tipo de jornada).

• el período solicitado (por ej: Marzo a Diciembre del 2014).

• la fecha de la prescripción debe ser anterior al inicio de la prestación. Por ejemplo si es de marzo a dic-

iembre 2014, la fecha debe ser anterior a marzo.

• el resúmen de Historia Clínica y las prescripciones médicas deben ser confeccionados por el mismo médico.

• la prescripción NO puede ser realizada por un médico de la institución en la que se efectuarán las presta-

ciones.

ANEXOS • Detalle VI

PRESUPUESTO

En caso de sesiones debe indicarse la cantidad de sesiones mensuales, el monto por sesión y el total mensual.

De acuerdo al pedido médico, tomando 4 semanas al mes.

En caso de institución el tipo de jornada y el monto mensual

Debe indicarse el periodo de la prestación (por ejemplo: marzo a diciembre 2014).

ANEXOS • Detalle VII

PLAN DE TRATAMIENTO

1. Deberá establecer objetivos particulares, evidenciables respecto de las características de cada persona con

discapacidad.

2. Se deberán contemplar los tiempos libres y de socialización en las propuestas de tratamiento.

3. Se deberán confeccionar informes que den cuenta de los procesos singulares en forma semestral y de los

objetivos específicos y diferenciados, acordados entre los distintos profesionales o equipos intervinientes.

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ANEXOS • Detalle VIII • Modelo Nota

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ANEXOS • Detalle IX

APOYO A LA INTEgRACIóN ESCOLAR

• Acta acuerdo entre las partes (con la firma de escuela o institución, padres e integradora).

• Plan de integración.

• Adecuación curricular.

• Constancia de alumno regular.

• Deberán presentarse en original.

ANEXOS • Detalle X

HOgAR PERMANENTE

El médico tratante debe indicar claramente los motivos que hacen imposible la permanencia del beneficiario

en su hogar. Dicho requisito es excluyente.

En caso que el beneficiario causante tenga familiares, se deberá indicar la razón por la cual dichos familiares

no pueden hacerse cargo del mismo en su domicilio.

El médico deberá fundamentar si el beneficiario atraviesa por una situación clínica de gravedad que imposibi-

lite su cuidado en su ambiente familiar.

Finalmente, será necesario que la institución presente un informe socio-ambiental, a fin de justificar la im-

posibilidad de continencia familiar. El mismo estará sujeto a consideración por parte de esta Obra Social.

ANEXOS • Detalle XI

TRANSPORTE

El pedido médico de transporte deberá ser prescripto y fundamentado adecuadamente por el médico tratante,

el cual debe aportar datos clínicos relevantes que imposibiliten el traslado gratuito en transporte público de

pasajeros con un acompañante, por dificultades motoras.

OSPACA brinda cobertura de transporte especial a sus beneficiarios dentro del marco establecido por Res.

428/99 MS- Nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad. De acuerdo a lo estableci-

do en el pto. 2.3.2. de la mencionada resolución dicha prestación “comprende el traslado de personas disca-

pacitadas desde su residencia hasta el lugar de atención y viceversa”.

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• No se abonara el servicio de transporte especial utilizado con cualquier otro fin que el traslado del benefi-

ciario al destino indicado en la documentación.

• La autorización no implica un valor fijo mensual abonar por este concepto, sino un compromiso de con-

traprestación por la realización de los viajes pautados, la autorización mensual solo tendrá validez sobra la

prestación efectivamente realizada.• No se abonaran los Km. autorizados que no hayan sido realizados (esto incluye el período de receso escolar

de las instituciones).

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MAPA RECORRIDO DE TRANSPORTE

Presentar impreso un mapa que detalle el recorrido y la cantidad de km. correspondiente, efectuado con

algún sistema informático: compumap, mapa inteligente, googlemaps, etc.

PresuPuesto de transPorte. Las facturas deben contener todos estos datos o serán rechazadas:

• Nombre del beneficiario y período de prestación.

• Nombre del beneficiario y período de prestación.

• Debe indicarse el recorrido, desde el domicilio de origen hasta el de llegada.

• Debe indicarse el valor del Km. según valor de la Res 2032/12 del Ministerio.

• Cantidad de Km. (ida y vuelta) por día, costo del viaje.

• Cantidad de Km. (ida y vuelta) por semana, costo semanal.

• Cantidad de Km. (ida y vuelta) por mes, costo mensual.

• Todos estos datos deberán figurar también en el detalle de las facturas.

• Planilla transporte adjunta completa.

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DETALLE SOLICITUD DE TRANSPORTE

Nombre y Apellido del beneficiario causante DNI

PADRES NOMBRE Y APELLIDO TURNO / HORARIOACTIVIDAD

ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES

NOMBRE EDAD TURNO / HORARIOACTIVIDAD

HERMANOS

DIAGNÓSTICO

DSM IV-CIE X

DEFICIENCIA

JUSTIFICACIÓN MÉDICA DE LA SOLICITUD

Firma, aclaración y sello Médico tratante

ANEXOS • Detalle XI • Detalle de Solicitud de Transporte

HOJA DE VERIFICACIÓN Deberá presentarla en el lomo del sobre.

Tildar documentación presentada.

DOCUMENTACIÓN PERSONAL (para todos los casos)

Fotocopia Certificado de discapacidad vigente (2 copias).

Cronograma adjunto indicando la distribución de las prestaciones en horas de asis-tencia semanal (ver Detalle IV - Cronograma de Actividades).

Certificado de alumno regular o nota aclaratoria firmada por el titular en caso de no estar escolarizado.

Nota firmada por el beneficiario titular de OSPACA, con datos actualizados (ver Detalle III - modelo adjunto).

En caso de ser monotributista fotocopias de los 6 últimos pagos.

Tildar lo que corresponda

DEL MÉDICO Resumen de Historia Clínica (original).

Prescripción médica (original) (ver Detalle V - Prescripción médica).Estos dos documentos deben ser presentados por separado, con FECHA ANTERIOR a la prestación, en original y realizados por el mismo profesional.

Tildar lo que corresponda

Acta acuerdo.

Proyecto de integración - Adaptación curricular.

En caso de solicitar Hogar Permanente (ver Detalle X).

En caso de solicitar Apoyo a la Integración Escolar:

Título habilitante (en caso de ser profesionales y no una institución).

En caso de Institución: copia de la categorización vigente. EXCLUYENTE.

Constancia de Inscripción en AFIP.

Registro Nacional de Prestador (RNP) vigente para la prestación solicitada.

Plan de tratamiento firmado, indicando el período de la prestación (original) (ver Detalle VII).

Presupuesto firmado (original) (ver Detalle VI).DEL PRESTADORTildar lo que corresponda

Habilitación actualizada de la empresa que factura y el vehículo que realiza el trabajo.

Constancia de Inscripción AFIP.

Detalle solicitud de transporte. INDISPENSABLE. (ver Detalle XI).

Mapa recorrido transporte. INDISPENSABLE.

Planilla de transporte adjunta. INDISPENSABLE.

Presupuesto (original) (ver Detalle XI - Transporte).

TRANSPORTISTA

Tildar lo que corresponda

Firma y aclaración (madre/padre/tutor)