República de El Salvador Ministerio de Salud

Instructivo para el llenado del Formulario de Ingreso y Egreso (FIE)

Mayo 2014

1

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE INGRESO Y EGRESO (FIE) CODIGO 80509018

INTRODUCCIÓN

El Formulario de Ingreso y Egreso es el documento del Expediente Clínico que identifica al

episodio asistencial de la atención hospitalaria según la modalidad de atención. Su

cumplimentación es transversal a lo largo del episodio hospitalario que se inicia en la

tarea administrativa del ingreso y finaliza en la tarea administrativa del alta. Es un

documento de responsabilidad compartida de personal administrativo (admisión y

estadística) de ESDOMED, personal de servicios y médico responsable del alta, de acuerdo

al flujograma que se adjunta. Es la fuente de información de la morbilidad hospitalaria

generando el registro informático del Sistema de Morbi mortalidad en línea (SIMMOW).

Para el llenado de FIE se debe realizar una revisión del expediente Clinico para garantizar

que todas atenciones, procedimientos o intervenciones que se le brindaron a cada

paciente sean consolidados en el formulario.

Este instrumento permite recopilar información brindada por establecimientos de salud,

ya sea en pacientes que ameritaron hospitalización o solo llegaron al hospital para

realizarle un procedimiento terapéutico, médico o quirúrgico (cirugía ambulatoria

hospitalaria) que no amerito hospitalización pero implica un costo para la institución por

2

lo que debe documentarse. El personal médico, enfermería, ESDOMED, epidemiólogo y

estadístico, registraran en este formulario las atenciones brindadas a cada paciente

acorde a las funciones y responsabilidades normadas para cada disciplina.

Este registro permite llevar un record individual por cada paciente, caracterizando dicha

atención por sexo, edad, lugar de residencia, diagnóstico principal, diagnósticos

complementarios, diagnóstico de causa externa, discapacidad ocasionada por el incidente

que consulto, los procedimientos médicos, terapéuticos y quirúrgicos; así mismo permite

monitorear el sistema de referencia recibido del primer nivel a la red de hospitales y los

retornos emitidos por los hospitales a su lugar de residencia.

En cada mujer embarazada que verifico parto permitirá llevar un record nominal de cada

una de ellas, el tipo de parto, los nacimientos que tuvo ya sea nacidos vivos o nacidos

muertos, permitirá documentar también la presencia de malformaciones congénitas

observables, si un recién nacido permanece ingreso así mismo una mayor documentación

de las morbilidades obstétricas y muertes maternas. Este dato debe estar acorde con lo

notificado con el número de Formularios de Nacido Vivo, Nacido Muerto así como los

datos registrados en el Sistema Informático Perinatal.

Se permite llevar un record nominal de los nuevos casos con discapacidad ocasionados

por el incidente que está consultando al momento de la hospitalización ya sea que fueran

atendidas por ser víctimas de un accidente de tránsito, un accidente laboral violencia en

la red de hospitales de segundo o tercer nivel.

Este registro (FIE) es una de las fuentes para la generación del perfil epidemiológico

hospitalario del país, el Reporte Epidemiológico de las Enfermedades de objeto de

notificación obligatoria y la construcción de indicadores nacionales e internacionales

hospitalarios que permiten evidenciar las tendencias de la salud de las atenciones

hospitalarias.

Con la información recolectada en el FIE se podrá estimar costos por las atenciones

brindadas en los diferentes servicios y según la modalidad de atención que se preste en la

red de hospitalaria.

HOSPITAL DE DIA

A partir del 2013 se incluye el Formulario de ingreso y egreso la modalidad: hospital de

día.

3

Se entenderá como atención por hospital de día toda atención por el cual el paciente

recibe las técnicas terapéuticas, quirúrgicas que requiere sin necesidad de abandonar su

entorno familiar. El paciente es internado por un plazo de horas determinado (< 24 horas)

durante las cuales recibe todos los tratamientos especializados (terapias con aparatos,

análisis, control post-operatorio, etc.) por parte de personal especializados que requieren

seguimiento o aparatos médicos que deben ser manipulados dentro de instalaciones

médicas. Al finalizar la atención el paciente vuelve a su hogar.

Dentro de las patologías que se tabularan en la modalidad de hospital de día incluyen

trastornos alimenticios (anorexia y bulimia, por ejemplo), ciertas enfermedades

psiquiátricas, enfermedades de la vejez, procedimientos quirúrgicos (Cirugía Mayor

ambulatoria), tratar trastornos infantiles o recibir tratamientos oncológicos entre otros

sin necesidad de hospitalizar a los pacientes. Recordar que esta modalidad tiene

diferentes horarios y participan diferentes recursos de personal del hospital, e incluso

pueden abarcar áreas de tratamiento diferentes.

Las atenciones de cirugía mayor ambulatoria se reportaran en el FIE bajo la modalidad de

Hospital de día. Si un paciente que se sometió a una Cirugía Mayor Ambulatoria que

posterior a control para su egreso y la valoración de indicación de egreso descrito en

lineamientos Técnicos para Cirugía Mayor Ambulatoria se considera su hospitalización, el

paciente será tabulado como egreso por hospitalización.

Otras definiciones y objetivos de la modalidad Hospital de día:

Al igual que ocurre con otros conceptos, podemos encontrar distintas definiciones

de lo que es un Hospital de Día. Sin embargo, en todas ellas se contempla un

mismo objetivo, que es proporcionar una asistencia especializada de calidad en

régimen ambulatorio, sin necesidad de hospitalizar al paciente:

"Unidad asistencial dedicada a la administración de tratamientos complejos y

cuidados especiales con los mismos medios que si el paciente estuviera

hospitalizado, pero sin producir ingreso."

"Es uno de los primeros eslabones dentro del sistema de cuidados progresivos del

paciente, una nueva modalidad de atención que no supera las doce horas de

internación."

"Evita estancias innecesarias y reducir el tiempo que permanecen los pacientes

internados, y de esta manera, disminuir costos sin afectar a la calidad de la

atención."

4

"Es un servicio de asistencia interdisciplinar donde el paciente afecto de

enfermedades incapacitantes físicas o psíquicas acude únicamente por la mañana

para recibir tratamiento integral y volver después a su domicilio."

"El Hospital de Día disminuye los requerimientos de ingreso convencional, al

permitir la administración de tratamientos y la realización de pruebas diagnósticas

en régimen ambulatorio."

Generalidades del FIE

1. Es responsabilidad del médico director del establecimiento de salud garantizar que

todo el personal de salud de su hospital utilice este registro y lo llene

adecuadamente.

2. La fuente primaria para el llenado del formulario de Ingreso y Egreso es el

expediente clínico del paciente.

3. El formulario de ingreso y egreso es el documento oficial que consolida toda la

atención brindada a cada paciente que consulta la red de hospitales.

4. Todo personal de salud que brindo atención al paciente debe registrarlo en el

expediente clínico ya que este es la fuente de información que utilizara el medico

que dio el alta al paciente independientemente de la condición de egreso del

paciente.

5. El formulario de ingreso y egreso deberá ser llenado por las disciplinas de

ESDOMED, Médicos, enfermera que atendieron al paciente, datos que serán

verificados por el epidemiólogo y personal de estadística que trabaja en el

hospital.

6. Todas las jefaturas de los diferentes servicios que cuenta el hospital, debe

garantizar que el personal que brinda atención médica utilice el Formulario de

ingreso y egreso (FIE) en las hospitalizaciones o atenciones brindadas en hospital

de día, así mismo de entregar dicho formulario completamente llena y en forma

oportuna (en las primeras 24 horas después de haber sido dado de alta el

paciente) al personal de ESDOMED para su digitación en el SIMMOW.

7. El médico que da el alta es el responsable del llenado del FIE, para lo cual debe

revisar las diferentes anotaciones que se documentaron en el expediente clínico de

paciente.

8. Para documentar el funcionamiento del sistema de referencia el médico debe

verificar si existen datos o anotaciones de referencia del paciente, información que

también debe verificar la jefatura del servicio y posteriormente el personal de

ESDOMED.

5

9. El personal de enfermería que realizar los traslados de paciente debe documentar

no solo en las notas de enfermería sino también la FIE dicho traslado, información

que debe ser registrada al momento de realizarse y NO hasta el final de haber

egresado el paciente.

10. El profesional con funciones de epidemiologia del hospital debe verificar las causas

de defunción o atenciones registradas en el FIE como parte de la búsqueda activa

de las principales enfermedades o eventos objetos de vigilancia epidemiológica.

11. Es responsabilidad del personal médico y enfermería garantizar la calidad del

llenado de los registros, los cuales deberá ser entregados completamente llenos y

en forma oportuna al personal de ESDOMED.

12. El personal encargado de estadística y documentos debe llevar un record diario de

la recepción de los expedientes y FIE (contenidos en el expediente) por cada uno

de las atenciones brindadas ya sea en hospitalización u hospital de día.

13. Será el médico Director o delegado designado por director que junto con el área

de estadística o documentos médicos revisarán la calidad del llenado del

expediente y FIE y de encontrarse irregularidades harán del conocimiento del

médico tratante para que sean corregidos a la mayor brevedad posible.

14. El Formulario de ingreso y egreso deberá ser codificado por el personal de

estadística y digitado en el Sistema de Morbi Mortalidad en línea (SIMMOW) en los

tiempos establecidos.

15. Los registros deben ser ingresado en el Sistema de morbi mortalidad vía Web

(SIMMOW) en las primeras 24 horas de haberse dado un egreso a nivel

hospitalario, esto incluye en periodo de emergencias y vacaciones por lo que es

responsabilidad del director garantizar personal de turno para la sistematización

oportuna de estos registros.

16. Es responsabilidad del personal de ESDOMED documentar si los pacientes que son

cotizantes o beneficiarios de alguna institución como son: Instituto Salvadoreño

del Seguro Social, Fuerza Armada, Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial,

de ser afirmativo debe anotarlo en el FIE.

17. El número de fichas de nacidos vivos y muertos deberá ser igual al número de

nacimientos reportados en el formulario de ingreso y egreso recolectados a través

del apartado verifico parto.

18. En todo paciente que se reporte como Infección asociada a la atención sanitaria

deberá llenarse el formulario de notificación VIGEPES-07

19. En todo paciente que se registre accidente de tránsito deberá llenarse en la

emergencia el formulario de Lesiones de Causa Externa, con excepción de los

pacientes referidos de otro hospital, en estos casos no deberá llenarse el

formulario de Lesiones de Causa Externa.

6

20. Con el fin de dar seguimiento a todo paciente egresado el formulario debe

contener información clara para identificar al paciente, el diagnóstico, la atención

brindada y recomendaciones, de tal forma que permita dar seguimiento por el

personal operativo en caso de ser necesario.

21. El FIE deberá ser llenado a cada paciente cada vez que se le brinde una atención a

un paciente en el trascurso del año por el mismo hospital y por cualquiera de las

modalidades de atención hospitalaria.

7

CONTENIDO DEL FIE

GENERALIDADES

(Este apartado debe ser llenado por el personal de ESDOMED en su primer contacto con

paciente y adjuntarlo al expediente clínico)

Nombre del Establecimiento: anotar el nombre completo del hospital que brinda la

atención.

No de Expediente: Anotar el número de expediente clínico asignado al paciente por parte

del hospital.

Modalidad de atención: Marcar según sea la modalidad de atención que se brindó al

paciente, pudiendo ser: Hospitalización si amerito ingreso al hospital el paciente o hospital

de día si el paciente es internado por un plazo menor de 24 horas durante las cuales

recibe todos los tratamientos especializados se marcara como hospital de día. Esta

indicación debe ser proporcionada por el medico tratante quien define la modalidad de

atención al usuario.

A. DATOS DEL PACIENTE

Numero de DUI o Pasaporte: Anotar el número del Documento Único de Identidad del

paciente y en caso de ser extranjero anotara el número de pasaporte. Si es menor de

edad debe quedar vacío este campo.

Tipo de Afiliación: Anotar si la persona es cotizante o beneficiara de una institución: ISSS,

Sanidad Militar, Bienestar Magisterial o Veterano de Guerra deberá marcar una de estas

opciones. Especificando el número de Afiliación. En caso de no estar afiliado a ninguna de

estas tres instituciones o Veterano de Guerra se dejara vacío este campo.

Primer apellido: Anotar el primer apellido del paciente (como aparece registrado en el

documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).

Segundo Apellido: Anotar el segundo apellido del paciente (como aparece registrado en

el documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).

8

Nombres: Anotar los dos nombres del paciente (como aparece registrado en el

documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).

Si es menor de edad nombre del responsable: Anotar el nombre de la madre o la persona

que lo tiene bajo su responsabilidad (abuelo(a), tío(a), hermano (a), etc. De preferencia

colocar nombre de la madre.

Numero de DUI del responsable: anotar el número del Documento Único de Identidad o

Pasaporte que responde por el (la) paciente.

Fecha de nacimiento: Registrar día, mes y año de nacimiento de la persona que consulta.

Edad: Se anotará de la manera siguiente si es menor de un mes anotar días, si es menor

de un año anotar meses, a los pacientes mayores de un año, anotar la edad en años

cumplidos al momento de la consulta.

Sexo: Marcar masculino, femenino o indeterminado según corresponda.

En el caso de indeterminado solo aplica para recién nacidos que el médico no pudo

determinar el sexo, como el proceso para determinar el sexo tarda cerca de un año

solo aplicara para este grupo de edad.

Dirección de residencia: Anotar el nombre completo del domicilio de residencia ACTUAL

del paciente, incluyendo puntos de referencias cuando sea en áreas semiurbanas o

rurales. En el caso de residir en dos lugares debe anotar la segunda dirección a pie de

página dejándose en la parte superior la dirección donde pasa mayor tiempo.

Departamento: Se anotara el nombre del departamento al cual corresponde el municipio

de residencia ACTUAL del paciente.

Municipio: Se anotará el nombre del municipio, al cual corresponde el domicilio de

residencia ACTUAL del paciente.

Cantón: se anotara el nombre del cantón donde reside el paciente, esto solo aplica para

personas que viven en el área rural.

Área: marcar urbano o rural según corresponda.

9

Nacionalidad: Anotar la nacionalidad del paciente según corresponda. Por ejemplo:

salvadoreña, guatemalteca, entre otros. Independientemente donde resida el paciente.

Teléfono: Anotar el teléfono del domicilio donde reside el paciente o el número del

teléfono móvil del paciente que permita darle seguimiento en caso de ameritar.

Nombre del establecimiento (Referido de): anotar el nombre del establecimiento de

salud que refiero a paciente.

Código de UCSF: anotar el número del código de la UCSF del establecimiento de salud el

cual está documentado en la referencia que envío la Unidad Comunitaria. El medico debe

anotar el numero del código de la UCSF de la referencia que lleva paciente.

Motivo de Referencia: Anotar cual fue el motivo de la referencia el cual está

documentado en la referencia.

B. DATOS DE INGRESO

(Esta parte debe ser llenada por el médico que índico ingreso hospitalario)

Procedencia de ingreso: Anotar según lugar de donde se generó la atención al paciente en

cualquiera de las dos modalidades. Deberá marcar una opción emergencia, consulta

externa o Servicio.

En el caso de pacientes ambulatorios que son vistos por médico tratante ya sea en la

consulta externa o en algún servicio de hospitalización y después de evaluarlo considera

que paciente debe recibir atención hospitalaria en cualquiera de las dos modalidades

deberá especificar el lugar de donde se generó la atención del paciente.

Circunstancia de ingreso: Deberá marcar cual fue la circunstancia que ocasiono el ingreso

pudiendo ser solo una de las siguientes opciones:

Demanda espontanea: en caso que el paciente llegue por sus propios medios sin

ninguna referencia se marcara como demanda espontanea;

Programado: si un paciente llega producto de una cita ya definida por el hospital

se marcara como programado.

10

Riesgo Social: si el paciente al ser evaluado por profesional de la salud el cuadro

clínico puede ser manejado ambulatoriamente pero se corre el riesgo por acceso u otra

situacion se incremente el riesgo de complicaciones marcara riesgo social,

Traslado: en el caso que el paciente sea remitido de otro hospital se marcara como

traslado.

Fecha de ingreso: anotar fecha en que ingresa el paciente detallando día, mes y año.

Hora de ingreso: anotar hora de ingreso de paciente utilizando la modalidad de 24 horas

Servicio donde ingresa: anotar el servicio donde está siendo referido el paciente al

momento de su ingreso.

Variables a explorar en mujeres en edad reproductiva

Embarazada: En toda mujer en edad reproductiva se deberá explorar si está o no

embarazada, marcara SI o NO según corresponda.

Semanas de amenorrea: si la respuesta fue positiva a embarazo deberá especificar las

semanas de amenorrea de la paciente.

Fecha probable de parto: anotar la fecha estimada en la cual se verificaría el parto de

la embarazada, registrar día, mes y año del parto.

Diagnóstico de ingreso: anotar cual fue el diagnostico principal por el cual ingreso

paciente o atención que se brinda en la modalidad de hospital de día.

En el caso de que paciente tenga más de un diagnóstico de ingreso en expediente clínico

deberá anotar el que se colocó como problema principal de dolencia de paciente.

Código CIE-10: El personal de estadística anotara el código según morbilidad registrada

por médico tratante utilizando para ello la Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE-10).

Accidente de tránsito: Indagar en toda persona que consulte por lesiones de causa

externa si dicho incidente es producto de un accidente de tránsito. Deberá marcar SI o NO

11

según proceda. De ser afirmativo deberá completar también el formulario de lesiones de

causa externa para completar estudio sobre el incidente.

Accidente laboral: Marcar SI o NO según corresponda (Esto solo aplica a personas que

trabajan en una institución pública o privada). No aplica para niños por lo que no deberá

dejar vacío este campo.

Nombre de médico que indico ingreso: Anotar nombres y apellidos completos del

profesional que indico el ingreso del paciente.

Cargo: Anotar el cargo del profesional que indico el ingreso, pudiendo ser: Medico

Residente1, 2 o 3, jefe de residente, médico de staff entre otro

(Este apartado es llenado por personal de ESDOMED a la hora de ingreso de paciente)

Responsable de elaborar ingreso en ESDOMED: anotar los nombres y apellidos del

profesional de documentos médicos que realizo el proceso administrativo para el

ingreso de paciente.

Fecha de elaboración: anotar la fecha en que se elabora el ingreso del paciente,

detallando día, mes y año.

Hora: anotar hora de elaboración del ingreso de paciente, utilizando la modalidad de

24 horas.

A. RUTA DE MOVIMIENTO DE PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION

(Este apartado debe ser completado por el personal de enfermería cada vez que realice el

movimiento del paciente)

En este apartado se registrara todos los movimientos que tuvo el paciente desde su

ingreso hasta su egreso en el hospital, en algunas ocasiones puede haber ingresado y

egresado de un mismo servicio pero en otras se realizan traslados del paciente por

diferentes servicios del hospital como pueden ser de UCI, observación, servicio de

medicina, servicio de cirugía entre otros.

12

En el cuadro deberá llenar cada una de las filas por cada movimiento que realice,

detallando:

Fecha: anotar la fecha en que se realiza dicho movimiento de paciente de un

servicio a otro detallando día, mes y año.

Hora: anotar la hora en que realiza el traslado de paciente, detallando la hora en

modalidad de 24 horas.

Servicio: deberá completar la información en ambas columnas

a) Traslado de: anotara el nombre del servicio de donde es egresado el

paciente para ser incorporado en otro. Deberá especificar el servicio del cual es

trasladado el paciente. Ej. Observación Medicina Hombres

b) Traslado a: Se refiere al nombre del servicio a donde es trasladado el

paciente. Deberá anotar el nombre del servicio a donde paciente es trasladado.

Ej. Primero Medicina Hombres.

Nombre de enfermera que realizo movimiento: Anotar los nombres y apellidos de

profesional de enfermería que realiza el traslado de un servicio a otro.

B. DATOS DEL EGRESO

(Este apartado es llenado por médico que dio alta a paciente)

El llenado de este apartado es fundamental para poder definir los diferentes diagnósticos

y procedimientos que se le brindaron al paciente durante su estadía en el hospital

independientemente la modalidad que se haya realizado.

Para el llenado del mismo el médico debe revisar el expediente clínico como insumo para

poder completar los datos de egreso del paciente.

Diagnostico principal (d): deberá anotar de todos los diagnósticos que se le clasificaron a

paciente durante su estadía en el hospital, cual fue la causa básica o principal que origina

dicho incidente. En el caso de defunción se colocara según el literal d

Código CIE-10: El personal de estadística en base al diagnóstico que escriba médico

tratante lo clasificara según el CIE-10.

Diagnósticos complementarios: anotar según orden de prioridad los otros diagnósticos

que se le anotaron a paciente según la morbilidad por la que consulto y antecedentes de

13

padecimiento de enfermedades crónicas pre existentes a consulta actual. Este dato es

fundamental para la clasificación de mortalidad.

(c)

(b)

(a)

(II)

(II)

En el caso de defunción el orden a colocar los diagnósticos complementarios seguirán el

orden detallado en paréntesis.

Diagnóstico de causa externa: Anotar el diagnostico de causa externa según corresponda,

siendo lo más específico posible para poder clasificar al paciente según CIE-10. En caso de

no presentar dejara vacío este campo.

Discapacidad principal: anotar solamente si se originó algún tipo de discapacidad

producto de la atención actual, caso contrario dejara campo vacío.

NO se escribirá ninguna discapacidad que paciente tenga previo al motivo de consulta

actual.

Procedimiento o intervenciones quirúrgicas: Se debe listar cada una de los

procedimientos o intervenciones quirúrgicas que se le realizaron al paciente durante su

atención hospitalaria. Independientemente de la modalidad de atención hospitalaria

realizada. Este dato puede ser tomado del formulario de operación.

Para efecto de costos es importante que se documente el 100% de procedimientos o

intervenciones quirúrgicas realizadas.

Por cada una de los procedimientos e intervenciones quirúrgicas se debe especificar el

nombre de forma completa para posteriormente poder ser clasificado según la CIE-9.

Fecha de cirugía: Anotar la fecha en la cual se le realizo la cirugía, detallando día, mes y

año.

Nombre de cirujano: anotar el nombre completo del profesional médico cirujano que

realizo la intervención quirúrgica.

14

Tipo de cirugía: anotar segun listado descrita en la columna intervenciones quirúrgicas,

pudiendo ser

Cirugía mayor de emergencia para hospitalización y cirugía mayor electiva para

hospitalización, esto aplica para Hospitalización. La cirugía pudo haber sido por

una emergencia o por estar programada su realización. Po la complejidad de

cirugía y/o algunos pacientes pueda tener una comorbilidad que amerite ser

manejado hospitalariamente. Durante su ingreso pudieron habérsele realizado

algún tipo de cirugía menor la cual deber detallar también en el FIE.

Cirugía menor: anotar todas las cirugías menores que se le hayan practicado a

paciente durante su hospitalización.

Un mismo paciente puede tener un solo tipo de cirugía, pero otros pueden

habérsele realizo tres intervenciones quirúrgicas durante su ingreso los cuales

deben ser detallados.

Cirugía mayor de emergencia ambulatoria y Cirugía mayor electiva ambulatoria:

anotar todos los procedimientos comunes en cirugía mayor ambulatoria. Esto

aplica para atenciones brindadas en hospital de día.

Se suspendió cirugía programada: Marcar según corresponda, marcar SI, en caso de

haberse suspendido la cirugía, caso contrario debe marcar No.

Motivo: En caso de haber marcado Si el haber suspendido alguna cirugía de paciente. Se

debe registrar la causa de dicha suspensión tales como: Las ocasionadas por el paciente,

médicos o institución. Debe listar el motivo por el cual no se le realizo como por ejemplo:

falta de sala quirúrgica, enfermedad de paciente, falta de anestesista, falta de anestesia,

entre otros. Para lo cual es importante especificar bien el motivo y poder seleccionar un

código de la categoría Z53 especificando su respectiva sub categoría.

Procedimientos médicos y terapéuticos: Se debe listar cada una de los procedimientos

médicos y terapéuticos que se le realizaron al paciente durante su atención hospitalaria.

Independientemente de la modalidad brindada.

Para efecto de costos es importante que se documente el 100% de procedimientos

médicos y terapéuticos realizados al paciente.

Por cada una de los procedimientos médicos y terapéuticos se debe especificar el nombre

de forma completa para posteriormente poder ser clasificado según la CIE-9.

15

Presento reacción adversa a algún medicamento durante su estadía: marcar según

corresponda, marcara “SI” en caso de haberse reportado alguna reacción adversa algún

medicamento que se le suministro al paciente durante su atención hospitalaria, caso

contrario marcara “NO.

Se le realizo trasfusión sanguínea: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de

habérsele realizado algún tipo de trasfusión sanguínea (cualquier componente de la

sangre) a paciente durante su atención hospitalaria, caso contrario marcara “NO”.

Antecedentes de etnopráctica: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de

haberse documentado en todo niño menor de cinco años algún tipo de etnopractica, caso

contrario marcar “NO”. Este campo solo aplica para menores de cinco años de edad.

Presento infección asociada a la Atención Sanitaria (Nosocomial). Marcar según

corresponda, marcar “SI” en caso que paciente haya desarrollado una o más de una

infección intrahospitalaria durante su ingreso, caso contrario marcar “NO”. Este campo

solo aplica para paciente con modalidad de atención Hospitalización.

En mujeres en Edad Reproductiva que se verifico parto durante su hospitalización.

Verifico parto: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de haber

verificado el parto durante su ingreso hospitalario, independientemente el

número de recién nacidos y la condición de egreso de los mismos, caso

contrario marcar “NO” y se saltara hasta campo “condición de egreso”.

Fecha de parto: anotar fecha en la cual verifico parto, detallando día, mes y

año. Este dato es único independiente el número de hijos que tuvo ya sea

único o múltiple.

Semana de gestación: anotar las semanas de gestación de la madre al

momento de verificar el parto. Dato puede ser estimada por fecha de última

menstruación o por USG.

Tipo de parto: marcar según corresponda, marcara cesárea en caso de

habérsele realizado procedimiento quirúrgico para evacuar producto. Caso

contrario anotar vaginal.

16

Si fue cesárea: marcar según corresponda, marcara de primera vez en caso

de ser la primera cesárea en su vida, caso contrario marcara como

subsecuente. Esto solo aplica para personas que reportaron tipo de parto

por cesárea.

Numero de recién nacido(s): anotar el número TOTAL de recién nacidos que

se verificaron especificando cuantos nacieron vivos y cuántos muertos.

En casos no haberse reportado ningún nacido muerto o ningún nacido vivo

deberá colocar CERO pero no debe dejar ninguna casilla sin dato.

Este dato se cotejara con las fichas de nacidos vivos y nacidos muertos

ingresados en los módulos respectivos del SIMMOW

Numero de RN con malformación congénita: Anotar del TOTAL de recién

nacidos (ya sea vivo o muerto) el número en el que se observó algún tipo de

malformación congénita.

Numero de RN que amerito quedarse hospitalizado: Anotar del TOTAL de

recién nacidos (nacidos vivos) el número que amerito quedarse aun

ingresado al darle alta a madre.

No de Expediente del Recién Nacido: Anotar el número de expediente de

cada recién nacido que quedó ingresado al ser dada de alta la mamá. Por

norma a todo recién nacido con morbilidad o que permanecerá ingresado en

el hospital debe aperturarsele expediente clínico.

Momento de muerte materna: A toda muerte materna registrada durante

su atención hospitalaria debe marcar el momento donde ocurrió la muerte

materna, marcar una opción según corresponda.

Condición de egreso: marcar cual fue la condición de egreso de paciente, marcara “Vivo”

en casos de que paciente haya egresado con vida, caso contrario marcara “muerto”.

En el caso de egreso muerto debe tener el formulario de defunción para poder ser

ingresado en el SIMMOW a la hora de digitar el FIE

Fecha de egreso: Anotar la fecha que paciente fue dado de alta, detallando día, mes y

año.

17

Hora de egreso: anotar hora de egreso de paciente utilizando la modalidad de 24 horas.

En el caso de fallecidos esta hora debe ser concordante con la hora que aparece en el

registro de defunción.

Muerte: marcar según corresponda, marcara antes de 48 horas si la muerte se dio antes

de 48 horas de haber ingresado caso contrario marcara después de 48 horas.

Circunstancias de alta: marcar según corresponda el motivo de su egreso hospitalario

Destino al domicilio: paciente que después de su atención hospitalaria está en

condición de poder continuar su recuperación en su casa;

Traslado a otro hospital, paciente que es llevado a otro hospital para el manejo de

paciente o continuar su tratamiento antes de ser enviado a su casa.

Traslado a residencia social, paciente que después de su atención hospitalaria está

en condición de poder continuar su recuperación donde esté viviendo el cual

puede ser un orfanato, ancianato, centro de adaptación o cárcel.

Alta voluntaria, paciente que aún no ha completado su atención hospitalaria pero

solicita irse del hospital, asumiendo las responsabilidades de las repercusiones de

esta solicitud

Fuga, paciente que se escapa del hospital sin haberse completado su atención

hospitalaria

In extremis (morir en su casa a solicitud de familiar o paciente), paciente el cual

está en la fase final de una enfermedad y decide por familiares llevarlo a su casa

para que fallezca con ellos.

Motivo de alta voluntaria: Anotar en caso de haber marcado alta voluntaria el motivo

específico que condiciono al paciente su retiro del hospital.

18

C. SEGUIMIENTO DE PACIENTE A SU EGRESO

Con el fin de valorar el sistema de referencia y retorno se han incorporado estos campos

que permitirán que los niveles locales den seguimiento a los casos que han retornado a su

casa

Referencia A: aplica para cuando paciente es llevado a otro hospital para su manejo

Retorno A, aplica cuando paciente es dado de alta a su domicilio, alta voluntaria o In

extremis

Nombre de Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento de salud que le queda

más cerca a su lugar de vivienda para ser visitado por personal de salud.

Recomendaciones: anotar cuales son las recomendaciones que se le dejan al paciente

para que nivel local donde reside paciente garantice el cumplimiento de los mismos y le

dé seguimiento a paciente.

Servicio de egreso: anotar el servicio final de donde egreso paciente.

Nombre del médico responsable de alta: anotar nombre completo del profesional médico

que indico el alta, es importante no confundir que se debe llenar el nombre del médico

que dio el alta y no de quien lleno el FIE porque puede o no ser la misma persona.

En el caso de alta exigida, fuga se dejara este campo vacío porque ningún médico dio tal

indicación.

Numero de JVP: Anotar el número de junta de vigilancia de profesión médica que índico el

alta.

Sello: plasmar en la FIE el sello del profesional médico que índico el alta.

Nombre de ESDOMED de digitar información: Anotar el nombre del profesional de

ESDOMED que ingreso la FIE en el SIMMOW.

Fecha de digitación: anotar fecha en que se digito la FIE en el SIMMOW, detallando día,

mes y año.

19

PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR ANALISIS CUANTITATIVO A EXPEDIENTE DE

PACIENTES EGRESADOS DE HOSPITALIZACION

1. Verificar que el número de expediente coincida con el numero registrado en el

fólder, que todos los formularios tengan la identificación del paciente (nombre,

número de identificación, edad, sexo), fechas en que se hacen las anotaciones,

hora (cuando se requiera), firma y nombre del médico u otro personal

responsable.

2. Verificar que los expedientes contengan todos los formularios básicos y especiales

que documenten su atención hospitalaria. Si falta algún formulario anótelo en la

hoja de análisis cuantitativo.

3. Para mejor comprensión de lo anterior se presentan dos ejemplos: si es un egreso

de cirugía, debe aparecer en ese expediente, además de otros formularios el

informe de operación y el informe de anestesia, si es un egreso de obstetricia por

parto normal, el expediente debe contener entre otros, el informe de trabajo de

parto y formulario de nacido vivo o nacido muerto según corresponda.

4. Además de revisar lo particular en cada caso, el expediente debe contener los

formularios de las atenciones que se generen de las órdenes médicas, tales como

radiografía, análisis de laboratorio, etc. Si falta algún formulario, anótelo en la hoja

de análisis cuantitativo.

5. Revisar que los formularios hayan sido llenados correctamente. Por ejemplo, en el

formulario de ingreso y egreso, deben estar registrados todos los datos de

identificación personal del paciente, diagnósticos médicos anotados por orden de

importancia, especificados con todos los calificativos necesarios, congruentes con

el servicio de donde egresa el paciente, etc.

6. Para detectar diagnósticos ocultos no registrados en el formulario de Ingreso y

egreso, revisar todos los formularios, especialmente el de evolución, operación,

anestesia y otros afines. De encontrar diagnósticos ocultos, registrar la omisión de

datos en la hoja de análisis cuantitativo, para ser revisado por el médico tratante.

7. Revisar los procedimientos quirúrgicos registrados en el formulario de ingreso y

egreso, estén de acuerdo, con los procedimientos registrados en el informe de

operaciones. Así también verificar la fecha de operaciones anotadas en el informe

coincidan con la de las notas de evolución donde se describe el procedimiento.

8. Revisar que la fecha de ingreso coincida con la registrada en las notas de

enfermería. En caso que el paciente ingresara directamente a la sala de

operaciones o de partos, la fecha correcta será cuando el paciente entre al servicio

de hospitalización.

20

9. Revisar el número de días de estancia en la FIE, debiendo coincidir con el resultado

de restar a la fecha de ingreso la del egreso; salvo que el paciente haya ingresado y

egresado el mismo día bajo la modalidad de hospital de día.

El alcance de este análisis cuantitativo puede ser mayor para sustentar las auditorias

médicas; cada establecimiento puede incluir otros elementos adicionales a revisar además

de los antes anotados.

CONTROL Y CORRECCION DE FIE

Cada comité local definirá los mecanismos para que el personal médico,

paramédico complete las omisiones o inconsistencias de datos detectados en el

análisis cuantitativo del expediente y del FIE.

El personal de la sección de estadística del departamento de ESDOMED, es el

responsable de verificar que los mecanismos de control implementadas para

corregir los FIE incompletos, sean eficaces y tendientes a agilizar la obtención de

datos completos.

La jefatura del departamento de ESDOMED, notificara por escrito y cada vez que

sea necesario a los jefes de los servicios de hospitalización los FIE y expedientes

incompletos de su servicio que hayan detectado al realizar el análisis cuantitativo

para buscar corrección de los mismos. Cuando persistan los expedientes y FIE

incompletos lo hará del conocimiento del Comité de Expedientes para buscar

soluciones al respecto.

GLOSARIO

Atención Ambulatoria

Es la atención de salud impartida por personal calificado a una persona no hospitalizada,

que no pernocta en el establecimiento de salud.

Internamiento u hospitalización

Es la atención de salud impartida por personal calificado a una persona hospitalizada, que

utiliza una cama de dotación normal para pernoctar en el establecimiento de salud.

Atención de Emergencia

Se define como "emergencia" toda atención inmediata, no programada, brindada a un

paciente no hospitalizado ni con cita previa (ambulatorio), en cualquier instante de las

21

veinticuatro horas del día de cualquier día, por justificarlo así su aparente grave estado de

salud, ya que de acuerdo con el sentir del paciente o de sus acompañantes o del médico

que lo refiere, está en serio peligro su vida o integridad física.

Camas de Observación en Emergencia

Camas ubicadas en el área de Emergencia para la observación de los pacientes de cierta

gravedad, antes de decidir si se hospitalizan o no. Estas NO son camas hospitalarias de

dotación normal y en ellas los pacientes no deben permanecer más de 24 horas. Si su

estado de salud requiriera atención continua por más de 24 horas, debe recibir orden de

internamiento y ubicársele en una cama de dotación normal de un servicio de

hospitalización.

Consulta Externa

Es la atención regular de salud impartida por personal calificado a una persona no

hospitalizada ni en el Servicio de Emergencias. El cliente tiene que pedir cita con el médico

general y esperar a que este lo refiera al especialista o por demanda espontanea.

Cama hospitalaria

Aquélla dispuesta para el alojamiento de un paciente internado durante las 24 horas del

día. Se considera como cama hospitalaria la dedicada a la atención regular de los

pacientes internados, las de aislamiento, las cunas e incubadoras de Pediatría

(Neonatología).

Dotación normal de camas

Es el número FIJO de camas hospitalarias regularmente mantenido durante un período de

operación normal en áreas destinadas para el alojamiento y cuidado permanente de

pacientes internados. En el concepto moderno de hospital, su importancia no está dada

por el número de camas de dotación normal, sino por la estructura interna de los casos

que está en capacidad de resolver eficientemente.

Días cama

Períodos de 24 horas durante los cuales una cama hospitalaria, ocupada o no, se

mantiene dispuesta para los pacientes internados o ingresados.

Días paciente

Períodos de 24 horas durante los cuales una cama hospitalaria se encuentra ocupada, sea

por el mismo o por diferentes pacientes.

22

Porcentaje de ocupación

Indicador hospitalario tradicional por excelencia, que ha perdido importancia si no se le

acompaña de la estancia promedio. Es la relación entre los días paciente y los días cama

durante cualquier período, expresada como porcentaje. Se calcula para todo el hospital o

por servicio; por un día, una semana, un mes, o un año. Mide la utilización de las camas.

Cirugía mayor ambulatoria

La cirugía ambulatoria se define como:

“El conjunto de aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre pacientes sin

necesidad de permanecer ingresados en un hospital”, y dentro de esta cirugía se han

distinguido 2 categorías distintas la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y la cirugía menor

ambulatoria.

Se define la CMA como: “La realización de procesos quirúrgicos con anestesia general,

regional o local con sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de

corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta en

el mismo día de la cirugía”.

La cirugía menor ambulatoria comprende aquellas intervenciones que se realizan con

anestesia local y en las que se produce el alta inmediata.

La CMA es un modelo organizativo óptimo y multidisciplinar que permite tratar a

pacientes bien seleccionados de una forma segura y eficiente sin contar con una cama de

hospitalización convencional.

Algunas ventajas descritas de la cirugía mayor ambulatoria son: se estrecha la relación

médico-paciente, altera poco el grado de vida de los paciente ya que es evidente que la

hospitalización supone una ruptura con la vida familiar y social del individuo, la ansiedad

se reduce, se disminuye el riego de infección nosocomial, la recuperación es más rápida,

ya que los pacientes asocian su vuelta a casa en el mismo día con el hecho de no haber

sufrido una operación importante, hay un claro impacto en la reducción de la lista de

espera quirúrgica, aumento de la calidad percibida y la reducción de estancias y de costos.

Algunos procedimientos comunes en cirugía mayor ambulatoria son:

Cirugía General.

Hernias inguinales, umbilicales y de la línea media.

Patología mamaria no neoplásica.

Fisuras de ano.

23

Hemorroides no complicadas.

Fístulas perianales bajas.

Quistes sacro coxígeos.

Exéresis de tumoraciones grandes de partes blandas.

Colecistectomía laparoscópica.

Cirugía plástica.

Cirugía plástica de la mama,

de la cara.

Cirugía vascular.

Varices.

Ginecología.

Legrados.

Polipectomía.

Liberación de adherencias intrauterinas.

Cerclaje de cuello uterino.

Drenaje y desbridamiento de abscesos.

Biopsia de vulva, mama.

Laparoscopia diagnóstica.

Oftalmología.

Cataratas.

Patología de retina.

Otorrinolaringología.

Microcirugía laríngea.

Drenajes timpánicos.

Perforación timpánica.

Desviación del tabique nasal.

Hipertrofia de adenoides-vegetaciones.

Traumatología.

Artroscopia de rodilla.

Síndrome del túnel carpiano.

Enfermedad de Dupuytren.

Retirada de material de osteosíntesis.

24

Hallus valgus.

Urología.

Hidrocele.

Varicocele.

Quistes del epidídimo.

Criptorquidia.

Cistocele, ureterocele.

Tumoraciones vesicales.

Enfermedad de Peyronie.

Hipospadias.

Estenosis uretrales.

Biopsia prostática ecodirigida.

Listado tomado de los lineamientos técnicos para cirugía mayor ambulatoria, dic. 2012.

© Ministerio de Salud/DVS

JAAG/abril 2014