Guía para completar la Hoja de Registro Qualidiab

Se registrarán los eventos presentes al momento de la consulta clínica, excepto en aquellos casos que se especifique que corresponden a los últimos 12 meses

(último año). INSTRUCCIONES GENERALES: Use birome negra y escriba claramente con letra de imprenta. Se usan 2 tipos de casilleros:

Botones de opción (en estos casos las respuestas son EXCLUYENTES ENTRE SI) excepto en los casos en que se deban especificar pares IZQUIERDO-DERECHO, en donde las opciones no son EXCLUYENTES)

Auditoria Entrevista

Casilleros continuos utilizados para anotar letras o números. Peso Kg

Asegúrese de completar el formulario en forma lógica.

Secciones

Sección SeguimientoContiene datos relacionados con el seguimiento del paciente. Es muy importante completarla porque es la forma de relacionar los registros y evitar que reincorporaciones sean consideradas como personas diferentes. Complete luego las demás secciones que tienen los siguientes datos:Documento del paciente:Tipo: Depende de cada país, siendo habitualmente tres (3) letras o números.Número: Es el número de documento.Registro. Incluye:Tipo: indica la forma en que se completa la ficha, es decir por Auditoria de fichas o por Fecha: Es la fecha en que se realiza el registro del paciente, tanto para la primera vez como para las posteriores durante su seguimiento. Entrevista.CentroCategoría: Se basa en la clasificación establecida por la OMS para calificar el nivel de complejidad de la institución donde se atiende el paciente. Según esta clasificación la entidad puede ser: Paramédico, Médico de guardia, Equipo, Unidad o CentroTeléfono del centro: Se escoge el número telefónico del centro como el modo de identificación del mismo, y se establece de la siguiente manera: Código telefónico del país + Código telefónico de área + Número de teléfono del Centro.Ejemplo: 0054 0221 4236712

Sección Datos Básicos Contiene información que identifica al paciente. El formulario Qualidiab brinda la posibilidad de completar estos datos sólo la primera vez que se efectúa el registro ya que en general (salvo casos específicos) no cambian.Apellido: Apellido(s) del paciente.Nombre: Nombre(s) del pacienteLocalidad: Localidad o ciudad de residencia del paciente.Provincia o región: Provincia o región de residencia. Departamento: Departamento donde reside el paciente. Fecha de Nacimiento: Día/Mes/Año, el año debe establecerse con cuatro dígitosSexo: Sexo del paciente.

Sección DiabetesContiene información que permite clasificar el tipo de diabetes del paciente, fecha de diagnóstico de la enfermedad, tipo y fecha de iniciación del tratamiento de la diabetes. Datos de la sección. Significado Diabetes Tipo 1: El paciente requiere insulina para sobrevivir.Diabetes Tipo 2: Diabetes no insulinodependiente, aunque en ocasiones la persona requiera insulina para lograr control metabólico adecuado.Gestacional: La hiperglucemia se manifestó durante el período de gestación.Otros: Otro tipo de diabetes.Edad al diagnóstico: Edad del paciente al momento de hacerse el diagnóstico de su diabetes. Inicio con comprimidos: Año en que el paciente comienza a tratar su diabetes con comprimidos.Inicio con insulina: Año en que el paciente comienza a tratar su diabetes con insulina.

Sección Contexto de la visitaIndica la forma en que el paciente ingresa al centro asistencial. Ambulatorio: El paciente ingresa por sus propios medios.Internado: El paciente se encuentra internado al momento de completarse la Hoja de Registro.N° de consultas en los últimos 12 meses: Cantidad de visitas ambulatorias realizadas en el último año.

Sección Embarazo Contiene información referida al curso de gestaciones ocurridas en los últimos 12 meses, incluyendo como alternativas: Partos normales: Considera que los partos se realizaron sin problemas y por vía vaginal.Abortos: Producidos en el transcurso del año.Muertes perinatales: Ocurridas en el período previo o inmediato posterior al parto. Malformaciones: Nacidos con malformaciones.Cesáreas: Nacimiento por cesárea.Peso al nacer: Peso en Kg al nacimiento.

Sección Factores de Riesgo CardiovalcularContiene información referida a la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular ordenada de la siguiente manera:

Tabaquismo SI/NO: Se indica si el paciente tiene el hábito de fumar.Tabaquismo cigarrillos/día: Número de cigarrillos que el paciente consume diariamente.Alcohol SI/NO: Se indica si el paciente tiene el hábito de beber.Alcohol gramos/semana: Gramos de alcohol que el paciente consume semanalmente.Peso: Peso del paciente expresado en kilogramos.Talla: Altura del paciente en centímetros.

I.M.C: Indice de Masa Corporal calculada en función del peso y la altura según la siguiente fórmula: PESO/(TALLA X TALLA).Cintura: Perímetro de la cintura medida a la altura del ombligo expresada en centímetros.Cadera: Perímetro de la cadera medida a la altura de los trocánteres expresada en centímetros.Icc: Cociente entre el perímetro de la cintura y la cadera (PER. CINTURA / PER. CADERA)TA Max:Tensión arterial sistólica expresada en milímetros de mercurio.TA Min: Tensión arterial diastólica expresada en milímetros de mercurio.Glucemia ayunas: Valor de la glucemia en ayunas expresada en miligramos por decilitro.Glucemia casual: Valor de la glucemia determinada en cualquier momento del día y en diferentes condiciones de ayuno o postprandio expresada en miligramos por decilitro.HbA1c: Porcentaje del HbA1c.Ref Max: Valor máximo considerado como normal para el método de determinación empleado.HbA1: Porcentaje del HbA1.Ref Max: Valor máximo considerado como normal para el método de determinación empleado.Creatinina: Valor de la creatinina expresado en miligramos por decilitro.Proteinuria: Expresada en gramos por día.Microalbuminuria cualitativa: Resultado expresado como positivo o negativo.Microalbuminuria cuantitativa: resultado numérico expresada en mg/24H, mg/g creatinina o microgramos/min.Colesterol: Valor del colesterol total expresado en miligramos por decilitro.Colesterol HDL: Valor del colesterol HDL expresado en miligramos por decilitro.Colesterol LDL: Valor del colesterol LDL (medido o calculado por diferencia entre colesterol total- colesterol HDL) expresado en miligramos por decilitro.

Clasificación de los valores del I.M.C: I.M.C Significa < 18.5 Desnutrición 18.5 - 24.9 Normal 25 - 29.9 Sobrepeso 30 - 39.9 Obesidad >40 Obesidad mórbida

Sección Educación adquirida Contiene información que indica si el paciente recibió información sobre conocimientos y prácticas de autocuidado tales como: Seleccionar alimentos, Identificar / tratar hipoglucemias, Cuidar los pies, Ajustar la dosis de insulina, y Conocer sus metas de tratamiento.

Sección Automonitoreo Registra la frecuencia, tipo y accesibilidad a las tiras reactivas de la siguiente manera: Glucemia: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el monitoreo por semana.Glucosuria: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el monitoreo por semana.Cetonuria: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el monitoreo por semana.

Sección Complicaciones CrónicasRegistra la presencia y tipo de complicaciones crónicas de la diabetes que el paciente pueda tener y que se manifestaron en el último año. Microangiopatía

Ceguera: Manifestada en el último año o diagnosticada previamente.Diálisis / trasplante: Iniciada/realizado en el último año o previamente.Neuropatía: Manifestada en el último año o diagnosticada previamente.Hipo TA ortostática: Hipotensión arterial postural manifestada en el último año o diagnosticada previamente.Disfunción erectil: Impotencia sexual manifestada en el último año o diagnosticada previamente.Macroangiopatía IAM: Infarto agudo de miocardio ocurrido en el último año o previamente.A.C.V.: Accidente cerebrovascular ocurrido en el último año o previamente.Angor:????Claudicación miembros inferiores: Claudicación intermitente de miembros inferiores manifestada en el último año o diagnosticada previamente.Amputación sobre tobillo: Realizada en el último año o previamente.Amputación debajo tobillo: Realizada en el último año o previamente.Revascularización: Realizada en el último año o previamente.

Sección OjosContiene información de eventos ocurridos o registrados en el último año. Datos de la sección: Fotocoagulación, Vitrectomía, Cataratas, Glaucoma, Maculopatía, Retinopatía (No proliferativa, Proliferativa, Agudeza visual (expresada en / 10 con corrección). Todos los registros expresados separadamente en ojo derecho e izquierdoSección Pies Contiene información registrada en el último año. Datos de la secciónSensibilidad vibratoria anormal, Resp. Monofilamento ausente, Reflejo aquileano ausente, Pulso pedio ausente, Úlcera curada, Úlcera / gangrena aguda, Bypass / Angioplastía, y Apariencia (Deformado, piel seca, callos, infección, fisuras). La suma de datos de apariencia del pie + sensibilidad vibratoria + reflejo aquileano + respuesta al monofilamento permite el diagnóstico objetivo de neuropatía según el protocolo de Michigan. (Fundamentos: Eaton S. And Tesfaye S.Clinical manifestations and measurement of somatic neuropathy. Diabetes Rev 7:312-325,1999).

Según este protocolo:

Para todas las evaluaciones, el pie debe estar en ambiente de temperatura agradable (> 30 ºC).

1) Inspección del pie: enumera los datos incluídos en la hoja de registro 2) Reflejo aquileano3) Sensación de Vibración4) 4. Monofilamento de 10 gramos (Antecedentes: Birke J.A., Sims DA. The use of

Simmes-Weinstein monofilaments in the identification of feet at risk of insensitive injury.Lepr Rev 57:261-264, 1986; Kumar S. Fernando DJS, Vever A, Knowles EA, Young MJ, Bielton AJMSimmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk from foot ulceration.Diab Rev Clin Pract 13:63-68, 1991). El filamento debe ser estresado inicialmente (4 a 6 aplicaciones perpendiculares sobre el dorso del primer dedo del examinador). El filamento es entonces aplicado en los puntos marcados en el diagrama (obtenido de: Smieja M, Hunt DL, Edelman D, Etchells E, Cornuz J, Simel DL, for the International Cooperative Group for Clinical Examination. J Gen Intern Med 14:418-424,1999). El filamento es aplicado perpendicular y brevemente (< 1segundo) con una presión uniforme.

Cuando el filamento se dobla, se ha aplicado una fuerza de 10 gramos. El paciente con los ojos cerrados, debe responder si siente el filamento.

Zonas de Aplicación del Monofilamento.

Sección Complicaciones Agudas y HospitalizacionesContiene información cuantitativa sobre complicaciones agudas de la diabetes y hospitalizaciones ocurridas en el último año. Datos de la secciónNúmero de episodios de Hipoglucemias severas, Cetoacidosis o coma, y Coma hiperosmolar ocurridas en el último año.Hospitalizaciones: Causa y duración de las mismas ocurridas en el último año.Ausentismo laboral: Número de días que no concurrió a su trabajo en el último año basado al menos en los datos de hospitalizaciónes.

Sección Tratamiento de la Diabetes

Estilos de vidaSe refieren a la prescripción de plan de alimentación y práctica de actividad física.Dieta solamente: Se logran metas de tratamiento mediante prescripción de plan de alimentación sin necesidad de recurrir a medicamentos.Actividad física: Se logran metas de tratamiento mediante práctica regular de actividad física sin necesidad de recurrir a medicamentos.

OralRegistra datos sobre tipo de medicamentos orales que se administran para controlar la glucemia, incluyendo Biguanidas, Sulfonilureas, Meglitidinas, Tiazolidinedionas, o Inhibidores de glucosidasas. En caso de utilizar otro medicamento para controlar la glucemia no incluido en esta lista, indicar Otro ¿Cual?.

Con insulinaRegistra información datos sobre tipo de insulina, cantidad de unidades utilizadas, frecuencia y número de inyecciones diarias y vías de administración.

Datos de la secciónBovina: Cristalina, NPH o lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.Porcina: Cristalina, NPH o lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.Humana: Cristalina, NPH o Lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.Análogos ¿Cual?: identificación del producto y cantidad de unidades diarias.Premezclada: se refiere a mezclas preestablecidas de insulina registrándose el porcentaje de cooriente?NPH que contiene el producto. N° inyecciones / día: Cantidad de inyecciones diarias.Pen: Uso de lapicera.Bomba: Uso de bomba de insulina.

Sección Medicación adicionalRegistra información sobre drogas utilizadas para el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades asociadas a la diabetes.

Hipertensión arterialRegistra el empleo drogas para bajar la presión arterial, tales como: Bloqueantes alfa, Bloqueantes beta, Bloqueantes cálcicos, Inhibidores de la ECA, Bloqueantes de receptores para Angiotensina y Diuréticos. Incluye el empleo de otras drogas individualizando el producto.

DislipemiaRegistra el empleo drogas para bajar los niveles sanguíneos de lípidos, tales como: Estatinas y Fibratos. Incluye el empleo de otras drogas individualizando el producto.

Otros medicamentosRegistra medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades tales como: Insuficiencia cardíaca, Neuropatía, Cardiopatía isquemica, neurópata y otras.

Sección Datos socialesRegistra información referida a distintos tipos de cobertura que tiene el paciente en los rubros: Atención Médica, Laboratorio, Medicamentos, Tiras reactivas y Hospitalizaciones, defininedo en cada caso si es total, parcial o nula. ResponsableEs quién registra al paciente. En general registra a quien tiene la responsabilidad de su atención.