Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas

Anexo 4Solicitud de Ingreso a Casas y Comedores Universitarios Indígenas

Contacto:Av. México-Coyoacán 343, Col. Xoco, C.P. 03330, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México.Tel. (55) 9183 2100

Datos generales del solicitante

Homoclave del formato

Fecha de publicación del formato en el DOF

Folio

Información personal

Datos generales de la madre o tutora Datos generales del padre o tutor

Fecha de solicitud del trámite

*Datos de procedencia

CURP:

*Nombre (s):

*Primero apellido:

Segundo apellido:

*Sexo:

Teléfono (lada y número):

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

CURP: Sin CURP

Finado

Madre Tutora Padre Tutor

Finado

Sin CURP

MujerHombre

Sin CURP

*Nombre (s):

*Primero apellido:

Segundo apellido:

*Fecha de nacimiento:

*Entidad de nacimiento:

*

CURP:

*Nombre (s):

*Primero apellido:

Segundo apellido:

*Fecha de nacimiento:

*Entidad de nacimiento:

*

Folio PROSPERA:

*Lengua indígena que habla:

*Pueblo indígena al que pertenece:

*Fecha de nacimiento:

Seguro popular:

Estado:

Municipio:

Localidad:

Sí No

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Documentación presentada

Datos académicos

Información del trámite

Traslado de la Casa - localidad de procedencia

Riesgos de acceso

Discapacidades

Acta de nacimiento

Cartilla de vacunación

CURP

Boleta de calificaciones

Comprobante de inscripción a la escuela

Afiliación al servicio de salud PROSPERA o Seguro Popular

Comprobante de domicilio

Copia de identificación oficial del padre, madre o tutor

*Nivel:

Recetas, diagnósticos o indicaciones médicas(cuando aplique)

Medio de acceso

A pie En bicicleta En vehículo

Deslaves Barranca

Inundación Otro

Río crecido

Motriz Auditivo

Mental Otro

Visual

Otro

Por este medio, solicito a usted la inscripción del niño (a), jóven o adolescente al Programa de Apoyo a la Educación Indígena, cumpliendo con los requisitos establecidos en las reglas de operación del Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas (INPI) y manifiesto la necesidad de recibir los apoyos del Programa.

Solicito hospedaje de lunes a viernes y 3 comidas al día, hasta la conclusión del ciclo escolar.

Solicito 3 comidas al día, hasta la conclusión del ciclo escolar.

Solicito 2 comidas al día, hasta la conclusión del ciclo escolar.

*Escolaridad:

*Grado:

*Modalidad:

Fecha de inscripción:

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Términos y condiciones

He leído y entendido los términos y condiciones

Datos para llenar por la instancia receptora

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En caso de ser menor de edadFirma del padre, madre o tutor (igual que la identificación oficial)

Manifiesto que la presente solicitud es un permiso con fines educativos para recibir el apoyo del Programa para el cual se inscribe mi hijo (a); lo anterior, no me exime como padre, madre o tutor de dar cumplimiento a las obligaciones y deberes respecto del menor, conforme a la legislación vigente.De igual manera doy mi consentimiento informado acerca de los servicios que

recibirá mi hijo (a) en la Casa y/o Comedor, los cuales consisten en alimentación con 2 o 3 alimentos calientes al día (casa o comedor), cama, ropa de cama (casa), material de higiene personal (casa y comedor), así como el cuidado y asesoría por parte del personal responsable de su cuidado, asimismo autorizo a efectos de que en caso de detectar problemas de salud o situaciones que pongan en riesgo la estabilidad física o psicológica, la Institución gestione su atención ante las autoridades competentes.

Firma del solicitante

Estatus de la solicitud Fecha de recepción

Nombre y firma del responsable de recibir la solicitud

Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa.*Los datos marcados con asterisco son de llenado obligatorio.

De ser beneficiado con el apoyo que he seleccionado, entiendo los términos y condiciones y las demás que se señalan en las reglas de operación vigentes:Hospedaje y 3 comidas:

Se otorga a estudiantes indígenas y afromexicanos de escasos recursos que cursan sus estudios de nivel básico, medio superior o superior, en donde el beneficiario recibirá hospedaje de lunes a viernes en las Casas Universitarias Indígenas y 3 comidas completas.

3 comidas:Se otorga a estudiantes indígenas y afromexicanos de escasos recursos que cursan sus estudios de nivel básico, medio superior o superior, en donde el beneficiario recibirá 3 comidas completas de lunes a viernes en los Comedores Universitarios Indígenas.

2 comidas:Se otorga a estudiantes indígenas y afromexicanos de escasos recursos que cursan sus estudios de nivel básico, medio superior o superior, en donde el beneficiario recibirá 2 comidas completas de lunes a viernes en los Comedores Universitarios Indígenas.

Aceptado Rechazado

Causas de rechazo

La presente solicitud, sólo será válida para el presente ejercicio fiscal, en caso de que el solicitante no resulte beneficiado y desee continuar con el trámite en lista de espera, deberá acudir a renovar su solicitud a la oficina donde inició su trámite

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