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CASOS CLÍNICOSOdontomas

INSTITUCIONAL4tas jornadas de

actualización odontológica

TRATAMIENTO

Profilaxis y postexposición ocupacional HIV

ESTUDIOS

Sobreprestación y mala praxis en

odontología

# 07COMISIÓN DIRECTIVA AOM

Presidente

Dr. Pablo Enrique Dominguez

Vice Presidente

Dra. Janet Eugenia Rocha

Secretario

Dr. Cesar Miguel Lozano

Secretario de Actas

Dra. María Florencia Gonzalez

Tesorero

Dr. Diego Esteban Ely

Pro-Tesorero

Dra. Nora Marina Bustamante

1º Vocal Titular

Dr. Hernan Osvaldo Pontoni

2º Vocal Titular

Dra. Julieta Vorlentini

3º Vocal Titular

Dr. Adrian Pacheco

4º Vocal Titular

Dr. Juan Ignacio Angelinetti

5º Vocal Titular

Dr. Gustavo Pereyra

1º Vocal Suplente

Dr. . Juan Martin Aramburu

2º Vocal Suplente

Dra. Maria Candela Asef

3º Vocal Suplente

Dr. Nicolas Ariznavarreta

1º Revisor de Cuentas Titular

Dra. María Beatriz Valcarce

2º Revisor de Cuentas Titular

Dr. Fernando Alberto Oscoz 3º Revisor de Cuentas Titular

Dr. Alexis Juan Papadopulos 1º Revisor de Cuentas Suplente

Dr. Enrique Alejandro Ely

2º Revisor de Cuentas Suplente

Dra. Olga Adriana Garbagnoli

Relaciones Inter-Institucionales

Dra. Emma Mendoza

Cuidémonos

Muchas veces escuchamos que colegas socios se sienten desprotegidos por situaciones encontradas con otros colegas. Esto de que un paciente vaya a otro consultorio a solucionar una emergencia que puede suceder en cualquier instancia para que todo los trabajos que se hicieron estén mal. Parece que nosotros mismos tenemos la particularidad de resaltar que “eso que le realizaron esta dudoso”. Como profesionales que somos creo que deberíamos defendernos mas entre nosotros ya que ninguno es dueño de la verdad y lo que para uno es conveniente parece que para un mismo colega es poco claro. Lo que uno considera como honorarios coherentes para otros no es menos que una estafa. Cuantas veces lo que para uno es una prótesis removible para otros la solución es “no menos de seis implantes”. ¿Quien tiene la bola de cristal, el primero o el último colega en atender al paciente? Creo que cada uno desde sus conocimientos debe entender quetambién un paciente llega a nuestros consultorios con una expectativa de solución basada en un buen diagnóstico y con un honorario, pero con un criterio individual que puede o no ser compartido con otro colega.

REVISTA DÉNTICA

Dirección

Dra. Candela Asef

Dra. Janet Eugenia Rocha.

Concepto y diseño gráfico

Wok Design / www.aquiwok.com

Departamento comercial

AOM / (0223) 476 0600

Revista DÉNTICA es una publicación de AOM

www.aom.org.ar

» PAG. 02 Economato + novedades» PAG. 04 4tas Jornadas de actualización odontológica » PAG. 06 Sobreprestación y mala praxis en odontología» PAG. 10 Biblioteca: Novedades editoriales » PAG. 12 Profilaxis y postexposición ocupacional al HIV» PAG. 16 Odontomas» PAG. 22 AOM cursos » PAG. 24 Guía de profesionales

EDITORIAL

CONTENIDO DÉNTICA

» AGOSTO 2 0 1 1

Eso no habilita a desacreditar al colega que se defiende en esta profesión comodesea. Desde mi visión personal creo que esto deberíamos reveerlo desde todas las instituciones que nos nuclean y trabajar en conjunto para realizar charlas que involucran a la ética profesional que tan en desuso esta en estos momentos. Nosotros mismos generamos situaciones que facilitan a empresas de seguros a cobrar honorarios que nosotros con mucho sacrificio nunca cobraremos de nuestro trabajo. Esperemos que estas breves palabras sirvan para concientizar que nuestro digno trabajo no sea criticado por nuestros propios colegas para que no escuchemos por ahí que “a los colegas médicos esto no les sucede”. De nosotros depende. Aprendamos que nunca es tarde.

DR. PABLO DOMINGUEZ

economato + novedades beneficios

02 · DÉNTICA ( PRODUC TOS )

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ADQUISICIÓN

4tas. Jornadas de actualización odontológica

04 · DÉNTICA ( I NST I T UC IONA L ) DÉNTICA ( I NST I T UC IONA L ) · 05

LOS DIAS 15 y 16 de Abril del 2011, SE LLEVARON A CAbO LAS 4tAs. JornAdAs de ActuAlizAción odontológicA EN LA CIuDAD DE MAR DEL PLATA, DESTINADAS A ODONTOLOGOS y TECNICOS DE LAbORATORIO, EN LA SEDE DEL HOTEL SASSO uTHGRA.

Losdías15y16deabrildel2011;sellevarona cabo las 4tas. Jornadas de Actualización Odontológica en la ciudad de Mar del Plata, destinadas a odontologos y técnicos de laboratorio,enlasededelHotelSassoUTHGRA.Las mismas fueron declaradas de interés MunicipalporelPartidodeGeneralPueyrredón;y organizadas entre la Asociación Odontológica Marplatense (AOM) y la Sociedad Odontológica de La Plata(SOLP).Contamos con una gran afluencia de profesionales dediferentespuntosdelaProvinciadeBs.As.

Nos acompañaron durante las conferencias, dictantes destacados por su labor científica, profesionalytrayectoria;desarrollandovariadostemas de las diferentes ramas de la odontología.

La exposición comercial se dio lugar en el salón principal y contamos con varias empresasdeauspiciantes:DIPAOLA,Bernabo,IOI,Colgate,BucalTac,Grimberg,B&W.

El día viernes se dio inicio al acto inagural luego delajornadadeconferenciasenelSalon“LasArenas”, con la participación de los presidentes dejornadasyentidadesdeambaspartes;losdoctores Pablo Dominguez (Presidente AOM) ,DardoPereyra(PresidenteSOLP),FernandoOscoz (Presidente Jornadas AOM) y Gustavo Mansilla(PresidenteJornadasSOLP).

Desde ya agradecieron el esfuerzo y la colaboración de todas las personas que hicieron posible que este evento haya salido como lo planeamos.

1. Presidentes de las entidades y jornadas2. Exposición comercial3. Comisión organizadora

1

2

3

Este estudio dio como resultado que dos profesionales pertenecientes a dos de estas entidades gremiales, facturaran un porcentaje mucho más elevado de prestaciones, disparándose en ambos casos de las medias observadas. Debido a esta diferencia de indicadores se realizó un seguimiento con datos históricos provistos por el sistema informático de la obra social, dando los siguientes resultados:

Prestador “1” :Pacientes observados: 8Porcentaje de patologías: 51 %

Prestador “2”Pacientes observados: 7Porcentaje de patologías: 39 %

Trataré de extractar este estudio por razones de espacio, citando solo algunos, los más significativos de los pacientes atendidospor estos prestadores, dado que el análisis se hizo investigando años anteriores, dando como resultado una gran cantidad de pacientes atendidos y muchas prácticas realizadas.El resumen general y sus conclusiones lo haré en base a todos los casos estudiados, aunque no hayan sido desarrollados en este trabajo.

Paciente A.e.M:A este paciente lo comienza a atender en el mes de junio de 1998. Desde esa fecha, hasta diciembrede2009,elprestadorfacturaochovecesloscódigos08.01y08.02,esdecircasiuna vez por año, que es el tiempo de garantía de las prestaciones mencionadas. También los prestadores, en forma individual, respetan las garantías cuando se realizan obturaciones, salvo que la misma tenga algún inconveniente, entonces sí es facturada por el otro profesional. Ejemplo: Es el caso de la cara oclusaldelapieza24,queesobturadaporelprestadorN°1enelmesdefebrerode2003yenjuliodelmismoañoelprestadorN°2,realiza la misma práctica.

06 · DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A )

Sobreprestación y mala praxisen odontología

porJuan Luis Arano

Estudio realizado a partir de la confección de la ficha catastral y con apoyo informático

1. Planteo del problema:

Supuestasobreprestaciónodontológicaauna obra social, detectada por diferencia de indicadores, que puede derivar en una mala praxis. Por lo tanto, si así ocurriere, estaríamos en presencia de una iatrogenia.

2. objetivos:

Identificar a aquellos prestadores que generan el problema, logrando una mejor salud dental de los afiliados a la obra social y un mejor equilibrio económico, evitando erogaciones innecesarias.

3. universo de estudio (muestra)

Seanalizaronlasfacturacionesdetresentidadesprestadoras de servicios odontológicos: FederaciónOdontológicadelaProvinciadeBuenosAires(EntidadPrestadora“A”),SociedadOdontológica de La Plata (Entidad Prestadora “B”yAgremiaciónOdontológicadeBerisso,LaPlata y Ensenada (Entidad Prestadora “C”).En total fueron analizadas ciento ochenta y ocho fichas (188) pertenecientes a ciento treinta y siete (137) prestadores odontólogos.En primer término se determinó el porcentaje de patologías con respecto al número de piezas dentarias presentes en boca. Este análisis produjo el siguiente resultado:

F.o.P.b.A.Pacientes observados: 101Prestadores: 78Porcentaje de patologías: 10 %

A.o.b.Pacientes observados: 35Prestadores:24Porcentaje de patologías: 13 %

s.o.l.P.Pacientesobservados:52Prestadores: 35Porcentaje de patologías: 19%

DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A ) · 07

16 · DÉNTICA ( ) DÉNTICA ( ) · 17

UncasosimilareseldelapiezaN°25.Enelmesdefebrerode2003,elprestador N° 1 factura una obturación con resinas compuestas en la cara oclusal de dicha pieza. Cuatro meses después, enjuniodelmismoaño,elprestadorN°2factura en la misma pieza, un tratamiento deconducto,2radiografías,pernomuñóncolado, corona provisoria y corona de porcelana sobre metal.La pregunta es: ¿Ha fallado la técnica restauratriz?, porque este no es el único caso que encontramos, hay más.Otro ejemplo de reiteración de prácticas una vez finalizado el período de garantía, es el concerniente a la piezaN°23,puestoqueelprestadorN°1 factura una restauración en elbordeincisal,enjuliode2003;enerode2006yoctubrede2009.A lo largo de diez años de atención de estepaciente,losprestadores1y2nuncafacturaron obturaciones con amalgama y tartrectomía simple (código 05.01), siempre se utilizaron resinas compuestas pararestaurarycódigos08.01y08.02paralimpieza.Siagregamosademásque se aplicaron topicaciones con flúor y sellantes de puntos y fisuras en piezas que fueron obturadas con resinas compuestas, podemos afirmar que el tratamiento preventivo fue un fracaso, taleselcasodelaspiezas17-27-36y46,ademásdelasreiteracionesenlasrestauracionesenlaspiezas17-27-34-36-22y46.Segúnlosarchivosinformáticos,aestepaciente le realizaron entre los dos prestadores,sesentaytres(63)prácticasenunlapsodesesentayseis(66)meses,a razón de 0,95 prácticas por mes, valor situado muy por encima de la media.

Paciente P. A. g. J:De13añosenelaño2003,tambiénutiliza para limpieza solamente los códigos de gingivitis, del capítulo VIIIdel nomenclador.

Febrero de 2000:08.02Junio de 2002: 08.01y08.02noviembre de 2004: 08.01y08.02

Paciente P.g.A: En este paciente, además de las repeticiones de las prácticas al finalizar la garantía, la no utilización del código 05.01, siendo reemplazado este por el 08.01 y 08.02observamosquelapiezaN°15,encatorce (14) meses, es tratada primero por el prestador N° 1 con un sellante de puntosyfisuras;luegoelprestadorN°2realiza un tratamiento endodóntico y por último,elprestadorN°2confeccionaunperno muñón colado, una corona provisoria y posteriormente, una corona de porcelana sobre metal.

Paciente c.M.r:En este afiliado también el prestador N° 1facturaloscódigos08.01y08.02,enfebrerode2000ymarzode2001,justoconel vencimiento de la garantía de la práctica. Todas las restauraciones facturadas fueron realizadas con resinas compuestas.

Paciente s.A.s: En este caso, el prestador N°1 realiza una facturación mas variada. Además de la reiteración de prácticas del capítulo de periodoncia y de operatoria dental, en el mesdefebrerode2000,elprestadorN°2realiza un tratamiento de conducto en la pieza16;alosdosmeseselprestadorN°1hace la restauración de la misma (abril/00), terminando en el mes de setiembre del mismo año con la extracción de dicha pieza por el prestador N° 1. Esta última práctica no fue abonada por encontrarse la pieza en garantía.Acá no terminan las curiosidades facturadasenestepaciente.Biensepuede observar que el prestador N° 1 realiza restauraciones en las piezas 43 y44enelmesdeoctubrede2001.

Siseguimosatentamenteelcronogramade facturación, veremos que en el mes de juliode2003,porreintegro,elprestadorN°1facturacódigos04.04.02y04.04.05de43 y 44 que significan “Agregado de pieza dentaria a prótesis” y el segundo “Agregadodiente subsiguiente”. Como vemos no han pasado los dos años que corresponden a la garantía estipulada para poder facturar las extracciones de las piezas 43 y 44. Entonces, ¿Qué hace este prestador?.Primero factura el agregado y luego, cumplimentado el período de garantía, procede a facturar las extracciones, estoesenelmesdemarzode2004.Considero imposible poder agregar dos piezas dentarias a una prótesis, sin antes realizar las extracciones de las mismas.Por último observamos que a los tresmeses de concluir un tratamiento periodontal, se realizan las extracciones de las piezas de los sectores2y3.conlacorrespondienteprótesis de acrílico de 11 piezas.

Paciente d.M.A, M.F: También en este paciente, el prestador N° 1 factura periódicamente códigos 08.01 y08.02,sinutilizarel05.01.AdemáselprestadorN°2realizauncódigo03.01enpieza25.Estetratamiento,endiciembrede2009tuboqueserdesobturadopor el prestador N° 34 y solucionar el problemaconuncódigo03.02,pernomuñón colado y corona de porcelana.

resumen de las prácticas facturadas por los prestadores 1 y 2

Piezas a las que le aplicaron sellantes y posteriormente fueron obturadas:

Paciente: M.A.F.J: 17-27-36y46.c.M.c: 14s.J.g: 16-17-24-25-26-2734-35-36-y46.c.M.e: 17 y 47P.P.e: 24

Piezas que fueron obturadas y luego reconstruídas con perno y corona.

Paciente:A.e.M:25s.M:46

Incompatibilidad prestacional entre los prestadores 1 y 2.

Paciente PiezaA.e.M. 25P.A.J.M. 21-27-85s.A 16-25s.M. Código 01.01 en el mesdejuniode2002.c.M.e. 17-36y46A.M.F. La pieza 44 es restaurada porelprestadorN°2conun perno muñón colado y 7 meses después el prestador N° 1,realiza la extracción.

conclusiones

1. Periodicidad de 2 añosPara facturar las prácticas de periodoncia y operatoria dental, estos prestadores, sobre todo el N° 1 que es más antiguo en la profesión, utiliza ajustadamente las garantías de las mismas, es decir que una vez vencida,

vuelve a facturar las mismas prácticas. No todas las obturaciones pueden tener recidiva de caries a los dos años, en general los materiales de restauración duran más tiempo de lo que la garantía indica. Rehacer las restauraciones, aún cuando la misma esté en óptimas condiciones, trae aparejado un desgaste de la pieza dentaria y por ende un agrandamiento de la cavidad a obturar, debido a la acción del instrumental rotatorio que elimina el material de obturación existente.

2. Sellantes de puntos y fisuras: La aplicación de sellantes por parte del prestador N° 1, no cumplen con su cometido de prevención, puesto que que al vencimiento de la garantía, factura prácticas del Capitulo II de Operatoria Dental, esto indica el fracaso de la prevención abonada por la obra social.

3. Limpieza dentaria:Para facturar esta práctica no utiliza el código05.01sinoel08.01y08.02,quetriplican el valor de la tartrectomía simple.

4. Reiteración de facturación de consultas: Las consultas, ya sea en cualquier variedad, se facturan intercalándolas o simultáneamente dentro del período de garantía el código 08.01, 01.01 o 01.04. Aclaramos que tanto la 01.01 y 01.04 se factura a través de la entidad gremial y el 08.01 es por reintegro.

5. No utilizan amalgamas que son de menor valor: A partir del año 1998 no realiza más restauraciones con este material y comienza a utilizar resinas compuestas en todos los casos, que tienen un mayor valor-honorario.

6. Cuando hay que rehacer una restauración antes del vencimiento de la garantía, la factura el otro prestador.

7. Alto índice de patologías en código 01.01: El prestador N° 1, tiene un promedio de patologías por cada primera consulta del 51 %, cuando otros valores de entidades gremiales arrojaron como resultado el 10 %, 13 % y 19 %.

8. Demorar la facturación de prácticas hasta que se cumpla el período de garantía: (AfiliadoS.A.,código10.01depiezas 43 y 44).

9. Alterar con el mismo fin del caso anterior, el orden cronológico de las prestaciones. (AfiliadoS.A.,agregadoaprótesis de piezas 43 y 44).

Auditorias compartidas realizadas al prestador n° 1

Afiliado c.M.c Prácticas auditadas: 5 Prácticas observadas:0 Afiliado P.g.A Prácticas auditadas: 9 Prácticas observadas:0 Afiliado c.Q.c Prácticas auditadas: 8 Prácticas observadas:0 Afiliado i.M Prácticas auditadas: 5 Prácticas observadas: 0

Estos son solo ejemplos de las numerosas auditorias realizadas a este prestador N° 1 con el mismo resultado, es decir que todas las prácticas facturadas estaban realizadas al momento de su auditoría. El problema radica en la periodicidad y otros detalles mencionados en el párrafo anterior. En el mejor de los casos sería mas saludable para los pacientes que las prácticas de operatoria dental fueran refacturadas solamente y no rehechas, puesto que renovando el material de restauración producimos un desgaste de las paredes de la cavidad, en detrimento de la vitalidad de la pieza dentaria, es decir que produciríamos un agrandamiento de la cavidad.

08 · DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A ) DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A ) · 09

Sugerencias de invierno

Esta primera edición, dedicada tanto al estudiante como al experto, se aleja del modelo convencional de los libros del campo de la salud puesto que sus contenidos se han distribuido en tres áreas integradoras del conocimiento: el niño y el adolescente en salud, el niño y el adolescente en enfermedad y el niño y el adolescente en su entorno social. Esto facilita al lector estudioso acceder a una revisión crítica de los temas tratados relacionados con el niño y con el adolescente en salud y en enfermedad, en lo individual y en lo colectivo. Por su concepción, la obra dimensiona la odontología pediátrica dentro de la concepción de la calidad de vida, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades como marco e instrumentos tendientes al bienestar del niño en su contexto familiar y social.

Esta segunda edición fue enriquecida por un número conspicuo de casos clínicos y por nuevas imágenes de disecciones anatómicas. Además, por una parte se amplió el tratado de al-gunos capítulos, por la otra se deseó insertar una temática que está suscitando un creciente interés dentro de la cirugía oral: la implantología osteo-integrada, opción terapéutica que ha destacado ser un instrumento válido para la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente edéntulos.El objetivo es suministrar un libro esencial pero lo más completo posible para una óptima ejecución de las intervenciones de cirugía oral. En efecto, estas representan una parte importan-te en la práctica odontológica cotidiana, y para el desempeño apropiado de las técnicas quirúrgicas son necesarios no sólo un adecuado conocimiento de las técnicas quirúrgicas en forma individual, sino también una síntesis entre conocimientos de anatomía topográfica distrital, etiopatogénesis de las patologías quirúrgicas más comunes, la deter-minación de un diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento apropiado.

Odontología PediátricaBordoni, Escobar Rojas, Castillo MercadoEditorial Médica Panamericana

Tácticas y técnicas en cirugía oralMatteo ChiapascoAmolca

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10 · DÉNTICA ( BI BL IOT EC A ) DÉNTICA ( BI BL IOT EC A ) · 11

La mujer del faroAnn RossmanSalamandra

Apasionada de la navegación a vela y de su trabajo de policía, Karin Adler espera la ocasión de emprender su primer caso criminal. Por fin, cuando en el viejo faro de un islote frente a la pintoresca villa de Marstrand aparece un cadáver detrás de un tabique, la investigación cae en manos de Karin y de su compañero, el puntillosoagenteFolke.Alprincipiosólocuentancon un breve listado de desaparecidos y un anillo deboda;sinembargo,cuantomásprofundizanenla historia de los habitantes de la localidad, mayor es la distancia entre el apacible paisaje y la turbia realidad. La aparición del cuerpo sin vida de un submarinista vuelve acuciante la necesidad de esclarecer los orígenes de un drama que comenzó hace más de sesenta años.Una agente de policía navegante, una isla presuntamente idílica y una trampa mortal. A estos ingredientes, Ann Rosman, la nueva estrella en el firmamento de la novela escandinava, añade una convincente mirada sobre la cotidianidad y compone un apasionante panorama contemporáneo de la vida en una Sueciadesconocidaparalamayoría.

De parte de la princesa muertaKenizé MouradEspasa

Estambul, 1918: esta historia comienza en la corte del último sultán del Imperio otomano. LaprincesaSelmatienesieteañoscuandosumundo se desmorona. Condenada al exilio, la familia del sultán se traslada al Líbano. Este seráelprincipiodelcomplicadoviajequeSelmahará a lo largo de su azarosa vida, un camino que la conducirá a la India y a París, en el que encontrará al amor de su vida... y lo perderá para siempre. De Parte de la Princesa Muerta es una novela inolvidable que ha cautivado a millones de lectores de todo el mundo. Kenizé Mourad relata con emoción y hondura la historia de su madre, su propia historia.

Diarios de bicicletaDavid ByrneReservoir Books

Desdehacetreintaaños,DavidByrnesemueveporNuevaYorkensubicicleta.Ycuandoviajaporel mundo para dar un concierto, grabar un disco o montar una instalación, añade a su equipaje una bicicleta portátil. Y siempre procura tener tiempo para perderse pedaleando por las callejuelas de cada ciudad.SusDiariosdebicicletasonpostalesurbanasllenas de color y música. Notas sueltas sobre barrios, edificios, galerías, bares, calles, monumentos, prostíbulos, puentes, casas, parques, además de bocetos ágiles de los habitantesdeestosrincones.Denverdesolado;Berlínescondiendolasordidezensufanatismodeorden;suburbiosqueveneranelshopping,arquitecturasdesalmadas;manantialesdecreatividad. El artista medita sobre la censura, la memoria, los estereotipos, la violencia. Apuntes sobre el arte y la música de cada vecindario visitado. Las estampas que dibuja son también un discreto alegato a favor de la ciudad.Byrnesabebienqueelcemento,elvidrioy la piedra (para invocar otra canción suya) nos esculpen. Las calles, los barrios, los árboles en las veredas, las glorietas nos dan forma. Byrnedisfrutadelosnumerosossaboresdelourbano: el anonimato que permiten las grandes concentraciones y la intimidad de ciertos barrios. Ciudades vivas, sensibles, en movimiento. Observar una ciudad, involucrarse en ella es uno de los grandes gozos de la vida. Es parte, dice Byrne,deloquesignificaserhumano.EllíderdeTalkingHeadsestambiéndirectorde cine ocasional, artista multimedia, escritor y fotógrafo, destacado promotor del ciclismo urbano, cosa que queda de manifiesto en este libro, un conjunto de crónicas donde plasma su personal visión de una serie de ciudades vividas al particular ritmo de la bicicleta.Alejado de las guías turísticas convencionales, ByrneesunviajeroempedernidoqueunbuendíadescubrióquepodíaconocerelladoBdelasciudades con la ayuda de una bicicleta plegable, elemento que hoy lo acompaña en todas sus giras y que ha permitido que salga a la luz un conjunto de observaciones tremendamente lúcidas sobre la vidaurbanadeEstambul,BuenosAiresoManila.

SUGERENCIA

SUGERENCIA

Profilaxis y postexposición ocupacional al

HIV La exposición ocupacional a sangre y otros fluidos coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infección por HIV. El riesgo global después de una exposición percutánea ha sido estimado en estudios prospectivos realizados en los EE.UU. en 1/300 (0,3%). En nuestro medio no se ha realizado un estudio de vigilancia epidemiológica a gran escala pero datos aislados

sugierenunriesgosimilar(0,2-0,4%).Sinembargo,elcálculoglobalsobreestimaelriesgo de algunos tipos de exposición e infraestima el de otros. Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inóculo, la ruta de exposición y el tipo de accidente. En un estudio retrospectivocaso-controlqueutilizólosdatosde los programas de vigilancia epidemiológica de

losOrganismosdeSaludPúblicadelosEE.UU.,FranciayelReinoUnido,elriesgodeinfecciónluego de un accidente percutáneo estuvo asociado a tres factores:

»cantidad de sangre: Indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento, un procedimiento que involucró la inserción de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos esos factores incrementaron significativamente el riesgo.

» inóculo viral: Indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incrementó significativamente cuando el paciente tenía enfermedad por HIV avanzada.

» uso de Azt post-exposición: Estuvo asociado en el estudio a una reducción en elriesgodel79%(oddsratio0,21%).El riesgo de infección en la exposición cutánea o mucosa ha sido estimado en < 0,1% a 0,1% respectivamente. Al igual que en la exposición percutánea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometida.Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre, tejidos, secreciones genitales incluido el semen, líquidos pericárdico, pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, amniótico, sinovial o fluidos con sangre visible.

teniendo en cuenta estos datos es posible definir las siguientes magnitudes de riesgo:

»Riesgo mayor. Gran volumen de material infectante y gran inóculo viral. Por ejemplo, inyección profunda con una aguja hueca de diámetro mayor, previamente colocada en una vena o arteria del paciente más una fuente con enfermedad avanzada o infección retroviral aguda.

»Riesgo incrementado. Gran volumen de material infectante o gran inóculo viral, como fueron definidos antes o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad se haya visiblemente comprometida).

»Riesgo mínimo. Ninguno de los previos.

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Por ejemplo injuria con una aguja sólida sin sangre, proveniente de un paciente asintomático con infección por HIV. La prevención del accidente es una de las medidas más efectivas para reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones más efectivas son el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fuidos, el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas intermediarias en la instrumentación en medios quirúrgicos. El cumplimiento exitoso de las precauciones universales involucra programas de educación que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y completarse conciclosperiódicosdere-entrenamiento.

ElAZTeslaúnicadrogaquehademostradoser efectiva, a través del protocolo ACTG 076,reduciendolatransmisiónverticaldelHIV en un 80%, independientemente de la resistencia del virus a la misma, como así también en el estudio retrospectivo caso control comentado anteriormente.Sibienestosresultadossondiscutiblesyaqueel tipo de estudio no es el ideal y existen fallas documentadas en su uso en humanos, un estudio prospectivo controlado por placebo no es factible. El uso de otros agentes antirretrovirales en PPE está basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad. Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por profesionales con experiencia en terapia antirretroviral.Los regímenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio, probable patrón de resistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes, condiciones clínicas y toxicidad potencial en el caso a tratar.

Aunque el uso de un tratamiento de alta potenciacomoeslacombinacióndeAZT,3TCe inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones que suponen un alto riesgo de transmisión del HIV, es incierta su utilidad, dado la potencial toxicidad agregada por el IP, en exposiciones de bajo riesgo. Hay datos preliminares, que trabajadores de la salud, que hanrecibidoPPEreportanentreun30-90%de efectos colaterales, con un consecuente abandonodelamismade24-36%.Efectosadversos serios como nefrolitiasis, hepatitis

» ACCESO A LA GUÍA COMPLETA DE RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HIV ACTUALIZADA POR LA SADI EN EL AÑO 2007.

Por la Sociedad Argentina de Infectología.

ArtÍculo suministrado por la Dra. Fanny Poala Goldar

12 · DÉNTICA ( I N F EC TOLO G Í A )

y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinación de drogas para PPE.Seinsistequelamejorformadeprevenirunainfección por HIV adquirida a través de las tareas de un trabajador de la salud es prevenir las exposiciones a sangre y para ello hay que aplicar permanentemente las normasestándar de bioseguridad.Para el buen manejo de una exposición ocupacional es necesario crear sistemas que contemplen un rápido reporte del accidente laboral, una adecuada evaluación de las características del mismo para poder decidir una eventual PPE, un apropiado asesoramiento y un seguimiento del mismo.El rápido reporte del accidente está relacionado con la necesidad de iniciar, si correspondiera, la PPE lo más precozmente posible, dado que su inicio temprano se relaciona con su efectividad (enloposibledentrodelas2horasdeocurridoel mismo). No está claro hasta cuando es útil el inicio de la profilaxis. La mayoría de las recomendaciones extienden el uso de la misma hastalas72hs.Enmuyaltoriesgo,considerariniciar PPE hasta los 7 días aunque su eficacia es dudosayaquenoalcanzaríamásalládel25%.Pasado este tiempo se recomienda únicamente el monitoreo de síntomas y signos de infección aguda.Hay que registrar la fecha y la hora de la exposición, los detalles del procedimiento que se había realizado, donde y cómo ocurrió, el dispositivoutilizado;detallareltipoycantidaddel fluido o material implicado y la severidad de la exposición (ej.: para exposición percutánea, profundidaddelaheridayquétipodefluidoera;para exposición de piel o mucosa, el volumen estimado del material, el tiempo de contacto y la condición de la piel, sana o con lesiones). SilafuentefueraHIVpositivaconocidasedeberá registrar el estadio de la enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su cargaviral.Silafuentefueraconocidaperosuserología desconocida, se la deberá estudiar, en lo posible con test rápido para HIV. NoserecomiendaladeterminacióndeAgp24oPCR, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que, aún negativas, no descartan la infección. La única situación en la que se podría considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recién nacido de madre HIV +, ya que

seráELISA+porpresenciadeanticuerposmaternos sin que ello implique infección. La posibilidad de que la fuente esté en período de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad. La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinaciones o a la espera del especialista.Serecomiendaofrecerconrapidezatodoslos trabajadores de la salud que sufran exposiciónpost-ocupacional,unaconsejería especializada que incluya asistencia psicológica e instrucciones para observar las medidas de profilaxis necesarias para evitar la transmisión de la infección por HIV.La evaluación médica inicial y el seguimiento delaccidentadoincluyentestsporELISAparadetectaranticuerposanti-HIVbasal,alas6semanas,12semanasy6mesesposterioresalaexposición. No se recomienda repetir el control al año salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para HCV.NoserecomiendaladeterminacióndeAgp24nidePCR.SilafuenteresultaHIVnegativasesuspenden los controles. No se recomienda la determinacióndeAgp24nidePCR.En caso de indicarse PPE se solicitará por lo menos un hemograma basal. A las dos semanas se hará control de hemograma y función hepática y renal, más estudios según drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP), sedimento urinario(indinavir).SiseinicióPPE,suspenderlasi se comprueba que la fuente era negativa.

La decisión de establecer PPE será consensuada entre la persona que ha sufrido la exposición accidental y un médico experimentado. En caso de embarazo de la accidentada, se deben tener en cuenta los mismos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Seledebeninformartantolosriesgosdeinfección para ella y el bebé así como los efectosadversosdelasdrogas.Setendránen cuenta las contraindicaciones de las drogas elegidas para PPE en relación a su teratogenicidad. Los inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones medicamentosas cuando se utilizan con otros medicamentos. Ritonavir no es recomendable

en la PPE por el lapso que insume llegar a la dosis total. Asimismo, la nueva formulación deSaquinavirhacenecesariolaingestade18 comprimidos por día, lo que disminuye la adherencia. La Nevirapina ha sido asociada con insuficiencia hepática severa que requirió un transplante de órgano luego de ser utilizada en un esquema de profilaxis postexposición.

Por ello, actualmente, se sugiere sopesar detalladamente el beneficio de incluir estas drogas frente al riesgo que puede implicar su uso. Cuando se analiza la fuente, hay que considerar si dicha persona ha recibido tratamiento antirretroviral y cuál ha sido el mismo. La resistencia puede ser sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progresión de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una declinación en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de respuesta virológica a pesar del cambiodetratamiento.Sinembargonoestádilucidado si en esta situación es necesario hacer una modificación en los esquemas propuestos de PPE o si ello influirá realmente en el manejo de la exposición ocupacional. Seaconsejaconsultaralespecialista,perono retrasar el inicio de algún esquema de PPE, que luego podrá ser modificado. El especialista procurará que el esquema incluya por lo menos una, idealmente dos drogas que la persona fuente no haya recibido.No es de utilidad realizar test de resistencia.

Los casos de seroconversión luego de una exposición a pesar de la instauración de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personastratadasúnicamenteconAZT,siendoel paciente fuente un individuo en tratamiento antirretroviral. En algunos casos, aunque no en todos, en que se estudió el virus de la fuente, se observósensibilidaddisminuidaalAZT.En base a todas estas consideraciones la SADIpropone:

Régimen básico

De elección:»AZT600mg/día+3TC300mg/día.Presentación:comp.300/150mg.,indicar1comp.c/12hs.

Alternativos:

»Tenofovir(TFV)300mg/día+emtricitabina(FTC)200mg/día.Presentación:comp.300/200.Indicar1 comp/día.

»TFV300mg/día+3TC300mg/día.Presentación por separado, ambaspueden administrarse una vez por día.La lamivudina se presenta en comp de 150 mg.

Régimen ampliado

Régimen básico + uno de los siguientes:»Lopinavir800mg/día+ritonavir200mg/día.Presentación: comp.200/100mg.Indicar2c/12hs.»Atazanavir 400 mg/día. Presentación: caps. 200mg.Indicar2caps.c/24hs.»Nelanavir2.500mg/díaendostomas.Indicar5comp.de250mg.c/12hs.»Efavirenz (ante intolerancia a IP, NO a embarazadas):600mg.c/24hs.La PPE se mantendrá por 4 semanas.

Drogas no recomendadas

»Nevirapina: hepatoxicidad.»Abacavir: hipersensibilidad severa.»T20:ELISAfalsos+enelcontrol.»ddI + d4T: pancreatitis, hepatotoxicidad.

Drogas contraindicadas durante el embarazo

»Efavirenz: Teratogénica en ratas.»ddI + d4T: Toxicidad mitocondrial y lactacidosisen el neonato.»Indinavir: Hiperbilirrubinemia, no usar en proximidad de parto.»Nevirapina: Riesgo de fallo hepático.

Aunque escapa a los alcances de esta guía, no podemos dejar de recordar que en toda exposición debe considerarse también las hepatitis B,Cylaprofilaxisantitetánicasicorrespondiere.

14 · DÉNTICA ( I N F EC TOLO G Í A ) DÉNTICA ( I N F EC TOLO G Í A ) · 15

DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A ) · 17

Se presentan dos casos clínicos en donde podemos observar los diferentes tipos de odontomas existentes. Los mismos fueron tratados en el Servicio de Odontología del Hospital Materno Infantil de la Ciudad de Mar del Plata.

LOS ODONTOMAS SON TuMORES bENIGNOS ODONTOGÉNICOS y DE CRECIMIENTO LENTO, FORMADOS POR CÉLuLAS DE NATuRALEZA DENTARIA EPITELIALES y MESENQuIMALES.LA ETIOLOGÍA DE ESTE TIPO DE LESIÓN ES DESCONOCIDA, PERO SE ASOCIAN A CAuSAS DE TIPO TRAuMÁTICO, PROCESOS INFECCIOSOS, ANOMALÍAS HEREDITARIAS O HIPERACTIVIDAD ODONTObLÁSTICA.

Odontomas

porOd. Jorge Fernando Del RioOd. Gisela DolabellaHospital Interzonal Especializado Materno Infantil Don Victorio Tetamanti

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» TRATAmIENTO quIRúRgICO. Presentación de dos casos clínicos

desconocida, pero se asocian a causas de tipo traumático, procesos infecciosos, anomalías hereditarias o hiperactividad odontoblástica.Los lugares de preferencia son los correspondientes al tercer molar inferior y canino superior.Es una afección de la juventud. Por lo que son descubiertos en esta época, porque causan trastornos o por un examen radiográfico con otros fines.Marcha clínica y evolución: pueden pasar inadvertidos durante mucho tiempo, ya que no dan ninguna sintomatología ni se manifiestan, en la mayor parte de los casos.Otras veces la cápsula envolvente puede infectarse, lo que se traduce por dolores, trismo, cefaleas, supuración.A la palpación, el proceso da una franca sensación de dureza. En oportunidades el tumor se exterioriza y a la inspección clínica se percibe el aumento de volumen, sobre todo a nivel de la tabla vestibular. Un detalle clínico interesante es la persistencia de un diente temporario en la arcada y la ausencia de una o varias piezas permanentes.El examen radiográfico y tomográfico es muy importante para el diagnóstico ya que nos dan los límites y relaciones del proceso.

IntroducciónLos odontomas son tumores formados por tejidos dentarios calcificados, mezclados en diferentes sentidos y proporciones. Son procesos de escasa o ninguna agresividad y sin capacidad de recidiva. Pueden clasificarse de acuerdo a la opinión de Bland-Sutton, Bennet, Mead, Shmigalla, en la siguiente forma:

A. ODONTOMAS COMPLEJOS AMORFOSFormados por tejidos dentarios en disposición irregular cuantitativa y cualitativa. Provenientes de un desarrollo patológico del germen dentario, contienen dentina, esmalte y cemento, con dentina como sustancia predominante, rodeados por una cápsula conjuntivo epitelial.

B. ODONTOMAS COMPUESTOS (DENTICULADOS)Estos tumores se caracterizan por ser un conjunto o conglomerado de dientes o dentículos de la más diversa forma y disposición. Su número es variadísimo. Este conglomerado de dentículos se encuentra encerrado en una cápsula fibrosa que lo separa del hueso, lo cual permite una facilidad relativa para enuclearlos.La etiología de este tipo de lesión es

DiagnósticoNo hay ningún proceso parecido en la patología quirúrgica de los maxilares que pueda presentarse a confusión. En lo que se puede dudar es en el tipo de tumor, pero la imagen radiográfica sin zonas claras u oscuras o la imagen con los dentículos perfectamente visibles proporcionan el diagnóstico.

Tratamiento El tratamiento de los odontomas es siempre quirúrgico. Estos tumores pueden intervenirse bajo anestesia local o general. Los tiempos quirúrgicos son: anestesia, incisión, ostectomía (si es necesaria), enucleación del tumor, curetaje, reposición del colgajo, sutura.

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» ODONTOMA COMPUESTOPresentamos un caso de una paciente mujer de 15 años de edad que acude a las consultas externas del Servicio de Odontologia del Hospital Materno Infantil de Mar del Plata remitida por la Dra. Evangelina Pariani por presentar el incisivo central izquierdo (21) incluido junto con un odontoma. Las pruebas complementarias realizadas fueron radiografía panorámica (Figuras de 1 a 7) y tomografía craneo facial para la localización antero-posterior de la lesión. En la radiografía panorámica se puede intuir que se trata de un odontoma compuesto puesto que se observa la presencia de varios dentículos bien delimitados.La actitud terapéutica a seguir una vez valoradas las pruebas radiológicas es la exodoncia del diente incluido junto con el odontoma con un abordaje vestibular bajo anestesia general.

DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A ) · 1918 · DÉNTICA ( C I E N T Í F IC A )

» ODONTOMA COMPLEJO O AMORFOPaciente de 13 años de edad, sexo femenino que acude a las consulta por ausencia de pd 21.Se realiza orden para una radiografía panorámica (fig. 16) y periapical de la zona (fig. 17). En la radiografía panorámica se puede intuir que se trata de un odontoma complejo, incluido en él la piezadentaria faltante. El tratamiento a seguir es el quirúrgico, realizando la enucleación del tumor bajo anestesia local.

Fig. 16:Radiografía panorámica Fig. 17:Radiografía periapical

Fig. 18: Imagen pre operatoria

Fig. 19: Imagen pre operatoria

Fig. 20: Asepsia del campo

La secuencia clínica fue la siguiente:1. Anestesia general. Anestesia infiltrativa a nivel del nervio dentario anterior y palatina troncular del nervio nasopalatino (fig. 7).2. Incisión triangular de Neumann parcial con una descarga distal a nivel del 22.3. Despegamiento cuidadoso del colgajo para mantener su integridad y evitar desgarros y dehiscencias (fig. 8).4. Exposición del campo quirúrgico y ostectomía liberadora del odontoma (fig. 9).5. Exodoncia y exéresis del odontoma y diente incluido (fig. 10, 11).6. Toilette de la herida y posterior revisión del campo quirúrgico (fig. 12, 13).7. Sutura de puntos simples con sutura reabsorbible 4 ceros (fig. 14).8. Rehabilitación protésica.

Casos clínicos»

Los tiempos quirúrgicos fueron:1. Asepsia del campo operatorio (fig. 18, 19, 20) anestesia (fig. 21) 2. Incisión amplia para poder visualizar el tumor en su totalidad (fig. 22), 3. Levantamiento del colgajo (fig. 23), 4. Enucleación del tumor con elevador recto y pinza (fig. 24 y 25), 5. Toilette de la herida realizando el curetaje de la cavidad (fig. 26), 6. Reposición del colgajo (fig. 27)7. Sutura (fig. 28).8. El material extraído se envía al Servicio de anatomía patológica para su estudio correspondiente (fig. 27). 9. El resultado obtenido es la confirmación de Odontoma complejo (fig. 28).

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ConclusiónLos odontomas son tumores mixtos bien diferenciados y que morfológicamente están compuestos por esmalte, dentina , pulpa y cemento. Constituyen el tipo de tumor odontogénico más común, generalmente asintomáticos por lo que su diagnóstico puede ser causal mediante un examen radiológico de rutina. Es frecuente encontrar la presencia de odontomas asociados a dientes incluidos y si su tamaño es grande pueden ocasionar deformidades faciales.Radiológicamente se manifiestan como una masa radiopaca rodeada por un estrecho halo radiotransparente de tejido conjuntivo. Existen dos tipos de odontomas compuestos y complejos, siendo la diferencia entre ambos la organización del tejido dentario. El odontoma compuesto se presenta como varios dentículos bien delimitados y deformes, mientras que el complejo se presenta como una masa única bien delimitada.La inclusión del incisivo central es poco frecuente, pero cuando ocurre, su etiología suele asociarse a causas mecánicas locales como patologías quísticas o tumoral (quiste folicular, odontoma o mesiodens). En el caso que nos ocupa la retención del incisivo central está producida por la presencia de un odontoma que impidió su erupción en el caso de odontoma compuesto e incluído en la masa tumoral en elodontoma complejo.La actitud terapéutica a seguir es la completa enucleación de la lesión con posterior examen histológico para confirmar su diagnóstico y la exodoncia del diente incluido, aunque algunos autores barajan la posibilidad de mantener en la arcada el diente mediante tratamientos ortodónticos una vez retirada la lesión tumoral quirúrgicamente. En nuestro caso sugerimos la regeneración tisular guiada, con hueso autólogo, fosfato tricálcico y hueso de banco (según el grado de la lesión) con membrana de colágeno

reabsorbible para luego si con posterioridad realizar la fijación del implante. En los casos presentados sólo se realizó exéresis y sutura sin regeneración ósea por la imposibilidad de los pacientes realizarse dicho tratamiento; uno de los cuales fue rehabilitado protésicamente con un diente de stock y malla de fibra. Las recidivas tras la enucleación son poco frecuentes en este tipo de tumores y si ocurren, éstas se producen cuando la exéresis de la lesión coincide con la etapa de tejido no calcificado de la misma.

Bibliografía» Joseph A. Regezi, D.D.S.,M.S. & James Sciubba,

D.M.D, Ph.D. 1995. Patología ccBucal. Segunda Edición. Philadelphia, Pennsylvania, USA.Editorial: Interamericana. McGraw-Hill.

Capítulo 11 pág. 405-408.» Guillermo Raspall. 1997. CIRUGIA

MAXILOFACIAL (Patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello.) Única Edición. Madrid, España. Editorial Medica Panamericana S.A. Volumen: 1. Capítulo 8 nro. de pág. 241.

» Ries Centeno Guillermo A. 1987. Cirugía Bucal. Patología, clínica y terapéutica. Novena edición. Buenos Aires. Editorial: El Ateneo. Parte décima: Tumores de la cavidad bucal. Capítulo 28. B.

» Matteo Chiapasco. 2002. Cirugía Oral- Texto y atlas en color. Edición original. Milano, Italia. Editorial: Masson S.A. Capítulo 9.

» Leonard B. Kaban. 1992. Cirugía bucal y maxilo facial en niños. Primera Edición. Editorial Interamericana. Capítulo 16.

Fig. 21:Anestesia

Fig. 22: Incisón

Fig. 23: Levantamiento del colgajo

Fig. 24:Enucleación del tumor

Fig. 25:Enucleación del tumor

Fig. 26:Curetaje de la Cavidad

Fig. 27:Reposición del colgajo

Fig. 28:Sutura

Fig. 29:Material extraído

Fig. 30: Resultado de laboratorio

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cursos en vigencia

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Implantes nivel 1Cirugía implantológicaDr. Miguel Vuotto, Dr. Edgardo Sánchez, Dr. Alejo Rodriguez

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Implantes nivel 3Cirugía implantológicaDr. Miguel Vuotto, Dr. Edgardo Sánchez, Dr. Alejo Rodriguez

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DÉNTICA ( I NST I T UC IONA L ) · 23

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» Agradecimiento especial

La odontología no pareciera pasar por un buen momento en cuanto a su capacidad de sustenar económicamente el funcionamiento de un consultorio. El alto incremento delos insumos, muy por encima de la inflación, los sueldos y cargas sociales de secretarias y/o asistentes, y la mayor presión impositiva reducen la utilidad de nuestra labor privada. Estos datos se reflejan en la cantidad de profesionales que buscan un ingreso seguro mensual, por sobre las variantes de los consultorios. Asi lo demuestran las recientes postulaciones para ingresar en los promocionados consultorios de atención externa que pondrá en funcionamiento la Municipalidad de Gral. Pueyrredón (CEMA).Desde la AOM trabajamos firmemente para lograr que las Obras sociales y Prepagas aumenten sus aranceles, esta no es una tarea simple ya que las mismas quedan sujetas a los incrementos que el gobierno autorice, y en muchos casosdebiendo absorber la cada vez mayor cantidad de nuevas practicas que por ley se incluyen a las prestaciones básicas. Nosotros lamentablemente no somos ajenos a esta realidad, ya que con los mismos ingresos de sus afiliados las Prepagas y ObrasSocialesdebencubrirlatotalidaddesusresponsabilidades, siendo perjudicada entre otras, nuestra profesión.De todas formas constantemente trabajamos para obtener una mejor remuneración por nuestras prácticas, y nuestro trabajo no ha sido en vano, ya que hemos logrado en el primer semestre aumentos de aranceles en Obras SocialescomoIOMA, MEDIFE, OSDE.

La AOM agradece al Dr. Eduardo Pistacchia la deferencia de brindar en su Instituto DOI, la posibilidad que los pacientes que concurren a atenderse en el Programa Solidario en Odontopediatría, puedan acceder a realizarse radiografías panorámicas a un muy bajo costo, e incluso gratuitamente si la familia del niño no contara con recursos.Hacemos también un agradecimiento a Laboratorios Bernabo, que a través de la Sra. Lorena, nos acercará antibióticos para medicar a los pacientes del mismo programa.

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