FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

INSTRUCTIVO DE INSCRIPCIÓN El aplicativo de inscripción solo permite guardar la información al final de la inscripción, y no permite guardar información de manera parcializada, por lo tanto se recomienda:

1. La inscripción solo la debe hacerla el Líder o responsable de la Brigada. 2. Antes de iniciar con el diligenciamiento de la inscripción, consolide toda la

información necesaria, por lo tanto se recomienda leer con anterioridad los requerimientos de inscripción y anexos respectivos para agilizar su diligenciamiento.

3. Cada delegación deberá contar con 7 personas como mínimo y 10 máximo, de los cuales 3 pueden ser de logística, operadores u otros adicionalmente debe incluir una mujer como operativa.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ENTIDAD PAIS PROVINCIA CIUDAD NOMBRE DE LA BRIGADA DATOS DEL RESPONSABLE DE LA BRIGADA RESPONSABLE DE BRIGADA NUMERO DE IDENTIFICACIÓN CELULAR CONTACTO CORREO ELECTRONICO

INTEGRANTES DE LA BRIGADA

NUMERO NOMBRE DE LA BRIGADA

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN RH FECHA NACIMIENTO dd/mm/aaaa GENERO F M Edad CELULAR CORREO ELECTRONICO

EMPRESA PRESTADORA DE SALUD -EPS o SISBEN

ASEGURADORA DE RIESGOS LABORALES -ARL

ROL Líder Participante Logístico FICHA MÉDICA POR INTEGRANTE DE LA BRIGADA ¿Sufre o ha sufrido de las siguientes afecciones?: Trastornos de la vista SI No

Cardiovascular (corazón) SI No Malaria SI No Hipertensión SI No Tumores (malignos u otros) SI No Diabetes SI No Hemorragias internas SI No Epilepsia SI No Trastornos mentales SI No Asma bronquial SI No Tuberculosis SI No ¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas? SI No ¿Se ha sometido a exámenes

médicos este año? SI No ¿Está tomando actualmente algún medicamento? Definir

SI No

¿Está usted embarazada? En la afirmativa ¿en qué mes?

SI No

ANEXO DE DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA POR PARTICIPANTE. - Fotocopia de la Cedula de ciudadanía de cada participante (Escaneado) - Fotocopia de la Póliza de Seguros

DECLARACIÓN LOGÍSTICA INTINERARIO DE VIAJE FECHA DE LLEGADA dd/mm/aaaa HORA DE LLEGADA hh:mm:ss FECHA DE SALIDA dd/mm/aaaa HORA DE SALIDA hh:mm:ss MEDIO DE TRANSPORTE Aéreo Terrestre

Recuerde: - La fecha y hora máxima de inscripción y recepción de las brigadas es el 6 de junio de 2014. - Toda brigada y sus integrantes deben ser autónomos en su operación.

INDICACIONES La presentación de los documentos anteriormente descritos es obligatoria para todos los integrantes de la Brigada, la no presentación de ellos por parte de alguna brigada se considerara como no inscrita al ejercicio.

La autenticidad y veracidad del contenido de los documentos se presume cierta, bajo la total responsabilidad de la entidad que certifica la brigada.

ANEXO. FORMATO DECLARACIÓN LOGISTICA ENTIDAD PAIS DEPARTAMENTO CIUDAD / DISTRITO ESPECIAL NOMBRE DE LA BRIGADA DATOS DEL RESPONSABLE RESPONSABLE BRIGADA CELULAR CONTACTO CORREO ELECTRONICO RESPONSABLE LOGISTICA CELULAR CONTACTO CORREO ELECTRONICO DECLARACIÓN DE PERSONAL DE LA BRIGADA

No. NOMBRE NUMERO IDENTIFICACION ROL NOMBRE CONTACTO

(En caso de Emergencia) NUMERO

CONTACTO DECLARACIÓN DE TRANSPORTE No. NOMBRE - TIPO ESPECIFICACIÓN CANTIDAD UNIDAD OBSERVACIONES

DECLARACIÓN DE HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ACCESORIOS - HEA No. NOMBRE - TIPO ESPECIFICACIÓN CANTIDAD UNIDAD OBSERVACIONES

OBSERVACIONES GENERALES:

NOTA: • Cada participante deberá contar con su respectivo

carnet de vacunas contra tétanos y fiebre amarilla. • Se recomienda a las brigadas participantes evitar el

transporte innecesario de Herramientas, equipos, accesorios y vehículos, por cuanto en el área de campamento, cada brigada contara con un área designada y los vehículos serán estacionados en un área de parqueo previamente establecida, por lo cual se recomienda viajar solo con lo necesario para los 4 días.