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INS MEDICAL REGIONAL
GFG-243
Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
Recordatorio importante
Es necesario recordar que esta presentación muestra una recopilación de las
características relevantes de los contratos.
Las pólizas originales son el único documento legalmente válido; los
términos y condiciones estipuladas en ellas son las que rigen a la hora de un
evento y prevalecerán siempre a esta presentación.
SEGURO DE SALUD
• Uso del Seguro: A partir de la inclusión
• Enfermedades pre-existentes: A partir de la inclusión
• Maternidad: A partir de la inclusión
• Chequeo médico general: A partir de la inclusión
• Chequeo oftalmológico: A partir de la inclusión
• Controles ginecológico & urológico: A partir de la inclusión
• Trasplante de órganos: 24 meses
Condición Pre-existente: Cualquier condición o síntoma, lesión, enfermedad,
presente al momento de tomar el seguro, incluyendo embarazo, sin tener en
cuenta que el Asegurado tenia o no conocimiento de que tales síntomas pudieran
estar relacionados con tal condición o enfermedad; o aquella condición que
según la experiencia medica indique que tal condición se inicio antes de la fecha
efectiva del seguro.
Periodos de espera
Características
• Cobertura Regional (Centroamérica y Panamá), fuera de la región de
acuerdo a los costos razonables y acostumbrados de la red en la Región.
• Máximo Anual Renovable por persona hasta los 69 años $200.000 y al cumplir
los 70 años $60.000.
• Producto en dólares.
GASTOS AMBULATORIOSLimite de cobertura
regional
Atención Médica Primaria (Red de proveedores de atención
primaria)100%
Dentro de la red de proveedores
Costa Rica y Centro América
Co-pago por consulta médica
Demás gastos cubiertos al
Médico general
Médico especialista
$10 por visita
90%
Fuera de la red de proveedores en Costa Rica y Centro
América (por reembolso de acuerdo a costos razonables y
acostumbrados de la red)
Co-pago por consulta médica
Demás gastos cubiertos al
Médico general
Médico especialista
$20 por visita
80%
Todo medicamento se debe solicitar la indemnización por reembolso
GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN
Dentro de la red de proveedores Costa Rica y
Centro América
Deducible Hospitalario: 1er día de
Internamiento
Superado el deducible los gastos se cubren al
90% los primeros $ 5,000 posterior la
Compañía cubre tanto gastos de Hospital
como honorarios médicos al 100%
Fuera de la red de proveedores Costa Rica y Centro
América
Deducible Hospitalario: 1er día de
Internamiento, mínimo $200
Superado el deducible cubre al 80% de los
primeros $20.000, exceso al 100%
Tarifa diaria máxima cuarto normal $400,
cuarto cuidados intensivos $800
Fuera de Costa Rica y Centroamérica
Por reembolso y a los costos razonables y
acostumbrados de Centroamérica
Deducible Hospitalario: 1er día de
Internamiento
Superado el deducible cubre al 70% de los
primeros $20.000, exceso al 100% Tarifa
diaria máxima cuarto normal $1.000, cuarto
cuidados intensivos $1.500
Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
BENEFICIOS Y SUBLÍMITES
MATERNIDAD
COBERTURA LOCAL Y CENTROAMERICA
Cesárea Máximo $4.500.00
Parto normal, aborto médico Máximo $3.500.00
Complicaciones durante el embarazo Máximo $1.000.00
Gastos del recién nacidoDentro de la cobertura de parto
normal
Cuidado crítico neonatal, incluye prematurez Máximo $100.000
Enfermedades congénitas del recién nacido Máximo $25.000.00
Control de niño sano Al 80%-20% Máx. $200.00 hasta los
5 años
SUBLIMITES DE COBERTURAS
al 80%
Limite de
cobertura
regional
Trasplante de órganos antes de 70 años (Después de 2da renovación)
al cumplir 70 años
$200,000
$60.000
Aparatos de apoyo
Enfermedades epidémicas y pandémicas
Chequeo oftalmológico anual – todo el grupo (solo a través de la red
proveedores 1 vez al año)
Chequeo general – todo el grupo (sólo a través de la red de
proveedores 1 vez al año)
$10.000.00
$7.500.00
100%
100%
SUBLIMITES DE COBERTURAS
al 80%
Limite de cobertura
regional
Control ginecológico - solo empleadas (sólo a través de la red
de proveedores y por reembolso 1 vez al año)
Exámen de papanicolau. examen de mamografía preventiva a
partir de los 40 años. (Después de 1ra renovación)
$150
Control urológico - solo empleados (sólo a través de la red de
proveedores y por reembolso 1 vez al año)
Exámen de antígeno prostático en sangre para mayores de 40
años. (Después de 1ra Renovación)
$150
Salpingectomía (empleadas aseguradas)Al 80% máximo $500
Vasectomía (empleados asegurados)
Al 80% máximo $250
SUBLIMITES DE COBERTURAS
al 80%
Limite de cobertura
regional
Transporte por evacuación (C.R y Centroamérica) 100%
Ambulancia aérea $25.000.00
Ambulancia aérea nacional Según Contrato
Practica recreativa de fútbol $10.000.00
Práctica recreativa de buceo $10.000.00
Deportes $10.000.00
Prótesis quirúrgicas $10.000.00
Cobertura enfermedades mentales $1.000.00
Emergencias durante viajes en el extranjero
Repatriación de restos mortales
Prolongación de la estancia por accidente o enfermedad
por prescripción médica (máximo 10 días)
$2.500.00 por todo
concepto
$100.00 diarios máx.
10 días $1.000
SUBLIMITES DE COBERTURAS
al 80%
Limite de cobertura
regional
Gastos ambulatorios por accidenteSe cubren al 100% las
primeras 24 hrs
Anteojos y lentes de contactoMáx. $100.00 por persona
asegurada
Tratamientos de alergias Se cubre al 80% a través
de la red, máximo $150
Extracción de Terceras Molares ImpactadasMáximo $300 al 80%
Cuidados a domicilio por personal de enfermería
Máximo 30 días por año
póliza, siempre que sea
un accidente o
enfermedad cubierto
ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO
• Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente.
• Cargos por servicios dentales con fines cosméticos.
• Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.
• Cualquier reclamo en donde se compruebe que el Asegurado y/o el
Contratante omitió información o hizo declaraciones falsas, incompletas o
inexactas en la prueba de asegurabilidad, tanto del Asegurado Principal
como de sus dependientes.
• Hospitalizaciones y servicios prestados en hospitales o centros de cirugía
ambulatorios para procedimientos que puedan realizarse en el consultorio
médico y/o de manera ambulatoria.
• Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción
por medios artificiales; embarazos logrados por inseminación artificial,
incluyendo implantación de embriones in vitro y transferencias de
embrión.
• Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil
o nerviosa, síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o
hiperactivismo, obesidad, control de peso, control dietético y reducción
gástrica, cirugía bariátrica, consultas de nutricionista para control de peso
y cualquier otro procedimiento o tratamiento de obesidad, o cualquier otro
trastorno alimenticio.
• Entre otros.
ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO
Cobertura dental
emergencia y amplia
• Para ambas coberturas no aplica deducible ni coaseguro.
• Los asegurados asisten a través de la red de proveedores y se realizan los
tratamientos específicamente establecidos en el contrato:
Por ejemplo:
- Se pueden realizar limpieza (2 al año), calzas en resinas, tratamiento de nervio.
- No están contemplados tratamientos como: coronas, puentes, implantes ni
sustituciones.
Sin embargo para este tipo de tratamientos que no están amparados por la
cobertura dental, el proveedor Sigma Dental, ofrece descuentos por tratarse de
clientes del Instituto.
Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron
para este beneficio.
Información general de esta cobertura
BENEFICIOS PREVENCIÓN EMERGENCIA
Medicina Bucal Examen clínico (diagnóstico, pronóstico
y plan de tratamiento)
Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de
tratamiento)
PeriodonciaTratrectomía simple (limpieza sencilla)
y profilaxis dental (pulido)
Tratrectomía simple (limpieza sencilla) y
profilaxis dental (pulido)
PrevenciónSellantes de fosas y fisuras, aplicaciones
tópicas de flúor
RadiografíasPeriapicales individuales y coronales de
diagnóstico.
Periapicales y Coronales de diagnóstico,
requeridas para los tratamientos amparados en la
cobertura y realizadas en el consultorio del
profesional adscrito a la red de proveedores
Restauradora /
Operatoria
Amalgamas en dientes posteriores,
resinas fotocuradas en dientes
anteriores y posteriores, vidrio
lonomérico en los cuellos de los dientes
Amalgamas en dientes posteriores,
resinasfotocuradas en dientes anteriores y
posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos de los
dientes
Endodoncia
Tratamientos Endodónticos Monorradiculares y
Multiradiculares, Pulpotomías, Pulpectomías,
Curas formocresoladas y Capielos
Cirugía
Exodoncias o extracciones simples en
dientes permanentes y exodoncias o
extracciones en dientes temporales
Exodoncias o extracciones simples en dientes
permanentes y exodoncias o extracciones en
dientes temporales
COBERTURAS DEL PLAN DENTAL DE AMPLIA SIN LIMITE DE COBERTURA, SIN
DEDUCIBLE, SIN CO-PAGO
• Los tratamientos deberán en todos los casos ser realizados por los odontólogos
afiliados a la red de proveedores. El asegurado podrá escoger el odontólogo de
su preferencia.
• En caso de que el asegurado requiera de servicio odontológico, debe de llamar
al siguiente número o bien al correo electrónico:
• Costa Rica: 800-7446227 o al 2521-5757
• email: [email protected]
En caso de emergencias nocturnas, días festivos y fines de semana, el operador
consultará el listado de doctores de guardia con la finalidad de canalizar la
atención telefónica del paciente, el odontólogo dará indicaciones médicas para el
momento y se gestionará la atención en el consultorio más cercano a la ubicación
del asegurado a primera hora del día siguiente.
Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron
para este beneficio.
Operatividad de la cobertura
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
INSTITUTO NACIONAL DE
SEGUROS
ALCANCE:
✓ Es la atención médica integral, básica y esencial que se le brinda a los
asegurados realizada por un médico general.
✓ Aplica únicamente en los servicios recibidos directamente en centros
de AMP.
Comprende:
✓ Pago directo al 100% en los servicios médicos ofrecidos. No aplica
deducible ni coaseguro.
✓ Los siguientes servicios médicos ambulatorios:
❖ • Medicina General ( consulta-estabilización en caso de emergencia.)
❖ • Laboratorio Clínico
❖ • Rayos X
❖ • Ultrasonidos
❖ • Medicamentos
?¿Cómo activar la atención
médica primaria?
Brindar la siguiente información al
proveedor:
1. Nombre completo.
2. Teléfono y correo electrónico.
3. Motivo de consulta.
4. Síntomas y evolución de la
enfermedad.
5. Póliza colectiva a la que
pertenece.
Avisar al proveedor de AMP
elegido indicando y sacar la
cita.
Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
CENTROS MEDICOS DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Casos complejos que requieren
hospitalización o seguimiento con
especialistas serán remitidos a centros
médicos bajo red.
En caso de negación del servicio bajo
AMP se le brindará al asegurado el
motivo correspondiente.
*El servicio esta sujeto a las
condiciones de cada contrato.
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USO DE LA PÓLIZA
Ambulatorio – Pago directo * red proveedores
Opción N° 2 pago directo:
El procedimiento es:
a) Buscar el médico en la lista de red de proveedores del INS en el siguiente link,
si acepta el pago directo sacamos la cita.
http://portal.inscr.com/portal.inscr.com/Personas/SegurosPa/INSMedical/
a) Llamar al 800-MEDICAL ( 800- 6334225) y solicitar la aprobación de la cita, o
examen especial referido por el médico.
Opción N° 3 pago por medio de reembolso:
Se efectúa presentado a la Cía de Seguros todos los documentos requeridos para el
tramite de reembolso:
• Solicitud de beneficios cumplimentada por el médico y el asegurado
• Facturas originales timbradas
• Referencias de exámenes especiales (TAC, ultrasonidos, rayos X, laboratorios,
etc.)
• Resultados de exámenes especiales
• Recetas médicas
Nota importante: los medicamentos no se pueden realizar por medio de pago
directo, estos son solo por medio de reembolso.
Ambulatorio – reembolso * No red de proveedores
Uso de la póliza de Indemnización por
reembolso
FORMULARIO DE SOLICITUD
DE BENEFICIOS
Datos indispensable por parte del Asegurado:
1. Nombre del asegurado y paciente
2. Número de póliza colectiva
3. Firma del asegurado, cédula y número de teléfono
Adicional:
1. Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses
de las mismas y sus respectivas recetas médicas.
2. En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen
de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos.
Periodo de ajuste y liquidación: de 10 a 15 días hábiles
FDatos del asegurado y
paciente
Nombre
Cédula y número de cuenta
Información sobre el reclamo,
si la atención fue por
enfermedad, lesión, accidente
(detallar el accidente cómo,
dónde y cuándo)
Fecha, nombre, firma y
número de cédula del
asegurado
Datos indispensable por
parte del Médico:
• Diagnóstico
• Cuadro clínico
• Tipo de tratamiento
• Firma y sello del médico
Accidente (detallar el
mecanismo del trauma qué,
cómo, dónde y cuándo
sucedió)
Datos a
completar por
parte del
médico
Formulario de pre-autorización
GASTOS PRE-AUTORIZABLES
• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción
• Entre otros.
Datos personales del
asegurado o paciente
Datos generales de la póliza
Datos a completar por el
médico
La fecha del procedimiento
y el nombre del centro
médico los debe completar
el asegurado
Diagnóstico
Nombre del médico
Especialidad
N°. de colegiado
Código de identificación de proveedor
Firma del asegurado
Ejecutiva de cuenta:
Saskia Valenciano
Teléfonos: 8827-3199
Ejecutivo de cuenta en sitio:
Ivan brenes
Teléfonos: 8408-7148
Indemnizaciones: [email protected]
Preautorizaciones: [email protected]
INFORMACIÓN DE EJECUTIVOS
