inmigración, salud y enfermedades...
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Inmigración, salud y
enfermedades infecciosas
Begoña Monge Maillo
Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Migraciones Sur-Norte: 70 millones
Se estima que el número total de inmigrantes internacionales
en el Mundo en el año 2010 ascendía a 214 millones de personas
(2% de la población total).
Balance migratorio por países, 2005
Fuente: Wikimedia Commons
Migrantes en porcentaje de la población, 1960-2005
Fuente: Naciones Unidas
Migraciones en el Mundo
Octavo país del Mundo
Quinto país de Europa
Migraciones en el Mundo
02468
101214
1981
1991
1998
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Porcentaje población extranjera en España.
Datos obtenidos del INE
1995: 0,5 millones (1,3%)
2011: 5,7 millones (12,2%)
Migraciones en el Mundo
El saldo migratorio será negativo
450.000 nuevos inmigrantes /año hasta el 2020
Migraciones en el Mundo
Fuente: INE
Migraciones en España
Rumania (895.970), Reino Unido (397.535),
Alemania (196.729)
Marruecos (783.137)
Ecuador (306.380), Colombia (244.670),
Bolivia (184.706)
4,5 millones de inmigrantes procedentes
de zonas con gradiente económico/epidemiológico
• La mayoría de los inmigrantes que llegan a
España son jóvenes sanos cuyos principales
problemas de salud no distan de los comunes
entre la población de acogida. • Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid. Instituto Municipal de Salud
Pública de Madrid. 2008
• Sesgo del inmigrante sano. • Regidor E et al. Fundación Ciencias de la Salud. 2008
Estado de Salud de la Población Inmigrante
Estado de Salud de la Población Inmigrante
• ONG Karibu de Madrid
• Año 1988
• Más de 3800 consultas
• 59% mujeres
• 31,5 años de edad media
• 62% de América Latina y 25,4% de África.
– 80% consultaron por enfermedades comunes.
– 10% consultaron por enfermedades infecciosas.
Salud e Inmigración. López-Vélez R.
Estado de Salud de la Población Inmigrante
• Estudio en la Comunidad de Madrid
• 300 encuestas sobre temas de salud
• Inmigrantes del área VI.
– Principales problemas: dolores musculares,
infecciones de vías respiratorias altas y accidentes.
– Recurso sanitario de preferencia: Centros de Salud.
Aten Primaria 2000; 26:314-8
Empleo de los servicios sanitarios por la población inmigrante
• En términos generales la población inmigrante utiliza
con menor frecuencia que la población española la
mayoría de los servicios sanitarios.
• Menor frecuentación de especialistas y servicios
preventivos.
• Tendencia independiente de que provengan de países
ricos o en desarrollo.
Tendencia en la utilización de servicios sanitarios entre la población inmigrante y española.
Fundación Ciencias de la Salud, 2008.
Costes de la utilización de recursos sanitarios
• En España los inmigrantes reciben menos
recursos de los que aportan en prestaciones.
• <1% percibe una pensión.
• Consultan un 7% menos al MAP y un 16,5% al
especialista.
• Suponen un 5% del gasto sanitario
(12,1% de la población).
Moreno Fuentes FJ. Inmigración y Estado de Bienestar en España, 2011.
Según datos de la ONU, España
necesitará 12 millones de inmigrantes
de aquí al año 2050 para mantener la
cifra actual de población y
el sistema de pensiones.
• En el Mundo hay ~ 2000 millones de personas
infectadas por VHB y 350-400 millones de
personas con infección crónica.
– Un 25% desarrollaran hepatopatía crónica, cirrosis o
hepatocarcinoma.
Virus de Hepatitis B
OMS
Casi la mitad de la población del mundo vive en áreas donde la prevalencia del VHB es alta
Población mundial: 6.000 millones
2.000 millones de personas han estado en contacto con el virus
300-400 millones: evidencia de infección crónica
25–40% morirán de cirrosis o
hepatocarcinoma
• Las tasas más altas se encuentran en el Sudeste
Asiático y en África Subsahariana.
Prevalencia de infección crónica
8% – Alta
2–7% – Intermedia
< 2% – Baja
Edad más frecuente de infección
Niñez
Perinatal y niñez
Adultos
Prevalencia de infección pasada
40– 90%
16– 55%
4– 15%
• La prevalencia de infección crónica por VHB en
inmigrantes en España:
– Procedentes de África Sub-Sahariana: 8-20 %
– Procedentes de Latino América: 0,3-13 %
– Procedentes del Sudeste Asiático: 11-15%
Virus de Hepatitis B
Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650
American Acedemy of Pediatrics 2000; 76
• Prevalencia de infección crónica VHB:
– Rumanía: 6%.
– Bulgaria: 4% Euro Surveill 2008;pii:18880
Virus de Hepatitis B
Rev Clin Esp 2008;426
• Mecanismo de transmisión:
– En aquellos procedentes de países con
prevalencias de infección crónica intermedia-
alta (>2%) :
• Transmisión Congénita y transmisión horizontal
– En aquellos procedentes de países de bajas
prevalencias:
• Transmisión por ADVP y transmisión sexual.
Virus de Hepatitis B
Euro Surveill 2008;pii:18880
• La probabilidad de cronificar depende
de la edad a la que se produce la
infección.
– 90% de lactantes.
– 30%-50% niños 1-4 años.
– 10% adultos.
Virus de Hepatitis B
Cirrosis y hepatocarcinoma a edades tempranas.
• Recomendaciones ante Anti VHBc como único marcador.
– Realizar cuantificación de ADN-VHB: • Elevación de transaminasas.
• Factores de riesgo para hepatopatía (alcoholismo).
• Coinfecciones por VHC, VHD y VIH.
– Realizar biopsia hepática: • ADN-VHB positivo.
• ADN-VHB negativo & factores de riesgo de hepatopatía.
Virus de Hepatitis B
J Med Virol 2008:1565; Enferm Infecc Microbiol Clin 2005: 80; J Viral Hepat 2011:294
• En el Mundo 170 millones de personas con
infección crónica por VHC.
• Cada año se producen 3-4 millones de nuevas
infecciones.
• Las tasas más altas se encuentran en el Sudeste
Asiático y en África Subsahariana.
Virus de Hepatitis C
OMS
Int J Med Sci 2006;41
• La prevalencia de infección crónica por VHC en
inmigrantes en España:
– Procedentes de África Sub-Sahariana: 3-17 %
– Procedentes de Latino América: <1 %
– Procedentes del Sudeste Asiático: 2 %
Virus de Hepatitis C
Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650
American Acedemy of Pediatrics 2000; 76
• La mayoría de los inmigrantes han adquirido la infección por uso de inyecciones sin condiciones de asepsia o en otros procedimientos médicos, en sus países de origen.
• Con mayor frecuencia que la población autóctona, presentan coinfecciones por VHB, VIH, con el mayor riesgo de progresión a infección crónica que eso supone.
Virus de Hepatitis C
Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650
American Acedemy of Pediatrics 2000; 76
Total: 33.3 million [31.4 million – 35.3 million]
Western & Central Europe
820 000 [720 000 – 910 000]
Middle East & North Africa 460 000
[400 000 – 530 000]
Sub-Saharan Africa 22.5 million
[20.9 million – 24.2 million]
Eastern Europe & Central Asia 1.4 million
[1.3 million – 1.6 million]
South & South-East Asia 4.1 million
[3.7 million – 4.6 million]
Oceania 57 000
[50 000 – 64 000]
North America 1.5 million
[1.2 million – 2.0 million]
Central & South America 1.4 million
[1.2 million – 1.6 million]
East Asia 770 000
[560 000 – 1.0 million]
Caribbean 240 000
[220 000 – 270 000]
Adults and children estimated to be living with HIV 2009
VIH
Prevalencia de VIH según origen 2000-2008
Proyecto Epi-VIH. Centro Nacional de Epidemiología, 2010.
VIH: España, año 2010,> 38% de nuevos diagnósticos en extranjeros
Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2011
VIH
50% en mujeres
VIH
Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2011
DT INM: 50,2%
DT SPÑ: 42,2%
• Casi un tercio de las personas con VIH atendida fueron extranjeros.
• La población extranjera presentó diferencias con respecto a la española
en cuanto al sexo (mayor proporción de mujeres), a edad (más jóvenes), y
la categoría de transmisión.
• No hubo diferencias en cuanto a las cifras de CD4 ni al inicio de tratamiento.
•La carga viral fue más baja entre ASS.
•Hubo diferencias en cuanto a las coinfecciones diagnosticadas.
• Procedentes de América Latina y Caribe
– Grupo más numeroso.
– 76,6% varones.
– Principal categoría de transmisión HSH.
– Nivel educativo alto.
– Procedencia de los cuatro casos de
histoplasmosis.
• Procedentes de África Sub-Sahariana:
– Un número de sujetos significativamente mayor que en
la población general.
– 56,7% mujeres.
– Principal categoría de transmisión heterosexual.
– Nivel educativo bajo o muy bajo.
– Carga vírica inferior a las demás procedencias.
– Prevalencia de coinfección por VHB alta (>doble que en
españoles).
– Alta frecuencia de ITL.
• Procedentes del Norte de África.
– Representación muy baja en comparación con
las cifras en la población global.
– 58,8% varones.
– Principal categoría de transmisión
heterosexual.
– Nivel educativo bajo.
• Procedentes de Europa del Este y Rusia.
– Son más jóvenes que los españoles.
– 57,1% son varones.
– Principal categoría de transmisión es la
heterosexual aunque 1/3 son UDI.
– Nivel educativo bajo.
– Alta frecuencia de coinfección por VHC.
• Procedentes de Europa Occidental.
– Predominio importante de varones (87,1%).
– Principal categoría de transmisión HSH.
– Nivel educativo alto.
– Alta frecuencia de coinfección por VHB.
Tuberculosis
• Más de dos mil millones de personas
(un tercio de la población mundial)
están infectadas con el bacilo de la
tuberculosis. De estas personas, una
de cada 10 contraerá tuberculosis
activa en algún momento de su vida.
• Las personas afectadas por el VIH están
expuestas a un riesgo mucho mayor de
desarrollar TBC tras estar expuestos.
• La tuberculosis es una de las principales
causas de muerte en personas afectadas
por el VIH, cuyo sistema inmunitario está
debilitado.
Tuberculosis
Global TB control 2011. WHO
Tuberculosis
• En 2010
– 8,8 millones de casos.
– 1,6 millones de fallecimientos.
• De los 15 países con > tasas, 13 están en África
Subsahariana.
• La incidencia de TBC
está disminuyendo desde
2002.
TBC: Comunidad de Madrid, 2008, 48,2 % en extranjeros.
Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid.2009
Tuberculosis
• El origen más frecuente América del Sur seguido de
África.
• Por países el origen más frecuente Rumanía,
Marruecos, Bolivia, Perú y Ecuador.
• El 57,9% varones.
• El 76,6% de los casos se encontraron en edades 15-
24 años.
Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, 2009.
Tuberculosis
Tuberculosis
• La población inmigrantes en comparación con
española:
– Más frecuentes las resistencias a fármacos
antituberculosos (tasa 7,6% vs 4,5% nacionales)
– Menos frecuente la coinfección por VIH
(tasa 7,7 vs 11,3 de nacionales).
Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid.2009
La incidencia anual de TBC en población española de 1998-2008 ha 47%.
La proporción de casos de TBC en extranjeros de 1998-2008 ha pasado de un
9% a un 48,2%.
• Incremento en la incidencia.
• La frecuencia de pacientes VIH disminuyó de 26% (1997-2000) al 12% (2005-2008).
• La proporción de pacientes > 40 años aumentó del 37% (1997-2000) al 59% (2005-2008).
• La proporción de pacientes inmigrantes aumentó del 12%(1997-2000) al 35% (2005-2008).
• La prevalencia de TBC resistente a Isoniazida y TBC- MDR en españoles fue de 7,6% y 2,8%.
• La prevalencia de TBC resistente a Isoniazida y TBC-MDR en extranjeros fue de 16,5% y 9,1%.
• La resistencia primaria a la Isoniazida fue de 5,3% en españoles y de 8,5% en extranjeros.
• Las mayores tasas de resistencia a Isoniazida procedían de Perú y Rumania.
• Los fatores asociados a la resistencia a isoniazida e isoniazida+rifampicina fueron el tratamiento previo y la inmigración.
Tuberculosis
• Mayor incidencia en los primeros 2 a 5 años de
llegada.
N Engl J Med 2004:2060; EID 2009:1745;Enferm Infecc Microbiol Clin 2004:315; J Clin Microbiol Infect DIs 2000:236
Tuberculosis
• Infecciones en el país de acogida.
• Condiciones precarias en las que viven en el
país de acogida. J Clin Microbiol;2007:63
Malaria en el Mundo
• La malaria supone el 2,3% de todas las
enfermedades a nivel mundial (9% en África).
• 225 millones casos/año (50-90% en África).
• 655000 muertes año 2010 (86% < 5 años de ASS).
WHO. World Malaria Report 2011
• P. Knowlesi.
– 1920-1930 primeros casos en primates.
– En 1971 se había descrito dos casos en
humanos en Malasia.
– En 2004 se describieron una nueva serie de
casos en Sarawak, Borneo.
Lancet 2004;363:1017-24.
Malaria en el Mundo
Malaria en Europa
• En Europa la malaria está erradicada excepto en :
Azerbaiyán, Georgia, Kirguistán, Tayikistán y Turquía.
2009-2011
WHO. World Malaria Report 2011
• Malaria importada en Europa.
– Infección adquirida en un país endémico y
diagnosticada en otro país no endémico.
– Incremento 1972-1988 (1500-12000 casos)
hasta 2000 (15500 casos).
– Francia, Gran Bretaña, Alemania e Italia
suponen ~ 70%.
Malaria en Europa
World Health Organization Regional Office for Europe.
Centralized information system for infectious diseases (CISID).
Available at: http://data.euro.who.int/cisid.
Malaria en Europa
• Malaria importada en Europa.
– Progresiva disminución de casos desde 2000 (15000) -
2008 (5875 casos).
– Discreto incremento 2008-2010 (6513 casos) .
02000400060008000
1000012000140001600018000
20002001
20022003
20042005
20062007
20082009
2010
Casos de malaria importada
World Health Organization Regional Office for Europe.(CISID). Available
at: http://data.euro.who.int/cisid
Francia
Reino Unido
Alemania
España
http://data.euro.who.int/hfadb/
Malaria en España en los últimos 30 años
Características malaria importada en inmigrantes
• La procedencia más habitual es África Sub-
Sahariana (África del oeste).
• La especie más frecuentemente implicada es
P. falciparum seguido de P. vivax.
• Presentación clínica más leve, parasitemias más
bajas, eliminación de la parasitemia y desaparición
de la fiebre con el tratamiento más rápidamente que
en viajeros.
Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4 BMJ 212: e2116
Am J resp Crit Care Med 2003:684
• Revisaron 22 series europeas 2001-2011.
• Total 1247 casos de malaria en inmigrantes adultos y niños.
• Malaria severa en un 2,6% de los casos.
Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4
Enfermedades infecciosas importadas en inmigrantes internacionales. Dos décadas de experiencia. Tesis Doctoral.
SSAs (N=317)
(N/%)
LAs(N=383)
(N/%)
P
HIV infection 7 (2.3%) 1 (0.3%) 0.026
HBV infection
Negative
Past Infection
Acute Infection
Chronic infection
81 (27%)
175 (58.3%)
2(0.7%)
42 (14%)
299 (81.7%)
59 (16.1%)
1 (0.3%)
6 (1.6%)
<0.001
<0.001
HCV infection
Negative
HCV+/PCR not
done
HCV+/PCR negative
HCV+/PCR positive
289(96.3%)
3 (1%)
4(1.3%)
4 (1.3%)
353 (97%)
0%
11(3%)
0
0.192
Syphilis 7 (2.3%) 5 (1.4%) 0.381
LTI 181 (71%) 89 (32.1%) <0.001
Intestinal parasites 8 (2.9%) 4 (1.5%) 0.243
Chagas diseases 0% 172 (48.5%)
Malaria 10(4.5%) 0
Schistosomiasis 8 (5.9%) 0
Eosinophilia 42 (13.2%) 53 (13.8%) 0.821
• Varón, 32 años de Angola
• PCR + P. falciparum 13 meses después de llegar a España. • Artesunato+ sulfadoxina-pirimetamina.
•Varón, 17 años de Senegal • PCR + P. falciparum 14 meses después de llegar a España.
• Pérdida de seguimiento
• Varón, 28 años de Guinea • PCR + P. falciparum 28 meses después de llegar a España.
• Atovacuona+proguanil.
EID 2012: 356
Malaria importada en inmigrantes asintomáticos
Presentación tardía de malaria importada
en inmigrantes • La mayoría de los episodios clínicos de malaria por P. falciparum en
inmigrantes se producen a los 2-3 meses desde su llegada.
Dos años
Ocho años
Cuatro años
Trans R Soc trop Med Hyg 1991:731. CID 2008:e39. Diagn Microbiol Infect Dis 2009:105
Nat Immunol 2008: 725
Semi-inmunidad
• Semi inmunidad relacionada con una exposición intensa y prolongada en
áreas con transmisión persistente de malaria y con transmisión estacional.
• Se desarrolla de una manera lenta, de 5 a 10 años.
• Protección rápida frente a malaria severa, pero más tardía para cursar de
forma asintomática.
• La semi-inmunidad no evita la infección ni el mantener parasitemia en
sangre.
• Aquellos procedentes de áreas
endémicas presentan parasitemias
sub-microscopicas asintomáticos
u oligoasintomáticos.
• Hay controversia sobre el tiempo que persiste
la semi-inmunidad.
• Casos clínicos tiempo después de abandonar
área endémica.
• Algunos autores abogan por una
desaparición rápida.
Semi-inmunidad
Nat Immunol 2008: 725
Malaria importada en inmigrantes
• Brote de malaria en 1987 Madagascar.
• > 40 años presentaron un mayor grado de protección frente a malaria clínica por P. falciparum que los más jóvenes.
• >40 años una mayor respuesta inmunológica humoral y celular frente a P. falciparum.
Parasitol Today 1992:375
Malaria importada en niños inmigrantes
• Los niños suponen entre el 15-20% de los casos de
malaria importada.
Lancet Infect Dis 2007;349
• La especie más frecuentemente aislada es
P. falciparum, y África Sub-Sahariana el origen más
habitual.
• La mayoría de los casos son niños VFRs y refugiados
suponiendo hasta > 90% de los casos.
• Tienen una distribución estacional con un pico máximo de
casos en los meses de verano y otro algo menor entre
diciembre y enero.
• Se da por igual en diferentes grupos de edades, aunque <
1 año es poco frecuente.
• Quimioprofilaxis correcta 3-15%.
Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185
Malaria importada en niños inmigrantes
• Comparados con los adultos, son menos
frecuentes las mialgias/artralgias, los escalofríos y
la cefalea. Son más frecuentes los síntomas
inespecíficos (fiebre, malestar general),los
gastrointestinates (vómitos, dolor abdominal,
diarrea), la hepatomegalia y la ictericia.
• Son factores de riesgo para malaria severa:
– La edad (< 5años).
– Retraso diagnóstico.
– La no inmunidad a malaria.
Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185
Malaria importada en niños inmigrantes
Malaria importada en inmigrantes embarazadas
• La malaria en el embarazo es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y neonatal en el Mundo.
• Las mujeres no inmunes tienen un alto riesgo de malaria complicada y muerte fetal.
• Las mujeres semi-inmunes pierden parte de dicha semi-inmunidad durante el embarazo, especialmente las primíparas.
BJOG 2005:1189.
• La malaria en el embarazo es causa de:
– Abortos.
– Muerte fetal.
– Muerte neonatal.
– Partos pre-términos.
– Bajo peso al nacer.
– Anemia materna.
La mayoria de la morbi-mortalidad materna y fetal se debe a P. falciparum
Malaria importada en inmigrantes embarazadas
BJOG 2005:1189.
• En embarazadas semi-inmunes no es habitual
presentar malaria severa.
• Pueden cursar de forma asintomática.
• La anemia puede ser el único signo de
infección.
• OMS recomienda tratar con antipalúdicos a
todas aquellas embarazadas con anemia severa
que viven en países con alto riesgo de malaria,
incluso aunque no se detecte parasitemia.
Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:30-5.
BJOG 2005:1189.
WHO: WHO guidelines for the treatment of malaria. 2010.
Malaria importada en inmigrantes embarazadas
• Protozoo hemoflagelado: Trypanosoma
cruzi.
• Endémico de 21 países del continente
americano que va del norte de Méjico al sur
de Chile y Argentina.
• 8 a 10 millones de personas infectadas.
• 109 millones de personas en riesgo de
infectarse.
Enfermedad de Chagas
Organización Panamericana de la Salud, 2006
Enfermedad de Chagas
• Bolivia prevalencia más alta.
– Programas de control vectorial ( 2000).
• Inicialmente de zonas rurales
– Triatomino.
• Llega a las ciudades
– Movimientos migratorios.
– Vía trasplacentaria.
– Trasfusiones sanguíneas.
Enfermedad de Chagas
• Transfusión sanguínea.
–Segunda forma más frecuente de transmisión en diversas zonas de América.
–Un 10-20% de los individuos que son trasfundidos con donante infectado adquieren la enfermedad
Lancet 2010;375:1388.
Enfermedad de Chagas
• Transmisión congénita
– Tercera forma de transmisión más frecuente fuera
de las áreas rurales y de área endémica
– Tasa de transmisión 1-5% (Bolivia).
– T. cruzi invade y se multiplica en las células de
Hofbauer de la placenta, desde dónde libera
trypomastigotes al embrión o al feto .
– Debe de existir parasitemia detectable en sangre
(fase aguda).
Lancet 2010;375:1388.
• Riesgo de transmisión vertical: 0,7-12% de RN
de madres afectas
• Prevalencia de infecciones infra-estimada en
embarazadas latinoamericanas y neonatos de
zona endémica por ausencia de protocolo de
cribado
• Tasas de curación elevadas en primeros años
tras infección
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Chagas
• Barcelona,2009: 1350 embarazadas
latinoamericanas: prevalencia 3.,4% (91% de
Bolivia). Transmisión vertical: 7,3%
• Comunidad Valenciana, 2008: 2 años: 624
embarazadas (mayoría de Ecuador y Bolivia):
29 mujeres serología positiva: ningún hijo
infectado
CID 2009;48:1736-40
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:609-13
Enfermedad de Chagas
• Accidente de laboratorio:
– Vía conjuntival por aerosoles.
– Aguja.
• Trasplante de órganos
– Datos de transmisión del 35% en trasplante renal.
• Ingesta oral:
– Ingesta de zumo de caña de azúcar y agua
contaminada con heces de vinchuca ( Brasil).
– 7 casos en Salvador de Bahía por bebidas mal
conservadas. Junio 2008.
Fase crónica
Fase indeterminada 10-30 años o más
Forma cardiaca Forma digestiva 30 años después
50% desarrolla sintomatología
Ausencia de clínica, Parasitemia fluctuante, Presencia de Ac anti-T.cruzi
20-30%
8-10%
Enfermedad de Chagas
Estudio Prospectivo 2003-2009
Estudio Serológico a 1146 pacientes
357 (31%) resultado POSITIVOS
Enfermedad de Chagas
Clin Microbiol Infect 2011;1108
• Mediana de edad 36 años (RIQ 16-69).
• 240 (67,5%) Mujeres.
• 346 (97%) Bolivia.
• Disponibilidad de información sobre organicidad 252.
– 56 (22,2%) Afectación visceral.
– 47 (17,1%) Afectación cardiaca.
– 13 (3,5%) Afectación gastrointestinal.
– 4 (1,6%) Ambas afectaciones.
Clin Microbiol Infect 2011;1108
Enfermedad de Chagas
• Tratamiento:
– Benznidazol:
• Niños: 5-10mg/Kg/día en 2-3 dosis x 60 días.
• Adultos 5mg/Kg/día x 60 días.
– Nifurtimox:
• Niños: 15mg/Kg/día en 3 dosis x 60-90 días.
• Adultos: 8-10mg/Kg/día x 60-90 días.
Rev Soc Bras Med Trop 2005
– Su tolerancia no es buena.
– Duración prolongada del tratamiento.
– No existen formulaciones pediátricas.
– Los resultados dependen de la fase de la
enfermedad.
• Conocimientos en fase aguda y congénita: 60-85%
y 90% de curación respectivamente.
• En la fase crónica las cifras de curación son mucho
más bajas y variables:
• Desde 60% en menores de 12 años a un 8-25% en
adultos.
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Chagas
• Indicaciones de tratamiento
– Infección aguda.
– Infección congénita reciente.
– Infección crónica niños<18 años.
– Accidentes de laboratorio.
– Reactivaciones en pacientes inmunodeprimidos
(VIH/SIDA u otras causa).
JAMA 2007; 2171
Enfermedad de Chagas
• Contraindicaciones de tratamiento
• Pacientes con enfermedad cardiaca avanzada.
• Pacientes con mega-esófago y disfagia severa.
• Insuficiencia hepática y/o renal
JAMA 2007; 2171
• Tratamiento de la fase indeterminada
• No existe consenso sobre el beneficio del tratamiento.
• Estudio BENEFIT – Ensayo clínico de asignación aleatoria doble ciego.
– Engloba a más de 60 centros de 8 países latinoamericanos coordinados por Instituto Dante Pazzanese de San Pablo en Brasil y Inst de Investigación de Salud Poblacional en Canadá.
– Comenzó en Nov 2004.
– Determinar si el tto reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares
Enfermedad de Chagas
•El tratamiento con benznidazol frente a no tratamiento o placebo parece
incrementar 18 veces la posibilidad de respuesta terapéutica
(respuesta serológica, parasitológica o clínica).
•El efecto es mucho menor cuando se analiza la respuesta clínica (OR 0,29).
•En un 18% de los casos se suspendió el tratamiento por toxicidad.
•Resultados de trabajos heterogeneos, falta de trabajos randomizados y
de marcadores subrogados
Enfermedad de Chagas
• La opinión de expertos en la fase crónica de la enfermedad y en otras situaciones especiales es: – Ofrecer tto a adultos < 50 años en fase
indeterminada con cardiopatía leve.
– Profilaxis pretrasplante cardiaco: pauta habitual.
– Profilaxis de reactivación VIH: benznidazol 90-120 días.
– Profilaxis secundaria en VIH con < 200 CD4: benznidazol 5mg/Kg 3 veces/semana.
• Miles de personas se quedarán sin tratamiento de la enfermedad de Chagas en los próximos meses debido a la escasez de benznidazol, el medicamento usado como primera línea en la mayoría de países endémicos
• Laboratorio público brasileño Lafepe (Laboratorio Farmaceutico do Estado de Pernambuco).
• El principio activo usado por este laboratorio fue recientemente transferida a una única compañía privada, Nortec Química.
• A día de hoy no hay suficiente principio activo para producir las píldoras que se necesitan, y Nortec todavía tiene que validar su producción.
Octubre 2011
BENZNIDAZOLE SHORTAGE IN SPAIN Navarro M et al
Benznidazole shortage makes Chagas disease a Neglected
Tropical Disease in developed countries: data from Spain
• Recomendaciones de expertos de tratar adultos en fase
crónica (asintomáticos o con cardiopatia leve) 19-50 años.
• El número de Bolivianos registrados de 19-50 años: 161.809
• Seroprevalencia de T. cruzi en Bolivianos en España: 15,5%
• Un 5% cardiopatía severa, 20% afectación visceral leve,
75% asintomáticos
• Num de Bolivianos que precisarían tto: 23.826
• Tto estandar (70Kg) 5mg/Kg/día x 60 días (comp 100mg)=
210 comprimidos.
En España y sólo para Bolivianos en fase crónica: >5 mill de comprimidos
> 23.000 personas no recibirían el tratamiento que requieren
• Los parásitos transmitidos por contacto con el suelo suponen una de las principales enfermedades en niños 5-14 años en el mundo.
• Se estima que más de ¼ de la población mundial está infectada por uno o más parásitos intestinales transmitidos por contacto con el suelo.
• Las infecciones se distribuyen ampliamente por zonas tropicales y sub-tropicales.
• Son frecuentes las infecciones múltiples.
Parasitosis intestinal
Acta Tropica 2003;197; Pediatric Infec Dis J 2004; 663
• Unidad de Medicina Tropical Ramón y Cajal:
– Prevalencia global: 11%
– No hay diferencias entre africanos Sub-
saharianos y latino americanos.
– Parásitos más frecuentes: Ascaris lumbricoides
(35,5%) y Giardia intestinalis ( 28,5%).
Emergin Infectious Diseases 2009: 1745
• 170 niños (< 14 años).
• 127 África (125 África Subsahariana), 34 casos
de Latino América, 9 casos de Asia.
• 63/130 testados, presentaron parásitos en
heces = 48%.
• Parásitos más frecuentes: Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura y Giardia lamblia.
An Pediatr (Barc) 2004;60:16
• Serie con 121 inmigrantes subsaharianos
llegados a Gran Canaria prevalencia de
23 %.
Rev Clin Esp 2004;204:14-7
• Prevalencias más bajas cuanto mayor es el tiempo de permanencia en el país de acogida.
• Prevalencias más altas en población pediátrica.
• Asintomáticos o signos indirectos.
• Parásitos más frecuentes – Trichuris trichura.
– Ascaris lumbricoides.
– Giardia lamblia.
– Entamoeba histolytica.
– Uncinarias.
– Strongylodes stercolaris.
– Schistosoma sp.
Parasitosis intestinal
Emergin Infectious Diseases 2009: 1745; Arch Intern Med
1990;150:1514-6; J Clin Pharm Ther 1995;20:271-5
• Strongyloides. – Se estima 100 millones de personas en el mundo
están infectadas.
– En inmigrantes predomina en aquellos procedentes del Sudeste Asiático y África.
– Infecciones sub-clínicas o asintomáticas pueden persistir durante años.
– En presencia de inmunosupresión pueden suponer una enfermedad potencialmente mortal.
– Su tratamiento con ivermectina es corto y muy eficaz con escasos efectos secundarios.
– Prevalencias con examen de heces: 0,8%-4,3%
– Prevalencias con serologías: 9%-77%.
Parasitosis intestinal
• Schistosoma. – Se estima que cerca de 200 millones de personas
están infectadas en el mundo, viviendo el 85% en África.
– En inmigrantes aquellos procedentes de África tienen las prevalencias más altas.
– Infecciones sub-clíncas o asintomáticas pueden perdurar durante años.
– Con la evolución pueden desencadenar otras enfermedades crónicas y letales.
– El tratamiento con praziquantel es corto y muy eficaz.
– La prevalencia con examen en heces: 0,4%-7%.
– La prevalencia con serología: de 2% en población pediatrica de África del este a un 73% en adultos somalies.
Parasitosis intestinal
VFRs: Definición Actual
• Inmigrante procedente de un país en vías de desarrollo asentado en un país industrializado que viaja a su país de origen para visitar a familiares y amigos.
WHO Int Trav & Health 2011.
• Inmigrante de etnia y/o raza diferente a la mayoría de la población del país de acogida (país desarrollado) que viaja a su país de origen (país en vías de desarrollo) para visitar a familiares y amigos.
CDC Health Info for Int Travel 2012.
Viajes Internacionales: Situación actual
Organización Mundial del Turismo 2010
880 millones
de viajes internacionales
Patología derivada del viaje en VFRs
• Mayor riesgo de adquirir enfermedades
prevenibles mediante vacunas, parasitosis
intestinales, hepatitis A y B, tuberculosis, ITS,
malaria y fiebre tifoidea.
JAMA 2004;291:2856-64.
Ann Intern Med 2005;142:67-72.
Emerg Infec Dis 2007;13:217-22.
Características de riesgo de los VFRs
• Viajan con más frecuencia a países menos
desarrollados.
• Visitan con más frecuencia zonas rurales.
• La duración del viaje es mayor.
• Tienen mayor contacto con la población
local.
• Consumen con más frecuencia agua de
fuentes locales o alimentos tradicionales.
JAMA 2004;23:2856
Ann Intern Med 2005;142:67-72.
Infect Dis Clin N Am 2005;19:49
Características de riesgo de los VFRs
• Solicitan mucho menos consejo pre-viaje.
• Cuando lo solicitan, la mayoría realizan un cumplimiento sub-optimo del mismo. – Barreas lingüísticas.
– Desconocimiento del funcionamiento del Sistema Sanitario.
– Creencia de una inmunidad frente a patógenos habituales en el país de procedencia.
– Desconfianza con la medicina tradicional del país de acogida.
– Viajes organizados con muy poco margen de tiempo.
• VIH/SIDA y otras ITS
• Enfermedad de Chagas
• Salud y Viajes
• Tuberculosis
• Salud Reproductiva
• Salud Materno-Infantil
• Funcionamiento Sistema
Sanitario