injerto dermo-epidérmico como tratamiento del siliconoma ... · eritema en la extremidad inferior...

CAso ClíniCo

70

1Cirugía Plástica y reconstructiva, hospital del

Salvador. Santiago, Chile.2Cirugía general, Universidad

de Chile. Santiago, Chile.3facultad de Medicina,

Universidad de Chile. Santiago, Chile.

recibido el 2 de noviembre de 2016, aceptado el 9 de enero

de 2017.

Correspondencia a:Manuel quiroz

[email protected]

Injerto dermo-epidérmico como tratamiento del siliconoma de extremidad inferior

JuanPabloCamacho1,ManuelQuiroz,RodrigoSubiabre2yWilfredoCalderón2,3

Dermoepidermalgraftastreatmentoflowerextremitysiliconoma

Introduction: Despitetheevidenceofpoorperformanceandrisksofusingsiliconesubcutaneousinjec-tionstoimprovebodycontour,thistechniqueisstillusedbyuntrainedpeople,generatinganiatrogenicentitywithseriouscomplications.Case report: 56yearoldfemalepresentedleftlowerextremitycellulitis.Ahistoryofpreviousinterventionwithsiliconeinjectionsinface,backofhands,buttocksandlegsinyear2000wasobtained.Aninflammatoryprocessprogressedlocallyandsystemicallywithmultipleabscesses,subcutaneousthicknessintheentirelegandsepsis,requiringmultiplesurgicalprocedures,reachingfascialandmuscleplanesexpositionoftheleftleg.Thepatientunderwentlocaltherapywithnegativepressuresystemsandsubsequentdermoepidermalgraft.Multidisciplinarymanagementwasperformedonacriticalunit.Theresultsweresatisfactory,preservingthelimbwithfullcoverage.Shewasdischargedafterfourmonthsofinpatientmanagement.Conclusion: Despiteknowingtherisksofsiliconeinjection(industrialormedical)itremainsacommonprocedure.Inourpatientshepresentedaslegfasciitis,requiringaggres-sivesurgicaltreatment.Knowingthisentity,itsdiagnosisandtreatmentisessentialtotreatpatientswithseriouscomplications.Key words:Liquidsiliconeinjection;Siliconoma;Ulcer.

Resumen

Introducción:Apesardelaevidenciasobrelosmalosresultadosyriesgosdelusodeinyeccionessubcu-táneasdesiliconaparamejorarelcontornocorporal,estatécnicasiguesiendoutilizadaporpersonasnocalificadas.Caso clínico: Pacientede56añosquienconsultóporcuadrodecelulitisenpiernaizquierda.Seobtuvoelantecedentedeintervenciónconsiliconaencara,dorsodelasmanos,glúteosypiernaselaño2000.Elcuadroprogresóconmúltiplesabscesosenlatotalidaddelapiernaysepsis.Serealizaronaseosquirúrgicosexponiendoplanosfascialymuscular,seutilizóterapialocalconsistemasdepresiónnegativayposteriorinjertodermo-epidérmico(IDE).Elmanejomultidisciplinarioserealizóenunidadescríticas.Losresultadosdelmanejofueronsatisfactorios,salvandolaextremidadconcoberturatotal,lograndoelaltaluegode4meses.Conclusión: Apesardeconocerselospeligrosdelainyeccióndesilicona,estesiguesiendounprocedimientofrecuente.Ennuestrapacientesemanifestócomofascitisdelapierna,requiriendotratamientoquirúrgicoagresivo.Conocerestaentidad,sudiagnósticoytratamientoesfundamentalparatratarpacientesconcomplicacionesgraves.Palabras clave:Inyeccióndesiliconalíquida;Siliconoma;Úlcera.

RevChilCir2018;70(1):70-74

Introducción

Elusodesustanciasparamodificarelcontornocorporaltieneunahistoriaextensa,durantelacualsehandesarrolladodiferentestécnicasymateriales.

Lassiliconasllamaronlaatencióndesdesudes-cubrimientoporposeerpropiedadesventajosasso-breotrassustanciassintetizadas.Lasiliconadeuso

médicoesinerte,endosisbajasnomigra,suefectoes permanente y puede prepararse desde líquidahastasólida1,2.

DurantemediadosdelsigloXXsedesarrollaronmúltiplesaplicaciones,sinembargo,conelpasodelos años se reportaron complicaciones de distintamagnitud3,4.

Lassiliconasdeusoindustrial,llamadassiloxa-

71

CAso ClíniCo

nos polimerizados, de fórmula química (R2SiO)n, dondeR es ungrupoorgánico, (metilo, etilo ofenilo)yunacadenainorgánicadesilicioyoxígeno(-Si-O-Si-O-Si-O-),congruposlateralesorgánicosunidos a los átomos de silicio. El siloxano máscomúneselpolidimetilsiloxanolineal(PDMS),unaceitedesilicona.

En relacióncon suscaracterísticas, esuna sus-tanciabiológicamenteinerte,debajatoxicidad,tér-micayquímicamenteestable,esresistentealaluzultravioletayaloxígeno,suusohabitualescomosellanteylubricante.

Los pacientes sometidos a tratamientos cos-méticos con sustancias de relleno realizados porpersonasnocalificadas,lamayoríadelasvecesdes-conocenlasustanciaquesehautilizadoylaformadepreservaciónqueestahatenido,porlotanto,losriesgosquederivandeestaprácticasondiversos.

Elsiliconomaesunareaccióngranulomatosaporcuerpoextrañoqueocurrecomoresultadodelim-plantesubcutáneodesilicona.Lasmanifestacionesclínicas generalmente se presentan en un períodovariabledemesesaañosposterioralprocedimiento,pudiendocausarulceraciónynecrosisdelostejidos.

Es más frecuente en el género femenino, querepresenta el 97% de los casos, y la característi-ca común es la realización de un procedimientoestético por personal no calificado con sustanciasdesconocidas1-6.

Eltratamientodeestaentidadesmultidisciplinar,elmanejomédicoesimportanteparatratarelcuadroinflamatorioe infecciosoy la cirugíaesnecesariapararemoverlosgranulomas,lasiliconayeltejidodesvitalizado1,2.

En casos graves la alternativa quirúrgica no esde elección y hay escasa evidencia que señale lautilidaddel injertodermo-epidérmico(IDE)comoalternativaterapéuticaenestoscasos.

Presentamoslaexperienciaennuestroservicioenelmanejodeuncaso.

Presentación del caso

Mujer de 56 años, con antecedentes de taba-quismocrónico,estenosiscríticadelaarteriailíacacomúnderechatratadamedianteplastíaconbalónystent elaño2013.

Lapacienteconsultóenagostode2015porcua-drode4díasdeevolucióndeaumentodevolumenyeritemaenlaextremidadinferiorizquierda,asociadoafiebredehasta40°C.Alexamenpresentóenex-tremidadinferiorizquierda:úlceramaleolarmedialconsecreciónpurulentaenunodesusbordes,erite-

madesdelarodillaadistalycalorlocal;sesospechóunacelulitispormordedurade insecto,apesardenocontarconelantecedenteclaro,sinembargo,elcuadroiniciócondolorurente,localizadoenlacaramedialdelaextremidadinferior.

Debidoalgrancompromisodelaextremidadenuna paciente sin comorbilidades descompensadas,sepreguntóporotrosantecedentesy seobtuvoeldatodeuna intervenciónde inyecciónde siliconaindustrial en frente, manos y extremidad inferiorizquierdaelaño2000(Figura1).

Serealizóaseoquirúrgicoidentificandocelulitis,múltiples abscesosy fístulasde siliconaen la ex-tremidad,cubriendoel3%delasuperficiecorporaltotal,congranreaccióngranulomatosaasociada.Serealizóescarectomíatangencial,seenviaronmues-trasparabiopsiaycultivoseiniciamosantibióticosdeformaempírica(Figura2).

El informe histopatológico señaló piel y tejidosubcutáneo con proceso inflamatorio crónico yagudo supurado, asociado a áreas granulomatosasdetipocuerpoextrañocompatibleconsiliconoma.

El control imagenológico de las extremidadesinferioressehizomediante tomografíacomputari-zada(TC)concontraste,queevidencióinicialmentezonas de respuesta inflamatoria crónica y zonasabscedadas;asuvezseencontróindemnidaddelacirculaciónarterial,lacualseverificóconecografíaDoppler.

Serealizaronmúltiplesaseosquirúrgicosyma-nejolocalconterapiadepresiónnegativasemanalybisemanal.

LoscultivosdetejidomostraroncrecimientodePseudomonas aeruginosaresistenteacarbapenémi-cos,porloqueseajustóeltratamientoantibióticoyseasocióacuracionesconpovidonayodada.

Debidoaldolorintenso(10/10segúnescalavi-sualanáloga)durantegranpartedeldía,serealizómanejomultimodal,AINE intravenosos, acetami-nofénoralyopioideseninfusióncontinua.

Sediscutióenreunióndeequipoquirúrgicoyconlafamilialaeventualnecesidaddeamputacióndelaextremidadinferiorizquierda.

Lapacienteevolucionócondeteriorodelafun-ción renal de causa multifactorial, requiriendo 2sesionesdediálisis.

Con la paciente en condiciones estables se de-cidió realizar IDEen la caraanteriorde lapiernaizquierdayevaluarlarespuesta.

Debido a la buena respuesta con prendimientoadecuado del injerto se decidió realizar coberturaconIDEdelaextremidadmedianteintervencionesconsecutivas, evolucionando sin complicacioneslocales(Figura3).

injerto derMo-ePidérMiCo CoMo trataMiento del SiliConoMa de extreMidad inferior - j. P. Camacho et al.

rev Chil Cir 2018;70(1):70-74

CAso ClíniCo

72

Unavezcompletadoeltratamientoantibióticoynormalizadoslosparámetrosnutricionales,seindicóelaltaluegode4mesesdehospitalización.

La paciente fue derivada a fisioterapia pararehabilitación de la extremidad y se controló deformaambulatoriaenpoliclínico,encontrándoseenbuenascondiciones,sinsignos inflamatoriosen laextremidadyconmovilidadyfuerzaconservadas;laevolucióndelosinjertosseobservóalos2mesesdelalta(Figura4).

Discusión

Apesardelreportedelosdevastadoresresultadosqueocasionaelusodesiliconaindustrialenproce-dimientos estéticos, siguen reportándose casos entodoelmundo.

Lascaracterísticasdelasiliconadeusomédicodifierendelassiliconasutilizadasenprocedimientosdecarácterclandestino,yaquenoposeenestándaresdepurificación,además,debidoalagrancantidaddesustanciasempleadasyaldesconocimientoge-neralporpartedelpaciente,eldatodeunprocedi-mientocosméticoconinyeccionespareceserelmásrelevanteparaestablecerlasospecha5.

Elsiliconomasehadescritoenelgénerofemeni-noentreun79yun97%deloscasos.Sinembargo,haaumentadolaincidenciadeestaentidadenhom-brestransgénero1,6-8.

Sedesconoceunarespuestaantigénicaespecíficaalasiliconalíquida;esfrecuentelarespuestainfla-matoriaylaformacióndegranulomas,loquepuedeexacerbarse en presencia de un cuadro infecciosolocalcomoennuestrapaciente5,9-11.

El cuadro clínico presentado se manifestó 15años después del procedimiento y la forma depresentaciónfueaguda,caracterizadaporeritema,edema,dolor,reaccióninflamatoriatipogranuloma,ulceración y necrosis de la piel. El compromisosistémicoestuvodadoporfiebre,asteniaymalestargeneral.Loanteriorescompatibleconloreportadosobrelalatenciadeestecuadro,describiéndosehas-ta25añosdespuésdelprocedimiento1,7,10-13.

ElestudioimagenológicolorealizamosconTCcon contraste intravenoso, permitiendo identificaráreasdeinflamaciónycoleccionesenlaextremidad;elusoderesonanciamagnética(RM)seríasuperiorparadelimitarelcompromisodelostejidoscircun-dantes.Enpacientesañososesrelevanteestudiarelcompromisovascularateroscleróticocomopatologíaasociadaalcuadro.

Laanatomíapatológica,generalmente,describeunainflamacióncrónicaconreacciónacuerpoex-trañoyenalgunoscasoscalcificacióndistrófica1.

rev Chil Cir 2018;70(1):70-74

Figura 1. Presentación inicial, eritema difuso y zo-nas fluctuantes en pierna izquierda.


Figura 2. resultado lue-go de múltiples aseos quirúrgicos, eliminando la totalidad del tejido com-prometido por la silicona.

Figura 3. Primera co-bertura mediante ide de muslo bilateral, logrando un prendimiento cercano al 100%.

Figura 4. al control en policlínico, presenta cobertura total y funciona-lidad.

73

CAso ClíniCo

rev Chil Cir 2018;70(1):70-74

Con relaciónal tratamientomédico,ennuestrocasoelusodeAINEyopioides(tramadol)fuefun-damentalparalograrunmanejoadecuadodeldolor,sinembargo,presentamosunadepresiónrespiratoriaseveradebidoasuusoeninfusióncontinua,porloquemodificamossuindicación.Elusodecorticoi-des está descrito en cuadros de inflamación localsin ulceración, ya que retardarían la cicatrizaciónenestoscasos.

Comomanejofarmacológicosehanutilizadome-dicamentosinmunomoduladorescomoimiquimod,tacrolimus,pimecrolimus,etanerceptyalopurinoleisotretinoínaconresultadosvariables.

Respectoalacirugía,laevidenciaprovienedere-portesclínicosyseriespequeñas,enlasqueseoptapordiferentesprocedimientosacordesalproblemaclínicoplanteado.

Se conocen experiencias con dermolipectomía,técnicasdeaspiraciónmodificadayresecciónlocal,entreotras13.

La resección quirúrgica es la alternativa másfrecuente,consisteenunaseoampliodelimitandoyresecandolaszonasdeinfiltraciónporsilicona.Hayque tener en consideración que el procedimientopuede generar migración de silicona o no lograrremoverlacompletamente13,14.

Enpacientesgraves lasalternativasquirúrgicasno están indicadas, sinomás bien elmanejo con-servadorylaestabilización;esposibleconsiderar,en casos comoel nuestro, ante el compromisodeextremidades,lanecesidaddeamputación13,15.

Elaseoquirúrgicoylareseccióndeltejidoinfil-trado,limitarlainfecciónencasodeencontrarlayconsiderarloscuidadoslocalesdellechoseríanunpilarencasosquerequierenmúltiplesaseos.

Lasterapiasdepresiónnegativasehanutilizadoen esta entidad por sus beneficios conocidos; ennuestrocasoestetipodeterapiafueútil,sinembar-go,presentócomplicacionesdescritascomolamalatoleranciaydolordedifícilmanejo13.

Las técnicas de cobertura son diversas y res-pondena lanecesidad, extensióndel compromisoy ubicación. Existe escasa evidencia sobre el usodel IDEcomocobertura;ennuestrocaso,dada laextensión del área comprometida, la gravedad delapaciente,asícomolanecesidaddeunacoberturaprontayfuncionalnosinclinóporestaalternativa,lograndobuenosresultados.

El manejo de las variables psicoafectivas y eladecuado control del dolor fueron fundamentales

en nuestro caso y recomendamos considerarlas altratarestaentidad.

Esimportantemencionarqueenestecasotrata-moslaextremidadinferiorizquierda,quemanifestóelcuadroclínicoluegode15añosdelatencia,sinembargo, lapaciente tambiénpresenta siliconaenlaextremidadinferiorderecha,enlacarayenlasmanos,asípues,laposibilidadderepetirelcuadroesalta.Sehanreportadocasosconlatenciadehasta25años,porlotanto,eltiemponoesunfactorquedisminuyaelriesgo.

Consideramos que debe realizarse seguimientoclínicoyantelasospechadelcuadroevaluareláreaafectadaconRMoTC,enúltimainstanciarealizarunabiopsiaquirúrgica,paratratarelcuadroenfor-maprecoz.

Elsiliconomaesunaentidadquedebeconside-rarseenpacientesquesesometenaprocedimientosestéticos no regulados. Su tratamiento debe sermultidisciplinario.Esprimordiallacirugíadeaseo,considerar el posterior IDE como una alternativaválidadecobertura.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el artículo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.

Financiación

Elpresentetrabajonoposeefuentedefinancia-ción.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflictodeintereses.


CAso ClíniCo

74

Bibliografía

1. CoiffmanF.Alogenosisiatrogénica.Unanuevaenfermedad.CirPlastIberolatinoam.2008;34:1-10.

2. NarinsRS,BeerK.Liquidinjectablesilicone:Areviewofitshistory,inmunology,technicalconsiderations,complications,andpotential.PlastReconstrSurg.2006;118:77-84.

3. ChasanP.Thehistoryofinjectablesiliconefluidsforsoft-tissueaugmentation.PlastReconstrSurg.2007;120:2034-40.

4. AshinoffR.Oveview:Softtissueaugmentation.ClinPlastSurg.2000;27:479-89.

5. ChiuES,SharmaS,SiebertJW.Salvageofsilicone-treatedfacialdeformitiesusingautologousfreetissuetransfer.PlastReconstrSurg.2005;116:1195-203.

6. MelloD,GonçalvesK,FragaM, PerinL,HeleneAJr.Localcomplicationsafterindustrialliquidsiliconeinjection-caseseries.RevColBrasCir.2013;40:37-42.

7. WilsonE,RapuesJ,JinH,RaymondF.Theuseandcorrelatesofillicitsiliconeorfillersinapopulation-basedsampleoftranswomen,SanFrancisco.JSexMed.2014;11:1717-24.

8. PratherC,JonesD.Liquidinjectablesiliconeforsofttissueaugmentation.DermatolTher.2006;19:159-68.

9. RapaportMJ,VinnikC,ZaremH.Injectablesilicone:Causeoffacialnodules,cellulitis,ulceration,andmigration.AestheticPlastSurg.1996;20:267-76.

10. CarellaS,RomanziA,CiottiM,OnestiMG.SkinUlcer:Alongtermcomplicationaftermassiveliquid

siliconeoilinfiltration.AesthPlastSurg.2013;3:1220-2.

11. DraguA,TheegartenD,BachA,PolykandriotisE,ArkudasA,KneserU,etal.Intrapulmonaryandcutaneoussiliconomasaftersilentsiliconebreastimplantfailure.BreastJ.2009;15:496-9.

12. EllisA,CohenJ,HighW.Granulomatousreactiontosiliconeinjection.JClinAesthetDermatol.2012;5:44-53.

13. LoustauHD,MayerHF,CatterinoL.Dermolipectomyofthethighsandbuttockstosolveamassivesiliconeoilinjection.AestheticPlastSurg.2009;33:657-60.

14. GutiérrezL,MontesA.Siliconomas.Casoclínico.RevMedChile.2002;130:793-7.

15. FontbonaM,AlturaM,GacitúaH,BritzmannB.Consecuenciasdelainyeccióndesiliconalíquidaenmamas.RevChiCir.2003;55:389-93.


rev Chil Cir 2018;70(1):70-74

injerto dermo-epidérmico como tratamiento del siliconoma ... · eritema en la extremidad inferior...

Documents