DETERMINISMOMecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto

Determinismo del partoFase 0Fase 1Fase 2Fase 3Inicio del partoInicio T de P.Expulsin del fetoRecup. Fert.PRELUDIOPREPARACINPARA EL PARTOTRABAJO DE PARTORECUPERACINConcepcinSin respuesta contrctilPreparacinuterinapara el partoParto Activo(3 etapas del parto)Involucin uterinaLactanciaUterotrofinasUterotoninas

DETERMINISMO EN EL TRABAJO DE PARTO

A pesar de los avances que la Obstetricia a logrado, fundamentalmente en los ltimos 55 aos, a partir de los trabajos de Roberto Caldeyro Barcia y Hermgenes Alvarez en Uruguay, principalmente, y en los de Hon, Kubli, Hannmacher, Pose, Csapo, Poseiro, Zuspan, Liggins, Friedman y otros, todava la iniciacin del trabajo de parto sigue siendo una hiptesis, que numerosas teoras han intentado demostrar.Los mecanismos capaces de regular la actividad uterina durante el parto fueron simplificados durante mucho tiempo, ubicndolos en una sola glndula, LA NEUROHIPFISIS y en una sola hormona, LA OXITOCINA.Actualmente se acepta que este es un fenmeno complejo que integra a buena parte de las distintas teoras hasta ahora ninguna suficientemente demostrada por s sola, por el cual se puede considerar al parto como el resultado de una INTEGRACIN MULTIFACTORIAL, INTEGRADA POR FACTORES MECNICOS, HORMONALES Y NEURONALES.

DETERMINISMO: TEORIAS HORMONAS NEUROHIPOFISIARIASBALANCE ESTRGENOS PROGESTERONA VOLUMEN UTERINOESTIMULACIN CERVICALSUSTANCIAS ADRENRGICAS: PROSTAGLANDINAS: FACTORES FETALES:

CIFRAS INEFICACES DE AG. UTEROTNICOS PG / E2 OTCRH (libre) Citocinas PGPTHrPDISMINUCIN DELA SENSIBILIDADMIOMETRIAL GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos IonicosCIFRAS EFICACES DE AG. UTEROTONICOSAUMENTO DELA SENSIBILIDADMIOMETRIALRazn P4 /E2 OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ETPTHrPGJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimientodel embarazoCambios tempranosprevios al trabajode partoInicio T de PTrabajo de partoy parto inevitableTrabajo de partoy parto establecidoQUIETUD MIOMETRIALACTIVACION MIOMETRIAL

Mantencin de la Fase 0: Quiescencia MiometrialBalance en los niveles de progesterona y estrgenos.Progesterona Actividad miometrialPG: Comunicaciones Intercelulares: CAP: canales de K, recept heptahelic, conexina 43RU 486: conexina 43 Estrgenos PG-Rconexina 43: GAP junctions Receptores HeptahelicoidalesProt G AC AMPcReceptores B2, LH, HCG, Relaxina, CRH, PTH-rP

Mantencin de la Fase 0: Quiescencia MiometrialProstaglandinas (E2, I2.D2)Relajacin msculo lisoVasodilatacinOxido Ntrico: GC GMPc relajacinPptidos Natriurticos : ANP, BNP GC GMPcrelajacinActivador de Canales de K+

Actividad Enzimas:encefalinasa, oxitocinasa, deshidrogenasa, COMT,oxidasa

FASE 1: CONTRIBUCIONES FETALESDISTENSION UTERINACASCADAS ENDOCRINAS FETALESLIGGINS (1967, 1973): ovejas.CASCADA ENDOCRINA RETROALIMENTACIN (+)

CRH-BP: Proteina de unin a CRH: etapas tardas del embarazo (plasma materno y lquido amnitico) CRH libreCRH(Placenta)SuprarrenalFetal

Fase 1: Contribuciones fetalesCRH(Placenta)CORTISOL(Fetal)CRH(Placenta)CortisolSntesisProstaglandinasCONTRACCINCRH(Placenta)Sintesis C 19 esteroides(suprarrenal fetal)Aromatizacin placentaria E2/PG ExpresinCAP

CONTRACCIN UTERINAEl tero es una estructura muscular lisa capaz de contraerse y ejercer suficiente presin en su interior como para expulsar al exterior su contenido, en algunas situaciones fisiolgicas, como la menstruacin y el parto.

En el estudio de la fisiologa de la contractilidad del tero humano hay que apreciar al:TONO, que es la presin de reposo, medida en mm de Hg INTENSIDAD, que es la amplitud de la contracc de reposo, medida en mm de Hg FRECUENCIA, la que arbitrariamente se mide por la cantidad de contracciones que se producen en un perodo de 10 minutos.

CONTRACCIN UTERINAEl tero tiene contractilidad durante todo el embarazo. En las etapas iniciales y hasta las 28 semanas, se registran las contracciones A o de Hermgenes Alvarez Baja intensidad ( 10 mm de Hg, Tono 3 a 8 mm de Hg Frecuencia baja que aumenta a medida que se desarrolla el embarazo. Son percibidas por la paciente, pero sin que experimente dolor.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTELa onda contrctil del tero, presenta durante el trabajo de parto algunas caractersticas que la diferencian de la onda contrctil del embarazo y que le permiten producir modificaciones cervicales, tales como el borramiento y la dilatacin.El cambio mas importante es la adquisicin del TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE, fenmeno mediante el cual la actividad de las parte altas del tero es mayor y tiene dominancia sobre las partes bajas.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTEPropagacinIntensidadDuracinIDIntensidad +++Intensidad +2 cm/seg.DuracinPropagacin

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTEGRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIN. La onda contrctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del tero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del rgano. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto mximo o acm al mismo tiempo.GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIN. Como tuvieron distintos orgenes en tiempo, se deduce que la duracin de la fase de contraccin es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del tero. GRADIENTE DE INTENSIDAD. Finalmente la intensidad de las contracciones en las partes mas altas del tero es mayor que en las partes inferiores

La onda contrctil comienza y es ms intensaen el fondo del tero y se propaga hacia las partes bajas del mismo.

Las Prostaglandinas son un conjunto de sustancias que pertenecen a los cidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides), que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos y, a menudo, contrapuestos.

SINTESISSe sintetizan a partir de los cidos grasos esenciales por la accin de diferentes enzimas:

CICLOOXIGENASA:da lugar a prostaglandinas, tromboxano A-II y prostaciclina (PGI2). LIPOXIGENASA:da lugar a los cidos HPETEs, HETE y leucotrienos.CITOCROMO P-450genera HETEs y hepxidos (EETs).

La va por la cual el cido araquidnico se metaboliza a eicosanoides depende del tejido, del estmulo, de la presencia de inductores o inhibidores endgenos y farmacolgicos, etc.

MECANISMO DE ACCIONLa accin de las prostaglandinas est relacionada con cambios en el AMP cclico; en unos sistemas la misma prostaglandina es capaz de estimular la adenil ciclasa, caso en el cual estimula la funcin celular y en otros es capaz de inhibirla, manifestndose por depresin de sus funciones.Son mediadoras en la transmisin del mensajes de hormonas trficas sobre clulas efectoras. La unin de la hormona con el receptor produce un aumento de PGs, por la PG sintetasa, las que a su ves actan sobre receptores especficos que activan la formacin de AMPc, el cual estimula las funciones celulares.

TIPORECEPTORFUNCIONPG D2DP2VASODILATACIONINHIBE AGREGACIN PLAQUETARIAPG E2EP1BRONCOCONSTRICCINCONTRACCIN MSCULO LISO GIEP2BRONCODILATADORVASODILATACIONRELAJA MSCULO LISO GIEP3DISM ACIDO ESTOMAGOAUM MUCOSA ESTOMAGOCONTRACCIN UTERINACONTRACCION MUSCULO LISO ESTOMAGOINHIBE LIPLISISAUMENTO AUTONOMICO NEUROTRANSMISORESINESPECFICOHIPERALGESIAPIRGENOPG F2FPCONTRACCIN UTERINABRONCOCONSTRICCION

MISOPROSTOL: GENERALIDADESEl Misoprostol es un anlogo de la Prostaglandina E1; y es usado tanto en la prctica ginecolgica como en la obsttrica, por sus efectos uterotnicos y de maduracin cervical. Es manufacturado en presentaciones orales de 100 ug y 200 ug.

MISOPROSTOL :INDICACIONESAbortos mdicos electivos.Maduracin cervical antes de cirugas abortivas y/o ginecolgicas (histeroscopias).Fallas tempranas del embarazo (gestacin no evolutiva, gestacin anembrionada, muerte embrionaria, muerte fetal).Abortos Incompletos.Induccin de labor de parto. Hemorragia puerperal.

MISOPROSTOL: FARMACOCINETICAPor la va oral es rpidamente absorbido y convertido en su metabolito activo que es el misoprostol cido. El pico de las concentraciones de este en plasma se logra aproximadamente en 30 minutos y declina luego rpidamente. Por la va vaginal, se incrementan los efectos en el tracto reproductivo y disminuyen los efectos gastrointestinalesLas concentraciones pico se alcanzan en el plasma entre 1 a 2 horas de la administracin en el frnix de la vagina y declinan lentamente.

La aplicacin vaginal implica un lento incremento y un menor pico plasmtico de misoprostol cido al comparar con la va oral, pero presenta un tiempo de exposicin mayor.

No tiene sustentacin en las evidencias, la indicacin de administrar las tabletas mojadas para una mejor absorcin del misoprostol por VV.Otras vas de administracin son: la va sublingual y la rectal

TOXICIDAD-EFECTOS ADVERSOSDosis acumulativas de 2200 g por un perodo por encima de las 12 horas, son bien toleradas en gestantes, sin efectos adversos serios. Dosis de 6000 g tomadas en forma oral puede inducir aborto, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxemia, desrdenes cido-bsicos.Las pacientes con enfermedad heptica deben recibir una menor dosis, mientras que no necesitan reajuste las pacientes con insuficiencia renal que no requieran dilisis. Nauseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, escalofros, fro, temblores, fiebre, clicos menstruales, cefalea y flatulencias. Relacionados a la dosis del frmaco.

CONTRAINDICACIONESEn pacientes con historia de alergias al misoprostol u otras prostaglandinas. Evaluar riesgo, beneficio cuando hay:Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cardiovascular (No se han reportado casos con misoprostol, pero otras prostaglandinas pueden producir hipotensin por vasodilatacin perifrica.Epilepsia (No se han reportado casos con misoprostol, pero si con otras prostaglandinas. Se recomienda slo usar si epilepsia est controlada)Enfermedad del intestino irritable (puede exacerbar la diarrea, causar deshidratacin, hay que realizar un monitoreo cuidadoso)

TERATOGENICIDADSe describe Sndrome de Mbius (parlisis congnita facial) y defectos en los miembros en hijos de madres que tomaron misoprostol en el primer trimestre y tuvieron falla en la induccin de aborto; sin embargo el riesgo de teratogenicidad es bajo.

MISOPROSTOL EN EL 1er TRIMESTRE

NO SE DEBE USAR CUANDO HAY:Confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o masa anexial sin diagnstico preciso. DIU in situ (remover el DIU antes de administrar el misoprostol).ABORTO MDICO Hay bsicamente 3 esquemas de tratamiento: Mifepristone + Misoprostol Methotrexate + MisoprostolMisoprostol

MISOPROSTOLEn muerte fetal temprana en el tercer trimestre se debe administrar 200 g VV c/12 horas. Y en fetos a trmino 50 g VV c/12 horas. Hipertonia (hipersistolia) est definida como una contraccin que dure por lo menos 2 minutos y Taquisistolia se encuentra definida como 6 a ms contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos consecutivos de 10 minutos. El sndrome de la hiperestimulacin uterina se define como taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida. De presentarse el sndrome de hiperestimulacin se tratar con cambio de posicin a decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia, remocin de la tableta, toclisis con terbutalina 250g SC o EV.

ABORTO ESPONTNEOQue incluye a: FALLAS TEMPRANAS DEL EMBARAZOSe encuentra definida como: Embrin de 5 a 14 mm sin actividad cardaca.Saco gestacional irregular con dimetro promedio 16 mm sin esbozo embrionario.Crecimiento anormal en ultrasonografas seriadas con ms de 1 semana de intervalo.Vescula vitelina con elevacin anormal de BHCG, inicialmente menor de 2000 IU/L y orificio cervical cerrado con spotting.La dosis de 800 g VV c/24 horas de misoprostol demostr una efectividad de aproximadamente 89%. En las mujeres que 24 horas despus de la dosis de misoprostol, por ecografa se determin que la expulsin no se produjo, la dosis se debe repetir. Y si es que 24 horas despus no se produjo debe realizarse D & C. A pesar de tener menor eficacia que el curetaje de succin, el manejo mdico evita posibles riesgos de la ciruga y anestesia, y puede ser preferido por muchas mujeres.ABORTO INCOMPLETOAl igual que la falla temprana del embarazo, las opciones de manejo son: manejo expectante, manejo mdico o curetaje de succin. La dosis de 400 g reporta unas tasas de xito de 90% y la de 800 g de 100%.

MADURACIN CERVICALLa maduracin cervical antes del curetaje por succin, reduce el riesgo de trauma cervical y perforacin uterina. La mayora de estudios recomiendan 400 g de misoprostol VV 3 horas antes del procedimiento.

MISOPROSTOL EN EL 2do TRIMESTRE

Las indicaciones para su uso pueden ser: Indicaciones mdicas maternas.Anormalidades fetales severas. Muerte fetal. Aborto electivo. Con 400 ug c/6h VV, una efectividad de 76% a 85,7% a las 24 horas y 100% antes de las 48 horas. Promedio de duracin de intervalo de 14,5 horas - 15,1 horas.En los casos de falla se administrar PgF2 alfa transcervical altas concentraciones de Oxitocina EV. Se debe esperar la expulsin espontnea de la placenta hasta 1 2 horas.Se reservar el curetaje slo en los casos en los que no ocurri la expulsin placentaria o esta fue incompleta

MISOPROSTOL EN EL 3er TRIMESTRE

Para maduracin cervical o induccin de labor se puede usar una dosis inicial de 25 g VV c/4 horas 50g VV C/6 horas, con un mximo de 4 dosis.La dosis de 50 g est ms asociada con taquisistolia uterina, hiperestimulacin y tincin del lquido amnitico con meconio. Por esto debe realizarse monitorizacin hospitalaria de la actividad cardaca fetal y de la actividad uterina materna.No debe administrarse Oxitocina hasta por lo menos 4 horas despus de la ltima dosis de misoprostol. No debe usarse en pacientes cesareadas anteriores, con antecedente de ciruga mayor uterina, en embarazo mltiple, con contraindicaciones para parto vaginal, con paridad >5, con contracciones uterinas 8 por hora, Bishop >5 y en las que no firmen consentimiento informado.

En muerte fetal temprana en el tercer trimestre se debe administrar 200 g VV c/12 horas. Y en fetos a trmino 50 g VV c/12 horas. Hipertonia (hipersistolia) est definida como una contraccin que dure por lo menos 2 minutos y Taquisistolia se encuentra definida como 6 a ms contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos consecutivos de 10 minutos. El sndrome de la hiperestimulacin uterina se define como taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida. De presentarse el sndrome de hiperestimulacin se tratar con cambio de posicin a decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia, remocin de la tableta, toclisis con terbutalina 250g SC o EV.

MISOPROSTOL EN EL 3er ESTADIO DE LABOR

Los oxitcicos por va parenteral (oxitocina o ergometrina) son preferidos antes que el misoprostol como mtodo de prevencin rutinario de la hemorragia postparto. Para controlar hemorragia puerperal que no responde a la oxitocina ni metilergotamina, se puede usar Misoprostol 1000 g por va rectal.

MISOPROSTOL EN GINECOLOGIA

Se debe usar misoprostol 400 g VO 12 horas antes de la histeroscopia en mujeres adecuadamente estrogenizadas. Los beneficios de su uso no se evidencian en mujeres postmenopasicas o mujeres tratadas con agonistas GnRH. No se han mostrado beneficios en mujeres que van ser sometidas a biopsias endometriales en consultorio, incluso puede estar asociada a mayor dolor en el procedimiento.

ERGONOVINAAlcaloide del cornezuelo del centeno (hongo)Se sintetiza a partir del Ac. LisrgicoMETILERGONOVINA (ergometrina o esgostetrina)Alcaloide sintticoEn embarazadas:0.1 mg EV o 0.25 VOPrevencin y control de la Hemorragia PostpartoInyeccin PARENTERAL (iv):

Contraccin UterinaTETNICAHIPERTENSIONTRANSITORIA INTENSA

OXITOCINAVida media: 3-5 minNo debe administrarse oxitocina va EV en dosis rpidas cuantiosas

HIPOTENSIN TRANSITORIA

INDUCCINLa induccin consiste en estimular las contracciones uterinas antes que se inicie un trabajo de parto espontneo con el propsito de provocar el nacimiento del feto, cuando los beneficios del nacimiento sobrepasen permitir que el embarazo contine; y sto es independiente de la integridad de las membranas ovulares. Estimulacin, conduccin, con trabajo de partoFrmaco de eleccin es la oxitocina sinttica via EV

REQUISITOS: BISHOPREQUISITOS Evaluacin madre y fetoConsentimiento informado.Monitoreo de la actividad uterina y FCFCorroborar el progreso del trabajo de parto. Indice de Bishop

COMPLICACIONES

Incrementa corioamnionitis y cesreas si hay pobre preparacinpara la labo (cervix inmaduro o un miometrio incapz de alcanzar contraciones sincrnicas efectivas)

SCORE DE BISHOP

INDICACIONES Condiciones materno-fetales (pero no estn limitadas nicamente a stas:

Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.Ruptura prematura de membranas Coriamniotis. Sospecha de dao fetal (isoinmunizacin, retardo en el crecimientointrauterino, etc.) Estado fetal no reactivoEmbarazo prolongado.Antecedente de parto precipitado (relativa)

Alteraciones metablicas (diabetes, enfermedades renales, etc.) Muerte fetal. Induccin electiva: No recomendado aumenta cesrea (especialmente, nuparas)Adecuado cuando el beneficio madre-feto > continuar embarazoIndicacin de emergencia: RPM + corioamnionitisPreeclampsioa Severa

CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTASNo son diferentes a las de un trabajo de parto espontneo con un nacimiento vaginal.

Placenta o vasa previa.Situacin transversa fetal. Prolapso de cordn. Antecedente de incisin uterina clsican o ciruga uterina.Infeccin activa por herpes virus.Sufrimiento fetal agudo. Desproporcin feto-plvica.

CONTRAINDICACIONES: RELATIVAS

Gestacin mltiple.Polihidramnios.Enfermedad cardiaca materna. Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que no requieren nacimiento urgente. Gran multiparidad. Hipertensin severa. Presentacin plvica. Ciruga reconstructiva del canal del parto. Cicatriz uterina previa (transversal).En la actualidad se utiliza el ndice de Bishop para tratar de determinar las posibilidades de un parto vaginal al iniciar una induccin.

MADURACIN CERVICALProstaglandina E1 (PGE1) -Misoprostol (Cytotec) ` Tabletas 100 y 200 u7g for prevention of ulcer ` maduracin cervical preinduccin e induccin de labor barato estable a temperatura ambiente fcil administracin oral colocado en vagina pero no cervix ` ACOG (1999) intravaginal 25 ug cada 3 a 6 hr

MADURACIN CERVICALMisoprostol vaginalmisoprostol PV > intracervical PGE2 gelACOG (1999)dosis recomendada 25 ug PVdisminuye la necesidad de oxitocinaparto vaginal dentro 24hrsreduce intervalo induccin-parto cuidado : hiperstimulation FCF alteradasi se usa 50ugtaquisistolia, meconio & aspiracionaumento de cesareas por hiperestimulationCirugia uterina previa riesgo de ruptura uterina no usar Misoprostol

TECNICAS MECANICASEASI (EXTRA-AMNIONIC SALINE INFUSION) -foley catheter with 30cc ballooning -rapid improvement in Bishop score shorter labor -c/sec rate 4~46% variable report -Schreyer (1989) Bishop score ( > vag PGE2) -Vengalil (1998) c/sec, del time ( = vag PGE1 q 4hr) -Hemlin & Moller (1998) Cx ripening ( > intraCx PGE2)Guinn (2000) -intracervical PGE2 laminaria + IV oxytocin EASI + oxytocin c/sec rate : similar del time : 24.8 hrs vs 21.5 hrs vs 18hrs

TECNICAS MECANICASHygroscopic cervical dilators : rapid improvement of cervical status : no beneficial effect on c/sec rate or delivery interval : low cost, ease of placement, quickly removed : longer interval-to-delivery time (compare with EASI) : some benefit for initiation for cervical dilation Membrane stripping : performed by inserting the index finger as far through the internal os as possible and rotating twice through 360 degrees to separate the membranes from the lower segment : safe and decreased incidence of postterm gestation : not increase-membrane rupture, infection, bleeding : increased plasma prostaglandins : benefit- < 48hrs, < 1 week , < 41 weeks

INDUCCIONDOSIS OXITOCINADosis bajas: 1 - 2 mU/minDosis altas: 4 - 6 mU/min

Dosis altas tiempo del parto uso de forceps corioamnionitis sepsis neonatal

INDUCCION

INDUCCIONINTERVALOS DE AUMENTO DE LA DOSIS variable: cada 15 a 40 minutos Satin (1994) Inicio 6mu/min, se incrementa 6mU/min20 min interval vs. 40 min intervalCesrea por distocia 8% vs. 12% hiperestimulacion 40% vs. 31%Frigoletto & Xenakis (1995) 4mU/min cada 15mins Merril & Zlatnik (1999) 4.5mU/min cada 30 mins Univ. of Alabama : inicio en 2mU cada 15 min (4,8,12,16,20,25,30 mU/min)

INDUCCIONRIESGO VERSUS BENEFICIOSruptura uterina - infrecuente raro en mujeres con paridad a menos que halla una cicatriz.INTOXICATION HDRICA:oxitocina es similar a la arginine vasopresina conaccion antidiuretica depuracin renal de agua libre disminuye adecuada agua + oxitocina convulsion, coma muerte