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INTRODUCCIÓN

La ortodoncia lingual solamen-te ha conseguido interesar a odon-tólogos y estomatólogos en dos ocasiones: en un primer momento en los años 80/90 donde se comen-zó con el cementado indirecto y el posicionamiento de los brac-kets en modelos de set-up ideal y actualmente cuando reaparece con fuerza debido a las mejoras en la fabricación, con unos brackets más cómodos para el paciente y unos arcos individualizados más precisos.

Los primeros tratamientos se efectuaron en los años 70 en USA y en Japón, en los años 80 se divulgó la técnica que, debido a una curva de aprendizaje laborio-sa, no logró el despegue imagi-nado. Actualmente gracias a los nuevos enfoques y a las nuevas tecnologías consigue ilusionar a las nuevas generaciones.

PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA LINGUAL

Todo el tratamiento, desde el momento en el que se toman los modelos o hasta que se cementan los brackets y se finaliza, requiere una serie de pasos que se han ido perfeccionando (1):

• Construcción del Set-Up ideal en los modelos.

• Brackets individualizados y no standar.

• Evolución en el posiciona-miento de los brackets en el

modelo desde los sistemas: TARG (Torque-Angulación-Referencia-Guiada), DALI, hasta llegar al computerizado TOP SERVICE.

• Cubetas individualizadas para el posicionamiento de los brac-kets en la arcada como los sistemas CLASS o la Técnica HIRO.

• Arcos de Alambre persona-lizado a la arcada de cada paciente.

TÉCNICAS DEL SIGLO XX

El sistema que más se popula-rizó en los años ochenta-noventa fue la 7ª generación de ORMCO que presentaba diferentes grados de torque, angulación y grosor (2). Se caracterizaban sobre todo por tener en el frente anterior un plano oclusal (Fig. 1) de mordida sobre el que se apoyan los incisivos inferiores, su ranura-slot es con entrada horizontal para el arco, tipo edgewise, y un gancho redon-deado hacia gingival.

El proceso de laboratorio: uno de los problemas para el correcto cementado de los brackets es la variación morfológica de las caras

linguales de los dientes, haciendo que las prescripciones de los brac-kets sean sólo orientativas. Esta variación anatómica precisa una individualización de la base del bracket, en cada diente, mediante un cojín de resina que se adapte a la superficie lingual. En el Sistema CLASS se parte de un duplicado de los modelos en los que se reali-za un Set-Up ideal de finalización. Los brackets se posicionarán sobre el modelo ideal, con el cojín de resina de un grosor que no sobre-pase, si es posible, los 80u.

Mediante el Sistema TARG se van colocando los brackets con la altura y el torque deseado en el modelo del Set-Up ideal. Con estos sistemas conocemos la forma de arcada ideal y el laboratorio nos proporciona una plantilla donde se realizan las dobleces de primer orden, casi siempre entre canino y primer premolar y sobre la cual preparamos el arco.

Diferentes clínicos tanto en Asia como en Europa, Takemoto o Scuzzo (3), comenzaron a evolucio-nar el sistema inicial de la técnica lingual.

En los brackets aparecen dife-rentes modificaciones (4): la ranura 0.018”x 0.025” es la que más se usa, los brackets son más estrechos con una mayor distancia inter-bracket, con bases más amplias y desapa-rece en muchos casos el plano de mordida anterior. Se imponen los brackets de perfil bajo para aumen-tar el confort del paciente (5) y dis-minuir la distancia del arco a la

Iniciarse en la Ortodoncia Lingual

• Dr. Javier Castaños* • Dra. Yolanda Sanz de Paz** •* Medico Estomatólogo. Ortodoncia en exclusiva en Bilbao. Clínicas Ortodoncis** Odontólogojc@ortodonciaestetica.com

Figura 1. 7ª generación ORMCO.

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cara lingual del diente, pero persis-te el cojín de resina.

Los cementados indirectos con composite en boca del paciente dejan paso al sistema de cementa-do indirecto con Sondhi™ o Maxi-mum Cure™.

Los arcos se pueden realizar en el laboratorio y aparecen los arcos de Nitinol y de TMA con las dobleces preestablecidas.

CAMBIO TECNOLÓGICO SIGLO XXI

El unir diferentes aplicaciones como son el escaneado óptico de los modelos y la tecnología CAD-CAM (6) produce un planteamiento más exacto en el cementado y posicionamiento de los brackets que repercutirá en un mejor y más sencillo acabado del caso.

El equipo del Dr. Wiechmann ha desarrollado para el posiciona-

miento de los brackets linguales el método llamado Transfer Opti-mised Positioning (TOP). A partir del escaneado óptico 3-D de alta resolución y del set-up del modelo ideal, los brackets son diseñados, posicionándolos con exactitud en el modelo escaneado, para poste-riormente ser fabricados (Fig. 2), y cementados en los modelos de la maloclusión inicial donde se construye la férula de transferencia (Fig. 3).

Los brackets Incognito™ (Fig. 4), son el primer sistema de brac-kets totalmente individualizado ya que la base metálica, colada en oro, esta diseñada anatómicamente sobre la morfología del diente y consigue:

• Incorporar en la construcción del bracket las correcciones de 2º y 3º orden.

• Un perfil bajo y la eliminación del cojín de resina facilita, al disminuir el grosor, la adapta-ción del paciente.

• Desaparece la necesidad de usar cubetas de transferencia en los recementados ya que tenemos la alternativa de rea-lizarlos de forma directa (Fig. 5), al ajustar la morfología de la base del bracket en la cara lingual del diente.

• La ranura vertical simplifi-ca la inserción del arco en la mismo.Los arcos individualizados;

la información del ordenador se transmite para la construcción de los arcos (Fig. 6), aplicando las dobleces y los torques prescri-tos cuando son necesarios, siendo fabricados desde la plantilla vir-tual, buscando una excelencia en el acabado.

COMO INICIARNOS EN LA ORTODONCIA LINGUAL

Pese a todas esta ventajas descritas necesitamos seguir un plan para desarrollar con éxito estos tratamientos y el primero es: ELECCIÓN DE LA TÉCNICA a seguir con unos procedimientos

claros que debemos aprender. Para tener éxito precisaremos también de TIEMPO, es decir, dedicar-le tiempo con cuatro puntos que debemos dominar:

1º. Cementado y recementado de diversas superficies; prac-ticar la técnica de cementa-do indirecto inicialmente con los brackets vestibulares hasta dominar sus procedimientos y poder aplicarlos a la lingual con sus características especia-les de aislamiento, transferen-cia con las cubetas de cemen-tado, mejoras para la adhesión como el sand-blaster, etc.

2º. Selección de casos; los pacientes que demandan estos tratamientos suelen ser exi-gentes por lo cual al inicio podemos proponerles un trata-miento combinado de aparato-logía lingual en arcada maxi-lar y aparatología vestibular en arcada mandibular. Para la selección de las maloclusiones debemos iniciarnos, como se supone, con casos de apiña-miento moderado o diastemas preferentemente de Clase I y dejar los casos de extracciones y multidisciplinarios hasta que tengamos finalizados los pri-meros pacientes.

3º. Confort; aplicar las medidas necesarias para evitar las moles-tias a los pacientes, doblando a

Figura 2. Fabricación de brackets individualizados.

Figura 3. Férula de cementado indirecto.

Figura 4. Bracket Incognito™ de bajo perfil.

Figura 5. Cementado directo.

Figura 6. Arco individualizado.

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interproximal los arco a nivel del primer o segundo molar según los casos, esconder las ligaduras, pulir los contactos en la base de los brackets en sectores laterales y posteriores para evitar los descementados.

4º. Tiempo de tratamiento y aca-bado; los tiempos de tratamien-to se alargan en los pacientes iniciados el primer año debido a los diversos incidentes que suelen aparecer hasta que se consigue dominar la técnica y los protocolos, posteriormen-te disminuimos el tiempo que están los pacientes en tratamien-to, así mismo vamos mejorando el acabado de los casos.

Superados estos cuatro puntos la clínica se adentra en el trata-miento de pacientes adultos con técnica lingual con el objetivo de conseguir mantener unos cuarenta pacientes linguales en activo para que la técnica se vuelva rutinaria.

CASO I: APIÑAMIENTO Y DESVIACION LÍNEA MEDIA

Paciente de veinte años que acude para mejorar su maloclusión por motivo estético: apiñamiento del frente antero superior y desvia-ción de línea media. Se escogió este paciente por presentar un proble-ma esquelético y dental moderado, durante el tratamiento su colabora-ción fue escasa, su exigencia estéti-ca alta. (Fotos CI.1 a CI.9)

ExploraciónPresenta apiñamiento, falta de

espacio en arcada superior y des-viación de línea media. La Clase de Angle es II derecha con sobre-mordida. La exploración funcional es asintomática. Perfil armónico. Línea de sonrisa con exposición de coronas completa.

Estudio RadiológicoSe aprecian molares del juicio. La Clase esquelética es II.

El tipo constitucional braquice-fálico.

Plan de tratamientoObjetivo: alinear arcadas, obte-

ner la Clase I de Angle y una oclu-sión funcional.

Se propone brackets linguales, Incognito™ en arcada superior: Rib-bon VH 3BP en caninos, en frente inferior brackets estéticos Clarity™.

Secuencia de arcos: 0.016” CuNi-ti, 0.016” x 0.022” CuNiti, 0.016”x 0.022” SS., 0.0182” x 0.0182” TMA.

EvoluciónLa duración del tratamiento fue

de dieciocho meses, la colabora-ción del paciente con los elásticos resulto ser escasa, por lo que hubo que recurrir a colocar un sistema intraoral asimétrico con Forsus™ de 3M y una banda en primer molar superior derecho, en nuestro caso la banda fue estandar. Si se programa Incognito™ te proporciona las ban-das con los aditamentos precisos.

CASO I

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CASO II: DIASTEMA Y MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

Paciente de veintiocho años que acude para corregir su diaste-ma inter-incisivo y resalte, demanda aparatología lingual. Nuevamente proponemos tratamiento mixto con brackets vestibulares estéticos en la arcada inferior. (Fotos CII.1 a CII.18).

ExploraciónLa paciente presenta una Clase

II división 1ª de Angle con resalte y mordida cruzada posterior derecha. Periodontalmente: sano. La explo-ración funcional es asintomática.

Perfil Cóncavo. Línea de sonrisa con exposición de coronas com-pleta.

Estudio Radiológico:La Clase esquelética es II 1ª . El

tipo constitucional braquicefálico. Sin terceros molares.

Plan de tratamiento:El objetivo es disminuir el

resalte cerrando el diastema, con brackets linguales en arcada maxi-lar, para mejorar la Clase II y se pensó en el uso de elásticos. La mordida cruzada posterior se solu-cionó con el set-up.

En arcada maxilar proponemos brackets Incognito™: Ribbon VH

3BP, en frente inferior brackets estéticos Clarity™.

Secuencia de arcos: 0.016” CuNiti, 0.016” x 0.022” CuNiti, 0.016” x 0.022” SS, 0.0182” x 0.0182” TMA.

Evolución:Paciente que colaboró y llevó

el tratamiento catorce meses, los elásticos de 6 onzas corrigieron la Clase II de Angle, la mordida cru-zada posterior derecha se corrige con elásticos cruzados posteriores de 1/8 de 4 onzas entre primeros y segundos molares.

Se cerraron los diastemas del frente superior de canino a canino con cadenetas desde el primer arco

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de 0.016” CuNiti y las rotaciones se corrigieron con la técnica de lazo, luego se procedió a ligar de canino a canino para cerrar los espacios entre caninos y premolares con la técnica de doble cable y el arco 0.016” x 0.022” SS. En este caso no se uso el 0.016” x 0.024” SS de cierre de espacios.

La retención que se colocó fue intraoral fija en ambos maxilares y férula transparente en arcada maxilar.

Podemos comparar durante y al final del tratamiento los resultados obtenidos en boca con los set-up del laboratorio, la predicción de la forma de arcada, así como la posi-ción de los brackets.

CASO II. 7 - 18.

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CASO III: CANINOS EN PALATINO Y DIASTEMA

Paciente de dieciocho años que acude con una maloclusión: antece-dentes de caninos impactados trata-dos pero en la actualidad los cani-nos están en palatino y lleva apara-tología removible manteniendo el espacio y disimulando su ausencia de la arcada con prótesis, demanda aparatología lingual. Aunque es un caso que entraña mayor dificultad aceptamos y proponemos un trata-miento mixto con brackets vestibu-lares estéticos en la arcada inferior.

(Fotos CIII.1 a CIII.15).

ExploraciónMaloclusión dental Clase I de

Angle, los caninos en palatino y diastema interincisivo. Periodontal-mente sano. La exploración funcio-nal es asintomática. Perfil armóni-co. Línea de sonrisa con exposición de coronas completa.

Estudio RadiológicoMaloclusión esquelética Clase I.El tipo constitucional Mesoce-

fálico.

Plan de tratamientoEl objetivo es alinear los cani-

nos en las arcadas.En maxilar superior colocamos

brackets Incognito™: Ribbon VH , en maxilar inferior brackets estéti-cos Clarity™.

Arcos completos de 0.016” CuNiti, 0.016” x 0.022” CuNiti, 0.016” x 0.022” SS torque -15º en caninos y 0.0182” x 0.0182” TMA.

EvoluciónPara mover los caninos hacia

vestibular diseñamos un sistema de

CASO III

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seccionales con muelles activados de 150 gr.

Secuencia de arcos maxilar: Seccionales de .014 SeNiti y de 0.016” x 0.022” SeNiti y 0.016” x 0.022” SS. Tras la colocación del arco completo de 0.0182” x 0.0182” solicitamos un nuevo arco de 0.0182” x 0.0182” con torque -25º en 1.3. y -20º en 2.3. de TMA y escalones en caninos hacia oclu-sal para conseguir una extrusión y torque adecuado para ajustar una guía canina, ayudándonos en la

finalizando con elásticos interar-cada.

Así mismo se realizo una gingi-vectomía en canino superior dere-cho para conseguir simetría gin-gival.

La retención que se planeó fue intraoral fija de canino a canino en ambos maxilares y férula transpa-rente en arcada maxilar.

CONCLUSIONES

Para iniciarnos en la técnica lin-gual precisaremos seguir una técnica validada, comenzar con casos sen-cillos, dedicar un tiempo de estudio a superar los puntos conflictivos: cementado indirecto, confort del paciente, duración del tratamien-to inicialmente mayor. Dedicarle tiempo al acabado, hasta conseguir dominar los procedimientos para tratar maloclusiones más complejas e ir aumentando el numero de casos linguales hasta poder ofrecer a los pacientes adultos y adolescentes un tratamiento de ortodoncia invisible de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Takemoto K., Lingual Orthodontic Extrac Clinical Impressions Ormco Corp.1995; Vol 4 Nº 3, 1-8.

2. Smith J.R., Gorman J.C., Kurz C.R.,: Keys to success in lingual therapy (Part 1 and 2). J Clin Orthod 1986; 20: 252-261, 330-340.

3. Scuzzo G., Takemoto K.: Invisi-ble Orthodontics: Current Con-cepts and Solutions in Lingual Orthodontics 2003;130-143.

4. Fillion D., Leclerc J.F.: L´orthodontie invisible: l´orthodontie linguale. Rev. Odontostomatol (Paris) 1989; 18:133-152.

5. Echarri P., Ortodoncia Lingual. Parte VIII-b. Materiales e ins-trumental utilizados y confort del paciente: Ortodoncia Clínica 2001; 95-102.

6. Wiechmann D., Nesbit, L.,: iBraces/Incognito™ Clinical Guide. Edited by Ruedger Rub-ber 2006; 3:14-15.