ingreso de pacientes en situación de últimos días
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INGRESO DE PACIENTES EN
SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS
ESCP AGS Granada Nordeste
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Equipo Soporte Cuidados Paliativos
Médico Ana Isabel Salinas Hita - DUE Jorge García
García
Hospiltal General Básico Baza, AGS Granada Nordeste
IDENTIFICACIÓN SITUACIÓN
ÚLTIMOS DÍAS/ AGONÍA
Equipo Soporte Cuidados Paliativos
Médico Ana Isabel Salinas Hita - DUE Jorge García
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Hospiltal General Básico Baza, AGS Granada Nordeste
CRITERIOS DE MENTEN
Afilamiento de nariz.
Extremidades frías.
Livideces.
Cianosis.
Estertores.
Apneas (> 15 seg/min).
Anuria (<300 ml/24 h).
Somnolencia (>15 h/24h)
< 4 puntos: Fase Preagónica.4 puntos ó +: Fase Agónica con supervivencia < 4 días
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ÚLTIMOS DÍAS/AGONÍA: SÍNTOMAS
Delirium, inquietud, agitación.
DISFAGIA.
Disnea ó cambios en la respiración.
Aumento del dolor.
Edemas.
Astenia muy intensa, anorexia, postración en cama.
OLIGURIA, incontinencia ó retención urinaria.
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MANEJO DE SITUACIÓN DE
ÚLTIMOS DÍAS
Equipo Soporte Cuidados Paliativos
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ACTITUD
EVITAR TÉCNICAS INVASIVAS COMO SONDAJES, ALIMENTACIÓN ENTERAL/PARENTERAL ETC ASÍ COMO PRUEBAS INNECESARIAS (ANALÍTICA, RX…)
Intensificar los cuidados básicos de confort.
Extremar cuidados de piel y mucosas.
Mantener contacto frecuente, cercano y fluido con la familia.
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AJUSTE DE TRATAMIENTO
RETIRAR MANTENER
Antiarrítmicos.
Diuréticos.
Insulina/ADO.
Antihipertensivos.
Antidepresivos.
Laxantes.
Drogas vasoactivas.
Broncodilatadores (aerosoles)
Analgésicos: retirar 1º y 2º escalón y sustituir por 3º escalón.
Antieméticos: retirar antagonistas 5-HT3, ortopramidas, antiH1 y sustituir por Haloperidol o Levomepromazina.
Tranquilizantes: Midazolam. Haloperidol o Levomepromazina SC.
Corticoides: habitualmente suspender. Mantener en caso de HIC.
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MANEJO FARMACOLÓGICO: MORFINA
Para control de DOLOR y DISNEA.
Si tratamiento previo con morfina, rotar a vía i.v. (dividir entre 3 la dosis total diaria de morfina oral incluyendo los rescates)
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MANEJO FARMACOLÓGICO:
BUSCAPINA/ESCOPOLAMINA
Para control de ESTERTORES (70-80% de los pacientes)
Hioscina-butil-bromuro (ESCOPOLAMINA): amp de 0,5 mgr. Dosis: 0,5-1 mgr/4-6 h.
Hioscina-N-butil-bromuro (BUSCAPINA): amp. de 20 mgr. y sup. 10 mgr. Dosis: 10-20 mgr./6 h.
Postura DECÚBITO LATERAL
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MANEJO FARMACOLÓGICO:
LEVOMEPROMAZINA/MIDAZOLAM
Para control de AGITACIÓN (Muy frecuente 80%).
Descartar:*Retención urinaria. *DOLOR.*Impactación fecal.
*Levomepromacina.
*Midazolam .
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PERFUSIÓN SITUACIÓN ÚLTIMOS DÍAS
Cloruro mórfico: 30 mg/24 h
Midazolam: 15 mg/24 h
Buscapina: 60 mg/24 h
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SUEROTERAPIA EN AGONÍA
A FAVOR EN CONTRA
Sensación incoercible de sed (normalmente se alivia cuidando y mojando lengua y boca con frecuencia).
Mantenimiento de una vía IV para fármacos de acción inmediata.
Presión familiar.
Aumento de la diuresis (riesgo de globo vesical y aumento de movilizaciones para orinar y lavar).
Aumento de secreciones pulmonares (aumento de disnea y estertores).
Aumento de secreciones digestivas (náusea, vómitos, aspiraciones).
Aumento del edema, ascitis, derrame pleural si lo hubiera.
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CONSIDERACIONES
Los fármacos descritos pueden administrarse en mezcla (suero fisiológico 500 ml) y en infusión contínua (velocidad de perfusión 21 ml / h).
Es recomendable el control diario y ajuste de tratamiento pertinente, modificando las dosis de fármacos si es preciso, pero no la velocidad de perfusión, que permanecerá constante a 21 ml/h.
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CONSIDERACIONES
La perfusión (aunque contenga midazolam ó levomepromacina) se administra para CONTROL DE SÍNTOMAS, y así debe constar en la historia clínica del paciente.
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SEDACIÓN TERMINAL
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DEFINICIÓN
La sedación paliativa terminal se define como aquella sedación farmacológica que se administra (sin intentar causar la muerte) utilizando un fármaco NO OPIÁCEO para controlar los síntomas intolerables que tienen un carácter refractario en los pacientes con enfermedades avanzadas e incurables cuya muerte es inminente (fallecimiento previsible en horas ó días).
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CONSIDERACIONES
La disminución del nivel de conciencia, no intencionada, producida al administrar un fármaco es un efecto secundario que se describe como somnolencia. El término sedación debe restringirse a cuando la disminución de conciencia es un medio terapéutico.
La sedación del paciente NO es la respuesta frente al distress de la familia ó del equipo.
La sedación no tiene nada que ver una práctica eutanásica.
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CONSIDERACIONES
Es una práctica errónea el empleo de morfina para sedación.
Sin embargo, la morfina previamente indicada no debe retirarse al inducir la sedación, dado que se administra para control de dolor ó disnea.
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REQUERIMIENTOS PARA LA
SEDACIÓN
SÍNTOMA REFRACTARIO (Anotar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que justifiquen la refractariedad del síntoma)
Consentimiento de paciente ó familia.
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SÍNTOMA REFRACTARIO
El que no puede ser adecuadamente controlado pese a intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la consciencia del paciente.
No confundir con síntoma difícil, aquel para cuyo control precisa una intervención terapéutica intensiva más allá de los medios habituales, tanto farmacológicos como instrumentales y/o psicológicos.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
No es preciso que sea escrito, basta verbal, pero siempre recogido en la historia clínica del paciente.
Utilizar elementos de comunicación eficaces.
Preguntar por las preocupaciones, facilitando la expresión de las mismas acerca del sufrimiento físico y la muerte.
Preguntar si preferiría estar bajo sedación si existieran síntomas que no se pudieran aliviar de otro modo.
Explicar que el objetivo de la sedación es aliviar el síntoma refractario, y que no acorta el pronóstico.
Si no es capaz, no hay VVAA, o no desea participar en la toma de decisiones: consentimiento por representación.
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INDICACIONES DE SEDACIÓN
DISNEA
DOLOR
HEMORRAGIA MASIVA
DISTRÉS EMOCIONAL
DELIRIUMEquipo Soporte Cuidados Paliativos
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Indicación de sedación
Disnea
Dolor
Hemorragia masiva
Distres emocional
Delirium
Midazolam
1ª opción
Levomepromazina1ª opción
Levomepromazina
2ª opciónMidazolam
2ª opción
MANEJO FARMACOLÓGICO EN LA SEDACIÓN
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MANEJO FARMACOLÓGICO:
MIDAZOLAM
PERFUSIÓN SITUACIÓN ÚLTIMOS DÍAS QUE PRECISA SEDACIÓN:
• Midazolam: 30 mg/ 24 h
• Cloruro mórfico: 30 mg/24 h
• Buscapina: 60 mg/24 hEquipo Soporte Cuidados Paliativos
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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Además de la perfusión base, emplear medicación de rescate.
La medicación de rescate es la misma que utilicemos para la sedación.
El ajuste debe realizarse cada 24 horas, sumando los rescates a la dosis diaria pautada.
El MIDAZOLAM es el fármaco de primera elección, salvo en delirium, para el que se emplea LEVOMEPROMAZINA.
Si falla el midazolam se cambia a levomepromazina ó se añaden ambos si es necesario.
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CONSIDERACIONES MANEJO
FARMACOLÓGICO
Los fármacos descritos pueden administrarse en mezcla (suero fisiológico 500 ml) con aquellos destinados al control de síntomas en situación de últimos días y en infusión contínua (velocidad de perfusión 21 ml / h).
Es recomendable el control diario y ajuste de tratamiento pertinente, modificando las dosis de fármacos si es preciso, pero no la velocidad de perfusión, que permanecerá constante a 21 ml/h.
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Reflejar siempre en la historia del paciente si se administra medicación para SEDACIÓN y la indicación de la misma, así mismo debe constar el consentimiento de paciente ó familiar.
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BIBLIOGRAFÍA:
Tratamiento médico del dolor oncológico. MANUAL SEOM Sección cuidados paliativos. Javier Cassinello Espinosa. Carlos Camps Herrero.
Morfina oral líquida. Guía práctica.
Manejo del dolor oncológico. Guías clínicas.Silva MA,Aldámiz-Echevarría B,Lamelo F,Vidán L.Fisterra.com.
Control de síntomas en el paciente terminal. Guías clínicas.Lamelo F,Charlín G,Fernández O,García MR.Fisterra.com.
Curso de iniciación a los cuidados paliativos y dolor.SAMFyC y Universidad de Granada.Juan Manuel Espinosa Almendro.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
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BIBLIOGRAFÍA:
Guía Rápida de Manejo Avanzado de Síntomas en el
Paciente Terminal. J.M. Núñez Olarte. E. López Imedio.
J. Porta, X. Gómez-Batiste, A. Tuca
Control de síntomas en paciente con cáncer avanzado y
terminal
Ed. Aran 2004.
Guía Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos en el
SNS.
Avances en Cuidados Paliativos. Tomo II.
Marcos Gómez Sancho.
Consejería de Salud. Documentos de apoyo. Sedación
Paliativa y Sedación Terminal. Orientaciones para la
toma de decisiones en la práctica clínica.Equipo Soporte Cuidados Paliativos
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