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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Secretaría General de Planificación de la Presidencia de la República

ESTUDIO NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA EN GUATEMALA

ENMM 2007

INFORME FINAL

Octubre 17, 2011

3

4 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dra. María del Carmen Hernández SIAS/Consultora

5 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dr. Freddy Velásquez SIAS/Consultor

6 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dr. Juan Chojoj CNE/Epidemiólogo

7 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dra. Miriam Betancourt PNSR/Coordinadora

8 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dr. Carlos Cifuentes de León PNSR/Consultor

9 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dr. Gustavo Batres VMH/Consultor

10 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Dr. Carlos Grajeda VMH/Consultor

11 Secretaría General de Planificación de la Presidencia de

la República (SEGEPLAN)

Licda. Ekaterina Parrilla Directora Ejecutiva


la República (SEGEPLAN)

Dr. Lisandro Morán Sectorialista en salud


la República(SEGEPLAN)

Lic. Erwin Díaz Demógrafo



Dr. Ronald de Paz Valenzuela Sectorialista en salud



Dr. Luis Castellanos López Consultor



Ing. Shorjan Estrada Consultor



Ing. Néstor Mauricio Guerra Consultor

18 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Dr. José Fernando Ortiz Epidemiólogo

19 Instituto Nacional de Estadística (INE) Lic. Jaime Mejìa Subgerente

20 Instituto Nacional de Estadística (INE) Lic. Cristian Cabrera Consultor

21 Instituto Nacional de Estadística (INE) Licda. Angélica Ramírez Consultora

5

(PNUD)

38 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo

(PNUD)

Lic. Roberto Meléndez Consultor UEP

39 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo

(PNUD)

Dr. Jorge Solórzano Consultor UEP

40 Centro para el Control de las Enfermedades de Estados

Unidos (CDC)

Dr. Stephen McCracken Demógrafo


Unidos (CDC)

Dr. Paul Stupp Demógrafo


Unidos (CDC)

Dr. Daniel Williams Consultor

Consultor para sistematización del proceso y elaboración de informe final

Dr. Miguel A. Garcés de Marcilla

7

UPE Unidad de Planificación Estratégica del MSPAS

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (“United States Agency for

International Development”)

VMH Viceministerio de Hospitales del MSPAS

9

a. Fase I. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE. Agosto a diciembre

2009. ....................................................................................................................................................... 31

b. Fase II. Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades y servicios

de salud. Abril a septiembre 2010. ........................................................................................................ 34

c. Fase III. Organización de la información, proceso de consistencia y estructuración de base de

datos. Octubre 2010 a mayo 2011. ........................................................................................................ 35

d. Fase IV. Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011. ........................................................ 35

9. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS……………………………………………………………………………………36

a. Sistematización de la información. ................................................................................................. 36

b. Limitaciones del estudio ................................................................................................................. 36

c. Flujo de datos. ................................................................................................................................ 37

d. Número de muertes maternas ....................................................................................................... 40

e. Número de muertes maternas según grandes grupos de causa. ................................................... 41

f. Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales,

departamentales y municipales, según áreas de residencia y ocurrencia y por edad. ......................... 41

i. Nacional…………………………………………………………………………………………………………………………………..41

ii. Regional/Departamental…………………………………………………………………………………………………………43

10. Mortalidad materna por departamento de residencia……………………………………………………………….44

b. Sub-registro y factor de corrección nacional de mortalidad materna y sub-registros

departamentales, según áreas de residencia y ocurrencia .................................................................... 57

c. Asociación entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y departamentales, con

características económicas y sociales de las madres. ............................................................................ 61

i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e índice de desarrollo humano,

según departamento………………………………………………………………………………………………………………………61

ii. Mortalidad según etnia……………………………………………………………………………………………………………64

iii. Mortalidad según sitio de vivienda urbana o rural……………………………………………………………………65

11

i. Órganos de dirección y comités operativos………………………………………………………………………………88

ii. Fases I y II del estudio……………………………………………………………………………………………………………….90

c. Anexo C. Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss .............. ..93

d. Anexo D. Evaluación de consistencia del dato MM y estimación de nacidos vivos. (CDC-Atlanta) 94

i. Evaluación de la consistencia de los datos con otras fuentes de información………………………….94

ii. Análisis de los casos buscados-no encontrados por el estudio…………………………………………………94

iii. Comparación de la mortalidad materna con resultados del Modelo de las Naciones Unidas….94

iv. Resumen y Recomendaciones………………………………………………………………………………………………….94

e. Anexo E. Formas A, B y C y Fichas de Clasificación, utilizadas en ENMM 2007. .......................... 110

f. Anexo F. Muertes maternas según municipio de residencia. ...................................................... 124

13

consideradas muertes maternas o sospechosas. De ellas, 537 (9%) fueron confirmadas como muertes maternas, para una razón de mortalidad materna de 139.6 x 100 000 nacidos vivos, con un rango entre departamentos que va desde 34.3 en Zacapa hasta 301.8 en Izabal. Se encontró un sub-registro de muertes a nivel nacional de 41.3%, con rango de 0% en varios departamentos del oriente del país, hasta 87.5% en Sacatepéquez..

El análisis de la mortalidad materna por departamento demostró que los del altiplano, que son los que tienen

mayor población indígena, rural y pobre, concentran el mayor número de muertes maternas, mientras que el

departamento de Guatemala y la mayor parte de los ubicados en el oriente del país tienen los menores

niveles.

En la etnia indígena, se encontró una RMM que es más del doble de la que ocurre en la etnia no-indígena (163 vs. 77), para un riesgo relativo de 2.11; y un porcentaje de muertes (71.2%) muy superior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en la población general (54%). Estos datos son claramente indicativos de un mayor riesgo de muerte en la etnia indígena. En relación al sitio de defunción se encontró que el 41.4% fallecen en su casa y el 5.8% en tránsito; o sea que

47.2% de las defunciones ocurren sin que las madres tengan la oportunidad de atención institucional.

En relación a las causas de muerte, la hemorragia persiste en el país como la primera causa (41%), seguida

por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), las infecciones (15.5%) y los abortos (6.3%).

El análisis de causa por sitio de defunción muestra que la hemorragia es la primera causa en todos, con

excepción del hospital público, donde la primera causa es trastorno hipertensivo asociado al embarazo.

Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco más de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia; y

cuando son en tránsito, el porcentaje por esta causa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa tiene su

mayor frecuencia en la casa, donde constituye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la muerte en

servicios de segundo nivel, con 17.2%.

El estudio hace evidente que para todas las causas de muerte encontradas hay acciones de comprobada

efectividad que se podrían implementar con tecnologías y a costos accesibles para los servicios nacionales de

salud, tales como el acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atención del embarazo y

parto, la disponibilidad oportuna de hemoderivados, la provisión de antibióticos para tratar las infecciones y

la atención rápida y de calidad de los casos de aborto, entre otras medidas; y recomienda que el Estado

guatemalteco, a través de sus organismos e instituciones ponga en efecto en forma inmediata las medidas

pertinentes para la reducción de la mortalidad materna en todos los grupos sociales y étnicos del país, hasta

1 Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no-especificada al grupo no-indígena –hecho que es altamente improbable que ocurra en

la realidad- la RMM de este grupo sería de 112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indígena, que es de 163, para un riesgo relativo

de 1.45.

15

b. Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales

relativos a la salud reproductiva.

i. Marco legal y acuerdos nacionales.

En Guatemala hay un amplio marco legal y normativo que reconoce y es garante de los derechos a la salud en

general y de los propios de la salud reproductiva, en forma equitativa para toda la población.

El marco más general y categórico está dado por la Constitución Política de la República de Guatemala3 de

1985, en varios de sus artículos, como se resume a continuación. El artículo 1 establece la obligación del

Estado para proteger a la persona y a la familia y estipula que su fin supremo es la realización del bien común.

Esto se complementa con el artículo 2, que se refiere al deber del Estado de garantizarle a los habitantes de la

república la vida, la libertad, la justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral de la persona; y con el

artículo 3, que establece la obligación del Estado por garantizar y proteger la vida humana desde su

concepción. En lo específico del derecho a la salud, el artículo 93 estipula que “ El goce de la salud es derecho

fundamental del ser humano, sin discriminación alguna”; mientras que el artículo 94 enmarca la obligación

que tiene el Estado por velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes; y por su lado, el

artículo 95 considera la salud de los habitantes de la nación como un bien público y establece que todas las

personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento.

En relación a la salud reproductiva, en los Acuerdos de Paz firme y duradera, firmados en 1996, se acordó la

reducción de la mortalidad materna en un 50% para el año 2000, tomando 1995 como año base; acuerdo con

el cual aún no se cumple.

En octubre 2001, el Congreso de la República de Guatemala promulgó la “Ley de Desarrollo Social”, que

considera las vidas y salud de mujeres y niños como correspondientes a la esfera del bienestar público y

establece como prioridad nacional la maternidad saludable. La “Política de Desarrollo Social y Población” es a

continuación creada, para cumplir con la ley. En el año 2010 se aprueba la Ley para la Maternidad Saludable

(Decreto 32-2010), que establece un conjunto de acciones para la reducción de la muerte materna.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como ente rector de la salud en el país, es el responsable de

desarrollar planes y acciones institucionales y coordinar y orientar acciones sectoriales e intersectoriales, para

alcanzar los objetivos de reducción de la mortalidad materna y lograr otros progresos en materia de salud

reproductiva, para lo cual ha establecido el Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), el que ha

colocado la reducción de la mortalidad materna como la prioridad más esencial a alcanzar. Este programa, en

fecha reciente (2010), lanzó el “Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna neonatal y

mejoramiento de la salud reproductiva”, para reforzar sus actividades en este campo.

3 Constitución Política de la República de Guatemala, 1985. (Reformada por Acuerdo legislativo No. 18-93 del 17 de Noviembre de

1993)

17

Durante la segunda a tercera décadas del siglo XX se inicia una reducción variable de la mortalidad materna,

tanto en países europeos, como en Estados Unidos, la que se acelera marcadamente y en forma uniforme a

partir de 1937, como se ilustra en el gráfico a continuación. A partir de este momento, todas convergen hacia

niveles muy similares, con razones alrededor de 60 por 100 000 nacidos vivos hacia la década de los 50´s. Estas

han seguido descendiendo y en la actualidad, la diferencia en RMM entre esto países es aún menor.

Gráfico 1.

Evolución de la razón de mortalidad materna en Suecia, Inglaterra y Gales y

Estados Unidos, 1850-1990

Se considera que en sus primeros años la reducción se debió a mejoras en la calidad de la atención del parto y

a la introducción de las sulfonamidas y luego de la penicilina, para tratar la sepsis puerperal, que era causada

en su mayor parte por la bacteria Streptococcus pyogenes. Sin embargo, hubo también otros avances

importantes, como el uso de la ergometrina para el control de la hemorragia, las mejorías en el acceso a los

servicios de transfusión sanguínea y significativos avances sociales, económicos y en la educación del personal

de salud, que se considera que también contribuyeron a la reducción de la mortalidad.

En la actualidad, el orden de causas en estos países industrializados se ha modificado significativamente, en

respuesta a la mejoría en las condiciones de vida y de atención de la salud. La primera causa en ellos está

ahora relacionada a los trastornos hipertensivos del embarazo (20%), seguida por embolia pulmonar (13%),

embarazo ectópico (11%), embolismo de líquido amniótico (10%), aborto y hemorragia (8% cada una).

En forma paradójica y como claro reflejo de la inequidad en las condiciones de vida y de oportunidades para el

desarrollo integral en los llamados “países en desarrollo”, entre los que se encuentra Guatemala, las causas

de muerte actuales en éstos son similares a las del siglo XIX, con la hemorragia y las infecciones ubicadas en

los primeros lugares; y las razones de mortalidad materna permanecen en niveles sumamente elevados, muy

19

Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)7, la RMM en Latinoamérica y el Caribe ha

tenido un significativo descenso en el período 1990-2007, que ha ido desde de un nivel alrededor de 125 hasta

85. Se estima que esta reducción ha evitado 4390 muertes maternas.

Gráfico 2.

Sin embargo, a pesar de esta mejoría, cada año, miles de mujeres - especialmente en sectores pobres y rurales

aislados de América Latina y el Caribe - todavía mueren de las mismas causas que las mujeres de los países

industrializados a principios del siglo XX.

El análisis de la evolución de la mortalidad materna de 1990 a 2008, según estimados de la OMS8, muestra

que dos países de la región, Ecuador y Bolivia, que tenían las mayores tasas de mortalidad materna al inicio

del período, han logrado las mayores reducciones porcentuales.

En el caso de América Central y algunos países del Caribe, es de destacar la situación de Haití, pues aunque

persiste con la mayor RMM, es el país que ha logrado la mayor reducción porcentual en el período. En Costa y

Rica y Belice, la mortalidad se ha incrementado ligeramente y en Guatemala, aunque se ha reducido, ésto ha

ocurrido en muy baja proporción (ver adelante). Se hace notar que la RMM estimada por la OMS para

Guatemala varía de la encontrada en este estudio, la que es más elevada. Sin embargo, se ha considerado

pertinente referirse a tal estimación, porque posibilita la comparación con otros países de la región.

7 Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Datos y gráfica presentados por OPS/OMS. CLAP/SMR 2009.

8 En 63 países que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los cálculos de RMM se han hecho directamente de los

mismos. Para otros, donde no se dispone de esta información, un modelo de regresión multinivel ha sido aplicado, utilizando

información disponible del nivel nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones.

21

Cuadro 1.

Investigaciones sobre mortalidad materna efectuadas en Guatemala, período 1989-2000, según

método de estudio.

Autor Año o período Método de estudio

Medina, H. Estudio de Mortalidad Materna en Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Dirección General de Servicios de Salud, Departamento Materno Infantil.

1989 Revisión de registros Municipales. En el

año 2000 se revisó la RMM estimada por

el autor, debido a una corrección en el

número de nacidos vivos en 1989, por lo

que el valor se redujo, de 248 a 219.

Encuesta Nacional de Salud

Materno Infantil (ENSMI)

Media del

quinquenio 1990 -

1995

Método de las hermanas.

Measure Evaluation Período 1996 -1998 Datos de registros civiles ajustados por

factor de subregistro

Instituto Nacional de Estadística Período 1990 – 1995

Años 1995 al 2000.

Registros Municipales

Línea Basal de Mortalidad

Materna, Ministerio de Salud

Pública y Asistencia Social

2000 Método RAMOS

Sistema de Información

Gerencial en Salud (SIGSA) del

MSPAS.

Años 2001 a 2010 Registros Municipales, con aplicación de

factor de corrección por sub-registro.

El gráfico 3 muestra las razones de mortalidad materna registradas por estos estudios. Se hace notar que con

el mismo no se pretende mostrar una tendencia, sino ilustrar la diversidad de valores que han sido obtenidos

aplicando diferentes técnicas; y resaltar con ello la importancia de utilizar en el futuro una metodología

estandarizada, con mediciones anuales que reflejen la tendencia real de la mortalidad materna.

23

Gráfico 4.

El cuadro que sigue muestra las causas de muerte según su frecuencia porcentual. Se aprecia que las dos

primeras, hemorragia e infección, causan las dos terceras partes de las defunciones, a pesar de que ambas

son prevenibles con tecnologías accesibles, tanto técnica como financieramente, por lo que son defunciones

evitables e injustificadas.

Cuadro 2.

Principales causas de mortalidad materna, en porcentaje, LBMM 2000

Causas Porcentaje

Causas directas 90.5%

Hemorragia 53.3 %

Infección 14.4%

Hipertensión 12.1%

Aborto 9.5%

Resto causas directas 1.2%

Causas indirectas 9.5%

Total 100%

25

2010-2015, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social12; y en apoyo a los procesos de

vigilancia epidemiológica y análisis prospectivo de la mortalidad materna en el país.

5. DEFINICIONES OPERATIVAS

Se presentan a continuación las definiciones de conceptos relacionados a la muerte materna que han sido

aplicados en este estudio y algunos otros de importancia para la comprensión del tema, así como los de las “4

demoras” en recibir atención obstétrica.

a. Muerte materna13:

“La muerte de una mujer durante su embarazo o en los 42 días posteriores a la finalización del mismo, sin

importar la duración y sitio del embarazo, por cualquier causa relacionada a, o agravada por el mismo, o su

manejo, pero no de causas accidentales o incidentales”.

b. Causas directas e indirectas de muerte materna:

I. Muertes obstétricas directas:

Son aquellas que resultan de complicaciones obstétricas del estado de embarazo (asociadas al embarazo en sí,

parto y post-parto), derivadas de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de eventos

resultando de cualquiera de los previos. Son muertes debidas, por ejemplo, a hemorragia, pre-

eclampsia/eclampsia o aquellas debidas a complicaciones de la anestesia u operación cesárea.

II. Muertes obstétricas indirectas:

Son aquellas que resultan de enfermedades que existían previamente o de enfermedades que se desarrollaron

durante el embarazo y que no fueron debidas a causas obstétricas directas, pero agravadas por los efectos

fisiológicos del embarazo. Por ejemplo, muertes debidas al agravamiento por el embarazo de una enfermedad

cardíaca o renal previa se consideran indirectas.

c. Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas:

Son aquellas que ocurren por una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atención.

Por ejemplo, accidentes y suicidios. Estas causas no se incluyen en el cálculo de la mortalidad materna.

12

“ Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 2010-2015”.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas, Programa

Nacional de Salud Reproductiva, Guatemala, 2010.

13 Todas las definiciones relativas a muertes maternas se han tomado de “International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems”, Tenth Revision, 1992 (ICD-10)

27

6. MEDIDAS DE MORTALIDAD MATERNA Y ABORDAJES PARA SU MEDICION

Cuando hay sistemas de registro civil completos y exactos, la mortalidad materna se puede medir y reportar

periódicamente, en base a los certificados de defunción y al conocimiento de los nacidos vivos y del número

estimado de mujeres en edad fértil. En ausencia de tales sistemas, como es el caso de Guatemala, se deben

efectuar estimados de mortalidad materna, basados en una variedad de métodos, entre los que se cuentan

encuestas de hogares, método de las hermanas, estudios de mortalidad en mujeres en edad reproductiva,

autopsias verbales y censos. Cada uno de éstos tiene limitaciones en estimar los verdaderos niveles de

mortalidad materna y su aplicación debe ser juiciosa y consciente de sus ventajas y desventajas.

En el anexo A se incluye cuadro donde se resumen los métodos más utilizados a nivel internacional para la

medición de la mortalidad materna, varios de los cuales han sido aplicados en investigaciones previas en

Guatemala, así como las fórmulas para el cálculo de razones, tasas, proporciones, riesgos, sub-registro y

factor de corrección de la mortalidad materna.

En este estudio se aplicó el método “Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva”, conocido

como “RAMOS” por sus siglas en inglés, cuya metodología se presenta en la sección de “Marco metodológico”.

7. MARCO METODOLÓGICO

a. Órganos de dirección y conducción.

Para las funciones de dirección y conducción de ENMM 2007, se constituyeron el Consejo Directivo y el Comité

Técnico. El desarrollo del trabajo de campo se delegó en las Direcciones de Áreas de Salud, quienes lo

efectuaron a través de los Comités de Análisis de Mortalidad Materna Departamental.

Se presentan a continuación la conformación y responsabilidades generales de cada instancia, aspectos que

se amplían en el anexo B.

i. Consejo Directivo.

Organismo superior político-técnico, responsable por la aprobación de la metodología, evaluación del

proceso y oficialización de los resultados de ENMM 2007. Conformado por el Ministro de Salud Pública y

Asistencia Social (MSPAS), la Secretaria de la Secretaría General de Planificación de la Presidencia de la

República (SEGEPLAN) y Representantes de País de Agencias de Cooperación Internacional en Salud.

ii. Comité Técnico.

29

E. Su utilización y el proceso para el diseño de las mismas, a partir de formas previamente utilizadas por el

MSPAS, se describen a continuación.

1. Forma A

Se utilizó para el registro de la información originada en la revisión de las boletas o certificados de defunción.

Fue producto de la modificación de una forma similar utilizada para el estudio de mortalidad materna en el

país (LBMM 2000), la cual debió hacerse para responder a las necesidades de sistematización16 de la

información procedente de los certificados de defunción para el presente estudio.

2. Forma B

Fue el instrumento utilizado para la conducción y registro de la información de las autopsias verbales. Se

derivó de la forma utilizada por los servicios de salud del MSPAS para la vigilancia de la mortalidad materna

en la comunidad, la cual fue modificada para adaptarla a las necesidades de las autopsias y a la inclusión de

preguntas filtro.

3. Forma C

Se utilizó para el registro de la información procedente de la revisión de expedientes clínicos de casos que

fallecieron en servicios de salud. Se derivó de una modificación de la forma utilizada para la vigilancia de la

mortalidad materna en servicios de salud del MSPAS.

4. Ficha de Clasificación

Fue elaborada como documento de registro unitario final para sintetizar los hallazgos de la investigación de

cada caso y consignar las causas de muerte. Hubo dos versiones: una utilizada para el análisis de la evidencia

y la otra, ligeramente modificada en su forma, ajustada a la estructura de la base de datos.

5. Asignación de las causas de muerte.

El Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental fue el responsable de asignar las causas de

muerte de cada caso, en base al análisis de las formas “B” y “C”; las que fueron revisadas posteriormente

por el Comité Técnico, quien consignó la causa definitiva clasificada según fuera “directa” o “básica”.

16

Pese a que existía una boleta oficial, el INE también recibía copia de otros formatos que enviaban algunos Registros Civiles. Al

respecto, es importante notar que predominaba la boleta oficial, sin embargo, se identificaron 6 versiones adicionales. Por esta razón

fue necesario asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la información de la boleta oficial: identificación de el/la

compareciente; identificación de la difunta; causa de defunción; y otros datos relacionados con la defunción y por ello, la modificación

de la forma A.

31

8. USAID, a través de Proyecto Diálogo, PNUD/USAID,

PASCA y HCI

9. Centro para el Control de las Enfermedades de Estados

Unidos (CDC).

En el caso del CDC, se le solicitó una evaluación de la consistencia entre datos usados para el ENMM 2007 y

otras fuentes de datos y un informe del proceso utilizado para el ajuste del número de nacidos vivos en 200718,

los que se presentan en anexo D.

8. FASES DEL ESTUDIO.

El estudio se desarrolló en cuatro fases, que fueron:

i. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE. Agosto a diciembre 2009.

ii. Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010.

iii. Organización de la información, proceso de consistencia y estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011.

iv. Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011.

El diagrama 1 en la página siguiente presenta el flujo de actividades de todo el estudio

Se presentan a continuación un resumen de los aspectos esenciales del trabajo y los productos de cada fase y

una descripción más detallada se puede consultar en el anexo B.

a. Fase I. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE.

Agosto a diciembre 2009.

Para el trabajo de esta fase se contrató una empresa consultora19, quien con el apoyo y supervisión del

Comité Técnico efectuó el trabajo de revisión de todas las boletas o certificados de defunción de mujeres en

edad fértil, que fueron provistas por la sección de estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística.

Los principales productos de esta fase fueron:

18 Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras

fuentes de datos. 29 de agosto de 2011. Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, División de Salud Reproductiva, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, CDC Atlanta.

19 El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa consultora “ Instituto Multidisciplinario para la Salud” (IMSALUD), bajo la

supervisión y apoyo del Comité Técnico.

33

Diagrama 1. Flujo de actividades de ENMM 2007

InicioAgosto 2009

Identificación y estandarización de boletas de defunción MEF, EV-INE

BD FADic. 2009

abril-sept. 2010

• Impresión de FA y generación de listado de casos a investigar• Trabajo de campo

(1)

(2)

Imsalud (Consultoría) Segeplan

Segeplan/MSPAS*

Julio-Agosto 2011

Resultado: Análisis de datos e Informe ENMM 2007

FinAgosto 2011

Agosto 2011

Entrega y revisión de BD con el INE

MSPAS/Segeplan/INE

ConsultoríaParticipación Comité Técnico

* Entrevistadores: Personal MSPAS, verificación FB (Gauss, consultoría); Investigación en hospitales de referencia nacional (consultoría).Revisión y análisis de casos investigados a nivelde DAS y Nacional: Comite de Análisis MM Departamental y CT, con la colaboracion de otras instituciones a nivel de DAS.

• Ingreso de casos investigados FB y/o FC.• Ingreso de casos nuevos,

no registrados en EV-INE• Integración de BD

(3)

ETNIA (Consultoría)MSPAS/Colaboración Proyecto Diálogo-USAID

Oct. 2010

BD ENMMFA, FB, FC y Ficha Clasific.

Resultado preliminar Informe ODM. Oct. 2010

Octubre-Diciembre 2010

• Identificación flujo de datos/metodología• Formato de BD• Revisión y consistencia de BD (1)

(4)

MSPAS/Segeplan

Febrero-Mayo 2011

• Revisión de casos depurados• Reverificación de registros FA• Revisión y consistencia de BD (2)

(5)

MSPAS/Segeplan

Julio 2011BD ENMM 2007Presentación a CT y CD.

35

c. Fase III. Organización de la información, proceso de consistencia y

estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011.

En esta fase el trabajo fue desarrollado por un equipo técnico conformado por profesionales de la demografía,

sistemas de información, estructuración de base de datos y epidemiología, procedentes del Ministerio de

Salud Pública y SEGEPLAN y por los miembros del Comité Técnico.

Resultado de esta fase se obtuvieron:

I. Una base de datos única, la que integra para cada caso las formas A, B y/o

C y la Ficha de Clasificación.

II. Asignación de formato estándar a todas las preguntas o variables e

identificación de filtros generales.

III. Identificación de casos que no corresponden a muertes de MEF, por criterios

de edad, sexo y causa de defunción.

IV. Base de datos sometida a procesos de revisión y consistencia.

V. Revisión de los casos depurados y re-verificación de los registros de la forma

A.

VI. Ingreso de los grupos de causas directas e indirectas de mortalidad

materna y clasificación de las causas básicas de esta mortalidad.

VII. Revisión por el CDC de la consistencia de los datos y análisis estadístico de

los 604 casos buscados y no encontrados.

d. Fase IV. Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011.

Esta fase se efectuó en un ejercicio conjunto entre los miembros del Comité Técnico y el consultor a cargo de la

elaboración del informe final. Para su desarrollo, se efectuaron reuniones semanales por un período de seis

semanas, durante las cuales se revisaron y analizaron con visión crítica, tanto las características esenciales del

proceso de construcción de la ENMM 2007, como los resultados obtenidos.

Un informe preliminar del estudio fue presentado posteriormente al Consejo Directivo, quien emitió una serie

de indicaciones y recomendaciones, que han sido incorporadas a esta versión final.

Se desea resaltar que, producto de este trabajo, se obtuvo no sólo el aporte de importantes conocimientos,

experiencias y recomendaciones de los miembros de los Comités Técnico y Consejo Directivo, sino también, la

oportunidad de reflexionar sobre las incidencias de las distintas etapas del estudio, en un contexto de

aprendizaje, donde se reconocieron las limitaciones de éste y se sugirieron innovadores caminos para el

alcance de la excelencia en el desarrollo de estudios similares en el futuro.

37

Cuadro 3.

Datos no especificados según variable, en casos atendidos en servicios de salud, en porcentaje

descendente, ENMM 2007. Fuente: Formas “C”, ENMM 2007.

Variable Porcentaje de omisión

Resultado obstétrico (niño nacido vivo, nacido vivo que murió

después o fallecido).

41.5%

Edad gestacional al momento de la muerte 35.6%

Tiempo transcurrido entre el parto y la defunción 29.3%

Persona que atendió la resolución del embarazo 28.8%

Vía de resolución del embarazo 17.1%

Fuente: Formas “C” (n=205)

c. Flujo de datos.

El esquema a continuación se refiere al flujo de datos de ENMM 2007, a medida que éstos se fueron

produciendo durante las diversas etapas del estudio, como antes descritas.

39

Cuadro 5. Fase II

Muertes maternas y sospechosas investigadas y número de depuradas de

fuente EV-INE; y muertes identificadas de otras fuentes, Guatemala, ENMM

2007.

Clasificación Frecuencia

Muertes maternas y sospechosas investigadas

de fuente EV-INE

5861

Depuración por criterios de metodología* 48

Sub total casos investigados de fuente EV-INE 5813

Defunciones ingresadas de otras fuentes** 185

Sub total defunciones maternas y sospechosas

investigadas de EV-INE y otras fuentes

(5813+131)

5944

*Casos depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango

MEF (41); muerte materna tardía (5); muerte de MEF ocurrida en otro año (2).

**131 muertes sospechosas y 54 no-maternas.

Cuadro 4. Fase I.

Clasificación de muertes de MEF, en base a certificados de defunción EV-INE,

después de revisión y corrección por médico, Guatemala, ENMM 2007.

Grupo de causa Número absoluto Porcentaje

Muertes maternas 357 5%

Muertes sospechosas 5504 77.0%

Sub-total muertes maternas y

sospechosas.

5861 82%

Muertes

accidentales/incidentales

1284 18%

Total defunciones MEF 7145 100%

41

e. Número de muertes maternas según grandes grupos de causa.

La clasificación de muertes maternas por grandes grupos de causas se muestra en el cuadro que sigue.

Cuadro 7.

Clasificación de muertes maternas, según sean directas, indirectas o no

especificadas, Guatemala, ENMM 2007

Clasificación Frecuencia %

Total 537 100

Muerte materna directa 457 85.1

Muerte materna indirecta 40 7.4

Muerte obstétrica de causa no

especificada

40 7.4

El porcentaje de muerte materna directa es ligeramente inferior al reportado en LBMM 2000 (90.5%) y se

encuentra en el rango observado en otros países de la región. Sin embargo, en relación a la muerte obstétrica

de causa no especificada, se considera que éste es un porcentaje alto que requiere ser disminuido, debido a la

esencial importancia del conocimiento de la causa de muerte. En LBMM 2000 sólo se reportaron 0.9 % de

muertes por causa desconocida, diferencia cuya razón no se conoce.

f. Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional,

regionales, departamentales y municipales, según áreas de residencia y

ocurrencia y por edad.

i. Nacional24:

La RMM nacional es de 139.68 x 100,000 nacidos vivos (cuadro 8). Esta cifra se considera sumamente elevada

e inaceptable, tanto por el lento descenso que ha manifestado durante los últimos años en el país, como al

compararla con la de otros países de la región.

24

Estimación de nacidos vivos en anexo D.

43

Se desea resaltar que para lograr el alcance del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), los países

deben tener una reducción de la RMM en un 75%, entre 1990 y 2015, lo que significa una reducción anual del

5.5%, a partir de 1990. Guatemala, como se ha presentado, se encuentra muy distante de ese nivel de

reducción y por ello se considera poco probable que pueda cumplir con el ODM 5, por lo que se deben

incrementar los esfuerzos para el constante mejoramiento de la salud reproductiva en el país.

ii. Regional/Departamental

Guatemala se encuentra organizada en 8 regiones, 22 departamentos y 333 municipios. El análisis territorial

de la mortalidad materna se efectúa a estos tres niveles. Los análisis regional y departamental se efectúan

según departamento de residencia de la madre y de ocurrencia de la defunción. A nivel municipal sólo se

analiza la mortalidad por departamento de residencia.

La RMM por región o departamento de residencia refleja el riesgo de muerte que tiene la embarazada que

reside allí, aunque su defunción ocurra en otra región o departamento; mientras que la RMM por región o

departamento de ocurrencia mide el riesgo de muerte en ese territorio, tanto de embarazadas que allí residen

y mueren, como de las que se trasladan al mismo para la atención del embarazo, parto o puerperio y

también allí mueren.

Es esencial efectuar este análisis, pues las RMM por residencia y ocurrencia usualmente varían en cada

región o departamento, lo que está causado por las referencias de los casos de embarazo que ocurren entre

ellos, motivadas principalmente por la búsqueda de un mayor nivel de calidad y complejidad de los servicios .

Los territorios que experimentan mayor desplazamiento de las embarazadas tienen RMM por residencia

mayor que la de ocurrencia; y aquellos que reciben a las embarazadas y que allí fallecen, tendrán RMM por

ocurrencia mayor que por residencia.

Cuando no hay desplazamiento de las embarazadas, ambas razones tienen el mismo valor.

45

Cuadro 9. Muertes maternas, nacidos vivos (INE) y razón de mortalidad materna nacional y

por departamento de residencia, ENMM 2007.

Departamento

Muertes

maternas

ENMM 2007

Nacidos vivos

(INE, datos

ajustados)

Razón de muerte

materna X 100 000

nacidos vivos

Total nacional 537 384,434 139.7

Izabal 32 10,602 301.8

Totonicapán 34 12,352 275.3

Huehuetenango 81 35,814 226.2

Alta Verapaz 71 34,295 207.0

Quiché 57 29,076 196.0

Baja Verapaz 15 7,678 195.4

Petén 27 14,510 186.1

Chiquimula 18 11,267 159.8

Chimaltenango 25 15,870 157.5

Sololá 13 11,466 113.4

Sacatepéquez 8 7,280 109.9

San Marcos 32 30,171 106.1

Suchitepéquez 17 16,430 103.5

Jutiapa 11 11,398 96.5

Quetzaltenango 18 18,856 95.5

Retalhuleu 7 7,912 88.5

El Progreso 3 3,966 75.6

Escuintla 12 16,030 74.9

Santa Rosa 6 9,002 66.7

Guatemala 43 65,264 65.9

Jalapa 5 9,355 53.4

Zacapa 2 5,839 34.3

47

El análisis a continuación se refiere al número de muertes maternas por departamento de residencia, el cual

provee una visión diferente de la que da el análisis de la RMM, ya que este número está en función, tanto de

la RMM (riesgo de morir), como de la población de MEF y de la tasa global de fecundidad del departamento

en cuestión y nos dice del impacto real que la mortalidad está teniendo en el mismo, por lo que su

conocimiento es útil para guiar la respuesta del sector.

Gráfico 6.

Se aprecia del gráfico 6 que en madres residentes de cinco departamentos ocurren un poco más de la mitad de las muertes; y que en nueve ocurren el 75% del total. Entre estos últimos se incluyen dos cuya RMM es menor a la promedio nacional, Guatemala (65.9) y San Marcos(106.1), pero con mayor población que los otros.

En el cuadro que sigue se presentan dos grupos de departamentos, según tengan RMM mayor o menor a la

nacional; y éstos se analizan según su RMM promedio, población de mujeres en edad fértil y número de

nacidos vivos.

49

Mapa 1. RMM por departamento de residencia, ENMM 2007.

Mapa 2. Número de muertes maternas por departamento de residencia, ENMM 2007.

El mapa 1 evidencia que los departamentos

con mayor RMM se distribuyen, casi en su

totalidad en el norte del país, donde

abarcan el altiplano, las verapaces y Petén.

En comparación al mapa previo, se aprecia

que el mayor número de muertes maternas

ocurre en los departamentos con mayor

RMM, muchos de los cuales también tienen

elevada población, número de mujeres en

edad fértil y tasa de fecundidad.

Se destaca en el mapa el alto número de

muertes en el departamento de

Guatemala, en el cual se combina una baja

RMM con el porcentaje de población

departamental más alto del país.

51

Cuadro 11. Muertes maternas según municipio de residencia donde ocurren el 50% de los casos nacionales, en

números absolutos y porcentajes, en orden descendente. ENMM 2007.

Orden MUNICIPIO Casos MM Porcentaje

válido Porcentaje

Acumulativo TOTAL 537

1 101 GUATEMALA 18 3.35 3.35

2 805 MOMOSTENANGO 17 3.17 6.52

3 1609 SAN PEDRO CARCHA 14 2.61 9.12

4 1804 MORALES 14 2.61 11.73

5 1326 SANTA CRUZ BARILLAS 12 2.23 13.97

6 1608 SENAHU 12 2.23 16.20

7 1406 SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO

10 1.86 18.06

8 1601 COBAN 10 1.86 19.93

9 406 TECPAN GUATEMALA 9 1.68 21.60

10 2001 CHIQUIMULA 8 1.49 23.09

11 1803 EL ESTOR 7 1.30 24.39

12 1206 CONCEPCION TUTUAPA 6 1.12 25.51

13 1405 CHAJUL 6 1.12 26.63

14 1508 PURULHA 6 1.12 27.75

15 1607 PANZOS 6 1.12 28.86

16 1614 CHAHAL 6 1.12 29.98

17 1616 SANTA CATARINA LA TINTA 6 1.12 31.10

18 1710 SAYAXCHE 6 1.12 32.22

19 1802 LIVINGSTON 6 1.12 33.33

20 501 ESCUINTLA 5 0.93 34.26

21 803 SAN FRANCISCO EL ALTO 5 0.93 35.20

22 1001 MAZATENANGO 5 0.93 36.13

23 1401 SANTA CRUZ DEL QUICHE 5 0.93 37.06

24 1410 CUNEN 5 0.93 37.99

25 1419 CHICAMAN 5 0.93 38.92

26 115 VILLA NUEVA 4 0.74 39.66

27 116 VILLA CANALES 4 0.74 40.41

28 403 SAN MARTIN JILOTEPEQUE 4 0.74 41.15

29 601 CUILAPA 4 0.74 41.90

30 701 SOLOLA 4 0.74 42.64

31 801 TOTONICAPAN 4 0.74 43.39

32 807 SANTA LUCIA LA REFORMA 4 0.74 44.13

33 901 QUETZALTENANGO 4 0.74 44.88

34 1017 SANTO TOMAS LA UNION 4 0.74 45.62

35 1101 RETALHULEU 4 0.74 46.37

36 1204 COMITANCILLO 4 0.74 47.11

37 1301 HUEHUETENANGO 4 0.74 47.86

38 1302 CHIANTLA 4 0.74 48.60

39 1306 SAN PEDRO NECTA 4 0.74 49.35

40 1310 SANTA BARBARA 4 0.74 50.09

53

Cuadro 13.

Número de muertes maternas, nacidos vivos, razón de mortalidad materna y

porcentaje de muertes por departamento de ocurrencia, Guatemala, ENMM 2007.

Departamento

Muertes

maternas

ENMM

Nacidos vivos

(INE)

Razón de

mortalidad

materna x 100

000 nacidos

vivos

Porcentaje de

muertes

Total nacional 537 384,434 139.7 100.0

Izabal 25 10,515 237.8 4.7

Totonicapán 29 12,385 234.2 5.4

Huehuetenango 76 35,749 212.6 14.2

Alta Verapaz 67 34,206 195.9 12.5

Petén 26 14,485 179.5 4.8

Quiché 51 29,013 175.8 9.5

Guatemala 105 65,864 159.4 19.6

Quetzaltenango 26 19,696 132.0 4.8

Chimaltenango 20 15,654 127.8 3.7

Baja Verapaz 9 7,605 118.3 1.7

Chiquimula 13 11,280 115.2 2.4

Sololá 12 11,164 107.5 2.2

Suchitepéquez 16 16,753 95.5 3.0

San Marcos 27 29,751 90.8 5.0

Escuintla 11 15,696 70.1 2.0

Santa Rosa 6 8,967 66.9 1.1

Retalhuleu 5 7,621 65.6 0.9

Sacatepéquez 4 7,450 53.7 0.7

Jutiapa 5 11,421 43.8 0.9

Zacapa 2 5,938 33.7 0.4

El Progreso 1 3,903 25.6 0.2

Jalapa 1 9,320 10.7 0.2

55

El gráfico a continuación compara el porcentaje de muertes maternas según departamento de residencia u

ocurrencia de la defunción. Se aprecia que el mayor porcentaje de defunciones (19.6%) ocurre en el

departamento de Guatemala,; y que un poco más de la mitad (56%) se concentran entre éste y otros tres:

Huehuetenango, Alta Verapaz y Quiché. Se considera que el alto porcentaje de muertes maternas en estos

departamentos refleja dos hechos: uno, el alto desplazamiento de casos hacia el departamento de

Guatemala; y dos, la existencia de alta RMM por residencia en los otros departamentos de este grupo.

Gráfico 8.

57

La distribución porcentual de muertes maternas según edad muestra que la mayoría de ellas (61.8 %) ocurre en el grupo de 20 a 34 años y el 73 % en las menores de 35 años, o sea, en madres jóvenes, con muchos años de vida por delante.

Gráfico 10.

La razón de mortalidad materna se incrementa en ambos extremos de la edad reproductiva: tiene un alto

nivel en niñas de 10-14 años (219.1) y luego se incrementa en forma constante hasta que alcanza su máximo

en el grupo de 40 a 44 años (370.2). En esta investigación se encontró una reducción de la RMM en mujeres de

45-49 años (175.1) y ninguna muerte materna en el grupo de 50-54 años, hallazgos ambos inesperados, pues

la experiencia internacional muestra mayor RMM en estos grupos. Sin embargo, se desea hacer notar que en

la LBMM 2000 también se encontró reducción de la RMM en el grupo de 45-49 años, pero en ese estudio no se

investigaron las muertes en madres de 50-54 años, por lo que no hay posibilidad de comparación para ese

grupo. Este hallazgo de reducción de la RMM en los grupos de mayor edad en Guatemala amerita de una

investigación específica, para confirmarlo o descartarlo; y en caso que se confirme, buscarle una explicación.

b. Sub-registro y factor de corrección nacional de mortalidad materna y sub-

registros departamentales, según áreas de residencia y ocurrencia

1. Sub-registro y factor de corrección nacional:

El sub-registro de mortalidad materna en 2007 fue de 41.34% (cuadro 15), el cual es sólo ligeramente menor

al encontrado por la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000 (44%). Esta escasa mejoría, cuya causa no

podemos especificar, pone de relieve los obstáculos para conocer con objetividad la situación de este

importante indicador de la salud reproductiva de las mujeres guatemaltecas, el cual es necesario para la

adecuada planificación y conducción de los programas en este campo.

59

Cuadro 15.

Sub-registro de muertes maternas por departamento de residencia, reportadas por

EV-INE, según hallazgos de ENMM 2007

Departamento

Muertes

maternas

ENMM 2007

Muertes

maternas

registradas EV-

INE*, 2007

Porcentaje de

sub-registro

Total nacional 537 315 41.3

Sacatepéquez 8 1 87.5

Retalhuleu 7 2 71.4

Chiquimula 18 6 66.7

Quiché 57 23 59.6

Suchitepéquez 17 7 58.8

Jutiapa 11 5 54.5

Quetzaltenango 18 9 50.0

Escuintla 12 6 50.0

Santa Rosa 6 3 50.0

Chimaltenango 25 14 44.0

Huehuetenango 81 47 42.0

San Marcos 32 19 40.6

Baja Verapaz 15 9 40.0

Guatemala 43 26 39.5

Totonicapán 34 21 38.2

Izabal 32 20 37.5

Petén 27 17 37.0

Alta Verapaz 71 54 23.9

Sololá 13 11 15.4

El Progreso 3 3 0.0

Jalapa 5 5 0.0

Zacapa 2 2 0.0

Desconocido --- 5

*Sección de Estadísticas Vitales, Instituto Nacional de Estadística

No se registra muerte materna para departamento desconocido.

El sub-registro por departamento de ocurrencia (cuadro 16) se comporta en forma similar al antes presentado por

departamento de residencia, con un valor de 0% para departamentos con menos de 5 muertes maternas, seguido

por Baja Verapaz con 22.2%, hasta el nivel máximo de 80% en Retalhuleu.

Los 4 departamentos con mayor RMM por lugar de ocurrencia: Izabal, Totonicapán, Huehuetenango y Alta Verapaz,

tienen todos niveles de sub-registro inferiores al promedio nacional.

61

c. Asociación entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y

departamentales, con características económicas y sociales de las madres.

i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e

índice de desarrollo humano, según departamento.

Cuadro 17.

Departamentos en orden descendente de RMM, según niveles de pobreza general y extrema (ENCOVI 2006) y diferencias en

relación al promedio nacional, Guatemala, RMM 2007.

Departamento RMM Pobreza

general %

Pobres

extremos %

% diferencia

pobreza general en

relación a promedio

nacional**

% diferencia

pobreza extrema

en relación a total

nacional***

Í

Índice de desarrollo

humano 2006*

Total nacional 139.7 51 15.2 0.0 0.0 0.702

Izabal 301.8 51.7 18.3 1.4 20.4 0.699

Totonicapán 275.3 71.9 20 41.0 31.6 0.614

Huehuetenango 226.2 71.3 22 39.8 44.7 0.644

Alta Verapaz 207.0 78.8 43.5 54.5 186.2 0.623

Quiché 196.0 81 25.6 58.8 68.4 0.610

Baja Verapaz 195.4 70.4 21.2 38.0 39.5 0.651

Petén 186.1 57 14.5 11.8 -4.6 0.700

Chiquimula 159.8 59.5 27.7 16.7 82.2 0.656

Chimaltenango 157.5 60.5 19.3 18.6 27.0 0.679

Sololá 113.4 74.6 29.3 46.3 92.8 0.606

Sacatepéquez 109.9 36.5 4.7 -28.4 -69.1 0.732

San Marcos 106.1 65.5 19.9 28.4 30.9 0.663

Suchitepéquez 103.5 54.7 13.6 7.3 -10.5 0.657

Jutiapa 96.5 47.3 11.1 -7.3 -27.0 0.679

Quetzaltenango 95.5 44 10.1 -13.7 -33.6 0.696

Retalhuleu 88.5 50.4 9.5 -1.2 -37.5 0.697

El Progreso 75.6 41.8 8.1 -18.0 -46.7 0.703

Escuintla 74.9 41.4 5.4 -18.8 -64.5 0.677

Santa Rosa 66.7 57.9 10.2 13.5 -32.9 0.677

Guatemala 65.9 16.3 0.5 -68.0 -96.7 0.798

Jalapa 53.4 61.2 22.7 20.0 49.3 0.638

Zacapa 34.3 53.9 18.9 5.7 24.3 0.702

*Estimación por Segeplan. Elaboración con datos del Banguat, Celade, INE, Encuestas de hogares (ENS89, ENCOVI 2000 y

Encovi 2006), MSPAS, MINEDUC, PNUD, BM.

**, *** Los coeficientes de correlación de Pearson para RMM y pobreza general y extrema son de 0.51 y 0.46

respectivamente.

63

Gráfico 12.

El gráfico 12 muestra que, a excepción de Sololá y Jalapa, los 8 departamentos con menores valores de

IDH, tienen también los mayores valores de RMM en el país; y de los 4 con valor de IDH mayor al nacional,

tres de ellos son los que tienen menor RMM. Esta es una asociación similar a la encontrada con los niveles de

pobreza, que sugiere una relación causal.

El caso de Sololá, como ya se ha mencionado anteriormente, requiere de un estudio específico, pues aunque

presenta muchas de las condiciones sociales y económicas que favorecen la mortalidad materna, incluyendo

tener el más bajo IDH del país, su RMM es menor al promedio nacional y a la de varios otros departamentos

con condiciones de vida muy similares.

65

iii. Mortalidad según sitio de vivienda urbana o rural

Gráfico 15.

Gráfico 16.

El gráfico 15 muestra que dos

terceras partes (66.3%), de las

muertes maternas ocurren en el área

rural, que es donde habita el mayor

porcentaje de población indígena y

pobre.

Al hacer el análisis por grupos de

departamentos (gráfico 16), según

tengan valor de RMM mayor o

menor a la nacional, la diferencia se

acentúa todavía más, pues aquellos

con valor mayor al promedio

nacional, tienen un 81.3% de muertes

en el área rural, en comparación a un

38.6% en los de RMM menor a la

nacional.

Los resultados reflejan la realidad de

Guatemala, donde los

departamentos con mayor riesgo de

muerte materna tienen el más alto

porcentaje de población rural.

67

1. Porcentajes de muertes maternas según paridad.

Gráfico 17.

El análisis por paridad simple revela que el mayor porcentaje de defunciones ocurre en mujeres que ya han

tenido un parto (22.7%); y que más de la mitad de las muertes se presentan en mujeres con 3 o menos hijos.

Este hallazgo se considera que refleja el perfil de fertilidad de las mujeres del país.

2. Razón de mortalidad materna según paridad.

En el gráfico 18 se aprecia una importante tendencia al incremento de la RMM a medida que aumenta la

paridad, con un rango que va desde 20.1 en las nulíparas, hasta 472.3 en multíparas con nueve o más hijos. El

análisis por grupos de paridad (gráfico 19) muestra un hallazgo similar.

69

3. Estimación de la orfandad causada por muertes maternas

Para la estimación de la orfandad se toma en cuenta la paridad de las madres fallecidas, en donde se asume

que cada parto fue simple y se obtuvo un hijo vivo. Se plantean dos escenarios de sobrevida de estos hijos:

uno del 100% y otro del 50%. Para el cálculo de los recién nacidos vivos del último parto, se ha utilizado el

conocimiento de los resultados obstétricos registrado en la forma “C”. Sin embargo, aun cuando hubo 205

fallecimientos en los servicios de salud, solamente en 101 se anotó si el resultado fue de nacido vivo, nacido

vivo que murió después o nacido muerto. De éstos, el 64.6% fueron nacidos vivos. Tales resultados se

analizan en mayor detalle en la sección correspondiente de este informe, más adelante.

Cuadro 21. Número estimado de huérfanos según paridad y estimado de 64.4% de nacidos vivos de madres fallecidas*, según ENMM

2007**.

Paridad (Según registro de forma B)

Número de muertes

maternas

Nacidos vivos de madres fallecidas en

el último parto* (64.4%).

Número de hijos previos según diferentes escenarios de sobrevida

Número de huérfanos según escenario de sobrevida

Escenario 100%

vivos Escenario 50%

vivos Escenario

100% vivos Escenario 50% vivos

0 26 17 0 0 17 17

1 109 70 109 55 179 125

2 62 40 124 62 164 102

3 61 39 183 92 222 131

4 39 25 156 78 181 103

5 36 23 180 90 203 113

6 39 25 234 117 259 142

7 37 24 259 130 283 153

8 27 17 216 108 233 125

9 y más 44 28 396 198 424 226

Sub total 480 309 1857 929 2166 1238

Desconocida 14 9 0 0 2175 1247

Total 494 318

*Porcentaje de nacidos vivos del total de madres fallecidas en servicios de salud con resultado obstétrico conocido (n=101), registrados en forma "C". **En los 14 casos de paridad desconocida se asume que tienen paridad cero.

71

vii. Causas de muerte:

1. Grupos de muerte por causas directas.

Gráfico 21.

En comparación a los hallazgos de la LBMM 200034 han habido reducciones porcentuales en las muertes por

hemorragia (53.3% a 41%) y aborto (9.5% a 6.3%) e incremento de muertes por trastornos hipertensivos en el

embarazo (12.1% a 16.6%), con lo cual se ha modificado el orden de las causas de muerte, al pasar los

trastornos hipertensivos al segundo lugar, con lo que se relegan las infecciones al tercer lugar. Es de notar que

todas estas causas de muerte son, en su casi totalidad, evitables y por tanto, injustificables.

i. Grupos de muerte por causas directas, según grupos de edad

El análisis de las causas de muerte por grupo de edad muestra que el porcentaje por hemorragia se

incrementa con la edad (gráfico 22), hasta llegar a duplicarse en las mayores de 35 años, en comparación a las

menores de 20; mientras que los porcentajes de trastornos hipertensivos e infecciones, que ocupan el primer y

segundo lugar en las menores de 20 años, se reducen en los grupos de mayor edad.

34

LBMM 2000. Op. cit.

El gráfico 21 muestra que la

hemorragia persiste en el país

como la primera causa de muerte

materna (41%), seguida por los

trastornos hipertensivos del

embarazo (16.6%), las infecciones

(15.5%), abortos (6.3%) y otros

trastornos.

73

ii. Muertes por hemorragia, según causas específicas.

Gráfico 23.

iii. Causas de muerte directas, según lugar de defunción.

Cuadro 23.

Muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte, en números absolutos, ENMM 2007.

Causa de muerte Domicilio/

casa

Hospital

público

Servicio

público

(2do

nivel)

Hospital

privado

En

tránsito

No

especi-

ficado

Total

Causas directas

Hemorragia 115 52 12 13 27 1 220

Hipertensión 22 54 3 7 2 1 89

Infección 47 26 5 4 1 83

Aborto 9 22 2 1 34

Otras causas 26 3 1 1 31

Causas indirectas 12 22 1 3 1 1 40

Causa no

especificada 15 19 3 2 1 40

Total 220 221 29 31 31 5 537

% lugar donde

ocurrió la muerte 41.0 41.2 5.4 5.8 5.8 0.9 100

Fuente: ENMM 2007.

En relación a las causas específicas de

muerte por hemorragia se desea

resaltar que las dos primeras (gráfico

23), las que representan el 74% del

total, son prevenibles con el manejo

activo de tercer período del parto, a

través de medidas sencillas y de fácil

implementación por personal

capacitado. Sin embargo, tanto para

éstas, cuando la hemorragia no pueda

ser prevenida, como para las restantes,

la disponibilidad de servicios de

hemoderivados, accesibles a toda la

población, es indispensable.

75

Cuadro 24

Muertes maternas según causa indirecta, en números absolutos y porcentajes válido y acumulativo, ENMM 2007.

CAUSA INDIRECTA

NÚMERO DE CASOS

PORCENTAJE VÁLIDO

PORCENTAJE ACUMULATIVO

40 100 100

SIDA 6 15.0 15.0

CARDIOPATIA 5 12.5 27.5

LEUCEMIA 4 10.0 37.5

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

3 7.5 45.0

NEUMONIA 3 7.5 52.5

ANEURISMA AORTICO ROTO

1 2.5 55.0

ANEURISMA CEREBRAL 1 2.5 57.5

CIRROSIS HEPATICA 1 2.5 60.0

COLANGITIS 1 2.5 62.5

CRISIS ASMÁTICA 1 2.5 65.0

DENGUE HEMORRAGICO 1 2.5 67.5

ENCEFALITIS VIRAL 1 2.5 70.0

EPILEPSIA 1 2.5 72.5

ESTENOSIS AORTICA 1 2.5 75.0

GASTROENTEROCOLITIS AGUDA

1 2.5 77.5

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1 2.5 80.0

LINFOMA NO HODGKIN 1 2.5 82.5

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

1 2.5

85.0

PIELONEFRITIS 1 2.5 87.5

SINDROME CONVULSIVO 1 2.5 90.0

SINDROME DIARREICO AGUDO

1 2.5 92.5

TUMOR CEREBRAL 1 2.5 95.0

ULCERA GASTRICA 1 2.5 97.5

VÁRICES ESOFÁGICAS 1 2.5 100.0

77

1. Según edad gestacional

Gráfico 26.

2. Según tiempo transcurrido entre el parto y la defunción

Gráfico 27.

Sin embargo, en relación a los datos previos, debe notarse también que, aun cuando el porcentaje de

mortalidad disminuye a medida que transcurre el tiempo post-parto, se presenta un importante porcentaje de

muertes entre la segunda y la sexta semanas de puerperio (17.2%), que debiera ser evitable.

El gráfico 26 muestra que el mayor

porcentaje de muertes maternas

(46.2%) se presenta en madres con

embarazos a término; y que la

mayoría de las muertes ocurren en el

tercer trimestre del embarazo. El

porcentaje de muertes en el primer

trimestre es de 8.3%.

Se aprecia que el 53.1% de las

defunciones ocurren en las primeras 24

horas después del parto, lo que identifica

a un grupo con alto riesgo de muerte

relacionada al parto; y un período de

tiempo que es crítico para que los servicios

de salud desarrollen las medidas

adecuadas para evitar la muerte de la

madre, particularmente durante las

primeras dos horas después del parto.

79

5. Según persona que atendió la resolución del embarazo.

Gráfico 29.

v. Mortalidad materna según tipo de demora.

Cuadro 26.

Muertes maternas por tipo de demora(s) en recibir atención, en números

absolutos y porcentaje, , ENMM 2007.

Cant. Tipo de demora Casos Porcentaje

1 Primera 46 8.6

1 Segunda 49 9.1

1 Tercera 52 9.7

1 Cuarta 180 33.5

2 Primera y segunda 55 10.2

2 Primera y tercera 18 3.4

2 Primera y cuarta 26 4.8

2 Segunda y tercera 24 4.5

2 Segunda y cuarta 6 1.1

2 Tercera y cuarta 14 2.6

3 Primera, segunda y tercera 18 3.4

3 Primera, segunda y cuarta 6 1.1

3 Primera, tercera y cuarta 1 .2

4 Todas las demoras 3 .6

NE No especificada 39 7.3

Total 537 100

El porcentaje de atención por

médico es un hallazgo

consistente con el hecho de

que estas madres fueron

todas atendidas en los

servicios de salud.

81

Dentro de este contexto de inequidad, el estudio hace evidente el limitado acceso a los servicios de salud que

tienen las poblaciones antes aludidas, reflejado en el alto porcentaje de defunciones maternas que ocurren en

casas (41%) y en tránsito (5.8%), por no acceder –por diversas razones- oportunamente a los servicios; así

como la existencia de un perfil de mortalidad materna, que es similar al existente en países desarrollados a

mediados del siglo pasado, donde predominan las causas hemorrágicas (41%) y hay un elevado porcentaje de

infecciones (15.5%).

Para todas las causas de muerte encontradas hay acciones de comprobada efectividad que se podrían

implementar con tecnologías y a costos accesibles para los servicios nacionales de salud, tales como el

acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atención del embarazo y parto, la disponibilidad

oportuna de hemoderivados, la provisión de antibióticos para tratar las infecciones y la atención rápida y de

calidad de los casos de aborto, entre otras medidas.

12. RECOMENDACIONES

Para el control y reducción inmediata de la mortalidad materna se considera necesario que el Estado

guatemalteco efectúe importantes acciones intersectoriales y sectoriales, en las áreas de:

a) Promoción de la salud reproductiva.

b) Prevención de las enfermedades y complicaciones del embarazo.

c) Atención del embarazo y parto.

d) Supervisión y monitoreo del embarazo y parto.

e) Seguimiento post-parto.

f) Proceso de investigación.

a. Acciones para la promoción de la salud reproductiva

i. Movilizar el apoyo político en los niveles nacional, sectorial e institucional, para la

pronta y correcta aplicación de las leyes y compromisos nacionales e internacionales

en este campo.

ii. Asegurar la implementación de la “Ley para la Maternidad Saludable” , Decreto Ley

32-2010, para lo cual se debe elaborar el correspondiente reglamento.

83

v. Apoyar el trabajo de los grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto

riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la salud y muerte materna, en un trabajo

conjunto entre el MSPAS, municipalidades, organizaciones no-gubernamentales y

otras instituciones y grupos organizados.

vi. Efectuar acciones intersectoriales y sectoriales para la reducción de las “4 demoras”

en la atención del parto en Guatemala, con prioridad en las mujeres de áreas rurales

e indígenas.

vii. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atención del

parto y de emergencias obstétricas, para garantizar que dispongan de personal

capacitado, Banco de Sangre seguro y en adecuado funcionamiento y de

facilidades quirúrgicas, equipo de anestesia y personal para efectuar cesáreas y

atender las emergencias.

viii. Disponer de un sistema de comunicación interinstitucional y transporte en

buenas condiciones para atender las emergencias obstétricas que requieran ser

referidas a otros centros.

ix. Tener disponibilidad de personal capacitado del primer y segundo nivel de atención

para la atención de emergencias en casas, cuando no pueden acceder a los servicios

de salud.

d. Supervisión y monitoreo de la salud materna

i. Fortalecer el sistema de supervisión y monitoreo en cada nivel de atención y en

cada uno de los ámbitos de la vigilancia de la salud materna

ii. Implementar la vigilancia activa de la salud materna, tomando como base el

protocolo nacional, que permita tener información más oportuna para la toma de

decisiones y no depender de la necesidad de nuevos estudios.

iii. Ejercer en cada nivel de atención una adecuada estrategia de monitoreo, que

cubra desde las labores de comunicación social a la población y educación a nivel

general y local, hasta el cumplimiento real de la acciones preventivas y curativas

en cada servicio.

iv. Evaluar en forma periódica la atención en los servicios de cada nivel, incluyendo la

adecuada aplicación de la pertinencia cultural.

v. Informar periódicamente a los sectores interesados en mejorar la salud materna,

como sociedad civil, alcaldías municipales y comunidades , sobre los resultados de

85

13. ANEXOS

a. Anexo A. Técnicas de medición, conceptos y fórmulas.

i. Métodos de medición de la mortalidad materna

1. Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud para comparaciones internacionales36.

En 63 países que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los cálculos de RMM se han hecho

directamente de los mismos. Para otros, donde no se dispone de esta información, un modelo de regresión

multinivel ha sido aplicado, utilizando información disponible del nivel nacional proveniente de encuestas,

censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones.

2. Sistema de Registros Civiles

Este abordaje es útil cuando existen registros rutinarios de nacimientos y muerte, de comprobada calidad.

Idealmente, las estadísticas de mortalidad materna se debieran construir en base a los datos de los registros

civiles.

3. Encuestas de hogares

En contextos donde los datos del registro civil no están disponibles, las encuestas de hogares proveen una

alternativa. Éstas tienen varias limitaciones, entre ellas, que identifican muertes relacionadas al embarazo, no

muertes maternas propiamente. Como las muertes maternas son eventos raros en el sentido epidemiológico,

estas encuestas requieren de muestras grandes que provean estimados estadísticamente confiables, lo que

las hace caras; y los estimados que se obtengan son todavía sujeto de incertidumbre (intervalos de confianza

amplios), lo que hace difícil monitorear cambios a lo largo del tiempo.

4. Métodos de las hermanas (indirecto y directo)

Los métodos de las hermanas obtienen información por entrevista a una muestra representativa de hermanas

en relación a la sobrevida de todas sus hermanas adultas, para determinar el número de hermanas alguna vez

casadas, cuántas están vivas, cuántas están muertas y cuántas murieron durante el embarazo, parto o en el

período de seis semanas después de terminado el embarazo. Este método reduce el tamaño de la muestra,

pero identifica muertes relacionadas al embarazo, más que muertes maternas; además, el problema de los

amplios intervalos de confianza persiste, por lo tanto precluye el análisis de tendencia.

5. Encuesta de mortalidad en la edad reproductiva (Reproductive age mortality survey –RAMOS-)

36

“Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.” Op.cit.

87

a. Es la probabilidad que una mujer de 15 años muera eventualmente de una causa materna, si

ella experimenta a través de su vida los riesgos de mortalidad materna y los niveles promedios

de fertilidad y mortalidad que se observan en una determinada población.

4. Proporción de muertes maternas en mujeres en edad fértil:

Es el número de muertes maternas dividido por el total de muertes entre mujeres de 15 a 49 años.

Refleja la proporción de muertes maternas en relación al total de muertes de mujeres en edad

reproductiva.

iii. Técnicas de cálculo del sub-registro y de la constante o factor de corrección.

1. Cálculo del sub-registro =

2. Cálculo del factor de corrección =

Número de muertes maternas

identificadas por la ENMM

2007

- Número de muertes maternas

registradas por el Sistema de

Estadísticas Vitales del INE

Número de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadísticas

Vitales del INE

x 100

Número de muertes maternas identificadas por la ENMM 2007

Número de muertes maternas registradas por el Sistema de

Estadísticas Vitales del INE

89

4. Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR) 5. Centro Nacional de Epidemiología (CNE) 6. Vice-ministerio de Hospitales

ii. Personal designado por SEGEPLAN iii. Funcionarios de:

1. Agencias de Cooperación Internacional en Salud 2. Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR) 3. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social 4. Instituto Nacional de Estadística 5. Asociación Guatemalteca de Ginecología y Obstetricia 6. Asociación de Mujeres Médicas

b) Responsabilidades37:

i. Diseño del estudio

ii. Supervisión técnico-científica del estudio en todos sus momentos y componentes.

iii. Supervisión del trabajo de empresas de consultoría y consultores individuales.

iv. Conformación de grupos de análisis de mortalidad materna.

v. Supervisión del procesamiento de datos.

vi. Implementación de las acciones que el Consejo Directivo determine.

vii. Participación en la elaboración del informe final de ENMM 2007

viii. Informar al Consejo Directivo sobre los avances y obstáculos en el desarrollo del Estudio.

3) Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental38

Los Comités de Análisis de Mortalidad Materna fueron los encargados de la implementación del estudio en su

respectivo departamento .

a) Conformación:

i. Director de Área de Salud (Coordinador)

ii. Representante de Segeplan.

iii. Epidemiólogos de la Dirección de Área de Salud y del Hospital Nacional local.

iv. Director o Jefe del departamento de Ginecoobstetricia del Hospital Nacional local.

v. Enfermeras profesionales del Área de Salud y del Departamento de Ginecoobstetricia del

Hospital Nacional local.

37 Ver anexo “COMITÉ DE ANÁLISIS NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA LÍNEA BASAL DE LA MUERTE MATERNA 2007”, SEGEPLAN/MSPAS

38 Ver anexo “COMITÉ DE ANÁLISIS DEPARTAMENTAL PARA EL ESTUDIO DE LA LÍNEA BASAL DE LA MUERTE MATERNA 2007”, SEGEPLAN/MSPAS

91

algunos Registros Civiles, de tal manera que se identificaron 6 versiones adicionales a la oficial. Por ello, fue necesario modificar la Forma A, para asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la información de la boleta oficial: identificación de el/la compareciente, identificación de la difunta, causa de defunción y otros datos relacionados con la defunción.

c) Identificación de los principales grupos de causa de defunción. Las boletas de defunción contenían la causa de defunción asignada por el INE según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la cual se ingresó al estudio. En base a la información analizada se elaboró una clasificación de los causas de muertes en MEF en tres grandes grupos: muerte materna, muerte sospechosa y muerte accidental/incidental (no materna).

d) Posteriormente, un médico fue designado para realizar una revisión de las causas de defunción consignadas en todos los casos sospechosos de muerte materna, para determinar si éstas debían permanecer igual o ser reclasificadas en caso de encontrarse algún error.

e) Generación de la base de datos FA del estudio41. Las boletas de defunción fueron escaneadas y su contenido ingresado o digitado en una base de datos. La estructura de la base FA, presentada en el diagrama……………, sigue el mismo orden de los datos capturados de la boleta de defunción; y cada registro o caso está identificado con el número asignado por el INE, el cual se ha combinado con un número asignado por el estudio, con lo que se ha generado una identificación única para cada caso.

f) A partir de esta base FA se elabora el listado de los 5861 casos a investigar y se procede a organizar el trabajo de campo a desarrollarse en todo el país. En ese mismo orden, se imprimieron las FA, que permitirían a los entrevistadores localizar a familiares de la difunta y/o ubicar el caso en los servicios de salud.

2) Fase II.

Trabajo de campo para investigación de casos en comunidades y servicios de salud.

Abril a septiembre 2010.

En forma resumida y secuencial se presentan a continuación las actividades esenciales del estudio en esta

fase:

1. Envío por el Comité Técnico de los listados de muertes maternas y sospechosas y

de copias de las formas A hacia las Áreas de Salud, desde las cuales se reenvía la

información a los Distritos y Servicios de Salud correspondientes.

41

Es importante notar que si bien el INE tiene una base de datos de los hechos vitales, se trata de una base que cumple el objetivo de generar estadísticas, la cual, por disposiciones legales debe estar despersonalizada. Por esa razón, los datos e información que eran relevantes para iniciar el estudio, por ejemplo identificación de difunta, identificación de el/la compareciente, dirección para ubicar el caso, etc. no están incorporados a dicha base.

93

c. Anexo C. Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss

El control del desempeño de los entrevistadores en la comunidad fue efectuado por la empresa consultora

Gauss43, quien fue responsable por el pago de los entrevistadores contratados, la provisión de suministros

básicos para el trabajo de campo y la verificación del desempeño de los mismos. Para esto último, estudió

una muestra aleatoria, estratificada y por ubicación geográfica que incluyó 958 casos. La evaluación global

del desempeño de los entrevistadores fue calificada como satisfactoria, aunque se reconoció la existencia de

situaciones particulares de desempeño inadecuado que debieron ser corregidas.

La tarea de monitoreo y supervisión de campo fue desarrollada por coordinadores y supervisores contratados por el consultor, quienes fueron los responsables de acompañar el trabajo del equipo de encuestadores y determinar la veracidad de la información recolectada. Para realizar esta tarea se mantuvo una buena comunicación y relación con el equipo, lo que implicó respeto, cordialidad, comprensión y autoridad. Los Coordinadores de Monitoreo y los Supervisores desarrollaron sus actividades en el campo al lado de los encuestadores, donde cumplieron con las siguientes funciones:

1. Verificar el conocimiento y manejo de los manuales de Recolección de Datos y de Supervisión.

2. Observar y dar seguimiento al cumplimiento de las tareas asignadas a cada uno de los

encuestadores.

3. Revisión de formularios aplicados por los encuestadores.

4. Visita a las áreas de trabajo para asegurarse de la cobertura y calidad del trabajo.

5. Realización de los reportes necesarios sobre el desarrollo del trabajo de supervisión.

6. Desarrollo de funciones administrativas con el objetivo de mantener y asegurar la calidad y

oportunidad de la información

43

Empresa consultora Gauss. Informe de actividades disponible para revisión.

95

En la elaboración del estudio de mortalidad materna, 7,285 muertes de mujeres entre 10 y 54 años de edad

fueron identificadas, siendo 7,100 muertes desde las estadísticas vitales del INE (97.5%) y otra 185 muertes

encontrado en la búsqueda activa de casos en el campo (2.5%). Para evaluar la consistencia de los datos se

estiman tasas específicas de mortalidad por edad con patrones esperados desde las tablas de vida, usando el

modelo oeste de Coale-Demeny44. La cantidad de muertes total y la población de mujeres en edad fértil según

proyecciones del INE, clasificadas por grupos de edad, de los dos estudios LBMM-2000 y ENMM-2007 están

presentadas en la Tabla 1. Las tasas específicas de mortalidad por edad también están presentadas en Tabla

1.

En la Tabla 2 se comparan las tasas específicas de los estudios con las tasas de la tabla de vida “modelo

Oeste” con una esperanza de vida de 70 años. En Figura 1 se presenta además las tasas de las tablas de vida

asociada con esperanzas de vida de 69 y 71. Las tasas usando todas las muertes (investigadas y no

investigadas) de la LBMM 2000 y la ENMM 2007 son muy consistentes con la tabla de vida modelo con una

esperanza de vida de 70 años. Las tasas para ENMM 2007 son ligeramente inferiores a las de la LBMM 2000, y

se sitúan al lado inferior a las tasas asociadas con una esperanza de vida de 70, sugiriendo un ligero

incremento en la esperanza de vida desde el comienzo de la década.

Las tablas de vida para Guatemala de la Organización Mundial de Salud (OMS) estiman una esperanza de vida

para mujeres de 70 en 2000 y 72.6 en 2009. http://apps.who.int/ghodata/?vid=60660

Basados en estas comparaciones se puede concluir que el número de muertes investigadas para la ENMM-

2007 corresponde a un esperanza de vida de 70 años, estando dentro del rango esperado para Guatemala. Por

lo cual no parece haber ninguna omisión apreciable de muertes dentro del grupo de7285 muertes incluido en

el estudio.

44 Conocido como “Model Life Tables” en ingles, también se llaman “Tablas modelo de mortalidad” y “Tablas de mortalidad

de modelo.” Estas tablas modelo se basan en datos de muchas poblaciones y captan las tendencias de mortalidad por cohorte

a varias niveles de esperanza o expectativa de vida. Por los patrones por edad, las tablas modelo son agrupados en 4 grandes

grupos, siendo el modelo “Oeste” el mas apropiado para Guatemala.

97

b. Muertes maternas como proporción de todas las muertes investigadas

Otra forma de evaluar la consistencia de los datos es examinar las muertes maternas (confirmadas por

investigación) como una proporción de todas las muertes. En una publicación reciente de OMS, los autores

notan que aunque las encuestas por muestreo y censos que recolectan información sobre muertes maternas,

tienden a subestimar la mortalidad materna, la proporción de muertes maternas (de todas las muertes)

reportadas tiende a ser confiable.

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/

Por esta razón usaron esta proporción (conocido en ingles como “PMDF”)45 como la variable dependiente en el

modelo multi-variable usado por OMS para estimar mortalidad materna en países donde no hay información

continua o periódica sobre mortalidad materna.

45

“PMDF = proportion maternal among deaths of females of reproductive age”

101

En la tabla 5 se presentan los resultados cuando se aplica las tasas específicas de fecundidad de la ENSMI

2008/09 a la población proyectada de mujeres según edad quinquenales hecho por INE. El resultado de

382,420 nacidos vivos es muy semejante al valor obtenido haciendo el ajuste de 5% a las estadísticas vitales.

La conclusión del taller fue utilizar el valor de 384,434 basados en las estadísticas vitales con el ajuste. Una

ventaja de basarse en las estadísticas vitales, con un ajuste, es que se puede repetir cada año.

2. Análisis de las muertes buscadas y no encontradas por el estudio.

103

La Tabla 6 presenta dos opciones para estimar la cantidad de muertes maternas que se puede esperar en el

grupo de 624 muertes que no fueron investigadas. Estos 624 muertes no investigadas están comparadas con

las 5325 investigadas (excluyendo las 46 que fueron accidentes: 5371-46=5325).

Opción A:

De las 624 no investigadas, 23 fueron clasificadas como muertes maternas en las estadísticas vitales y 601 de

otras causas. La hipótesis más sencilla es mantener las mismas proporciones de muertes maternas para estos

dos grupos que estaban observados en el grupo de muertes investigadas. El cálculo seria:

(.949)(23) + (.041)(601) = 22+ 24 = 46 muertes maternas adicionales entre las 624 no investigadas.

Opción B:

Pero este procedimiento no toma en cuenta información adicional que está disponible de las estadísticas

vitales sobre las 601 muertes no investigadas y no clasificadas como muertes maternas. Además de causa de

muerte de las estadísticas vitales, formulario A recolectó información sobre el departamento de residencia,

dirección de la fallecida, nombre e edad del informante, sitio de la defunción, si recibió atención médica antes

105

Tabla 8 presenta los resultados de una regresión logística (estimada para las 4973 muertes investigadas)

donde la variable dependiente es si fue clasificada como una muerte materna después de hacer la

investigación. Las variables independientes son las mismas características de Tabla 7. Se observa coeficientes

significativos para edad, grupo étnico, lugar de muerte y si residía en el Departamento de Guatemala.

Se pueden usar los coeficientes del modelo en Tabla 8 para estimar la probabilidad de cada muerte de ser

materna dependiendo en las características incluido en el modelo. Por ejemplo, si la muerte fue de una mujer

entre 25 y 34 años de edad, no casada, indígena, que murió en un hospital con defunción certificado por

107

Guatemala en los años 2000 y 2008 para comparar con las investigaciones LBMM-2000 y ENMM-2007. Para

ser comparable con los datos usado por OMS la información presentada para LBMM-2000 y ENMM-2007 está

basada solamente en mujeres de 15 a 49 años de edad aunque estos estudios incluyeron mujeres fuera de este

rango de edades.

Para interpretar la información es útil hacer referencia a una identidad algebraica:

Razón de MM = (PMDF)(tasa de muerte en mujeres 15-49)/(tasa de fecundidad general)

Por ejemplo, usando los datos de OMS para 2000 se obtiene:

110 = 100,000*(.073)(.00235)/(.157)

En palabras, la razón de 110 muertes maternas por 100,000 nacimientos es el producto de (2.35 muertes por

mil mujeres) y (.073 muertes maternas por cada muerte en edad fértil) dividido por (.157 nacimientos anuales

por mujer en edad fertil).

Comparando las estimaciones de OMS con las investigaciones de muertes conducidas en Guatemala se

observa que las tasas de mortalidad asumido por OMS (2.35 y 2.01) son mayores que las tasas observadas de

las investigaciones en Guatemala (1.81 y 1.75), pero las proporciones materna de muertes a mujeres en edad

fértil (PMDF) de OMS son menores que las de las investigaciones. Una larga diferencia es la tasa de

fecundidad general (TFG) para 2008 usado por OMS de .143 y la TFG de la investigación en 2007 de .119. Las

estimaciones de OMS no toman en cuenta el rápido descenso en fecundidad que ocurrió entre 2000 y 2007

según las encuestas de fecundidad. La discrepancia en la razón de mortalidad materna (RMM) entre los

valores de la OMS y los estudios RAMOS se puede atribuir al uso por OMS de valores menores para la PMDF

en ambos años y al uso por OMS de un valor demasiado alto para la TFG en el año 2007. Ambas diferencias

producen una RMM más baja para OMS. Las dos fuentes son muy consistentes en la población de mujeres de

15 a 49 en ambos periodos pero la OMS tiene una mayor cantidad de muertes en ambos años y de

nacimientos en 2008.

Otro indicador de interés es la tasa de mortalidad materna (TMM) cual da el número anual de muertes

maternas por 1000 mujeres en edad fértil. La tasa puede ser representada como el producto de la razón de

mortalidad materna (RMM) y la tasa de fecundidad general (TFG):

TMM = RMM * TFG / 100.

En palabras, la TMM que da el riesgo por mujer, se puede representar como el producto de dos factores: la

RMM la cual representa el riesgo obstétrico por nacido vivo y la TGF que da el riesgo por mujer de tener un

nacido vivo.

109

edad. Además, el cambio en las proporciones maternas entre LBMM-2000 y ENMM-2000 es consistente con

los cambios en tasas de fecundidad observadas en las encuestas de fecundidad ENSMI.

Se consideró la posibilidad de muertes maternas adicionales en un grupo de 624 muertes sospechas de ser

maternas que no se pudieron investigar. Se estimó una posible omisión de 40 muertes maternas basado en un

modelo logístico que toma en cuenta diferencias en la distribución de las muertes no investigadas e

investigadas según características disponibles en la base de datos. Esta estimación indicaría que el 93 por

ciento de las muertes maternas en 2007 fueron investigadas e incluidas en las tabulaciones detalladas del

estudio. Dado que esta tasa es alta y completa no se recomienda hacer ajustes a las razones de mortalidad

materna estimadas por el estudio, cual puede ser afectada también por incertitud en el denominador de

nacimientos.

Pensando hacia el futuro se puede comparar la cantidad de 537 muertes maternas estimado por el estudio con

la cantidad de 315 muertes obtenida directamente de las estadísticas vitales. Si asume que la cantidad de

muertes de mujeres en edad fértil en las estadísticas es completa, la diferencia es atribuible a mala

clasificación de causa de muerte en las estadísticas vitales. En el estudio LBMM-2000 calcularon un factor de

corrección por subregistro de 651/412 = 1.58. Aplicando la misma metodología con este estudio da un valor de

537/315 = 1.70. No se recomienda aplicar un factor de corrección constante. Esto es porque el factor varía

según área de residencia y se esperan mejoras en la cobertura de estadísticas debido a la implementación del

protocolo de vigilancia de la muerte en mujeres de edad fértil. También es posible con una disminución en

mortalidad materna que la proporción de muertes maternas clasificadas como indirectas aumentaría y estas

muertes son menos probables a ser clasificadas como maternas en las estadísticas vitales.

Finalmente, en la interpretación de estadísticas sobre mortalidad materna no debe olvidar el rol de

fecundidad en la reducción de muertes maternas. Mientras baja la tasa general de fecundidad (TGF) también

baja la proporción materna de las muertes de mujeres en edad fértil (PMDF). También es posible que la

cantidad de nacimientos se reduzca si la disminución de la TGF es más rápida que el crecimiento en la

población de mujeres en edad fértil, situación ocurrida entre los estudios LBMM-2000 y ENMM-2007.

125

35 1101 RETALHULEU 4 0.74 46.37

36 1204 COMITANCILLO 4 0.74 47.11

37 1301 HUEHUETENANGO 4 0.74 47.86

38 1302 CHIANTLA 4 0.74 48.60

39 1306 SAN PEDRO NECTA 4 0.74 49.35

40 1310 SANTA BARBARA 4 0.74 50.09

41 1313 SAN MIGUEL ACATAN 4 0.74 50.84

42 1317 SANTA EULALIA 4 0.74 51.58

43 1319 COLOTENANGO 4 0.74 52.33

44 1320 SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 4 0.74 53.07

45 1325 SAN SEBASTIAN COATAN 4 0.74 53.82

46 1327 AGUACATAN 4 0.74 54.56

47 1413 NEBAJ 4 0.74 55.31

48 1414 SAN ANDRES SAJCABAJA 4 0.74 56.05

49 1415 SAN MIGUEL USPANTAN 4 0.74 56.80

50 1604 TACTIC 4 0.74 57.54

51 1709 SAN LUIS 4 0.74 58.29

52 2004 JOCOTAN 4 0.74 59.03

53 2201 JUTIAPA 4 0.74 59.78

54 110 SAN JUAN SACATEPEQUEZ 3 0.56 60.34

55 401 CHIMALTENANGO 3 0.56 60.89

56 402 SAN JOSE POAQUIL 3 0.56 61.45

57 802 SAN CRISTOBAL TOTONICAPAN 3 0.56 62.01

58 1108 NUEVO SAN CARLOS 3 0.56 62.57

59 1205 SAN MIGUEL IXTAHUACAN 3 0.56 63.13

60 1215 MALACATAN 3 0.56 63.69

61 1304 CUILCO 3 0.56 64.25

62 1308 SAN PEDRO SOLOMA 3 0.56 64.80

63 1309 SAN IDELFONSO IXTAHUACAN 3 0.56 65.36

64 1312 LA DEMOCRACIA 3 0.56 65.92

65 1323 SAN JUAN IXCOY 3 0.56 66.48

66 1407 PATZITE 3 0.56 67.04

67 1408 SAN ANTONIO ILOTENANGO 3 0.56 67.60

68 1501 SALAMA 3 0.56 68.16

69 1610 SAN JUAN CHAMELCO 3 0.56 68.72

70 1613 CHISEC 3 0.56 69.27

71 1615 FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS 3 0.56 69.83

72 1704 SAN ANDRES 3 0.56 70.39

73 1705 LA LIBERTAD 3 0.56 70.95

74 1708 DOLORES 3 0.56 71.51

75 1805 LOS AMATES 3 0.56 72.07

76 2101 JALAPA 3 0.56 72.63

77 102 SANTA CATARINA PINULA 2 0.37 73.00

78 103 SAN JOSE PINULA 2 0.37 73.37

127

123 304 SUMPANGO 1 0.19 88.64

124 307 SAN BARTOLOME MILPAS ALTAS 1 0.19 88.83

125 312 CIUDAD VIEJA 1 0.19 89.01

126 315 SAN ANTONIO AGUAS CALIENTES 1 0.19 89.20

127 405 SANTA APOLONIA 1 0.19 89.39

128 407 PATZUN 1 0.19 89.57

129 503 LA DEMOCRACIA 1 0.19 89.76

130 505 MASAGUA 1 0.19 89.94

131 507 LA GOMERA 1 0.19 90.13

132 609 TAXISCO 1 0.19 90.32

133 610 SANTA MARIA IXHUATAN 1 0.19 90.50

134 705 NAHUALA 1 0.19 90.69

135 706 SANTA CATARINA IXTAHUACAN 1 0.19 90.88

136 707 SANTA CLARA LA LAGUNA 1 0.19 91.06

137 708 CONCEPCION 1 0.19 91.25

138 711 SANTA CATARINA PALOPO 1 0.19 91.43

139 715 SAN PABLO LA LAGUNA 1 0.19 91.62

140 717 SAN JUAN LA LAGUNA 1 0.19 91.81

141 808 SAN BARTOLO AGUAS CALIENTES 1 0.19 91.99

142 903 OLINTEPEQUE 1 0.19 92.18

143 907 CAJOLA 1 0.19 92.36

144 912 SAN MARTIN SACATEPEQUEZ 1 0.19 92.55

145 913 ALMOLONGA 1 0.19 92.74

146 918 SAN FRANCISCO LA UNION 1 0.19 92.92

147 920 COATEPEQUE 1 0.19 93.11

148 922 FLORES COSTA CUCA 1 0.19 93.30

149 923 LA ESPERANZA 1 0.19 93.48

150 1002 CUYOTENANGO 1 0.19 93.67

151 1006 SANTO DOMINGO SUCHITEPEQUEZ 1 0.19 93.85

152 1012 SAN GABRIEL 1 0.19 94.04

153 1013 CHICACAO 1 0.19 94.23

154 1211 SAN RAFAEL PIE DE LA CUESTA 1 0.19 94.41

155 1212 NUEVO PROGRESO 1 0.19 94.60

156 1220 EL QUETZAL 1 0.19 94.79

157 1221 LA REFORMA 1 0.19 94.97

158 1222 PAJAPITA 1 0.19 95.16

159 1226 SIPACAPA 1 0.19 95.34

160 1307 JACALTENANGO 1 0.19 95.53

161 1315 TODOS SANTOS CUCHUMATAN 1 0.19 95.72

162 1321 TECTITAN 1 0.19 95.90

163 1328 SAN RAFAEL PETZAL 1 0.19 96.09

164 1329 SAN GASPAR IXCHIL 1 0.19 96.28

165 1332 UNION CANTINIL 1 0.19 96.46

166 1412 JOYABAJ 1 0.19 96.65

129

304 SUMPANGO 1

307 SAN BARTOLOME MILPAS ALTAS 1

311 SANTA MARIA DE JESUS 2

312 CIUDAD VIEJA 1

315 SAN ANTONIO AGUAS CALIENTES 1

4 Chimaltenango 401 CHIMALTENANGO 3

402 SAN JOSE POAQUIL 3

403 SAN MARTIN JILOTEPEQUE 4

404 SAN JUAN COMALAPA 2

405 SANTA APOLONIA 1

406 TECPAN GUATEMALA 9

407 PATZUN 1

411 ACATENANGO 2

5 Escuintla 501 ESCUINTLA 5

502 SANTA LUCIA COTZUMALGUAPA 2

503 LA DEMOCRACIA 1

505 MASAGUA 1

507 LA GOMERA 1

509 SAN JOSE 2

6 Santa Rosa 601 CUILAPA 4

609 TAXISCO 1

610 SANTA MARIA IXHUATAN 1

7 Sololá 701 SOLOLA 4

705 NAHUALA 1

706 SANTA CATARINA IXTAHUACAN 1

707 SANTA CLARA LA LAGUNA 1

708 CONCEPCION 1

711 SANTA CATARINA PALOPO 1

715 SAN PABLO LA LAGUNA 1

716 SAN MARCOS LA LAGUNA 2

717 SAN JUAN LA LAGUNA 1

8 Totonicapán 801 TOTONICAPAN 4

802 SAN CRISTOBAL TOTONICAPAN 3

803 SAN FRANCISCO EL ALTO 5

805 MOMOSTENANGO 17

807 SANTA LUCIA LA REFORMA 4

808 SAN BARTOLO AGUAS CALIENTES 1

9 Quetzaltenango 901 QUETZALTENANGO 4

903 OLINTEPEQUE 1

906 CABRICAN 2

907 CAJOLA 1

909 SAN JUAN OSTUNCALCO 2

912 SAN MARTIN SACATEPEQUEZ 1

913 ALMOLONGA 1

131

1318 SAN MATEO IXTATAN 2

1319 COLOTENANGO 4

1320 SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 4

1321 TECTITAN 1

1322 CONCEPCION HUISTA 2

1323 SAN JUAN IXCOY 3

1325 SAN SEBASTIAN COATAN 4

1326 SANTA CRUZ BARILLAS 12

1327 AGUACATAN 4

1328 SAN RAFAEL PETZAL 1

1329 SAN GASPAR IXCHIL 1

1332 UNION CANTINIL 1

14 Quiché 1401 SANTA CRUZ DEL QUICHE 5

1402 CHICHE 2

1404 ZACUALPA 2

1405 CHAJUL 6

1406 SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO 10

1407 PATZITE 3

1408 SAN ANTONIO ILOTENANGO 3

1410 CUNEN 5

1412 JOYABAJ 1

1413 NEBAJ 4

1414 SAN ANDRES SAJCABAJA 4

1415 SAN MIGUEL USPANTAN 4

1416 SACAPULAS 2

1419 CHICAMAN 5

1420 IXCAN 1

15 Baja Verapáz 1501 SALAMA 3

1502 SAN MIGUEL CHICAJ 1

1503 RABINAL 1

1504 CUBULCO 2

1505 GRANADOS 2

1508 PURULHA 6

16 Alta Verapaz 1601 COBAN 10

1602 SANTA CRUZ VERAPAZ 1

1603 SAN CRISTOBAL VERAPAZ 1

1604 TACTIC 4

1607 PANZOS 6

1608 SENAHU 12

1609 SAN PEDRO CARCHA 14

1610 SAN JUAN CHAMELCO 3

1612 SANTA MARIA CAHABON 2

1613 CHISEC 3

1614 CHAHAL 6

informe final estudio nacional de mortalidad ... estudio...octubre 17, 2011 3 4 ministerio de salud...

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