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JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL DE ACCIDENTE

CESSNA C-188-T - 16 DE MAYO DEL 2015

Informe Final de Accidente o Incidente Página 1 de 24

INFORME FINAL DE ACCIDENTE16 MAYO 2015

DATOS GENERALES. Aeronave: CESSNA C-188-T Número de Serie: T-18803629T Fabricante: CESSNA Lugar y fecha del accidente: PISTA SAN LORENZO, CANTON

SANLORENZO-ESMERALDAS,16 DE MAYO 2015 - 19:30 UTC

Misión. FUMIGACIÓN AEREA Categoría del accidente: PERDIDA DE CONTROL EN VUELO

1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS.1.1. RESEÑA DEL VUELOEl día sábado 16 de mayo del 2015 la aeronave C-188-T, despegó desde la pista SanLorenzo, ubicado en la Provincia de Esmeraldas. La aeronave recorrió 500 metros antes dedespegar. Inmediatamente la aeronave perdió sustentación y cayó nuevamente en la pista yse salió por el lado derecho de la misma.

El Piloto quedo ileso y abandonó la aeronave por sus propios medios.

La aeronave sufrió daños generalizados en la parte baja en la estructura de soporte del trenprincipal y patín de cola, así como el desprendimiento del sistema de fumigación y daños enlas dos alas.

1.2. LESIONES A PERSONAS.

Lesiones Tripulación PasajerosOtros

MortalesGravesLevesIlesos 1

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.

1.3.1. Sección Fuselaje




Presenta golpes y rajaduras en la lámina de la parte inferior desde la estación 0.00 hasta la33.58; los formadores o ángulos de esta lámina presentan roturas.




1.3.2. Sección Alas.Ala izquierda.-

Presenta golpes en el borde de ataque; en el extradós e intradós por el golpe de la aeronavea la caída hacia los árboles.

Ala derecha.-

Presenta golpes en el borde de ataque y el intradós por ocasionados por la caída.




1.3.3. Sección controles de vuelo.

Estabilizador horizontal.- Presenta leves deformaciones y golpes.Estabilizador vertical.- No presenta daños.Flaps.- Presentan golpes en el intradós y extradós.Alerones RH y LH: Presenta golpes en el intradós.

1.3.4. Sección del motor




El motor sufrió una parada brusca por lo que existe la posibilidad de daños internos.

1.3.5. Hélice

La hélice sufrió dobladuras en su tres palas

1.3.6. Sección Tren de Aterrizaje.-

Tren Principal.-

Rotura de zona tubular del tren principal y golpes en las dos piernas del tren.

Patín de cola.-

No presenta daños.




1.4. OTROS DAÑOS.No se produjeron.

1.5. Información sobre la tripulación.1.5.1.1. Piloto:1.5.1.2. Edad: 61 años1.5.1.3. Fecha nacimiento: 03 Noviembre 19531.5.1.4. Estado Civil: Casado1.5.1.5. Operador al que pertenece: Ninguno1.5.1.6. Horas voladas:

PilotoPiloto

Total general de horas de vuelo 12067,5 horasHoras de vuelo en los últimos 90 días 121,3 horasHoras de vuelo en los últimos 60 días 69,5 horasHoras de vuelo en los últimos 30 días 5,5 horasHoras de vuelo en los últimos 07 días 5,5 horas

1.5.1.7. Entrenamiento Inicial de Vuelo.-1.5.1.7.1. El 08 de noviembre de 1985 se habilita como piloto comercial.1.5.1.7.2. Con fecha 05 de agosto de 1987 se habilita como piloto fumigador en equipo

PIPER PA-25.1.5.1.7.3. Con fecha 25 de enero de 1996 se habilita en equipo CESSNA C-188-T.




1.6. INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE.1.6.1. Aeronave.1.6.1.1. Tipo: Aeronave : CESSNA C-188-T1.6.1.2. Fabricado por: CESSNA1.6.1.3. Número de serie y fecha de fabricación: T-18803629T, 19801.6.1.4. Certificado de aeronavegabilidad y su validez: No. 791-GYE, 11 NOV

20151.6.1.5. Total de horas de vuelo de la aeronave. 2564,8hrs

1.6.2. Motor:1.6.2.1. Modelo:, P/N: TSIO-520T1B1.6.2.2. Serie No: 10081411.6.2.3. Fabricante: CONTINENTAL1.6.2.4. Fecha de Fabricación: 22-MARZO-2013

(REBUILT)1.6.2.5. TSN: 133,5 (tiempo desde

rebuilt)1.6.3. Hélice:1.6.3.1. Modelo:, P/N: D3A34C402-C1.6.3.2. Serie No: 8009971.6.3.3. Fabricante: McCAULEY1.6.3.4. TOH: 133,5 hrs.1.6.3.5. Fecha último O/H: 04-FEBRERO-2014

1.7. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA.

1.7.1. Según la versión de los testigos las condiciones meteorológicas eran de buenavisibilidad. Minutos antes del accidente había caído una llovizna que duró aproximadamenteunos quince minutos, el viento era de aproximadamente 6 a 8 nudos de cola, con unatemperatura de entre 25 a 28 grados centígrados.1.7.2. Posteriormente se realizó una observación de campo que determinó la veracidad encuanto a la intensidad y dirección del viento en la pista determinándose que en realidadexistía viento de cola tomando en cuenta la cabecera 30 desde donde se estaba despegando.1.7.3. Condiciones de la luz del sol.




1.8. AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN.1.8.1. La pista San Lorenzo es de uso visual no controlada, por lo cual no existen ayudas a lanavegación, sin embargo no existían ayudas visuales como discos de cabecera o mangas deviento que puedan ayudar al piloto a identificar en vuelo la ubicación de la pista y en tierrapoder determinar las condiciones de viento durante los despegues y aterrizajes

1.9. COMUNICACIONES.No procedente

1.10. INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO O LUGAR DEL ACCIDENTE.La pista San Lorenzo está ubicada en el cantón del mismo nombre. En el sistema deinformación de vuelo IFIS consta como abierta a las operaciones aéreas. La extensión total esde 1200x20 metros, sin embargo la compañía informo que la pista antes del accidente seencontraba cubierta totalmente de maleza y que ellos hicieron mantenimiento a un tramo de700 metros distancia que creyeron suficiente para la operación de la aeronave T-188-C. Los500 metros restantes de pista mantenían maleza.A pesar del mantenimiento realizado las condiciones de la pista no reunían los parámetrosmínimos para una operación segura tomando en cuenta que el lastre se encontraba suelto,mal compactado; el segado no conto con una eliminación total de la maleza en la superficiede la pista, adicionalmente no se dotó a la pista de mangas de viento que permitan al pilotomantener información clara de la dirección e intensidad del viento. Tampoco habían discos decabecera.




1.11. REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS.No requeridos para este tipo de aeronaves.

1.12. INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO.

Según la versión de los testigos, la aeronave recorrió 600 metros de pista, se elevóaproximadamente unos 10 metros e inmediatamente hizo un viraje hacia el lado derechodescendiendo e impactando contra el terreno.No existió desprendimiento todas sus partes y piezas se encontraban en posición en laaeronave.El impacto fue lateral, cayendo de forma brusca, lo que provocó la fractura del soporte del trenprincipal y un giro de 160°, quedando en esa posición.

1.13. INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA.-

1.13.1. Piloto:1.13.1.1. Edad, 59 años, estado civil, Casado1.13.1.2. Piloto al mando de aeronave C-188 T1.13.1.3. Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: Quito, 30 marzo 20151.13.1.4. Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: 29 junio 2015




1.13.2. Problemas psicológicos y psicosociales:

Al capitán Galo Montenegro se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda arealizar un examen psicológico post accidente encontrándose los siguientes resultados:

1.13.2.1. Apreciación Diagnostica:

Su coeficiente intelectual corresponde al Término Medio Superior.

Su aptitud cognitiva general es 53, correspondiente al Término Medio.

1.13.2.2. Test proyectivo de personalidad:

Persona entusiasta y extravertida, con fuertes deseos de demostrar su capacidad, por lo queactúa con tacto y cierta elasticidad en la comunicación.

Es detallista y minucioso, debido a su inseguridad, siendo lento en la actuación.

Es tradicionista, comprensivo afectivamente y afectuoso en el hogar a pesar de sentir sed deafecto emocional.

Además presenta rasgos agresivos y su agresividad lo puede desfogar de forma oral.

1.13.2.3. Bajo presión:

Siente mucha presión ambiental, desconfiando de las personas que lo rodean, sintiendodesaliento, ansiedad y cierta depresión.

Presenta retraimiento, ocultamiento y falta de sinceridad.

Existe perturbación de pensamiento, no toma el camino adecuado para la solución deproblemas, sintiendo la necesidad de aferrarse a algo, sin saber si le sirve como defensa.

Se defiende del ambiente y se encuentra dispuesto a enfrentar al medio.

1.13.2.4. Aplicación del MMPI a la Psicopatología:

Expresa un interés significativo acerca de su salud.Es rebelde, resentido e inconforme, con limitada tendencia a la frustración, siendo impulsivo,testarudo, obstinado y persistente, con antagonismos interpersonales, con relacionesinterpersonales superficiales y cuando expresa sus impulsos tiene éxito en evadir la censura yevita tener conflictos con la autoridad.




Es pasivo - agresivo, siendo manipulador y hostil.Los médicos tratantes Psicólogo y Psiquiatra CEMAC, luego de los exámenes y pruebasrealizadas a más de la revisión del historial y ficha médica concluyeron lo siguiente:

1.13.3. Conclusión.-

El informe médico concluye que el señor piloto se encuentra:

“No apto para labores de vuelo, mientras no solucione sus problemas depersonalidad.”

Se recomienda tratamiento psicológico para que pueda controlar sus problemas depersonalidad, por un lapso mínimo de tres meses.

Cada mes deberá presentarse al departamento de Psicología de la DGAC, con el certificadootorgado por el Psicólogo tratante para controlar la evolución del mismo.

Así mismo se hace conocer mediante una nota que: Al Sr piloto se le mandó a tratamientopsiquiátrico y psicológico el 06 de febrero del 2013 y no lo ha cumplido, ni se presentó aldepartamento médico.

1.14. INCENDIO.No se produjo.

1.15. SUPERVIVENCIA.El piloto abandono la aeronave por sus propios medios, los arneses de seguridad y equipo deprotección fueron eficaces al momento del accidente.

1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES.

1.16.1. Performance, Peso y balance.La aeronave CESSNA C-188-T, matrícula HC -CGU .con fecha 18 de mayo del 2009. Fuecertificada mediante forma # 50 del Centro de Mantenimiento electrónico CEMEFA, con elsiguiente peso vacio:Peso vacio de la aeronave: 1117,66 librasTomando en cuenta este valor, se determina que el peso útil de la aeronave es:Variables. Peso máximo de despegue: 4400,00 libras (según manual)

Peso vacio de la aeronave: 2464,00 libras




Peso total de combustible 312,00 libras (52gal x 6lbs/gal)

Peso con combustible 2776,00 libras

Carga útil 1624,00 libras

Manifiesto de Carga.La aeronave en el vuelo del accidente fue cargada con lo siguiente:Carga de fumigación 110 galones de agua más insecticida RimaxCarga de combustible 35 galones de avgas 100/130

Peso para el despegue:El peso de despegue de la aeronave en el momento del accidente fue el siguiente:Peso vacio 2462,00 librasPeso del piloto según certificado médico 148,00 librasPeso de combustible ( 35gal x 6lbs/gal) 210,00 librasPeso del producto (110gal x 8.6lbs/gal) 946,00 librasPeso de despegue 3776,00 libras

1.16.2. Calculo de distancia de despegue.-En la tabla TAKEOFF DISTANCE en la sección 5 del manual de Cessna C-188-T, diseñadapara aeronaves que mantengan instalados sistemas de dispersión liquida y para pistas cortas,las condiciones de despegue para el cálculo de distancia serán las siguientes:Condiciones: Flaps 10°

2700 RPM y full throttle prior to brake release.

Mixtura full rich

Pavimento, nivelado, pista seca, viento cero.

La misma establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitudpresión y temperatura.

Adicionalmente se prevén las siguientes notas:Las técnicas de pista corta están especificadas en la sección 4 del manual.

Decrezca la distancia en un 10% por cada 10 nudos de viento de frente. Paraoperación con viento de cola hasta 5 nudos, incremente 10% por cada 2,5 nudos

Para operación en una pista de césped, incremente la distancia 20% en el ground roll.




Si la aeronave está equipada con un sistema de dispersión de material seco o unabomba giratoria de aspersión, incremente el ground roll 5% y incremente la “totaldistance” 15%.

1.16.3. Condiciones de la pista San Lorenzo el día del accidente. La pista no se encontraba en condiciones operativas por lo cual la compañía procedió a

cortar maleza en una distancia de 700 metros, sin embargo no se tomo en cuenta queexistía material levantado que requería una compactación adecuada para poder operar,adicionalmente la maleza no fue eliminada en su totalidad por lo cual la superficie de lapista activa era una mezcla de lastre con maleza.

Según testigos y posterior observación a la misma hora del accidente, se determinóque el viento venia de los 300 grados con una intensidad que variaba de 6 a 8 nudos(viento de cola). La temperatura al momento del accidente se encontraba entre 25 a 28grados centígrados, adicionalmenente minutos antes del despegue se había producidouna llovizna fuerte que tuvo una duración de 15 a 20 minutos.

Con todos los datos indicados anteriormente y de acuerdo a la figura 5-3 “takeoffdistance”, del manual de vuelo de la aeronave y los resultados en relación a lasvariables arrojan los siguientes resultados:

Peso de despegue 3776,00 librasAltitud de pista 127,00 piesGround roll 1140 pies (348 metros)Total to clear 50 ft obs 1810 pies (552 metros)

Tomando en cuenta que al momento del accidente la intensidad del viento era de entre6 a 8 nudos se debería haber incrementado el 30% a la distancia (10% por cada 2,5nudos de viento de cola nota 2) es decir:

Ground roll 1140 pies mas 30%= 1482 pies (452 metros)

A esta distancia también se le deberá incrementar un 20% por la existencia maleza enla superficie de la pista

Por lo tanto:Ground roll mas 30%=1482 pies, mas 20%=1778.4 pies(542 metros)




Finalmente se tiene que incrementar 5% a la distancia y 15% a la distancia total porquela aeronave estaba equipada con una bomba giratoria de aspersión.Por lo tanto:

Ground roll + 30%,+20%= 1778,4 pies, más 5% 1867,32 (569 metros)Total to clear 50 ft obs 1810 pies mas 5+50% 2805,5 (855 metros)

Siguiendo todo este procedimiento la distancia real requerida para el despegueera de:

569 metros para el Ground roll y855 metros para el Total to clear 50 ft obs

1.16.4. Permisos de operación en pista San Lorenzo.-En relación a la operación realizada desde la pista San Lorenzo, por la compañía, esta no fuesolicitada ni autorizada por la autoridad aeronáutica, tomando en cuenta que esta pista noconsta en sus OSPECS como base.

1.16.5. Operación de aeronave C-188-T, por parte de señor piloto.

1.16.5.1. La compañía informó inicialmente que quien había sufrido el percance había sidoun señor piloto que consta en las OSPECs como piloto de planta de la empresa amás de jefe de operaciones. En reuniones posteriores con el Gerente de laempresa y propietarios de la misma se informó que quien sufrió el accidente nofue el el mencionado piloto sino otro tripulante que actuó en reemplazo delprimeramente nombrado para que operase la aeronave durante las actividadesque se debían realizar desde la pista San Lorenzo,

1.16.5.2. La Junta Investigadora no encontró las solicitudes dirigidas a la autoridadaeronáutica con la finalidad de pedir permiso para la operación en la pista de SanLorenzo. Tampoco se encontró solicitud alguna para que el señor GaloMontenegro, piloto que no pertenece a la nómina de la compañía AFAGRES,reemplace al capitán Gabriel Molina y pueda operar la aeronave matrícula HCCGU.

1.16.5.3. De igual manera se verificó que la bitácora 0000064 del día 16 de mayo del 2015no fue abierta por el mecánico y se procedió a operar la aeronave por parte delcapitán sin que se reciba la aeronave en condición de aeronavegable por partedel mecánico de mantenimiento.




1.16.5.4. Según lo recopilado en la grabación del GPS de la aeronave Matricula HC CGU,en la pista de de San Lorenzo, al mando del Capitán Galo Montenegro serealizaron 12 vuelos con una duración de seis horas veinte minutos treintasegundos, antes del vuelo del accidente.

1.16.5.5. No se encontraron y tampoco se proporcionó información precisa de cuálesfueron las cargas en galones que se colocaron en cada vuelo. No se llevó unregistro adecuado de estas.

1.16.5.6. Por la información recibida por funcionarios de la empresa que estuvieron en laoperación el día del accidente, se determinó que el piloto desde el inicio de lasoperaciones se dio cuenta que mantenía problemas con el viento de colaexistente en la pista por lo cual solicito que durante los vuelos se vaya bajando lacarga y que se iniciaron los vuelos con 150 galones y se terminó cargando 110 enel vuelo del accidente.

1.16.6. Condiciones de pista.

A pesar del mantenimiento realizado las condiciones de la pista no reunían los parámetrosmínimos para una operación segura tomando en cuenta que el lastre se encontraba suelto,mal compactado; el segado no conto con una eliminación total de la maleza en la superficiede la pista, adicionalmente no se dotó a la pista de mangas de viento que permitan al pilotodiscos de cabecera.

1.16.7. Registros de Mantenimiento:

1.16.7.1. Los registros de mantenimiento se encontraban al día, sin observarse ningunanovedad.

1.16.7.2. Prueba de compresión.-

En las instalaciones de la empresa en la pista del km 192 se procedió a verificar losvalores de compresión del motor una vez recuperado del sitio del accidente es lamisma se observó que los valores promediaron los 32,16 PSI, lo que representauna baja compresión en el motor, esto puede ser resultado posiblemente de lacaída y posterior impacto y la desalineación de componentes internos en el motor.

Las bujías fueron revisadas no presentando novedades; su desgaste es normal; lasbujías de los cilindros 1 y 5 presentaban aceite producto posiblemente deldesencaje de los pistones y alineación de los rines.La conductividad eléctrica de los magnetos da a entender que no fallaron y queestaban en buenas condiciones.




1.16.8. Programa de Mantenimiento:

El programa de mantenimiento recomendado por el fabricante es de inspecciones periódicaspor tiempo de operación a la 50, 100 y 200 horas, adicionalmente recomienda el cumplimientode ítems especiales los cuales tiempo su propio tiempo de cumplimiento, los mismos fueroncumplidos

1.16.9. Certificado de Aeronavegabilidad:

El Certificado de Aeronavegabilidad correspondiente a esta aeronave fue renovado el 12 denoviembre/2014 con vigencia de un año.

1.16.10. Últimas Inspecciones realizadas:

Se ha cumplido con el programa de mantenimiento recomendado por el fabricanteverificándose el cumplimiento de una inspección de 50 horas el 16 de marzo/2015 a las2482,6 hrs. de la aeronave y la última inspección realizada es una de 100 horas el 20 deabril/2015 a las 2532,3 hrs. de la aeronave.

1.16.11. Registros en la Bitácora:

Se verificó las bitácoras sin encontrarse reportes repetitivos de mantenimiento que puedanorientarnos hacia alguna falla en particular en la aeronave.

1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN.1.17.1. Datos de la empresa y disposiciones de la OSPECs:

La empresa tenía el certificado para operar bajo la Regulaciones RDAC numeral 137.7, éstaCompañía mantiene una Base Principal de Operaciones y Mantenimiento que estálocalizadas en:

Localización Dirección

Pista PISTA Km 192Provincia de Esmeraldas

Km 192 – Vía SantoDomingo

Es poseedor del Certificado otorgado por la DGAC y por lo tanto está autorizado a realizaroperaciones de Servicios de Trabajos Aéreos en Operaciones de Aviación Agrícola, de




acuerdo con las autorizaciones, limitaciones y los procedimientos de sus EspecificacionesOperacionales y las Regulaciones Técnicas de Aviación Civil (RDAC) aplicables.

1.17.2. Autorización de Aeronaves.

1.17.3. Pistas autorizadas para las Operaciones

El Poseedor del Certificado está autorizado para conducir operaciones bajo las estipulacionesde su Permiso de Operación y de la Parte 137.11 (f), utilizando las siguientes pistas:

Base Principal de Operación: El poseedor del certificado está autorizado a conducir susoperaciones desde la pista “Km 192”.

Bases Temporales de Operación: El poseedor del certificado está autorizado a conducir susoperaciones temporales desde la pista “Silok”.

Operaciones Eventuales: Previa autorización de la Regional II, el poseedor del certificado estaautorizado a conducir operaciones eventuales desde cualquier pista realizandoabastecimiento de combustible y cargado de productos, debiendo trasladar hasta esas pistasel equipo móvil requerido para este tipo de operación.

1.17.4. Pilotos de Planta.

El poseedor del Certificado está autorizado a operar sus aeronaves con el personal que hayacompletado el Entrenamiento Inicial o Recurrente y Chequeos estipulados en las RDAC y ensu Manual de Operaciones, en este consta un piloto quién es también encargado de lajefatura de operaciones de la empresa. El piloto accidentado no consta en la nómina depilotos de la Empresa.

1.17.5. Control de las Operaciones.

El Jefe de Operaciones tiene la responsabilidad del Control de las Operaciones, quien podrádelegar sus funciones, pero no su responsabilidad.

MARCA MODELO No. SERIE MATRICULAAÑO FABRICA

CIÓNCESSNA A-188-C C18803629 HC-CGU1980CESSNA A-188-B 18801719T HC-BHX 1974




1.17.6. Planificación de vuelo:

El Jefe de Operaciones en conjunto con el Técnico fitosanitario deberá realizar la planificaciónde los vuelos.El piloto calculará la cantidad mínima de combustible para realizar su operación considerandoel tiempo de vuelo desde la base hacia la zona de trabajo, tiempo de fumigación, retorno a labase, más combustible para pista alterna, más un tiempo de contingencia.

1.17.7. Despacho de vuelo.

El piloto deberá realizarlo de acuerdo a lo siguiente:

Verificará mediante la bitácora, la liberación del vuelo por parte del mecánico demantenimiento.

Realizará la inspección de pre-vuelo y aceptará que la aeronave esta aeronavegable.

Se asegurará que el peso de la carga del producto químico no exceda del permitido en elManual de Vuelo de la Aeronave.

Observará que las condiciones meteorológicas sean las adecuadas para la operación.

1.17.8. Seguimiento al vuelo.

El mecánico y el Técnico Fitosanitario serán los responsables de realizar el seguimiento alvuelo mediante comunicación de radio para determinar en todo momento la ubicación de laaeronave.

1.17.9. Registros.

El Jefe de Operaciones será el responsable de mantener los Registros de Tiempos de Vuelo,Servicio y Períodos de Descanso, los Registros de Entrenamiento del personal; además delregistro actualizado de las Hojas de trabajo por un lapso de 24 meses. Asimismo con el Jefede Mantenimiento serán los responsables de mantener un Registro de la Bitácora de Vuelolevantando, si hubiera, un reporte de mantenimiento con las firmas de responsabilidad tantodel mecánico como del piloto.

Estos registros se mantendrán en archivo por un lapso no menor de 24 meses.

2. ANÁLISIS.

2.1. Operaciones de Vuelo.2.1.1. Calificación de la Tripulación:




El piloto señor se encontraba calificado como piloto fumigador en equipo CESSNA C-188-T,mantenía su calificación y tiene una vasta experiencia en este equipo.

2.1.2. Procedimientos Operacionales.2.1.2.1. Dentro de los procedimientos operacionales que constan en la OSPECs, la

planificación de los vuelos está a cargo del jefe de operaciones que en este casotambién es el piloto de la compañía. La operación que se iba a realizar en la pistade San Lorenzo estuvo coordinada con el señor Gerente de la compañía a la quese le daría el servicio. Sin embargo las autorizaciones que debían ser requeridaspara que la compañía pueda utilizar la pista de San Lorenzo no fueron requeridaspor parte de la gerencia a la autoridad aeronáutica, a pesar de esto la aeronaveaccidentada fue trasladada de la pista Km.192 a la pista de San Lorenzo el 12 deMayo del 2015. Desde esa fecha al día 15 de mayo la aeronave no opero ypernocto durante esos días en la pista, los motivos fueron de que la empresa tuvoinconvenientes con la policía, ya que fue confundida con una operación ilícita, sinembargo durante ese tiempo la Empresa operadora no tramitó ningún tipo desolicitud para operar desde San Lorenzo ni para informar que el piloto accidentadoreemplazaría al pilto de planta nominado para ese vuelo.

2.1.2.2. El jefe de operaciones dentro de sus deberes tiene el de garantizar que el área deoperación (pista), tenga las seguridades necesarias para la misma, sin embargo deesto, un piloto de la Empresa trasladó la aeronave a San Lorenzo y aterrizo en unapista que en primer lugar la compañía no tenía la autorización para la operación yen segundo lugar las condiciones de la misma no ofrecían las garantías deoperación. Es decir desde ese momento, el jefe de operaciones debió suspender laoperación, a pesar de esto el señor piloto y jefe de operaciones de la compañíadejo de reemplazo al señor piloto accidentado, con conocimiento de que la pista nocontaba con los requerimientos de seguridad.

2.1.2.3. Se encontró durante la investigación de campo que la bitácora No. 000064 la cualcorrespondía al día del accidente no fue firmada por el mecánico, novedad que sesolicito se aclare al señor Jefe Mantenimiento de la compañía, el cual indicó que nohabía dado la liberación de la aeronave con la finalidad de que no se ejecute laoperación, y adicionalmente no se le presentó ninguna autorización por parte de laDGAC de que el señor piloto accidentado podía operar la aeronave; de esto, segúnsu declaración, comunicó al piloto; sin embargo y bajo su responsabilidad tomó laaeronave e inicio la operación.

2.1.2.4. Esto denota una falta total de control operacional, ya que si no se contaban con lospermisos respectivos y principalmente por la negación de abrir la bitácora por partede mantenimiento, la Gerencia de Operaciones debió suspender la operación. Elpiloto accidentado no debió e iniciar el vuelo si no existía la liberación de laaeronave por parte de mantenimiento




2.1.3. Condiciones Meteorológicas.2.1.3.1. Las condiciones meteorológicas en la zona eran de viento variable y en la pista

existía viento de cola según declaraciones de los presentes en la operación, elpiloto al percatarse de esta condición se vio obligado a regular a la baja las cargasdisminuyéndola vuelo a vuelo

2.1.3.2. Las condiciones meteorológicas del último despegue (vuelo del accidente) eran:visibilidad despejada, temperatura entre 25 a 28 grados centígrados, viento de los300° con una intensidad de 6 a 8 nudos, adicionalmente la pista se encontrabamojada tomando en cuenta que había caído una fuerte llovizna, antes del vuelo delaccidentes, con una duración de 15 a 20 minutos.

2.1.4. Condiciones de la pista.2.1.4.1. La longitud original de la pista era de 1200x20 metros. En el en el IFIS (sistema de

información de vuelo) se informa que “FALTA REALIZAR MANTENIMIENTO A LARWY”, condicionamiento que establece la inoperatividad de la pista. La empresarealizó trabajos de adecentamiento que consistieron en corte de maleza en pista yespaldones pero estos trabajos los limitaron a 700 de los 1200 metros de longitud,adicionalmente el estado de la capa de rodadura (lastre) no era óptimo porquehabía desprendimiento de material en toda la longitud de los 700 metros así comotambién porque no fue cortada y quemada la maleza que se había tomado la capade rodadura lo que genero que esta sea una mezcla de lastre con maleza, que nofue tomado en cuenta por el piloto y que representó un factor al momento delaccidente.

2.2. Factor Material.-2.2.1. Análisis del motor.El motor fue sometido a una inspección y análisis post accidente realizándose las siguientespruebas:2.2.1.1. Prueba de compresión.- Los valores de compresión promediaron los 32,16 PSI, lo

que representa una baja compresión en el motor posiblemente producto de lacaída y posterior impacto y la desalineación de componentes internos en el motor

2.2.1.2. Chequeo de bujías.- las bujías fueron revisadas no presentan novedades sudesgaste en normal las bujías de los cilindros 1 y 5 presentaban aceite productoposiblemente del desencaje de los pistones y alineación de los rines.

2.2.1.3. Prueba de magnetos.- la conductividad eléctrica de los mismos da a entender queno fallaron y que estaban en buenas condiciones,

2.2.1.4. Tomando en cuenta las evidencias y la declaración del piloto el motor en ningúnmomento se apago ni tampoco sufrió pérdida de potencia.

2.2.2. Análisis del Performance de la aeronave.




2.2.2.1. Las condiciones establecidas en el manual de vuelo de la aeronave en cuanto a ladistancia de despegue son las siguientes:

Flaps 10°2700 RPM y full throttle prior to brake release.Mixtura full richPavimento, nivelado, pista seca, viento cero.El Manual establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitud presióny temperatura.Adicionalmente se prevén las siguientes notas:Las técnicas de pista corta están especificadas en la sección 4 del manual

Decrezca la distancia en un 10% por cada 10 nudos de viento de frente. Para operacióncon viento de cola hasta 5 nudos, incremente 10% por cada 2,5 nudos

Para operación en una pista de césped, incremente la distancia 20% en el ground roll.

Si la aeronave está equipada con un sistema de dispersión de material seco o una bombagiratoria de aspersión, incremente el ground roll 5% y incremente la total distance 15%.

La condiciones de despegue en el 13avo vuelo de la aeronave en la pista de San Lorenzofueron las siguientes:Distancia de pista de 700 metros de los 1200 metros con que cuenta la misma según lainformación que consta en el manual de pistas del Ecuador e IFIS.

La pista no se encontraba en condiciones operativas por lo cual la compañía procedió acortar maleza en una distancia de 700 metros, sin embargo no se tomo en cuenta queexistía material levantado que requería una compactación adecuada para poder operar,adicionalmente la maleza no fue eliminada en su totalidad por lo cual la superficie de lapista activa era una mezcla de lastre con maleza.

El viento prevaleciente a la hora del accidente según testigos y posterior observacióndetermino que el viento venia de los 300 grados con una intensidad que variaba de 6 a 8nudos, no contaba con mangas de viento durante la operación de la aeronave por lo cualel piloto no podía determinar las condiciones de viento al momento del despegue, latemperatura al momento del accidente se encontraba entre 25 a 28 grados centígrados,adicionalmenente minutos antes del despegue se había producido una llovizna fuerte quetuvo una duración de 15 a 20 minutos.

2.2.2.2. Tomando en cuenta todo lo expuesto anteriormente y realizando los cálculos en lastablas de distancia de despegue la aeronave con todas las condiciones yrestricciones establecidas en el manual de vuelo, la aeronave esta requería para eldespegue una distancia de Ground roll de 1867,32 (569 metros) y una Total to clear50 ft obs de 2805,5 (855 metros), en teoría la distancia de pista que se habíapreparado permitía que la aeronave despegue sin ningún problema y de hecho enlos 12 vuelos iniciales a pesar del viento de cola no se produjo incidentes durante eldespegue, sin embargo no se advirtió que luego de la lluvia que se precipitó en el




sector también se debió analizar que la pista mojada era una condicionante quelimita y aumenta la distancia requerida para despegar, adicionalmente a esto sesuma el mal estado de la capa de rodadura (lastre) la misma que se encontrabasuelta y mal compactada.

2.2.2.3. Masa y Centrado.Luego de acceder a las tablas de centrado de la aeronave e ingresar los datos de pesos lamisma mantenía un total de peso en el 13avo vuelo de 3776,00 libras, peso que seencontraba dentro de los limites de operación sin embargo este peso era uno de los limitantespara el análisis de la carrera de despegue, peso que si no se hubiera producido la lluvia nolimitaría la misma, al tener pista mojada el piloto debió revisar y restringir la carga paraaligerar la aeronave y permitir que la distancia de carrera de despegue no aumente.

2.3. Factor Humano.2.3.1. El señor piloto fue sometido a exámenes Psicológicos y Psiquiátricos post accidente en

el CEMAC RII como resultado de estos se informa que luego de los mismos el señorMontenegro no se encuentra apto para continuar con sus actividades como piloto,tomando en cuenta que existen antecedentes de incumplimientos de tratamientospsicológicos ordenados tanto en el CEMAC de la ciudad de Quito como de Guayaquilque fueron solicitados en estudios realizados en accidentes anteriores a este y que hansido evadidos constantemente por el señor Galo Montenegro.

2.3.2. Las condiciones observadas por lo profesionales en Psicología y Psiquiatríaconcuerdan con las acciones y decisiones tomadas por el señor Montenegro enrelación a este accidente, el no toma en cuenta que existen reglas que tienen que seracatadas y asume riesgos que estando presentes, evidentes y con conocimiento deque en algún momento puede traerle problemas no los acata y lleva a que se sumenactos y condiciones inseguras que culminan en accidente.

3. CONCLUSIONES.3.1. El piloto mantenía la calificación en su licencia y habilitación tanto como fumigador

como en el tipo de aeronave Cessna C-1883.2. El señor piloto accidentado no era piloto de la compañía operadora.3.3. Tanto la Gerencia como la Jefatura de Operaciones incurrieron en desviaciones y

omisiones operacionales con conocimiento claro de que el piloto accidentado no era elpiloto de planta de la empresa y que no existía autorización de parte de la DGAC paraque él reemplace al piloto de planta.

3.4. La pista San Lorenzo no estaba cerrada a las operaciones aéreas, sin embargo lacompañía no tenía autorización para operar desde la misma, ni había realizado trámitealguno para poder operar eventualmente desde ahí.

3.5. El capitán accidentado inició la operación sin que se le entregue la aeronave firmada labitácora por parte de mantenimiento.




3.6. El piloto accidentado no tomó en cuenta que el cambio de condiciones meteorológicasen relación a la lluvia que había caído cambiaba las condiciones de despegue desde lapista

3.7. La pista no cumplía con los requerimientos mínimos de seguridad.3.8. El motor estaba operando normalmente antes del accidente.3.9. La distancia de despegue requerida por la aeronave, con condiciones de pista seca

permitieron que se ejecuten 12 vuelos sin embargo antes del vuelo del accidente llovióy las condiciones de pista mojada requerían un nuevo análisis de distancia requeridade pista.

3.10. La aeronave mantenía un peso que no superaba al máximo de despegue pero de igualmanera y a pesar de que se rebajaron 10 galones(86 libras) se debió analizar tambiénel peso podía realmente llevar por la condición de pista mojada

3.11. El CEMAC RII luego de los exámenes post accidente llegaron a la conclusión que elseñor piloto accidentado “No está apto para ejercer labores de vuelo, mientras nosolucione sus problemas de personalidad”

3.12. Causa probable.La junta investigadora de accidentes determina que la posible causa del accidente fuela falta total de análisis de distancia de pista requerida para el despegue en condicionesde viento de cola, con pista mojada y en mal estado.

3.12.1. Factores Contribuyentes.-3.12.1.1. Desviaciones y falta de criterio en la planificación de la operación por parte de la

Gerencia y la Jefatura de operaciones.3.12.1.2. Condiciones meteorológicas y de pista adversas durante la operación.3.12.1.3. Permitir que se opere la aeronave sin que se haya entregado la misma con la

documentación y liberación del área de Mantenimiento.

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD.

4.1. Que el área de vigilancia y certificación de la Regional II realice una auditoría a laempresa operadora con la finalidad de corregir los problemas operacionales y las fallasde procedimientos tanto administrativos como técnicos encontrados por la JIA durantela investigación de este accidente.

4.2. El área de vigilancia y certificación de la Regional II, analice detenidamente lasCONCLUSIONES definidas en este informe a fin de que tomen los correctivosnecesarios.




4.3. Qué el área de Seguridad de vuelo de las regionales realicen verificación porprevención de accidentes del estado operativo de pistas con la finalidad de establecerlos parámetros mínimos de seguridad que tienen que ser observados.

4.4. Que la compañía operadora revise totalmente su nivel gerencial y operacional con lafinalidad de que se evite desviaciones y violaciones como las producidas en esteaccidente.

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

informe final de accidente 16 mayo 2015 datos … · según la versión de los testigos, la...

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