informe de control interno -...

CÉSAR AUGUSTO SALAMANCA BERNAL

Jefe de Control Interno

Mediante este informe, se pretende resaltar los alcances logrados por la

E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, como resultado de

las actuaciones de la oficina de Control Interno durante la vigencia 2012,

la cual a través de las evaluaciones realizadas a la implementación del

Modelo Estándar de Control Interno - MECI, la implementación del

Control Interno Contable, la gestión y verificaciones adelantadas por la

oficina, la aplicación de normas de Austeridad del Gasto y la Evaluación

de Gestión por Dependencias de la E.S.E. Departamental de Pitalito; de

acuerdo a la normatividad expedida por el Consejo Asesor del Gobierno

Nacional en Materia de Control Interno de las Entidades del Orden

Nacional y Territorial.

Materia de Control Interno, Departamento de la Función Pública,

Contaduría General de la Nación y Contraloría Departamental Del Huila.

EMPRESA SOCIAL DEL

ESTADO

HOSPITAL

DEPARTAMENTAL

“SAN ANTONIO”

PITALITO HUILA

NIT.: 891.180.134-2

INFORME EJECUTIVO ANUAL DEL

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

VIGENCIA 2012 INF-01-13

Pitalito Huila, 25 de Febrero de 2013

Informe Ejecutivo Anual del Sistema de Control Interno – Vigencia 2012

ÍNDICE INTRODUCCIÓN

OBJETIVO ALCANCE DEL INFORME METODOLOGÍA

1. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO – MECI

1.1 Autoevaluaciones …………………………………………………………………...1 1.2 Evaluación Independiente ……………………………………………………..11 1.3 Encuesta de Calidad………………………………………………………………21 1.4 Tabulación de la encuesta y resultados….………………………………. 27 1.5 Interpretación de los Resultados de la Evaluación.………………..28 1.6 Informe ejecutivo de control interno ……………………………………30 1.7 Informe Avance de Implementación del MECI en cada una de las

Fases – Etapas ……………….…………………………………………………….36 1.8 Acciones adelantadas en la evaluación de las diferentes Fases -

Etapas del sistema ………………………………………………………………..38

2. INFORME ANUAL DE CONTROL INTERNO CONTABLE – VIGENCIA 2012

INTRODUCCIÓN 2.1Valoración Cuantitativa……………………………………………………………. 47 2.2 Valoración Cualitativa……………………………………………………………...51 2.3 Soporte Pantallazo Diligenciamiento-Validado –CHIP- CGN ………..53 2.4 Soporte Pantallazo Aceptado en Línea Pág. WEB-Chip.gov.co……….54 3. GESTIÓN Y ACTIVIDADES ADELANTADAS POR LA OFICINA DE CONTROL INTERNO

3.1 Informes y seguimientos…………………………………………………………...55 3.2 Hallazgos Relevantes y Acciones de Mejoramiento…………….……..…63

4. INFORME AVANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO CON LA CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DEL HUILA …………………………………..…65 5. INFORME SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDADDE ATENCIÓN EN SALUD IMPLEMENTADO EN LA INSTITUCIÓN..………………………………………………………………………..………..….65 6. CONCEPTO APLICACIÓN DE NORMAS DE AUSTERIDAD DEL GASTO EN LA ENTIDAD …………………………………………………………..………………………….69 7. EVALUACIÓN INSTITUCIONAL POR DEPENDENCIAS………….……………..84 ANEXOS (Del 01 al 05) ……………………………………………………………………….113


INTRODUCCIÓN

OBJETIVO Evaluar de manera Integral e independiente, el Sistema de Control Interno (Institucional y Contable)en la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, estableciendo el grado de avance en la implementación de este, frente a los lineamientos establecidos mediante el Decreto 1599 de 2005, referente al Modelo Estándar de Control Interno MECI,el Control Interno Contable (Resolución 357 de 2008), Evaluación por Dependencias (Ley 909 de 2004) y Austeridad del Gasto (Decreto 26 de 1998).

ALCANCE DEL INFORME El presente informe evaluativo del Sistema de Control Interno de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, se realiza con base en las actividades de Auditoria desarrolladas en las diferentes dependencias durante la vigencia fiscal 2012. Igualmente, describe los resultados obtenidos sobre la calificación en el avance de la implementación del Modelo de Control Interno MECI 1000:2005 en cada uno de sus subsistemas, componentes y elementos, La implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (S.O.G.C), el avance en la implementación del Control Interno Contable, las evaluaciones y verificaciones relevantes realizadas por la oficina de Control Interno, el informe sobre el cumplimiento delos Planes de Mejoramiento, el concepto sobre la aplicación de normas de austeridad del gasto en la entidad y la evaluación institucional por dependencias.

METODOLOGÍA Además, de la metodología establecida por el Consejo Asesor del Gobierno Nacional en Materia de Control Interno de las Entidades del Orden Nacional y Territorial, mediante las Circulares 04 del 27 de septiembre de 2005, 01 del 21 de diciembre de 2007, 04 de 2008, la Circular 01 del 20 de Octubre de 2011; Contaduría General de la Nación, mediante la Resolución 357 del 23 de julio de 2008; Contraloría Departamental del Huila mediante Resolución Orgánica 230 de 6 de Agosto de 2012 y en cumplimiento de la circular 100-08-2010 expedida por el Consejo Asesor del Gobierno Nacional en Materia de Control Interno de las Entidades del orden Nacional y territorial; La Circular Externa No. 003-100 de 28 de Diciembre de 2012 del Departamento Administrativo de la Función Pública; y en cumplimiento de la Ley 1474 del 12 de Julio de 2011.


La oficina de control Interno durante el año 2012,optó por interactuar en forma personal con cada uno de los responsables de cada proceso; se realizaron Auditorías, evaluaciones, verificaciones, visitas de seguimiento de las cuales emitió los respectivos informes con su correspondiente codificación, y se estructuraron de la siguiente manera: se definió el objetivo de la auditoria, los hallazgos, una descripción de las actividades desarrolladas para llevar a cabo la auditoria y por último las recomendaciones sugerencias con el fin de subsanar las deficiencias encontradas, con el diseño, implementación y seguimiento de los Planes de Mejoramiento Interno por Procesos para algunas áreas. Estas actividades se enmarcaron dentro de las normas de Auditoría Generalmente Aceptadas, relacionadas con el empleo del buen juicio en el examen realizado, se aplicaron técnicas tales como: Identificación, verificación, análisis, inspección, observación, cálculo y tabulación de la información recolectada, con el propósito de obtener evidencia suficiente, para la emisión de concepto técnico al respecto. De la misma manera se atendieron los diferentes oficios solicitados por la Gerencia, La Subgerencia Administrativa y Financiera, La Subgerencia Técnico Científica, y demás procesos administrativos y asistenciales. Se asistió a las reuniones programadas de los diferentes Comités de Apoyo Institucional, donde se tuvo la oportunidad de revisión de informes, análisis de situaciones de atención con carácter prioritario, y posterior toma de decisiones por sus miembros y revisión de los procesos establecidos de acuerdo a los Manuales de Procesos y Procedimientos.

CÉSAR AUGUSTO SALAMANCA BERNAL Jefe Control Interno


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1. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL

MODELO ESTÁNDAR DE CONTROL INTERNO-MECI

1.1. AUTOEVALUACIONES


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ESCRIBA LAS EVIDENCIAS QUE TIENE EN SU ENTIDAD PARA SOPORTAR LOS DATOS ANTES

REGISTRADOSESCRIBA LAS EVIDENCIAS QUE TIENE EN SU ENTIDAD PARA SOPORTAR LOS DATOS ANTES REGISTRADOS


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1.2. EVALUACIÓN INDENPENDIENTE


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1.3. ENCUESTA DE CALIDAD. (Evaluación Independiente)


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1.3. ENCUESTA DE CALIDAD (Autoevaluación)


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1.4. TABULACIÓN ENCUESTA – RESULTADOS(90% Calidad-100% MECI)


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1.5. INTERPRETACIÓN DE LO RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

Para comprensión de los resultados de la encuesta de acuerdo a la Metodología del DAFP, para el aplicativo del 2012, las respuestas de la Autoevaluación y la Evaluación Independiente era un SI (Visado verde), para un NO (Equis roja), en el caso de las preguntas con dos opciones de respuesta. En cuanto a las opciones de respuesta a la encuesta de Calidad fueron: No se realiza (0 puntos), se realiza parcialmente – en ocasiones puntuales (1 punto), se realiza generalmente – en la mayoría de los casos (2 puntos), se realiza sistemáticamente y en casi todas las áreas (3 puntos), y Se realiza siempre y de forma total y la entidad es ejemplo para el sector (4 puntos). De conformidad al Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005, la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, en el año 2012, logró un avance representativo al obtener un resultado del 100%,de acuerdo al siguiente cuadro del rango establecido por el Departamento Administrativo de la Función Pública, situándose en calificación “ cumplimiento y desarrollo óptimo” dentro de la escala establecida.

RANGO CONCEPTO MECI

90% - 100%

De acuerdo a la información suministrada el modelo esta en un desarrollo óptimo, se debe continuar con actividades de mantenimiento para su sostenimiento a largo plazo.

60% - 89% De acuerdo a la información suministrada el modelo muestra un buen desarrollo pero requiere mejoras en algunos aspectos

0% - 59% De acuerdo a la información suministrada el modelo requiere ser fortalecido

En cuanto al resultado obtenido por concepto de Calidad se obtuvo un 90%, que de acuerdo a los rangos establecidos por el DAFP, equivale a que el modelo NTCGP1000:2009 se gestiona (comparándolo con el S.O.G.C.) y el Hospital es ejemplo para otras entidades del Sector.

RANGO CONCEPTO CALIDAD

Menos de 40%

El sistema global de calidad con respecto al modelo NTCGP1000:2009 no se cumple, se cumple en aspectos parciales o tiene una fidelidad muy baja con las actividades realmente realizadas, y deben tomarse medidas correctivas urgentes y globales para implantar un sistema de calidad eficaz.

Entre 40% y 60

El sistema global de calidad se cumple, pero con deficiencias en cuanto a documentación o a la continuidad y sistemática de su cumplimiento, o tiene una fidelidad deficiente con las actividades realmente realizadas. Se deberán solucionar las deficiencias urgentemente, para que el sistema sea eficaz.

Entre 60% y 85%

El sistema global de calidad se cumple, pero con leves deficiencias en cuanto a documentación o a la continuidad y sistemática de su

cumplimiento, o respecto a la fidelidad con las actividades realmente realizadas. Se deberán solucionar las deficiencias a corto plazo, para que el sistema no deje de ser eficaz. Su tendencia hacia la Gestión de la Calidad


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es muy positiva. Se sugiere analizar los puntos sobresalientes y aplicar medidas similares a los temas con más baja puntuación.

Más del 85% Se gestiona de acuerdo con el modelo NTCGP1000:2009, y son ejemplo para otras entidades del sector.

En cumplimiento del marco normativo del Modelo Estándar de Control Interno –MECI-, Ley 87 de 1993, Decreto 1599 de 2005, Decreto 445 de 2008, Decreto 31381 de 2009, y el marco normativo de Calidad, Ley 872 de 2003, Decreto 4110 de 2004 (NTCGP 1000:2004), Decreto 4485 de 2009 (NTCGP 1000:2009); de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Departamento Administrativo de la Función Pública (DAFP), La Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, ejerció la Armonización MECI-CALIDAD, al interior de la Institución en el desarrollo de sus procesos, procedimientos y su sistema de Gestión.

-La instrumentación e implementación del modelo estándar de control Interno - MECI, en la Institución, le ha permitido modernizar todos sus instrumentos de control y evaluación de tal manera que en tiempo real se puedan detectar falencias y debilidades del modelo estructural de la E.S.E., permitiendo rediseñar y modernizar aquellos procesos que de conformidad con las evaluaciones y seguimientos habían mostrado dificultad en su desarrollo. - La Oficina de Control Interno ha dado cumplimiento a los informes de su competencia requeridos al interior del Entidad, normatividad externa, y los expresados en la Ley 1474 de 2011. - Para el cumplimento de cada una de estas actividades ha implementado además de los Instrumentos y herramientas para el desarrollo normal de las mismas, los planes de acción, planes de mejoramiento tanto institucional como individuales, al igual que la matriz de riesgos en cada uno de los procesos, de tal manera que esto ha facilitado el control , pues la implementación del autocontrol en los diferentes procesos y procedimientos han permitido que el sistema para la vigencia 2012 haya logrado la calificación obtenida.

Durante la vigencia 2012, la oficina de control interno retomó todas las debilidades que generó la evaluación del sistema en la vigencia 2011 y las plasmó en su cronograma de actividades y gracias a la colaboración y apoyo decidido de la Gerencia y el compromiso de los responsables de cada proceso, se logró detectar identificar, analizar, valorar y establecer las políticas para la administración de nuevos riesgos, factor que fue decisivo en la calificación de la vigencia anterior. Respecto a los resultados obtenidos en cada uno de los elementos del modelo, presentaron total cumplimiento, mejorando los resultados de la vigencia de 2011.

Con la implementación del Modelo Estándar de Control Interno (MECI), de la Auditoría médica de calidad y la puesta en marcha del Plan de Gestión Gerencial


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2012-2016, ha aportado en forma significativa al mejoramiento del sistema en forma integral, trayendo nuevos retos, implementación de modelos, y ajuste a procesos para el buen desempeño del Hospital. En el tema de Acreditación, la Administración decidió darle cumplimiento al período de transición establecido en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario (Versión 003-2011), adoptado mediante la Resolución No. 123 de 26 de Enero de 2012, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Debido al no fenecimiento de la Cuenta Consolidada de la vigencia 2010 ante la Contraloría Departamental del Huila, se suscribió (16 de Marzo de 2012) Plan de Mejoramiento Institucional, el cual fue desarrollado del 01 de Abril al 31 de Diciembre de 2012, logrando desarrollar en un 100% las actividades a desarrollar en el mencionado plan; contribuyendo de esta manera a la corrección de las debilidades detectadas por el ente de control y a la mejora continua de los procesos del Hospital.

1.6. INFORME EJECUTIVO DE CONTROL INTERNO

INFORME EJECUTIVO ANUAL - MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI VIGENCIA 2012

Radicado No: 819

Subsistema de Control Estratégico

Avances

- COMPONENTE AMBIENTE CONTROL: El Hospital ha realizado los procesos de inducción y

re-inducción para sus servidores públicos en forma mensual, al igual para el personal que aspira ser

contratado y que ha aprobado las evaluaciones previas del semillero de talento humano establecido

por la entidad. Se ha dado a conocer el código de ética y código de buen gobierno, en forma semanal

la Gerencia con su equipo de trabajo desarrollan a nivel institucional un valor específico, a través de

los diferentes medios de comunicación existentes. Se ha dado a conocer a todo el personal y a los

nuevos dicha documentación acompañado con el reglamento interno de trabajo. La plataforma

estratégica se ha socializado en los diferentes Comités Institucionales y difundidos por los medios de

comunicación tanto interno como externos. Existe un informe de medición del Clima Laboral. Se

llevan registros de las evaluaciones al personal vinculado conservando copia del portafolio de

evidencias. En cuanto al personal de planta inscrito en carrera administrativa fue evaluado con base

en la normatividad vigente y las directrices de los Acuerdos 137 y 138 de 2010 de la CNSC. Para los

ajustes a las desviaciones encontradas se realizaron los respectivos planes de mejoramiento.Durante la

vigencia 2012 se logró el 97,69% de ejecución del PIC.La dinámica de los Comités Institucionales ha

permitido conocer oportunamente los logros, necesidades y dificultades de cada servicio/dependencia


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para tomar las acciones de mejora necesarias, permitiendo la toma de decisiones a tiempo por la alta

dirección.

- COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO: La Junta Directiva mediante El

Acuerdo 008 de 17 de Mayo de 2012, aprobó el Plan de Gestión Gerencial para el período 2012-2016,

con base en la Resolución 710 de 30 de Marzo de 2012. El Plan de Gestión 2012-2016 fue socializado

mediante Circular S.A.-006, a través de los medios de comunicación interna y externa, así como en la

página web institucional. Posteriormente las diferentes dependencias / servicios del Hospital,

procedieron a la elaboración de sus planes de acción. Instrumentos que han tenido su respectivo

seguimiento y verificación por parte de los jefes de área y de la Oficina de Control Interno. La entidad

ha reforzado y actualizado el desarrollo del modelo de operaciones por procesos, a través de los

macro procesos como son: PROCESOS DE CONTROL, MEDICIÒN Y ANÀLISIS, PROCESOS

ESTRATÉGICOS, PROCESOS MISIONALES Y PROCESOS DE APOYO. Desde el año 2008

cuenta con el Código de Buen Gobierno, Indicadores de Gestión, Indicadores Asistenciales,

Indicadores Administrativos, y los diferentes manuales de procesos y procedimientos; entre otros. En

cuanto al tema de ACREDITACIÓN, se tuvo en cuenta la entrada en vigencia de la Resolución No.

123 de 2012 y su Anexo Técnico "Manual de Acreditación en Salud, Ambulatorio y Hospitalario" (

Versión 003 -2011, 89 folios). El Hospital definió su aplicación y para ello durante la vigencia 2012

desarrolló procesos de resocialización con las diferentes áreas, para su respectiva adaptación; siendo

necesario la revisión y ajuste de procesos Asistenciales (Guías, protocolos, procedimientos, otros),

por medio de las reuniones adelantadas en el Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno

y Garantía de la Calidad. En el 2012 se dio avances en las fases básicas de la Estrategia Gobierno en

Línea y del Sistema de Seguridad en la Información. Por otra parte se crearon por cumplimiento

normativo y por ajuste a los diferentes procesos los siguientes Comités Institucionales: Comité de

Glosas, Comité de Cartera, Comité de Convivencia Laboral, Comité de Gobierno en Línea y de

Seguridad de la Información.

- COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS: La entidad en conjunto con la Oficina de

Control Interno gestionó a través de la ESAP el seminario de Administración de Riesgos, con la

finalidad de actualizarse en la normatividad vigente y aplicar la metodología expedida por el DAFP.

El Hospital, tiene formulado su mapa de riesgos, con los respectivos indicadores para su seguimiento

y monitoreo. A través de los comités de autocontrol y demás comités institucionales se realizan en

forma periódica su análisis y toma de correctivos necesarios. En los casos de identificación de riesgos

potenciales se han elaborado planes de contingencia (Suministro de agua potable, mantenimiento

planta eléctrica, reubicación de cámaras de vigilancia, mayores controles en la vigilancia,

actualizaciones del software de Historias Clínicas, reposición de UPS, entre otros). La Oficina de

Calidad, ha apoyado la organización de capacitaciones entre los diferentes servicios para mitigar la

ocurrencia de eventos adversos, así como temas de interés y actualidad para la comunidad

hospitalaria. La Oficina de Control Interno, realizó seguimiento a los contratos de mayor impacto,

incluido al de obra pública de ampliación y remodelación del servicio de urgencias, la cual en su

primera etapa fue inaugurada el pasado 02 de Febrero de 2013. La Oficina de Control Interno,

participó en el seguimiento del cronograma y requisitos de las convocatorias públicas presentadas

durante el 2012.

Dificultades

- Teniendo en cuenta el informe de la medición del clima laboral, se deben plantear acciones

tendientes a fortalecer y mejorar las relaciones en algunas áreas del personal de planta y los

vinculados a través de agremiaciones sindicales.

- Para algunos servicios y/o dependencias, se hace necesario una mayor capacitación y socialización

en temas de diseño, construcción y seguimiento de indicadores de gestión, planes de acción, planes de

mejoramiento; para fortalecer el trabajo en equipo y el cumplimiento de las metas establecidas a nivel


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institucional.

- Se debe agilizar el desarrollo de las fases de la estrategia Gobierno en Línea, con el fin de dar

oportunidad a una mayor participación de la comunidad con el Hospital, para poder desarrollar en

forma eficiente los lineamientos de políticas antitrámites, solicitudes, y las posibles denuncias contra

los servidores públicos (Como lo establece la Ley 1474 de 2011).

- Está pendiente la implementación por parte de los líderes del área del nuevo aplicativo del share

point, para que todos los reportes e informes de las áreas puedan fluir a través de la intranet,

contribuyendo en la eficiencia y efectividad de los informes para una mayor medición y control en los

planes de acción, contribuyendo con la austeridad en el gasto y la política de cero papel.

Subsistema de Control de Gestión

Avances

- COMPONENTE ACTIVIDADES DE CONTROL:Se diseñaron y socializaron las doce (12)

Políticas de Seguridad del Sistema General de Seguridad de la Información (HSP-POL-09), las cuales

están encaminadas a la protección de los activos de información (los funcionarios, la información, los

procesos, las tecnologías de información incluido el hardware y el software), y al logro de la

plataforma estratégica de la entidad.

- Se ha dado cumplimiento a los indicadores establecidos por los Organismos de Inspección, Control

y Vigilancia; así como a los establecidos en el Convenio de Desempeño con el Ministerio de Salud.

- Por parte de la Oficina de Calidad y la Oficina de Control Interno, se han diseñado los debidos

reportes de información interna con la respectiva periodicidad con el fin de consolidar la información,

posterior revisión, y evaluación de los estándares de calidad institucional y de cumplimiento de los

respectivos informes internos y externos requeridos.

- Todos los procesos y procedimientos están debidamente documentados y se ejecutan por sus

responsables, aquellas modificaciones y/o actualizaciones requeridas son notificadas, revisadas y

aprobadas por el Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno y Garantía de la Calidad.

- La entidad sigue avanzando en el proceso de Acreditación en Salud, de acuerdo a la normatividad

expedida por el Ministerio de Salud.

- A través de los indicadores establecidos para las diferentes áreas, han permitido la implementación

de acciones de mejoramiento en los procesos que presentan debilidades.

- Existen los controles adecuados y de medición para el desarrollo de los procesos y procedimientos

institucionales.

- La Administración ha concentrando sus esfuerzos en brindar un servicio a la comunidad hospitalaria

en forma más humanizada, con calidez y calidad.

- La Oficina de Calidad y la Oficina de Control Interno, ha contribuido ala asesoría del diseño de

formatos y demás herramientas necesarias, para el manejo de la información y su posterior reporte ya

sea interna ó externa.

- La información contable, financiera, administrativa, como los indicadores de calidad, y los

informesde la Oficina de Control Interno; han reflejado la realidad de las operaciones de la Entidad.

- COMPONENTE INFORMACIÓN:La Oficina de Control Interno, ha realizado el seguimiento

del cumplimiento y reporte de los informes gerenciales con destino a los entes de control, como:

Contraloría General de la República, Superintendencia Nacional de Salud, Contaduría General de la

Nación, la DIAN, Contraloría Departamental del Huila, Ministerio de la Protección Social, Secretaría

de Salud Departamental, Secretaría de Salud Municipal, entre otros.

- Se cuenta con los mecanismos para recibir las sugerencias, recomendaciones, peticiones,

necesidades, quejas, reclamos y felicitaciones por parte de la ciudadanía. Así mismo se realiza el

análisis dicha información a través de la Oficina de Atención al Usuario, y los Comités


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Institucionales, generando una información transversal hacia los servicios que la generan para que el

líder del área conozca dicha información y genere acciones de mejora.

- El análisis de la información suministrada por la comunidad ha tenido oportuna respuesta, y ha

tenido las respectivas recomendaciones de la Oficina de Control Interno y de Calidad, en pro de la

mejora de los procesos; se realiza seguimiento al diligenciamiento del formato público mensual de

derechos de petición publicado en el web site.

- Se ha avanzado significativamente en la implementación del Software de Historias Clínicas, con el

diseño de aplicativos informáticos conexos necesarios para el mejoramiento de procesos de

información institucional.

- La entidad en conjunto con la Oficina de Control Interno gestionó a través de la ESAP el seminario

de Archivo y Gestión Documental, con la finalidad de actualizarse en la normatividad vigente y

aplicar la metodología expedida para el manejo de las tablas de retención documental, entre otros.

- La Oficina de Control Interno, realizó Auditoría Integral al SIAU, con resultados positivos

(respuesta del 100% en forma oportuna de las peticiones hechas por la comunidad).

- Están establecidas las ventanillas especiales para las gestantes, personas de tercera edad,

discapacitados, infantes y población vulnerable. La Administración ha dispuesto de orientadores para

gestionar procesos de autorizaciones, y demás trámites administrativos inherentes al proceso de

facturación (Políticas Antitrámites).

- Está en uso herramientas para la intranet (SPARK, y el servidor X), las cuales se están mejorando

para optimizar los procesos de información, respuesta a los clientes internos y externos, al igual que a

las Políticas de austeridad en el gasto y cero papel.

- Se ha modernizado la página web, en cumplimiento de las fases básicas de la estrategia Gobierno en

Línea.

- COMPONENTE COMUNICACIÓN PÚBLICA:Teniendo en cuenta las necesidades y

sugerencias de los usuarios (pacientes), se han ajustado y aplicado los nuevos formatos de medición

(encuestas y otros) de la satisfacción, insatisfacción y percepción de los servicios ofertados por El

Hospital. El resultado del promedio de la satisfacción de los usuarios para la vigencia de 2012 fue del

92,15%. El número de quejas presentadas con respecto al 2011 disminuyó en un 12.06% (2011= 58

quejas, 2012= 51 quejas).

- Los procesos judiciales fueron contestados dentro de los términos legales (incluida las tutelas), de

acuerdo a los reportes de la Oficina Jurídica.

- La Administración logró dar solución en forma oportuna a los requerimientos y soportes necesarios

de los trámites de habilitación de los nuevos servicios.

- Se ha desarrollado el plan de comunicaciones, así como la utilización de programas radiales,

carteleras, página web, volante, y periódicos regionales, para informar a la comunidad en general

sobre nuevos servicios, brigadas, e información de interés general.

- Se dio cumplimiento a la publicación del Plan de Gestión Institucional, con sus respectivos

indicadores, y planes de acción.

- Se ha publicado en forma oportuna y periódica el formato para el registro público organizado sobre

los derechos de petición, dando respuesta al 100% de los mismos en los tiempos establecidos.

- Se han atendido los oficios solicitados a la Gerencia, así como la reunión requerida por parte de los

Veedores Ciudadanos, para atender inquietudes sobre el avance de obras públicas y la atención

brindada a unos usuarios que había presentado ante la entidad sus quejas por algunos servicios

asistenciales.

- La Oficina de Atención al Usuario ha contado con las herramientas básicas para la operatividad del

SIAU.

- Existen los respectivos controles para la comunicación verbal y escrita. Se da estricto cumplimiento

a los informes requeridos por los diferentes entes de control y vigilancia.


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- Se cuenta con el sistema de comunicación con amplificación de sonido para los diferentes servicios

asistenciales y procesos administrativos y uno especial para el área de urgencias que posee

características específicas.

Dificultades

- Se hace necesario diseñar estrategias (diferentes a las quejas y buzones) que permitan la

realimentación del cliente interno (usuarios) para contribuir a la mejora de los procesos del Hospital.

- Hace falta avanzar en las actividades de la estrategia Gobierno en Línea para una mayor oportunidad

de la información disponible para el ciudadano y partes interesadas (leyes, decretos, actos

administrativos o documentos de interés general en forma actualizada. Así como el diseño de

formularios electrónicos oficiales para aprovechar la plataforma tecnológica-informática existente.

- La entidad está ajustando y mejorandoel proceso de diseño e implementación del mecanismo de

rendición de cuentas, a través de la plataforma tecnológica y con el concurso de la comunidad en

general.

- Es necesario seguir empoderando a los servidores públicos de las herramientas tecnológicas para la

optimización de los procesos internos y para el eficiente uso de la información en la generación de

informes ejecutivos al interior y exterior de la entidad (Cruce de base de datos de los sistemas de

información existentes).

Subsistema de Control de Evaluación

Avances

- COMPONENTE AUTOEVALUACIÓN:Los líderes de apoyo al Sistema de Control Interno,

así como los jefes de áreas, cuentan con los instrumentos que permiten aplicación de controles,

mecanismos de verificación y medición; sobre lascuales se ejecutan acciones correctivas y de mejora,

sin embargo se hace necesario su fortalecimiento, específicamente en temas como los indicadores,

planes de acción, eidentificación y manejo de riesgos.

- Es política Gerencial y del Comité del sistema de Control Interno y Garantía de la Calidad,

implementar todas la herramientas e instrumentos de control necesarios para que el sistema como tal

pueda navegar con facilidad y así lograr el cumplimento de los objetivos, actividades, estrategias y

metas, establecidos en el Plan de Gestión Gerencial, columna vertebral de la administración de la

Institución.

- La Administración retroalimenta sus evaluaciones, aplicando los correctivos necesarios soportados

en evidencias y en desarrollo de las respectivas actas de comité institucionales.

- El Hospital cumplió con las dos evaluaciones semestrales relacionadas con la Evaluaciones de

Desempeño Laboral, en cumplimiento de la normatividad exigida y los Acuerdos 137 y 138 de 2010

de la Comisión Nacional del Servicio Civil.

- Se ha reforzado a través de la Política Gerencial el concepto de Autocontrol, austeridad en el gasto

público, y la gerencia de los diferentes servicios; por medio de reuniones constantes del personal para

las diferentes áreas del Hospital.

- El Equipo MECI, al igual que los jefes de áreas aplican los instrumentos de medición, control y

seguimiento sobre los diferentes procesos, procedimientos que se desarrollan al interior del Hospital.

- El Comité de Control Interno y de Calidad, cumple con su fin, y se encuentra activo en la Entidad

- Los Comités Institucionales, han desarrollado su misión, incluyendo el proceso de medición, control

y seguimiento a las diferentes metas trazadas por las áreas.

- El Comité de Control Interno y de Calidad, cumple con su fin, y se encuentra activo en la Entidad.

- La entidad ha desarrollado todos los manuales, políticas, modelos, guías e indicadores de gestión y

de control para poder medir el sistema, teniendo en cuenta los instrumentos que para tal fin ha

establecido el DAFP.


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- COMPONENTE EVALUACIÓN INDEPENDIENTE: El control independiente se realizó

con base en la programación anual de auditorías aprobado por la Administración, en la cual se

incluyeron las respectivas auditorías de Control Interno y las de Calidad; trabajando en armonización

del MECI-CALIDAD. Los resultados de las evaluaciones, seguimientos, auditorías, y tareas

encomendadas de revisión han permitido que el Hospital desarrolle planes de mejoramiento interno,

contribuyendo de esta forma a mejorar los procesos y contrarrestar las debilidades presentadas,

mitigación de riesgos y para una mejora continua de la gestión.

- El ejercicio de la funciones de Control Interno se ha realizado en forma dinámica, participativa

(como invitado) al interior de los comités establecidos institucionalmente.

- En respuesta a las observaciones de los organismos de control (Secretaría de Salud Departamental

del Huila) y las auditorías externas (Laboratorio Clínico), se diseñaron y ejecutaron los planes de

mejoramiento, se realizaron los respectivos seguimientos y cumplimiento de las metas propuestas,

verificando la efectividad de las estrategias planteadas.

- La Oficina de Control Interno, ha cumplido con los informes pormenorizados de control interno

(Art. 9 Ley 1474 de 2011), dándolos a conocer a la Gerencia y siendo publicados en el web site del

Hospital.

- Las auditorías realizadas, los controles, los seguimientos a los procesos son dados a conocer en

forma oficial a la Gerencia y a los respectivos líderes de los procesos.

- En cuanto al control interno contable se ha podido ajustar procesos del área financiera para mejorar

la calidad y oportunidad de la información, aportando comunicaciones internas, y socialización de

normatividad vigente con aplicación en la entidad.

- COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO:Como resultado de las evaluaciones y

auditorias adelantadas por la Oficina de Control Interno se formularon en coordinación con las áreas

respectivas, los planes de mejoramiento para: Laboratorio Clínico, Rehabilitación y Terapias, Oficina

de Atención al Usuario (SIAU), Asignación de Citas Médicas, Archivo de Historias Clínicas,

Admisiones, Notificaciones, Autorizaciones, Urgencias, y Cartera.

- Se realizaron los respectivos seguimientos y evaluaciones; los cuales fueron informados al superior

inmediato y otros a la Gerencia.

- Se ha dado seguimiento, revisión y cumplimiento al Plan de Mejoramiento Institucional suscrito con

la Contraloría Departamental Del Huila (el 27 de Marzo de 2012), por la vigencia 2010. Los avances

y cumplimiento del mismo fueron reportados a través de la Plataforma SINTERCADH.

- La entidad tuvo auditoria por La Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) y la Contraloría

General de la República, durante el último trimestre de la vigencia 2012, donde revisaron los planes

de mejoramiento y las actividades realizadas por la Oficina de Control Interno, determinando

concepto favorable.

Dificultades

- Se hace necesario seguir reforzando a los servidores públicos los conceptos y aplicación del

autocontrol en el desarrollo de sus actividades.

- Se debe seguir haciendo el ejercicio de los planes de mejoramiento individual como producto de las

evaluaciones de desempeño laboral a los servidores públicos de carrera administrativa, para optimizar

los procesos a cargo y en mejora del ambiente laboral.

- Se debe continuar con las capacitaciones al personal en los temas de atención al ciudadano y buen

trato a los usuarios.

- Es necesario que todo plan de mejora se realice en los formatos establecidos institucionalmente con

copia a la Oficina de Control Interno y la Oficina de Calidad, según los procesos a retroalimentar.


36

Estado general del Sistema de Control Interno

- Con base en lo expresado en los avances y dificultades de los anteriores subsistemas, consideramos

que el Sistema de Control Interno para La E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito,

Se encuentra direccionado para lograr un desarrollo óptimo, mitigando los posibles riesgos; para lo

cual se debe continuar con actividades de mantenimiento para su sostenimiento a corto, mediano y

largo plazo.

- La instrumentación e implementación del modelo estándar de control Interno - MECI, en la

Institución, le ha permitido modernizar todos sus instrumentos de control y evaluación de tal manera

que en tiempo real se puedan detectar falencias y debilidades del modelo estructural de la E.S.E. La

implementación del Modelo Estándar de Control Interno se encuentra debidamente articulada con el

Sistema de Gestión de Calidad; en cumplimiento de la normatividad vigente.

- Los resultados de las Autoevaluaciones de la entidad y las Evaluaciones realizadas por la Oficina de

Control Interno de acuerdo a las metodologías, y los resultados de la Evaluación Encuesta –DAFP-

para la vigencia 2012, son: Puntaje MECI del 100%, ubicándose en el rango de cumplimiento y

desarrollo óptimo; Puntaje Calidad del 90%, indicando que se gestiona el sistema de calidady es

ejemplo para otras entidades del sector. Comparando los resultados con la vigencia anterior (MECI

99,83%, Calidad 87,35%) se evidencia una mejora y avance en sus resultados en los dos sistemas.

- En cuanto al resultado de la valoración cuantitativa del Informe de Control Interno Contable, a

través del CHIP se obtuvo un resultado del 4,72 para el 2012, mejorando el resultado del 2011 (4,42);

ubicándose en el nivel máximo de calificación “ADECUADO” (Rango de 4.0 a 5.0).

Recomendaciones

- Coordinar a través de la Subgerencia Administrativa y Financiera, la Subgerencia Técnico

Científica y los coordinadores líderes de área, las diferentes actividades encaminadas a la mejora

continua para atender las dificultades identificadas en cada subsistema del presente informe, con la

finalidad de seguir con las actividades de mantenimiento del MECI en la E.S.E., logrando sostener

los resultados de la calificación obtenida.

Diligenciado por: César Augusto Salamanca Bernal Fecha: 23/02/2013 04:34:31 p.m.

Aprobado por: Diana Victoria Muñoz Muñoz Fecha: 25/02/2013 07:11:30 a.m.

1.7 INFORME AVANCE DE IMPLEMENTACIÓN DEL MECI EN CADA UNA DE LAS

FASES- ETAPAS

Etapa 1: Planeación del diseño e implementación del Modelo: a) Elaboración Acta de Compromiso de la alta dirección en la implementación del Modelo: Acta 001, elaborada y firmada el 7 de diciembre de 2005. b) Expedición acto administrativo que regule el SCI en la E.S.E. (Adopción del Nuevo Modelo): Acuerdo de Junta Directiva 01 del 28/02/06.


37

c) Designación del directivo de primer nivel distinto al Jefe de Control Interno que garantice la operacionalización de las acciones para la implementación del modelo: Designado mediante Acta 002 del 7/12/05 del Comité de Coordinación de Control Interno, en el 2008, se designó nuevo representante de la dirección mediante Resolución 361 del 13/11/08. d) Conformación grupo directivo (Comité de Coordinación de Control Interno): Conformado mediante Resolución 224 del 25/05/05. e) Conformación grupo operativo-equipo MECI: Resolución 225 del 25/05/05. f) Conformación grupo evaluador (Oficina de Control Interno): Compuesto por Jefe de Control Interno y Auditoria médica. g) Proceso de sensibilización y socialización del MECI: Capacitaciones del 12/09/06, 6/09/06. h) Elaboración plan de trabajo para el diseño e implementación: Durante los años, 2005, 2006, 2007 y 2008, se realizaron los respectivos cronogramas de trabajo estableciendo las fechas de culminación y los responsables del cumplimiento de cada actividad programada. Etapa 2: Diseño e implementación del modelo, por subsistemas, componentes y elementos de control: a) Preparación del diagnóstico (Alcance, objetivos, y cronograma de actividades): Se definieron las pautas y el cronograma para la elaboración del auto diagnóstico mediante reunión de Comité de Coordinación de Control Interno, Acta 005 del 24/10/06. En esta reunión, Control Interno realizó la capacitación y sensibilización sobre este proceso al equipo MECI. b) Realización del diagnóstico (Diferencias entre el SCI de la entidad frente al MECI): Se realizó mediante encuestas que se distribuyeron a 81 funcionarios. c) Cierre del diagnóstico (presentación de informe del diagnóstico ante el Comité de Coordinación de Control Interno): Fue presentada el 9 de abril de 2007, y se aprobó mediante Acta 007 de Comité de Control Interno del 13 de marzo. Etapa 3: Evaluación a la implementación del Modelo: La oficina de Control Interno, elaboró planilla de seguimiento de manera detallada, realizando la evaluación en la implementación de cada uno de los elementos y componentes.


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Etapa 4: Elaboración del normograma. Se recopiló y organizó la normatividad aplicable a la institución, tanto interna como externa, la cual se escaneo para facilitar su consulta. De igual manera, se dotó a todos los procesos de un sistema en línea, en donde se puede acceder a la INTERNET, donde además de la normatividad interna pueda acceder a la externa, que tenga relación con los procesos desarrollados por la institución, a la cual se pude ingresar en tiempo real. Actualmente se está avanzando en la implementación del aplicativo share point, para que todos los reportes e informes de las áreas, incluyendo la normatividad vigente (tanto interna como externa) puedan fluir a través de la intranet, contribuyendo en la eficiencia y efectividad en la comunicación, información y en la generación de los informes para una mayor eficiencia administrativa, contribuyendo con la austeridad en el gasto y la política en desarrollo de cero papel.

1.8ACCIONES ADELANTADAS EN LA EVALUACIÓN DE LAS DIFERENTES FASES-

ETAPAS DEL SISTEMA

Etapa 1: Planeación del diseño e implementación del Modelo: Entrega y socialización del Manual de Implementación del Nuevo Modelo Estándar de Control Interno al grupo directivo y al equipo MECI. Mediante reunión de control interno – Acta 02 de 2005, se presentaron los lineamientos emanados del Departamento de la Función Pública mediante circular 03 del 27 de septiembre de 2005, explicando cada una de las actividades que se debían adelantar en esta etapa. En el año 2006, la oficina de Control Interno, adelantó dos jornadas de capacitación para la socialización y sensibilización dirigidas al equipo MECI y a todos los funcionarios de la entidad dando a conocer la normatividad vigente en cuanto a control interno y explicando el esquema del modelo MECI 1000:2005, de esto existe evidencia fotográfica y asistencia firmada por los participantes. También se trataron temas como las funciones de control interno, los diferentes tipos de control, la importancia del autocontrol, la estructura actual del sistema de control interno e identificación de factores de riesgo en la entidad, entre otros. A principios de la vigencia 2009, se implementó la Auditoría médica de calidad, la cual ha logrado fortalecer en todos los procesos asistenciales de la Institución. Durante el año 2010, para mejorar el sistema en su integridad, se implementó en cada proceso un modelo que contiene: un plan de acción, plan de mejoramiento continuo, matriz de valoración de análisis y valoración y mapa de riesgos, de tal manera, que a través de este instrumento se pueda detectar en tiempo real cualquier falla en el sistema.


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Etapa 2: Diseño e implementación del modelo, por subsistemas, componentes y elementos de control: En reunión de Comité de Coordinación de Control Interno – Acta 005 de 2006, se capacitó al Comité de Control Interno y equipo MECI mediante una jornada de socialización y sensibilización sobre el seguimiento a la implementación del nuevo modelo y se dieron a conocer las pautas para la preparación y elaboración del auto diagnóstico en la entidad. De estas capacitaciones se entregaron las respectivas memorias.

Se elaboró y aprobó el Código de Ética y Valores y el de Buen Gobierno.

Se elaboró y aprobó del Mapa de Procesos en la Institución, según resoluciones administrativas Nos. 379 de 28-11-08 (versión 01) y 337 de 22-09-09(versión 02).

Por resolución No. 211 del 11 de julio de 2008, se aprobó el reglamento interno de cartera de la E.S.E.

Por resolución 337 de 2009 se adoptaron los indicadores de gestión en todos los procesos y por ende se construyó el manual de indicadores.

Se crearon mediante la resolución administrativa No. 059 de 2010 todos los comités requeridos para el desarrollo de todos los procesos tanto administrativos como asistenciales y de apoyo.

Mediante la resolución administrativa No. 428 de 2009, la entidad definió las políticas de administración de riesgo.

Por resolución administrativa no. 210/10, la institución definió los objetivos y las políticas de calidad.

Con la Resolución No. 043 de 08-Febrero-2011, Se presentaron, modificaron, incluyeron, se aprobaron procesos, formatos y procedimientos.

Con la Resolución No. 247 de 29 –Julio-2011, se modificó y actualizó el Manual de Indicadores HSP-MIN01, y formatos para calidad.

Por Resolución No.357 de 28-Octubre-2011, se modificaron manuales de procesos y la nueva versión del Mapa de Procesos Institucional.

A través de la Resolución No. 383 de 28-Noviembre-2011, se modificaron y aprobaron los Manuales Administrativos del Hospital.


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Con la Resolución No. 149 de 09-Abril-2012, se aprobaron los Manuales de Procedimientos, Protocolos y Guías Clínicas de Manejo; el Manual del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, Manual de Seguridad, Manual de Gineco-obstetricia y Manual de Gestión del Sistema de Información al Usuario de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito.

En la Resolución No.201 de 14-Mayo-2012, se modificó los Procedimientos, Protocolos del Manual de Esterilización, Inclusión de los formatos; Formato del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, formato del Manual de Control Interno , Formato del Manual de Gestión de Talento Humano de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito.

En la Resolución No.290 de 25-Julio-2012, se adoptaron algunos Manuales, Procesos, Procedimientos, formatos, Protocolos y Guías Clínicas de Manejo, establecidos por la oficina de Control Interno y Auditoria Médica de Calidad en la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, para su utilización dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud, y se dictaron otras disposiciones.

Con la Resolución No.319 de 15-Agosto-2012, Se creó el Comité de Gobierno en Línea y de Seguridad de la Información, así como las doce (12) Políticas de Seguridad del Sistema General de Seguridad de la Información (S.G.S.I.).

Por último, con la Resolución No.407 de 14-Noviembre-2012, se Actualizó el Manual de Referencia y Contrarreferencia, se Actualizó y Aprobó el Manual de Imagenología, y los diferentes formatos Consentimiento Informados para los diferentes procedimientos Realizados en la Institución.

Etapa 3: Evaluación a la implementación del Modelo: En reunión de Comité de Control Interno del 13 de marzo de 2008-Acta 007, se presentó informe al seguimiento en la implementación del Modelo MECI en la Institución, explicando el avance logrado y detallando las actividades desarrolladas por la entidad desde la entrada en vigencia del Decreto 1599 de 2005. Igualmente se dio a conocer el cuadro control y planilla de seguimiento implementación MECI, el cual contiene las calificaciones obtenidas en el año 2006 y 2007 sobre el avance en la implementación del modelo, explicando los productos que se requieren y los que estaban pendientes por implementar. En reunión de Comité de Control Interno- Acta 09 del 13 de noviembre de 2008, se presentó nuevamente ante los miembros del comité y equipo MECI, la planilla de seguimiento a la implementación del MECI. Siguiendo con el proceso en la vigencia 2010, se complementaron todos los instrumentos, modelos, protocolos, guías, códigos, manuales, instructivos, comités y subcomités; se actualizó todos aquellos


41

procesos y procedimientos que por haber cumplido su vida útil ya se encontraban fuera de la realidad y legalidad; se hizo una evaluación interna proceso por proceso y se valoró su estado, socializando las falencias detectadas y conciliando con cada responsable su corrección. Todo lo anterior, fue aprobado en las actas 001/002, 003,004 y 005 de 2010. Como soporte a la oficina de control interno y al sistema como tal, se implementó en la entidad, la Auditoría Médica de calidad, siendo este instrumento, un complemento valioso para fortalecer las debilidades que adolecía dicho sistema especialmente en los procesos misionales. El Comité de Control Interno y Garantía de la Calidad, desarrollaron seis (6) actas en el año 2011, y una del Comité de Farmacia y Terapéutica en el cual se trataron los siguientes temas: - Análisis y preparación de la respuesta al informe Auditoría de Cuenta vigencia 2009, Enviado por la Contraloría Departamental del Huila- D.C. 1106-07-2011. - Presentación, modificación, inclusión y aprobación de procesos, Formatos y Procedimientos. - Modificación y actualización del Manual de Indicadores HSP-MIN01 - Aprobación documentos y formatos de Calidad. - Presentación de los manuales modificados, aprobados y codificados al igual que de la nueva versión del Mapa de Procesos Institucionales. - Presentación, modificación y aprobación de los manuales Administrativos del Hospital. - Préstamos Internos de medicamentos y dispositivos médicos, Nuevos Medicamentos para programas especiales: antirretrovirales Leishmaniosis y antirrábicos., Explicación sobre los medicamentos que sin ser No POSS requieren justificación técnico científica por hacer parte del tratamiento de patologías NO POSS. Producto de los anteriores comités para la respectiva aprobación de los documentos por la Gerencia y su posterior implementación en la Entidad, se proyectaron y fueron aprobadas las Resoluciones: 043 (8-feb-2011), 247 (9-jul-2011), 357 (28-oct-2011), y la 383 (28-nov-2011). El Comité de Control Interno y Garantía de la Calidad, desarrollaron cinco (5) actas en el año 2012, en el cual se trataron los siguientes temas:


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ACTA No. 01 de 19 de Abril de 2012

a) Aprobación del Manual de Seguridad y Seguimiento a Riesgos (HSP-M29) - Procedimiento para el mejoramiento de la Seguridad en la utilización de los

medicamentos en el servicio de pensión (HSP-MS-P01). b) Aprobación del ManualdelPrograma Ampliado de Inmunizaciones (HSP-M31). - Protocolo: Atenciónpara el Programa Ampliadode Inmunizacionesal Recién Nacido

(HSP-PAI-PM01). - Protocolo: Movimientode Biológicosprograma Ampliadode Inmunizaciones– PAI

(HSP-PAI-PM02) - Procedimiento: Plande Contingencia de Cadenade Frioen el Programa Ampliadode

Inmunizaciones (HSP-PAI-P01) - Procedimiento: Normas De Bioseguridad (HSP-PAI-P02) - Procedimiento: Transporte De Biológicos (HSP-PAI-P03) - Procedimiento: Aplicación de Listas de Chequeo de Condiciones Básicas Para La

Atención En Vacunación. (HSP-PAI-P04) - Procedimiento: Programa de Inducción y Reinducción en PAI (HSP-PAI-P05) - Procedimiento: Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares

PGIRHS –PAI, (HSP-PAI-P05) - Formato: Plan de Contingencia de Cadena de Frio - Registro de Corte de Fluido

Eléctrico (HSP-PAI-F14) - Formato: Plan de Contingencia de Cadena de Frio - Registro de Funcionamiento

de la Planta Eléctrica, (HSP-PAI-F15) - Formato: Registro de Limpieza de Equipos (HSP-PAI-F16). c) Actualización del Manual de Gestión del Sistema de Información al Usuario

(HSP-M01) - Manual Complementario en Información en la Unidad de Gineco-obstetricia (HSP-

AU-MC02). d) Aprobación y Actualización del Manual de Procedimientos de Enfermería de

Gineco-obstetricia (HSP-M09) - Manual Complementario en Información en la Unidad de Gineco-obstetricia (HSP-

UR-GO-MC01). e)

ACTA No. 02 de 14 de Mayo de 2012

f) Modificación y actualización del Manual de Esterilización; (HSP-M18). g) Aprobación del formato del Manual del Programa Ampliado de

Inmunizaciones PAI, (HSP-M31) - Formato: Certificado de Remisión Neonatos (HSP-PAI-F17). h) Aprobación de los Formatos de Control Interno(HSP-M16) - Formato: Informe Ejecutivo de Comisiones (HSP-CI-F42) - Formato: Tarjeta Kardex – Inventario Físico Permanente (HSP-CI-F43). i) Aprobación del Formato del Manual de Gestión de Talento Humano - Formato: Hoja de Ruta – Historia Laboral (HSP-GH-F01) j) Inclusión y Aprobación del Procedimiento en el Manual de Procesos y


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Procedimientos de Gestión de Talento Humano (HSP-M02) - Procedimiento: Semillero de Talento Humano (HSP-GH-P24)

ACTA No. 03 de 25 de Julio de 2012

k) Aprobación del Manual de Guías Clínicas, Especialidades Mediana

Complejidad, Neurocirugía (HSP-NEC-M27), Guías Clínicas de Manejo, procedimientos, y formatos de los servicios de Consulta Externa, Urgencias y Salas de Cirugía, así:

CONSULTA EXTERNA - Guía Clínica de Manejo: Cefalea (HSP-NEC-CE-G01) - Guía Clínica de Manejo: Agromegalia y Tumores de Hipófisis (HSP- NEC -CE-

G02) - Guía Clínica de Manejo: Síndrome Facetario (HSP- NEC -CE-G03) - Guía Clínica de Manejo: Vértigo (HSP- NEC -CE-G04) - Guía Clínica de Manejo: Dolor Lumbar (HSP- NEC -CE-G05) - Guía Clínica de Manejo: Radiculopatia Cervical (HSP- NEC -CE-G06) - Guía Clínica de Manejo: Radiculopatia Lumbosacra (HSP- NEC -CE-G07) SERVICIO DE URGENCIAS - Guía Clínica de Manejo: Accidente Cerebrovascular (HSP- NEC-UR-G01) - Guía Clínica de Manejo: Traumatismo Craneoencefálico (HSP- NEC-UR-G02) - Guía Clínica de Manejo: Traumatismo Raquimedular (HSP- NEC-UR-G03) - Guía Clínica de Manejo: Estado Epiléptico (HSP- NEC-UR-G04) SALAS DE CIRUGÍA - Guía Clínica de Manejo: Traumatismo Craneoencefálico (HSP- NEC-CQ-G01) - Guía Clínica de Manejo: Traumatismo Raquimedular (HSP- NEC-CQ-G02) - Guía Clínica de Manejo: Agromegalia y Tumores de Hipófisis (HSP- NEC-CQ-G03) - Guía Clínica de Manejo: Adopción, Guía Para el Diagnóstico de Muerte Encefálica

(HSP- NEC-CQ-G04) - Guía Clínica de Manejo: Adopción; Muerte Encefálica y Donación de Órganos con

Fines de Trasplante (HSP- NEC-CQ-G05). - Formato: Diagnostico de Muerte Encefálica Mayor de dos (2) años l) Actualización del Manual de Procedimientos de Laboratorio Clínico (HSP-

M17), - Inclusión del procedimiento, Pruebas Infecciosas para Maternas (HSP-LC-P10). m) Aprobación del Manual de Uso y Reuso de Dispositivos Médicos (HSP-M36) n) Aprobación de las Guías clínicas de manejo del Manual de Procedimientos,

protocolos y guías clínicas de manejo de Gineco-obstetricia en Sala de Partos (HSP-CP-GO)

- Guía Clínica de Manejo: Asfixia Perinatal (HSP-CP-GO-G01).


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- Guía Clínica de Manejo: Ictericia Neonatal (HSP-CP-GO-G02). - Guía Clínica de Manejo: Sepsis Neonatal Temprana y Tardía (HSP-CP-GO-G03). - Guía Clínica de Manejo: Manejo de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido

(HSP-CP-GO-G04). - Guía Clínica de Manejo: Cesárea (HSP-CP-GO-G05). - Guía Clínica de Manejo: Intubación Endotraqueal (HSP-CP-GO-G06). - Guía Clínica de Manejo: Episiotomía y Episiorrafia (HSP-CP-GO-G07). - Guía Clínica de Manejo: Venopunciòn (HSP-CP-GO-G08). o) Inclusión del Protocolo en el manual de UCI, (HSP-M26) - Protocolo: Lavado de Manos (HSP-UCI-PM04). p) Inclusión de los Procedimientos y Protocolos en el Manual de enfermería de

Consulta Externa, (HSP-M09) - Procedimiento de Lavado Otico (HSP-CE-P08) - Protocolo de Lavado de Manos (HSP-CE.PM01); Este a su vez será implementado

para todos los servicios del Hospital. q) Aprobación del Formato del Manual de Estrategia IAMI (HSP-M28) - Formato: Autorización para el ingreso al alojamiento conjunto (HSP-IAMI-F01) r) Inclusión del protocolo de Cirugía General (HSP-M10) - Protocolo Colecistectomía Laparoscópica (HSP-CQ-PM01) - Inclusión de los Criterios de Cirugía General, Criterios Quirúrgicos para

Colecistectomía Laparoscópica en Pacientes Embarazadas (HSP-CQ-CRI01).

s) Inclusión procedimientos de enfermería en el manual de Cirugía y Salas de Partos (HSP-M09)

- Manejo del catéter Intravenoso (HSP-CP-P40). - PlanCuidadosPreoperatorios a pacientes de Neurocirugía (HSP-CP-

P41)Preparación del paciente de Neurocirugía para el acto quirúrgico (HSP-CP-

P42). - t) Aprobación del Manual de Limpieza y Desinfección (HSP-M37) - Protocolo de Limpieza y desinfección (HSP-LD-PM01).

ACTA No. 04 de 15 de Agosto de 2012

u) Aprobación de las Políticas de Seguridad del Sistema General de Seguridad

de la Información, (HSP-POL-09).

ACTA No. 05 de 14 de Noviembre de 2012

v) Actualización del Manual de Referencia y Contrarreferencia, (HSP-M25) así: - Procedimiento: Procedimiento de Referencia y Contrarreferencia (HSP-RR-P01). - Aprobación del Flujograma: Flujograma proceso de Notificación de Referencia y

contrarreferencia a los Diferentes Niveles de Complejidad (HSP-RR-FL017). w) Actualización del Manual de Imagenología. (HSP-M13). x) Aprobación de los diferentes formatos de Consentimiento Informados para

los diferentes procedimientos Realizados en la Institución, (HSP-M30).


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- Formato: Consentimiento Informado de Medicina General (HSP-CSI-F01) - Formato: Consentimiento Informado de Enfermería (HSP-CSI-F02) - Formato: Consentimiento Informado para procedimientos Anestésicos - Anestesia

General - (HSP-CSI-F03) - Formato: Consentimiento Informado para procedimientos Anestésicos - Anestesia

Regional (HSP-CSI-F04) - Formato: Consentimiento Informado para los procedimientos de Ginecología –

Esterilización Quirúrgica o Pomeroy (HSP-CSI-F05) - Formato: Consentimiento Informado para los procedimientos de Ginecología –

Legrado Ginecológico o Diagnóstico (HSP-CSI-F06) - Formato: Consentimiento Informado para los procedimientos de Obstetricia –

Atención del Parto por Cesárea(HSP-CSI-F07). - Formato: Consentimiento Informado para los procedimientos de Obstetricia –

Legrado Obstétrico (HSP-CSI-F08) - Formato: Consentimiento Informado para los procedimientos de Obstetricia –

Atención de Parto vía Vaginal (HSP-CSI-F09) - Formato: Consentimiento Informado Amnioinfusión – Prueba de colorante –

Amnioinfusión con Tiamina para Descartar RPM en líquido Amniótico, (HSP-CSI-F10).

- Formato: Consentimiento Informado Amniocentesis – Amniocentesis Diagnostica para Estudio de Perfil Infeccioso y Test de Maduración Pulmonar en Liquido amniótico, (HSP-CSI-F11)

y) Aprobación de los Formatos de los Procesos de Gestión de Recursos Financieros

– Presupuesto (HSP-M04); - Formato: Solicitud de Certificado de Disponibilidad Presupuestal – CDP (HSP-GF-

F001) - Formato: Solicitud de Registro Presupuestal – RP - (HSP-GF-F002)

CREACIÓN DE NUEVOS COMITES MEDIANTE RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA

- Creación del Comité de Glosas de la ESE Hospital Departamental San Antonio (Resolución No. 223 del 28 de mayo de 2012).

- Creación del Comité de Cartera de la ESE Hospital Departamental San Antonio.

Resolución No. 271 del 11 de Julio de 2012). - Creación del Comité de Convivencia Laboral de la ESE Hospital Departamental

San Antonio(Resolución No. 287 del 24 de Julio de 2012). - Creación del Comité de Gobierno en Línea y de Seguridad de la Información.

(Resolución No. 319 del 15 de Agosto de 2012).


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2. INFORME ANUAL DE CONTROL INTERNO CONTABLE

VIGENCIA 2012.

INTRODUCCIÓN

Con el fin de evaluar la efectividad de las acciones mínimas de control que deben realizar los responsables de la información financiera, económica y social y ambiental en la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, para garantizar la razonabilidad de la información contable y Financiera, y de acuerdo a la Resolución No. 357 del 23 de julio de 2008, emitida por la Contaduría General de la Nación, mediante la cual se adopta el procedimiento de control interno contable y de reporte del informe anual de evaluación a la Contaduría General de la Nación con corte a 31 de diciembre de cada año. La oficina de Control Interno, realizó la evaluación, seguimiento y verificación a los procesos que proveen información al Sistema de Contabilidad y al Sistema de Control Interno de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito durante la vigencia 2012. Para el desarrollo de la evaluación final, se efectuaron análisis y ajustes (Proyección de Circulares Administrativas) a algunos procesos de apoyo administrativo, visitas, revisión de soportes, documentación interna de las áreas, operatividad del software Dinámica Gerencial, verificación de la rendición de los informes a los diferentes entes de Inspección, Vigilancia y Control; así como las respectivas preguntas integrales a las dependencias que interactúan con el departamento de contabilidad, con el fin de verificar en cada uno de los ítem su cumplimiento y mejoramiento dentro del contexto de la Institución, con respecto a los resultados obtenidos como punto de partida en la vigencia 2011. Se tuvo en cuenta el Instructivo No. 020 de 14 de Diciembre de 2012, expedido por la Contaduría General de la Nación, para el cierre del período contable, y otros aspectos para el reporte de la información al ente regulador; así como la guía para la elaboración de formularios CHIP. El resultado obtenido para el 2012se refleja en el aplicativo que hace parte integral de este informe, observándose un avance representativo de una vigencia a otra, pasando de 4,42 en la vigencia 2011 a 4,72 para la vigencia 2012.


47

2.1 VALORACIÓN CUANTITATIVA


48


49


50


51

2.2. VALORACIÓN CUALITATIVA


52


53

2.3. SOPORTE PANTALLAZO DE DILIGENCIAMIENTO, Y VALIDADO CON ÉXITO, A

TRAVÉS DE LA PLATAFORMA CHIP DE LA CONTADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN

(El 14-febrero-2013)


54

2.4. SOPORTE PANTALLAZO DE HABER SIDO ACEPTADO EN LÍNEA Y REGISTRO

HISTÓRICO DEL INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE DESDE LA VIGENCIA

2007 HASTA EL 2012, EN LA PÁGINA WEB http://www.chip.gov.co/

125441000 - E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO -PITALITO

Estado : ACTIVO

SubEstado : NINGUNO

3. GESTIÓN Y ACTIVIDADES ADELANTADAS POR LA OFICINA DE

CONTROL INTERNO

La entidad cuenta con la estructura Instrumental para la implementación del sistema de Control Interno, compuesta por el Gerente, al cual le corresponde establecer, desarrollar y mantener el SCI de la E.S.E. y la aplicación de las recomendaciones en materia de Control Interno; al Jefe de la oficina de Control Interno le corresponde la verificación posterior y selectiva de los elementos de control, apoyado en la organización de estos, informando las deficiencias y generando recomendaciones, para el seguimiento a planes de mejoramiento; el Comité de Control Interno Y de Garantía de la Calidad , evalúa permanentemente el Sistema de Control Interno, y la Calidad Institucional para garantizar su efectividad, cumplimiento de objetivos y metas institucionales, y en cumplimiento de la armonización MECI-CALIDAD y su marco normativo. Los Subcomités de Autocontrol, elaboran e implementan los planes operativos a nivel de grupo y los


55

Servidores Públicos son los responsables de la ejecución del control y de la operatividad eficiente de procesos y procedimientos.

3.1. INFORMES Y SEGUIMIENTOS:

En el año 2012, se emitieron los correspondientes informes sobre las auditorias y seguimientos realizados, la atención y respuesta a solicitudes vía oficio, se dieron a conocer aspectos normativos expedidos en la vigencia por diferentes entidades con aplicabilidad en el Hospital; toda ésta información fue dada a conocer en forma oportuna a los diferentes responsables de los Procesos y dependencias del Hospital de acuerdo a la pertinencia de los temas tratados como: La Gerencia, Subgerencia Administrativa y Financiera, Subgerencia Técnico Científica, Ofician de Calidad, Talento Humano, Facturación, Oficina Jurídica, el Área Financiera, entre otros; como se relaciona a continuación.

No. Informes Presentados Codigo Informe Fecha Presentado a:

1Proceso Trannsversal - Sistema de Informacion y Atencion al Usuario: Revision de las sugerencia, quejas y Reclamos.

INF-01-2012 Enero de 2012 Gerente

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Informe de Auditoria: Troceso Tranversal - Sistema de Informacion- Derechos de Peticion de 2011: Evaluacion Aleatoria a las respuestas dadas por el Hospital a los Derechos de Peticion y Registro Publico Organizado.

INF-02-2012 Enero de 2012 Gerente

3Informe Ejecutivo Anual del sistema de control Interno vigencia 2011

INF-03-2012 Febrero de 2012 Gerente

4 Evaluacion de Gestion segundo Semestre de 2011 INF-03-2012 Febrero de 2012 Gerente

5Informe Ejecutivo Anual del sistema de control Interno vigencia 2011

INF-04-2012 Febrero de 2012 Gerente

6Informe Ejecutivo Cuatrimestral del sistema de control Interno periodo del 12 de noviembre de 2011 al 12 de marzo de 2012.

INF-05 -2012 marzo de 2012 Gerente

7

Proceso Transversal - Sistema de Información, seguimientos y verificación al cumplimiento de la normas en materia de Derechos de Autor sobre Software año 2011.

INF-06 -2012 marzo de 2012 Gerente

8 Informe Ejecutivo Cuatrimestral del sistema de control Interno periodo del 12 de Marzo al 12 de Julio de 2012.

INF-07 -2012 12 de julio de 2012 Gerencia

9Informe de Seguimiento de Avance al Plan de Mejoramiento Interno por Procesos del Laboratorio Clínico del Hospital.

CI-CI-03102 de Agosto de

2012Gerencia

10Informe de Seguimiento de Avance al Plan de Mejoramiento Interno por procesos de Terapias y Rehabilitación del Hospital

CI-CI-03206 de Agosto de

2012Gerencia

11 Cálculo del Riesgo fiscal y financiero de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, con corte a 31 de Diciembre de 2011 y 30 de Junio de 2012

CI-CI-03610 de Septiembre

de 2012Gerencia

12

Informe Ejecutivo cuatrimestral del Sistema de control Interno, Periodo de 12 de julio de 2012 al 12 de Noviembre de 2012

INF-08-201212 de Noviembre

de 2012Gerente

INFORMES Y SEGUIMIENTOS 2012


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REUNIONES COMITÉ DE COORDINACIÓN DEL SISTEMA DE CONTROL

INTERNO Y DE GARANTÍA DE LA CALIDAD - AÑO 2012:


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ASISTENCIA Y PARTICIPACIÓN COMO INVITADO A LOS SIGUIENTES

COMITÉS INSTITUCIONALES - AÑO 2012:


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SEGUIMIENTOS:

Durante el año 2012 se emitieron los correspondientes informes de auditorías y seguimientos a las diferentes áreas, sobre los temas expuestos en las tablas anteriores, en atención al cumplimiento del MECI, de las solicitudes de la Gerencia y demás cuerpo directivo de la Institución. La Oficina de Control Interno, dio cumplimiento a los informes cuatrimestrales pormenorizados en los términos establecidos de la Ley 1474 de 2011, al informe anual de derechos de autor, el seguimiento a las quejas, sugerencias y reclamos, así como el seguimiento de los tiempos y la publicación en el web site del Formato Público de los derechos de petición. Se realizó revisión, seguimiento y cumplimiento al Plan de Mejoramiento Institucional suscrito con la Contraloría Departamental del Huila, por concepto de la cuenta de la vigencia 2010. Se efectúo revisión a las ejecuciones presupuestales y los Estados Financieros del 2012 en forma trimestral; Verificación de la Rendición de Informes en los períodos y plazos establecidos por los Organismos de Inspección, Vigilancia y Control.


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Para cada una de las áreas (dependencias / servicios) a las cuales fueron producto de revisión tanto administrativas y asistenciales, se realizaron los respectivos informes, actas, acompañamiento y sugerencias respectivas para la mejora de los procesos respectivos; algunas fueron producto de planes de mejoramiento (descritos anteriormente) los cuales fueron evaluados teniendo en cuenta los instrumentos de control y seguimiento. Se aplicaron seis revisiones a los Manejos de los Residuos Hospitalarios. Se realizaron Auditorías respecto al consumo mensual de los pedidos internos de Almacén. Se efectúo revisión de legalidad de todos los contratos más representativos a la Entidad por cuantía, afectación a la Inversión de Infraestructura en el 2012, producto de ello se acompañó a la Gerencia en reunión de Junta Directiva, a la exposición de avance de obra de la ampliación y remodelación de la Unidad de Urgencias en el 2012. Se brindó la Asesoría a la normatividad expedida por los diferentes estamentos del Gobierno con aplicabilidad a las ESE´S, producto de ello se ajustaron procesos de apoyo administrativo, se proyectaron circulares administrativas y se diseñaron formatos de apoyo (entre otros) para los respectivos controles, tratados, analizados y aprobados en las cinco (5) reuniones de Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno y de Garantía de Calidad, expuestos desde la página 42 a la 45 del presente informe.

3.2. HALLAZGOS RELEVANTES Y ACCIONES DE MEJORAMIENTO:

Durante la vigencia 2012, se dio continuidad al fortalecimiento de las debilidades encontradas a los Procesos Estratégicos, Procesos Asistenciales, Procesos de Apoyo y los Transversales; reportados en los informes anteriores de autoevaluación y evaluación independiente, así como los reflejados en el informe anual de 2011. Con base en ese diagnóstico se proyectaron las auditorías, informes, seguimientos, visitas, y demás mecanismos de control por parte de la Oficina de Control Interno. Producto de ello se refleja en los cuadros anteriores sobre Informes, Seguimientos, Comunicaciones atendidas y la asistencia a los diferentes comités Institucionales. En el Componente de Evaluación Independiente se pudo establecer los siguientes avances significativos: - Los resultados de los informes de evaluación independiente le han permitido a la entidad mejorar aquellos procesos que presentan debilidades. - La aplicación de las auditorías internas ha permitido evidenciar razonablemente los ajustes necesarios a través del planteamiento de los planes de mejoramiento; los cuales fortalecen los mismos con la finalidad del cumplimiento de los objetivos institucionales.


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- El seguimiento a los procesos ha contribuido a la mejora de los mismos, a través de la proyección de oficios y circulares propuestas. - Se realizó seguimiento al Plan de Gestión Gerencial para la vigencia 2012, por parte de la Oficina de Control Interno y la Oficina de Auditoría Médica de Calidad, teniendo en cuenta los ajustes a procesos para la respectiva medición, coordinadores responsables, con miras al cumplimiento de las metas; en cuanto a indicadores como Informes de RIPS por parte de la Gerencia ante la Junta Directiva, se dio cumplimiento del 100% (tres informes para el 2012). - Se atendió la visita de la Superintendencia Nacional de Salud, y de la Contraloría General de la República, las cuales revisaron la información relevante para las vigencias del 2008 al 2011, a la fecha han realizado observaciones, la entidad ha suministrado las respectivas explicaciones con sus debidos soportes, pero no existe pronunciamiento alguno por parte de las entidades en cuanto a planes de mejoramiento institucional o hallazgos relevantes. - En cuanto al control interno contable se ha podido ajustar procesos del área financiera para mejorar la calidad y oportunidad de la información, aportando comunicaciones internas, formatos de control y exigencia de nuevos soportes de acuerdo a la normatividad vigente. - La Oficina de Control Interno ha revisado la información financiera y ha sugerido las recomendaciones respectivas previas a los informes trimestrales con destino a los entes de control. - Las tareas asignadas por la administración a la Oficina de Control Interno, han cursado su trámite normal, analizando las respectivas situaciones y generando información de apoyo en forma oportuna. En el Componente de Planes de Mejoramiento se pudo establecer los siguientes avances significativos, con respecto al 2012: - Como resultado de las evaluaciones y auditorias adelantadas por la Oficina de Control Interno se formularon en coordinación con las áreas respectivas, los siguientes planes de mejoramiento a los cuales se les realizaron las respectivas evaluaciones de seguimiento, fueron informadas al equipo Directivo del Hospital y a los coordinadores de las áreas respectivas, los planes de mejoramiento para: - Laboratorio Clínico - Rehabilitación y Terapias - Oficina de Atención al Usuario (SIAU) - Asignación de Citas Médicas - Archivo de Historias Clínicas - Admisiones, Notificaciones y Autorizaciones - Urgencias


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- Cartera - En cuanto a los planes de mejoramiento institucional formulados por la Contraloría Departamental para la vigencia 2010, se ha dado continuidad y vigilancia a las actividades programadas en esa vigencia y para la actual, con miras a fortalecer los procesos internos. A la fecha el ente de control no ha reportado el fenecimiento de la cuenta de la vigencia 2011. La Oficina de Control Interno continuará con el seguimiento a los planes de mejoramiento internos por procesospara fortalecer las respectivas áreas.

4. INFORME AVANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO

CON LA CONTRALORIA DEPARTAMENTAL

El 27 de Marzo de 2012, se suscribió Plan de Mejoramiento Institucional con la Contraloría Departamental Del Huila, por el no fenecimiento de la vigencia 2010, relacionados con los siguientes temas: -Hallazgo 1. Recomendaciones planteadas por el Jefe de Control Interno, en su informe ejecutivo anual de 2010. - Hallazgo 2. Ajuste al diligenciamiento del Formato 17-Contratación directa. - Hallazgo 3. Realización de un estudio técnico que justifique la modificación de la planta de personal de la E.S.E. La Oficina de Control Interno, en compañía con el equipo directivo de la entidad, realizó el seguimiento al cumplimiento del 100% de las actividades a desarrollar, dentro del tiempo programado (Abril A Diciembre de 2012), cumpliendo el Hospital con los indicadores establecidos del Plan de Mejoramiento Institucional por parte de los responsables. Así como el rendimiento de los informes de seguimiento del Plan de Mejoramiento Institucional en las fechas establecidas a través de la plataforma SINTERCADH del ente de control, de acuerdo a la normatividad vigente.

5. INFORME SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

DE ATENCIÓN EN SALUD SOGCS DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD IMPLEMENTADO EN LA

INSTITUCIÓN La ESE Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, siguiendo las directrices del Ministerio de la Protección social, en cuanto al SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD, (Resolución 2181 de 2008), ha dado cumplimiento a los cuatro pilares fundamentales establecidos mediante el


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Decreto 1011 de 2006, el cual se refiere precisamente al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de las IPS:

1. El Sistema Único de Habilitación 2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de salud 3. El Sistema Único de Acreditación 4. El Sistema de Información para la calidad

Además, ha implementación la Auditoría para el mejoramiento de la calidad. De los cuatro pilares, se ha cumplido con el de habilitación, puesto que los servicios ofrecidos en la institución están habilitados y certificados por la Secretaría de Salud Departamental acorde a la normatividad. El Sistema de información se ha venido cumpliendo con el envío de los indicadores de gestión y calidad a la Superintendencia Nacional de Salud, y a los entes de control, la auditoria para el mejoramiento de la calidad se ha implementado mediante la realización y puesta en marcha del PAMEC, o programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la institución, el cual reposa en la oficina de auditoría. En cuanto al Sistema Único de Acreditación, la institución participó en el proyecto de acreditación del Ministerio de la Protección Social, en el cual dentro de las 1400 IPS públicas participantes, escogieron 100 IPS, siendo escogida la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito. Este proyecto consiste en el acompañamiento técnico del Ministerio para lograr la acreditación. Este acompañamiento técnico fue realizado por el CENTRO DE GESTION HOSPITALARIO durante el año 2009, obteniendo un logro del 84.3% de la meta, considerándose una de las IPS Públicas más adelantadas en el proceso de calidad y de Acreditación de los servicios de salud en el país. En el tema de Acreditación, la Administración decidió darle cumplimiento al período de transición establecido en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario (Versión 003-2011), adoptado mediante la Resolución No. 123 de 26 de Enero de 2012, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. ACREDITACIÓN 2012 En el año 2011 se dio apertura y trámite por parte de la oficina de Calidad, ante el Ministerio de Salud y Protección Social; ante la Secretaría de Salud Departamental las siguientes especialidades y servicios, que aportan una satisfacción mayor para nuestros usuarios por disponer de los mismos a nivel local; como: OTORRINOLARINGOLOGIA OFTALMOLOGIA CARDIOLOGIA


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UROLOGIA GASTROENTEROLOGIA NEUROCIRUGIA PERINATOLOGIA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) ECOCARDIOGRAFIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA La Oficina de Calidad, ha dado cumplimiento al flujo de la información y reporte por cada una de las dependencias del área asistencial, como administrativo para la elaboración y medición de los respectivos indicadores de calidad al interior del Hospital, así como los reportados al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud para la vigencia 2012, como se aprecia en la siguiente tabla con base en los Indicadores de calidad para IPS según la Circular No.0030 de Mayo de 2006:


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* La Superintendencia Nacional de Salud mediante Circular N°056 del 10 de Octubre de 2009, presenta y acepta como umbral máximo para la asignación de consulta externa o ambulatoria de Medicina Interna un período de 30 días.

El Hospital se encuentra ajustando sus procesos asistenciales, y procesos de información para dar cumplimiento a los indicadores de alerta temprana, concebidos en la Circular No. 09 de Julio 19 de 2012, expedida por La Superintendencia Nacional de Salud. La Oficina de Calidad en compañía de la Oficina de Control Interno, han trabajo armónicamente las auditorías y los procesos de control con base en la normatividad vigente, así como los temas tratados, analizados y aprobados en las cinco (5) reuniones de Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno y de Garantía de Calidad, cuyos productos fueron expuestos desde la página 42 a la 45 del presente informe. En conclusión, en la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE PITALITO se ha implementado dado cumplimiento al SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD establecido mediante DECRETO No. 1011 DEL 3 DE ABRIL DE 2006 y posteriores normas reglamentarias.


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6. CONCEPTO APLICACIÓN DE NORMAS DE AUSTERIDAD

DEL GASTO EN LA ENTIDAD En cumplimiento a lo establecido por la Auditoria General de la República, el Numeral 20 del Artículo 189 de la Constitución Política de Colombia, los Decretos 1737 y 1738 de agosto 21 de 1998, el Decreto 2209 de octubre 29del mismo año, emanados del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, que imparten políticas sobre medidas de austeridad y eficiencia de las entidades públicas que manejan recursos del Tesoro Público, así como lo establecido en el Decreto 0984 de 14 de Mayo de 2012 por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público en conjunto con el D.A.F.P y los parámetros establecidos por el Departamento Administrativo de la Función Pública, normatividad que constituye la estructura jurídica en materia de austeridad del gasto; se presenta los resultados obtenidos en materia de austeridad del Gasto de la vigencia comprendida entre el primero (1º.) de enero y el treinta y uno (31) de diciembre de 2012. Las variables que se tuvieron en cuenta para el presente análisis se relacionan con el comportamiento de los gastos generales, de funcionamiento y de inversión. Mediante este informe, se muestran el comportamiento de los principales gastos generales, de funcionamiento y de inversión, ejecutados durante la vigencia 2012 de la E.S.E Hospital Departamental San Antonio de Pitalito. Retomando la metodología diseñada por el Departamento Administrativo de la Función Pública, y la normatividad citada donde se establecen los parámetros a tener en cuenta en la realización del presente informe, logrando analizar las causas del comportamiento de los gastos más representativos, exponiendo las estrategias y actividades adelantadas por la Administración en materia de austeridad y las recomendaciones a que haya lugar para la eficiencia de los recursos públicos en pro de la mejora continua de los servicios prestados por la entidad. Para la realización de los informes de austeridad del gasto, se trabajó con la información suministrada y requerida de la Oficina de Presupuesto, el área de Mantenimiento Hospitalario, el área de Almacén, y la Oficina Jurídica; teniendo en cuenta los consolidados de cada área y los respectivos soportes verificados por la Oficina de Control Interno. Para el presente informe, se consideró pertinente tener en cuenta los siguientes conceptos:

- Servicios Públicos (Energía Eléctrica, Acueducto, aseo y alcantarillado, y telefonía).

- Gastos en vehículos (combustible, mantenimiento o reparación). - Contratación por prestación de servicios personales.


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- Otros Gastos generales (fotocopias, materiales y suministros, comunicación y transporte, seguros, compra de equipos, impresos y publicaciones y mantenimiento y reparaciones locativas).

- Inversión.

6.1. CONSUMO SERVICIOS PÚBLICOS (Cifras en Pesos):

En la vigencia 2012, el total cancelado por concepto de servicios públicos ascendió a la suma de $381.750.735,68, representó un incremento del 8,37% con respecto al año 2011, como se evidencia en la tabla. Teniendo en cuenta que el incremento en el área administrativa fue sólo del 0,99% y del área asistencial (operativa) del 12,83%. A continuación se detalla el consolidado por cada tipo de servicio público, y su variación anual:

En lo relacionado con el servicio eléctrico el incremento fue del 18,15% con

respecto a la vigencia 2011, esto se debe a los siguientes hechos: - Entrada en funcionamiento de la UCI adultos. - Instalación de aires acondicionados en la sala 3 y sala 4 de cirugía. - Desarrollo de la construcción y remodelación de obras como la de urgencias y medicina legal. - Instalación de diez (10) aires acondicionados para los cuatro (4) centros de cableados de la plataforma tecnológica de sistemas de información.


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- Instalación de hidroneumáticos en la nueva obra de urgencias para abastecer con el nuevo tanque de almacenamiento de agua potable, al servicio de urgencias, y al sistema de gabinetes contra incendios. Estrategias y acciones encaminadas a la austeridad en el gasto: -Hasta agosto de 2012, se dejó de utilizar el autoclave con sistema de calderin (resistencia), por cuanto elevaba el consumo del servicio de energía eléctrica, cambiándolo por vapor de la central, implementando turnos del personal de mantenimiento las 24 horas, antes se usaba el sistema de resistencia cuando se requería después de las 10pm hasta las 6am. -Desde agosto de 2011, se empezó el proceso de cambio de las lámparas fluorescentes en los diferentes servicios, pasillos y oficinas de todo el Hospital por los bombillos ahorradores, buscando ahorro en el consumo, y contribución con el medio ambiente en la mitigación de su impacto negativo. Con corte a 31 de Diciembre de 2012, se ha desarrollado el 62% del proyecto de cambio de iluminación, con un costo de $10.833.322. De acuerdo al estudio de mediciones elaborado por el área de mantenimiento con el avance de la estrategia se ha logrado un ahorro promedio mes de $588.149.

Servicio Lámpara tipo

bala 4"

Lámpara tipo

bala 6"

Bombillo

ahorrador 24w

Bombillo

ahorrador 42w

Hosp. Pensión 23 4 23 4

Hosp. Pediatría 16 2 16 2

Hosp. Ginecología 19 6 19 6

Hosp. Medico quirúrgicas 10 2 10 2

Hosp. Medicina interna 19 2 19 2

Consulta externa 22 8 22 8

Radiología 8 0 8 0

Neonatos 0 6 0 6

Cirugía 0 6 0 6

Rehabilitación y terapias 20 0 20 0

Urgencias 3 0 3 0

Sala de espera 9 0 9 0

Áreas administrativas 2 piso 8 9 8 9

Áreas administrativas 1 piso 2 13 2 13

Cocina 3 3 3 3

Zona verde central (san Antonio) 30 0 30 0

Capilla y sacristía 6 0 6 0

Pasillo capilla 8 0 8 0

Pasillo laboratorio clínico 10 0 10 0

Pasillo banco de sangre 8 0 8 0

Pasillo urgencias 8 0 8 0

Pasillos mantenimiento-cocina 36 0 36 0

Pasillo sistemas 10 0 10 0

TOTAL 278 61 278 61

VALOR POR ELEMENTO $ 3.891.722 $ 1.402.939 $ 3.891.722 $ 1.646.939

VALOR TOTAL $ 10.833.322

ILUMINACION INSTALADA

Con corte a 31 de diciembre del 2012 se a cambiado el 62% de la iluminacion


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- Una iniciativa fundamental por parte de la Administración fue la exigencia al contratista de la obra de urgencias, en la instalación de lámparas tipo LED en reemplazo de las convencionales. El incremento del servicio de acueducto, alcantarillado y aseo, fue del 18,70%

($12 millones aproximadamente), en una revisión de la facturación mensual y comparándolo con la vigencia 2011, se pudo establecer que la mayor diferencia se encuentra en el componente de aseo, debido a que EMPITALITO E.S.P. realizó una actualización de sus tarifas, clasificando la E.S.E. como gran productor comercial desde el mes de Marzo de 2012, pasando de una tarifa promedio mensual de $147.000 aproximadamente a $1.500.000.

El incremento del servicio de acueducto, fue generado debido a la construcción de las nuevas obras de infraestructura, que incluyeron un nuevo tanque de almacenamiento con una capacidad 150m3para agua potable y el suministro de la red contraincendios.


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Estrategias y acciones encaminadas a la austeridad en el gasto: - La E.S.E realizó el acercamiento con EMPITALITO E.S.P. para la revisión de la tarifa de aseo, llegando a un valor promedio mensual no tan lesivo para la institución. - Teniendo en cuenta las sugerencias de EMPITALITIO E.S.P. se ajustaron los procesos de almacenamiento de residuos, excluyendo de la facturación mensual los que provenían de la cafetería y almacenando hasta el tope las bolsas para disminuir su número en cantidad, por cuanto es un criterio de facturación por parte de la empresa recolectora de aseo. - Se instalaron mangueras con válvulas reguladoras (En los lavamanos) para mejorar y controlar la presión en los servicios de Pensión, Hospitalización y Urgencias. Con esto se evita mitigar el desperdicio de agua por errores humanos al dejar la llave abierta, al tener una menor presión de salida del líquido. El Servicio de Teléfono y de Celular, tuvo una variación negativa (a favor del Hospital), del -8,89% y -25,17% respectivamente. Esto se debe a las siguientes acciones adelantadas. Estrategias y acciones encaminadas a la austeridad en el gasto: - La Administración realizó revisión y reasignación de claves para el uso del servicio telefónico y de celular. Limitando a ciertos usuarios las llamadas a nivel nacional y a celular. - Se restringieron llamadas locales para algunos servicios. - Se modificó los minutos del temporizador, bajando de 10 minutos a 5 minutos y para otros casos a 3 minutos. - Se anularon claves de personas que no laboraban en la institución. - Revisión y seguimiento al registro de llamadas en conjunto con la Oficina de Control Interno. En el servicio de Internet, no hubo variación debido a que el proveedor no incremento la tarifa de un año a otro. Pero debido al desarrollo del Hospital (Aumento de equipos de cómputo conectados a la web e implementación del Programa Gobierno en Línea), se analizó por parte de la Gerencia y del Comité de Gobierno en Línea y de Seguridad de la Información, la necesidad de adquirir para la vigencia 2013 un servicio alterno de internet como plan de contingencia (Cuando falle el servicio del primer proveedor) y también que permita ampliar el canal de comunicación, la navegabilidad, para cumplir con la demanda del servicio institucional; situación que no ha podido resolver el proveedor actual (suministra solamente 2MB, canal dedicado 1 a 1). Estrategias y acciones encaminadas a la austeridad en el gasto: - Se realizó revisión a los diferentes servicios del Hospital, para reorganizar el servicio de internet (suspendiendo los que no requerían y ajustando las velocidades de conexión), permitiendo un mejor servicio de internet a las áreas principales que lo demandan. - Se está configurando el Fire Wall de la E.S.E. para generar políticas de control de contenido, control de navegabilidad, de velocidad, de paquetes de datos.


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6.2. Gastos en Vehículos (Combustible, mantenimiento o reparación - Cifras

en Pesos):

Mantenimiento de Vehículos por Placa en la Vigencia 2012 (Trimestralmente – Cifras en pesos)

Comparativo Mantenimiento de Vehículos por Placa

2011 -2012 (Cifras en pesos)

En las tablas anteriores, se puede apreciar que el incremento en mantenimiento de vehículos con respecto al 2011 es del 12,63%; que de los seis (6) vehículos cuatro (4)


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dieron variación negativa (reducción de costos) y sólo dos (2) muestran variación positiva, como el caso de la ambulancia medicalizada que tuvo un mantenimiento general, al igual que la camioneta Hafey Minyi, que está asignada a las labores diarias de apoyo logístico del Hospital.

Comparativo Consumo de Combustible, Lubricantes y Similares De los Vehículos por Placa 2011 -2012 (Cifras en pesos)

Otro dato a tener en cuenta para el caso de las ambulancias fueron las remisiones, cuyo comportamiento fue el siguiente:

La Administración, realizó un gran esfuerzo en aplicación de las medidas de austeridad en el gasto de combustible, lubricantes y similares de los vehículos del


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Hospital, a pesar de las constantes alzas de los combustibles a nivel nacional. Se evidencia en la tabla anterior una reducción anual del -21,26% con respecto al 2011. Existió una reducción en cuatro (4) de los seis (6) vehículos disponibles. Se hace la aclaración que la Ambulancia Básica –Toyota con placa OFK380, estuvo unos meses fuera de servicio (En Abril, y de Agosto a Diciembre de 2012), tiempo en el cual fue reparada su caja de velocidades y mantenimiento general. La Camioneta Toyota Hilux, con placa OXB392, tuvo menos desplazamientos y su mayor uso fue para realizar las gestiones de cobro del equipo de cartera del Hospital. Uno de los controles que se aplican para el caso de tanquear el combustible (Gasolina o A.C.P.M) de los vehículos de la institución es que todos tienen instalado un CHIP para ello, el cual reporta un control del tanqueo, arrojando los siguientes datos: Fecha, consecutivo, hora, placa, tercero, promedio consumo (día, mes, semana), producto, cantidad en volumen, valor unitario y valor total.

6.3. Contratación Por Prestación de Servicios Personales Vigencia 2012. El valor de la contratación por prestación de servicios personales durante la vigencia 2012, ascendió a $298.338.944, que corresponde a los siguientes conceptos: - Asesoría Jurídica (Contratación, recuperación de cartera, entre otros) - Prestación de Servicios de Revisoría Fiscal - Asesoría de la Operación de Costos Hospitalarios - Digitalización de expedientes contractuales desde las vigencias 2009 al 2011. - Digitalización con control documental de las hojas de vida de los funcionarios. - Análisis económico de la unificación del POS. - Elaboración de manuales del Servicio de Laboratorio Clínico. - Asesoría en la formulación, reformulación y presentación de proyectos de inversión social. En la anterior relación se excluyen los contratos misionales como especialistas, ambulancias y servicios conexos. La relación anterior obedece a la dinámica administrativa de objetos contractuales específicos y para el normal funcionamiento de la entidad como la Asesoría Jurídica, la Revisoría Fiscal, la Asesoría en Costos Hospitalarios, entre otros. El Hospital tiene estructurado sus procesos contractuales, aplica las normas de austeridad del gasto en la presente materia. En lo relacionado con el personal administrativo y asistencial de carácter misional, se agota el proceso de convocatoria pública, contratando con las agremiaciones sindicales oferentes.


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6.4. Otros Gastos Generales Vigencia 2012. A continuación se detalla los conceptos de otros gastos generales con su respectivo valor anual de 2012 específicamente para los conceptos objeto del presente informe como: compra de equipos, comunicación, transporte, materiales y suministros, impresos, publicaciones, mantenimiento y reparaciones locativas, entre otros similares. En la siguiente relación se detalla los conceptos principales de gastos generales para el componente Administrativo y componente Operativo del Hospital.

Otros Gastos Generales de 2012 (Cifras en pesos)


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Comparativo Comportamiento Otros Gastos Generales Vigencias 2011 - 2012 (Cifras en pesos)

La variación interanual (2011-2012) refleja una disminución consolidada del -8,17% que equivale a $333.429.254, como se observa en la tabla anterior. Situación favorable para el Hospital por cuanto ha sido un esfuerzo del ahorro anual, en contravía del crecimiento en la facturación y el desarrollo evolutivo de nuevos procesos por la entrada en vigencia de nuevas normas legales, y las dificultades conocidas por todos en el sector salud. El comportamiento en la vigencia 2012 de los gastos generales objeto de análisis, evidencia que el 72.53% ($2.718 millones apróx.) fueron con cargo al área asistencial, mientras que el 27,47% ($1.029 millones apróx.) se realizaron con destino al área administrativa, para un consolidado de $3.747 millones aproximadamente.


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Los rubros presupuestales detallados anteriormente permiten el normal funcionamiento de la institución y han tenido un comportamiento adecuado en la vigencia. Dentro de la adquisición de bienes y servicios los más importantes a resaltar tenemos: - Dotación de equipo médico para lograr la habilitación de las salas 3 y 4 de cirugía, donde se realizan procedimientos de Cirugía general (Sala 3), procedimientos quirúrgicos de Ortopedia y Neurocirugía (Sala 4). -Adquisición de una máquina de anestesia de flujos bajos (En la Sala de cirugía No. 4) con un costo aproximado de $195 millones, un monitor de signos vitales por $56 millones aproximadamente, una mesa de cirugía por $53 millones apróx., un monitor multiparámetros con capnografía por $36 millones apróx., dos electrobisturis por $41,5 millones apróx. Cada uno. - Compra de dos neveras para reactivos ($16 millones apróx.) en el Laboratorio Clínico y un refrigerador para bolsas de sangre ($29 millones); cumpliendo con lo requerido en las visitas de la Secretaría De Salud Departamental del Huila. -Se realizó la reposición de camas mecánicas por 12 camas eléctricas marca stryker en el servicio de Hospitalización, mejorando así la atención, la calidad hacia nuestros usuarios y evitando eventos adversos (posibles caídas de pacientes).


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La E.S.E ha desarrollado su planeación de mantenimiento hospitalario de forma preventiva y correctiva a los equipos hospitalarios, como a su infraestructura, los cuales han sido necesarios para el óptimo desempeño de los equipos, así como la adecuación de diferentes áreas, en pro de la prestación de servicios con calidad a nuestra comunidad. En cuanto a la publicidad contratada en el año 2012, esta se realizó con el fin de dar a conocer el portafolio de servicios ofrecidos por la institución y obedece a políticas de comunicación y calidad de la entidad, la cual la mínima que por necesidad del servicio se tenía que contratar; y en aplicación del Artículo 10 de la Ley 1474 de 2011. La Oficina de Control Interno, realizó durante el 2012 revisiones a los pedidos internos por áreas y tipos de consumo, informando a las respectivas áreas y a la gerencia para la toma de decisiones sobre los mismos, para ajustes de austeridad en el gasto general, se analizaron la rotatividad de algunos insumos, las fechas de vencimiento, los stocks adecuados, y los procesos y procedimientos administrativos adelantados por el almacén y las diferentes áreas que interactúan con éste. El equipo MECI y la Gerencia se dio a la tarea de socializar el informe y se tomaron los respectivos correctivos. Estrategias y acciones encaminadas a la austeridad en el gasto: - Mejora en la toma de decisiones contractuales, previo estudio y análisis de las ofertas, clasificación eficiente de proveedores, productos y servicios. - Disponibilidad de 24 horas del personal de mantenimiento para los servicios hospitalarios, asegurando procesos como el suministro de vapor para las diferentes áreas que lo soliciten. - Se realizó la calibración de los equipos médicos, la última calibración fue en el 2009. - Para disminución de gastos en combustible (A.C.P.M.) y como plan de contingencia, se realizó la conversión de dos calderas al sistema alterno GAS – A.C.P.M. Este nuevo sistema contribuye además del ahorro en brindar seguridad en las instalaciones y a los operarios en su manipulación. - Se reparó la malla y muro externo de encerramiento, evitando unos mayores gastos a futuro de mantenimiento, logrando brindar una mayor seguridad para la comunidad hospitalaria.


82

- Se continúo con las políticas de austeridad en el gasto en cuanto al consumo mensual de los insumos suministrados por almacén a los diferentes servicios y oficinas administrativas.

6.4. Inversión Vigencia 2012. En lo relacionado con el ítem de Inversión, la Administración dio continuidad al desarrollo de la ejecución del contrato de obra pública de Ampliación y Remodelación de Urgencias (Iniciado en la vigencia 2011), realizando los ajustes necesarios en el avance de la obra, seguimiento, acompañamiento y siendo ésta recibida por parte de los constructores el pasado 02 de Noviembre de 2012. En la vigencia 2012, se ejecutaron programas sociales en convenio con la Secretaría de Salud Departamental del Huila, como: PROGRAMA VR. EJECUTADO 2012 (En Pesos) - C.I. 191 Complementos Alimenticios $ 563.300.986 - C.I. 621- Prevención de enfermedades No Trans. $ 38.827.000 TOTAL PROGRAMAS DE INVERSIÓN SOCIAL $602.127.986

6.5. Conclusiones y Recomendaciones. En el Hospital para la vigencia 2012, se dio cumplimiento respecto a las medidas de austeridad del gasto y existen los controles adecuados para ello, como en el consumo de papel, uso de las impresoras, uso del internet, correo institucional, servicio de acueducto, servicio de energía eléctrica, servicio de fotocopias; entre otros. Es una Política transversal que apoya el cumplimiento del resto de Políticas Institucionales como: Política de Seguridad, Política de Humanización, Políticas que orientan la gestión con sus clientes externos, Políticas en la contratación de servicios, y administración del talento humano; Políticas en los procesos de información y comunicación, Políticas en la calidad de la atención en materia de prestación de servicios de salud, Políticas de responsabilidad social y frente al medio ambiente, la Política de Salud Ocupacional y las Políticas de Seguridad del Sistema General de Seguridad de la Información. Para finalizar se puede decir que a partir de los seguimientos realizados por la Administración y los de la Oficina de Control Interno, se concluye que no se han presentado excesos en los gastos, por lo cual se considera que la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, ha dado cumplimiento a las normas en materia de austeridad del gasto público; y se recomienda continuar con las medidas


83

adoptadas y controles implementados en los gastos generales, para ser eficientes, buscar la economía y austeridad en los egresos. - Recomendaciones: - Continuar con la campaña educativa del uso racional y eficiente de los servicios públicos en los diferentes servicios, así como en las labores de aseo (disminuir desperdicios de agua). - Proyectar la instalación de sensores de movimiento para el apagado automático de los bombillos para las áreas de pasillos, baños, y otras que se consideren. - No dejar encendidos los aires acondicionados por largos períodos de tiempo, y cuando el personal se encuentre ausente en el área. - En las próximas construcciones a desarrollar velar por la instalación de bombillos y lámparas tipo LED. - Continuar con el almacenamiento adecuado de las basuras para no incrementar el número de bolsas y por ende la facturación del servicio de aseo. - En lo posible realizar un estudio que arroje un diagnóstico de la tubería de acueducto (galvanizada) que se encuentre en mal estado o porosa debido al cumplimiento de los años de uso, para evitar posibles fugas de agua. El realizar este diagnóstico y reposición de la misma contribuirá al funcionamiento óptimo de los hidroneumáticos, los cuales permiten una presión constante en los servicios. - Continuar con las labores de mantenimiento preventivo para detectar fallas de fugas de agua en las llaves de duchas, lavamanos, sanitarios y lavaplatos. - Continuar con la educación del uso del teléfono que no debe ser para casos particulares, sino para el servicio institucional. - Seguir avanzando en la implementación de los controles de seguridad de la información en lo relacionado con las claves y acuerdos de confidencialidad. - Hacer seguimiento a los costos telefónicos para determinar en un momento dado cambio de planes corporativos para reducir los costos del servicio. - Realizar las gestiones pertinentes para mejorar la navegabilidad en la web y poder desarrollar en forma eficiente el Programa Gobierno en Línea, así como la rendición de informes a través de plataformas electrónicas. - Seguir educando a los servidores del Hospital sobre el buen uso del servicio de internet, continuando con los controles y políticas a las estaciones de trabajo (PC)


84

en lo referente a la seguridad de los datos, para una navegabilidad en la web más segura. -Continuar con los controles implementados en los gastos generales, buscando cada vez más la economía y austeridad en los egresos. -Darle continuidad a la cultura de ahorro en la empresa, dentro de los cuales están la reutilización del papel borrador, apagado de los equipos y herramientas de trabajo (en las áreas administrativas, asistenciales, luces, fotocopiadora, aires acondicionados, entre otros) cuando no se está laborando, fotocopiadoras y luces.

7. EVALUACIÓN INSTITUCIONAL POR DEPENDENCIAS

La Oficina de Control Interno, durante el mes de enero de 2013 realizó la respectiva Evaluación Institucional por Dependencias para la vigencia 2012, en cumplimiento y de acuerdo a los lineamientos establecidos en lo señalado en el inciso 2° del Artículo 39 de la Ley 909 de 2004, el Artículo 52 del Decreto Reglamentario 1227 de 2005, el Artículo 8 del Decreto 2145 de 1999, el Artículo 2 del Decreto 2539 de 2000 y la Circular 04 de 2005 del Consejo Asesor del Gobierno Nacional en Materia de Control Interno de las Entidades del Orden Nacional y Territorial.

Las Evaluaciones fueron aplicadas a los Procesos Administrativos de Talento Humano, Financiera, Facturación, Atención al Usuario y Almacén. Y los servicios Asistenciales de Urgencias, Consulta Externa, Cirugía, Hospitalización, Imagenología y Laboratorio Clínico. Los respectivos resultados serán dados a conocer a la Subgerencia Administrativa y Financiera, la Subgerencia Técnico Científica, a la Gerencia y a cada una de las respectivas dependencias evaluadas vía oficio. Se dieron las recomendaciones para que los resultados remitidos fueran socializados con los líderes de los respectivos Procesos y que a la vez fueran tenidos en cuenta en el desarrollo de los Planes de Acción Institucional para cada dependencia para la vigencia 2013; así como en las Evaluaciones de Desempeño Laboral de los Servidores de Carrera Administrativa y en los casos que sea necesario se establezcan los Planes de Mejoramiento. A continuación se anexa copia de las mencionadas evaluaciones:


85

OFICINA DE CONTROL INTERNO EVALUACIÓN INSTITUCIONAL POR DEPENDENCIAS

VIGENCIA 2012

1. ENTIDAD: E.S.E. Hospital Departamental San

Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

HOSPITALIZACIÓN

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

Atender de manera pertinente a los pacientes hospitalizados en la institución mediante una atención segura.

En el Plan de Acción de la vigencia 2012, se estipularon los siguientes objetivos del área:

-Mejoramiento en los procesos de atención en el servicio de hospitalización.

- Fortalecimiento de la historia clínica sistematizada.

- Seguimiento a indicadores de eficiencia técnica porcentaje ocupacional y estancia prolongada. - elaboración

del indicador del plan de gestión institucional de aplicación de la guía de manejo de la primera causa de egreso

hospitalario. - elaboración del indicador del plan de gestión institucional en neumonías broncoaspirativas

intrahospitalarias en pacientes pediátricos.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Capacitación, Auditoría y retroalimentación al personal médico de los hallazgos de la

implementación de la Historia clínica

sistematizada

No. Capacitaciones en Índigo Cristal realizadas.

Resultados de las

auditorías realizadas a la implementación de la

Historia clínica

sistematizada.

95% cumplimiento en la digitalización de la

Historia Clínica, en el

software Indigo Crystal

Se desarrollo hasta el 95%, porque está pendiente el desarrollo de

nuevas necesidades de formularios

electrónicos que fueron requeridos el proveedor del software como:

Valoración de recien nacido

(Pediatria), Registro del 100% de las

actividades de enfermería.

Actividades que serán desarrolladas

en el 2013.

Verificar censo de pacientes y porcentaje ocupacional , causas de descenso en el

porcentaje de ocupación del servicio de

hospitalización

Dias cama

utilizada/camas disponibles

88%

En la mayoría de los servicios

(Medicina Interna, Mèdico

Quirúrgicas, Cuidados Intermedios, entre otros) tuvieron un promedio del

90% en ocupación de cama; a

excepción de Pediatria (Apróx. 50%), lo cual afecta el promedio

general de ocupación.

Auditoria continúa a estancias mayores a 15 días, justificando las causas de permanencia

en el servicio de hospitalización.

Justificaciones de la

causa de permanencia en

el servicio de hospitalización.

100% de seguimiento a las estancias

prolongadas.

Se cumplió con el indicador, logrando desarrollar un trabajo en

equipo con la Auditoría Concurrente,

y Auditoría de Cuentas Médicas. Se pudo establecer un registro de las

causas de las estancias prolongadas,

dando las alternativas de solución a

las mismas, evitando las glosas

potenciales.

Elaboración del indicador de gestión:

Aplicación de la Guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario.

Número de Historias

Clínicas con aplicación estricta de la guía de

manejo adoptada por la

E.S.E. para el Diagnóstico de la

Primera Causa de Egreso

Hospitalario o de Morbilidad atendida en

la vigencia / Total Historias Clínicas

Auditadas de pacientes

90%

Se realizó la medición al indicador

de gestión, en forma pemanente,

contando con la guía de manejo adoptada por la E.S.E. y su

respectiva auditoría a las historias

clínicas, para la primera causa de egreso hospitalario que son los partos

normales.


86

con el Diagnóstico de la

Primera Causa de Egreso Hospitalario o de

Morbilidad atendida en

la Entidad en la Vigencia.

Elaboración del indicador de gestión:

Neumoníasbroncoaspirativasintrahospitalarias en pacientes pediátricos.

Número de Pacientes

Pediátricos con

Neumonías bronco-aspirativas de origen

intrahospitalario en la

vigencia objeto de evaluación / Número de

Pacientes Pediátricos con Neumonías bronco-

aspirativas de origen

intrahospitalario

0%

El resultado es óptimo, por cuanto

representa una atención oportuna y

con calidad a los pacientes pediátricos, evitando que existan

neumonías bronco-aspirativas.

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA

DEPENDENCIA:

- Los resultados obtenidos en los indicadores anteriores son adecuados, por cuanto evidencian un esfuerzo del

área por el cumplimiento de las metas del plan de acción de la dependencia y el 100% de las metas fijadas en el

plan de gestión gerencial.

- Se han tenido inconvenientes en el avance de la sistematización de la Historia Clínica, por cuanto ha requerido

tiempo en la depuración de la información que debe quedar en los registros electrónicos y aquella que debe ser

suspendida para evitar información innecesaria.

- A mediad que ha avanzado el proceso de Historia Clínica Electrónica, la Administración ha realizado la

respectiva inversión de compra de equipos de cómputo, sin embargo se hace necesario dotar más equipo de

cómputo para lograr una cobertura del 100% en el proceso implementado.

- Se la logrado llevar un control del censo diario, permitiendo una eficiencia del servicio para la asignación de

camas en forma oportuna para los servicios de urgencias, quirófanos y la Unidad de Gineco-obstetricia.

Contribuyendo con una mejora en los procesos de facturación.

- En coordinación con el área de autorizaciones, se realiza la verificación de los soportes respectivos para su

hospitalización y otros procedimientos, por consiguiente ha disminuido los porcentajes de glosas por estos

conceptos. Existe un mayor control de los copagos por concepto de las habitaciones especiales en Pensión.

- Durante la vigencia se realizaron auditorías al manejo adecuado de los residuos hospitalarios, control de

medicamentos y control de inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de ésta forma

los procesos establecidos.

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

- Continuar con la medición de los indicadores para asegurar la atención óptima y adecuada para los usuarios,

en cumplimiento de los planes de acción (Del área y Gerencial).

- Terminar el 100% de los procesos de implantación del software de historias clínicas (Índigo Crystal).

8. FECHA: 21-Enero- 2013 9 FIRMA:




87


Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

URGENCIAS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: - Mejoramiento De Los Procesos De Atención En El Servicio De Urgencias

- Actualizar Guías, Y Garantizar La Aplicabilidad Del Modelo De Atención En El Servicio De Urgencias.

- Elaboración De Indicadores De Calidad En Atención A Pacientes Con Diagnostico De Infarto Agudo Del

Miocardio.

- Elaboración De Indicadores De Calidad En Atención A Pacientes Con Diagnostico Apendicitis.

- Digitalización De Historia Clínica Por Parte De Enfermería.

- Saludo Y Presentación Del Personal Médico, Paramédico, Administrativo A Los Usuarios Del Servicio De

Urgencias.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Atender oportunamente a los

pacientes que ingresan al servicio.

Tiempo en minutos

desde la solicitud de

la cita en

admisiones y la

hora de prestación

de la atención

directamente por el

médico general.

Promedio año: 22

minutos

En el servicio de

urgencias, el tiempo

promedio durante el

año 2012, que

transcurre entre el

proceso de admisión y

el momento de la

atención directa por el

médico es de 22

minutos.

Atender la totalidad de pacientes que

requieren el servicio de urgencias.

((No. Usuarios

atendidos

efectivamente)/(No.

Total de usuarios

que solicitan la

atención)) x 100

88%

Del 100% de pacientes

que acuden a consulta

en el servicio de

urgencias, el 88% en

promedio fue atendido

durante el año 2012,

excluyendo la

clasificación del

Triage 4.

Prestar el servicio médico a los

pacientes con sentido humano,

siempre informando al paciente y a

su familia sobre su patología,

tratamiento y conductas a seguir,

según el código de ética médica y

respetando los derechos de los

pacientes.

((No. Usuarios

globalmente

satisfechos)/(No.

Total de usuarios

encuestados)) x 100

95%

Del total de pacientes

encuestados que

utilizaron el servicio

de urgencias el 95%

quedó satisfecho con

la atención.

Revisión de guías de manejo médico

de urgencias, actualización de las

mismas. Revisión del Modelo de

Urgencias.

Guías de manejo,

modelo de Atención

de urgencias.

60%

El número de guías

revisadas y

actualizadas fueron las

de trauma

craneoencefálico,

dolor abdominal,

síndrome febril.

Quedan pendiente 6


88

guìas. El modelo de

atención se revisó y

socializó al 100% del

personal del servicio.

Reinducción al personal para saludar

y presentarse al paciente, así como

brindar información del caso clínico.

Implementar con la contratación de

los Gremios la obligación de

presentarse y saludar a los pacientes

por parte de todo el personal

administrativo y asistencial del

servicio de urgencias.

# de médicos,

enfermeras y

auxiliares que se

presentan y saludan

al paciente

________________

# de personal

asistencial y

administrativo de

urgencias

96% asistencial

Dentro del modelo de

urgencias, se tiene

como primer punto el

saludo del paciente. Se

logró la medición para

el personal asistencial

con el 96% de

efectividad, no se

realizó la medición del

mismo para el

personal

administrativo, aunque

se está desarrollando

el protocolo.

Implementación y capacitación al

personal del área en el manejo del

software Indigo Crystal.

100 % de los

procesos de

Historia Clìnica en

el software y

personal capacitado

97%

Implementación

software H.C.

100% Personal

capacitado.

Al implementar el

software de Historias

Clínicas fue necesario

nuevos requerimientos

para el proceso de

devolución de

medicamentos (3%

faltante). Se pudo

capacitar el 100% del

personal del área.

Elaboración del indicador de gestión

en pacientes con diagnóstico de

Apendicitis Aguda.

# pacientes a los

que se les realiza

apendicectomia

hasta 6 horas

posterior a

diagnostico de

apendicitis

________________

# pacientes que se

les diagnostica

apendicitis

96%

El resultado es óptimo

al ubicarse en el rango

mayor al 90%. A la

mayoría de los

pacientes

diagnosticados con

Apendicitis Aguda,

fueron operados antes

de las 6 horas.

Elaboración de indicador de gestión

y tratamiento de pacientes con

diagnóstico de Infarto Agudo del

Miocardio.

# pacientes a los

que se les

diagnostica IAM y

reciben tratamiento

antes de 1 hora de

su ingreso

________________

# pacientes que se

les diagnostica

infarto agudo del

miocardio

100%

El resultado es óptimo

al ubicarse en el rango

mayor al 90%. A

todos los pacientes

que fueron

dignosticados con

IAM se les dio

tratamiento durante la

primera hora de su

ingreso.


DEPENDENCIA:


89

- En el indicador de oportunidad de atención inicial, se pudo detectar que al realizar la medición a través

del software Indigo Crystal, arroja un resultado promedio de 42 minutos, debido a que mide el tiempo de

cierre de la historia y no el momento de inicio de atención del paciente. Para hacer una medición real se

debe tomar el momento de atención del triage y el momento de apertura de historia clínica por parte del

mèdico de consultorio. Esta solicitud de nueva medición fue tramitada al área de sistemas de

información para que a su vez se requiera al proveedor del software. Por consiguiente el resultado del

primer indicador es ADECUADO (Rando de 16 a 59 minutos).

- Del 100% de los pacientes que consultan el servicio, aproximadamente el 12% corresponden a triage

No.4 por ser enfermedades crònicas no agudizadas ó que pueden ser atendidas en el primer nivel. Para

este caso el indicador es adecuado (Rango de 80% a 90%).

- Para lograr la satisfacción del 95% (Resultado óptimo en el rango de 90% a 100%) del servicio, se

capacitó al personal asistencial en el tema de humanización a través de la plataforma virtual del SENA,

fue asignada una persona del servicio de Atención al Usuario para orientar y brindar información a los

familiares sobre el estado de su paciente, se concientizó al personal mèdico y paramédico sobre la

importancia de los estándares de Acreditación, así como el brindar información oportuna a los pacientes

y familiares.

-Para cumplir con el indicador de actualización de guías clínicas del servicio, está pendiente socializar

con los especialistas, para definir que es de manejo de médico general y qué corresponde a las

especialidades; tarea que será realizada en el 2013.

- A pesar de las continuas evaluaciones y seguimientos de brindar un saludo inicial a los pacientes en

cumplimiento del protocolo del modelo de urgencias. Se pudo establecer la medición del 96% para el

personal asistencial, faltando la medición del personal administrativo. Durante el 2013, se realizará

seguimiento y plan de mejoramiento para el cumplimiento de la meta, exigiendo la misma al nuevo

personal que se vincule con la institución.

- El 3% de implementación del software de Historias Clínicas en el servicio de urgencias, corresponde al

proceso de devolución de medicamentos. Situación que se ha informado al área de sistemas de

Información del Hospital y que cursa trámite con el proveedor de software para la vigencia 2013.

- Los dos indicadores (Apendicitis Aguda e IAM) que hacen parte del Plan de Gestión Gerencial, fueron

debidamente monitoreados y evaluados, logrando resultados óptimos dentro del servicio de urgencias.

- Durante la vigencia se realizaron auditorías al manejo adecuado de los residuos hospitalarios, control

de medicamentos y control de inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de

ésta forma los procesos establecidos.


- Continuar con las acciones tendientes a brindar adecuado y completa información por parte del

personal asistencial a los usuarios y familiares.

- Educar a los pacientes para que utilicen adecuadamente el servicio de urgencias y de esta manera no

congestionarlo.

- Se recomienda continuar y terminar la revisión de las guías clínicas, actualizando las mismas y

socializándolas al personal del área.

- Reforzar la aplicabilidad del modelo de atención de urgencias y hacer el respectivo seguimiento con


90

los jefes de área, la Oficina de Calidad, y la Subgerencia Técnico Científica.

- Lograr el 100% de la implementación de Indigo Crystal en el servicio, realizando el monitoreo de los

resultados obtenidos, determinando las necesidades a que haya lugar, requiriendo al área de sistemas de

información.

- Socializar a los cirujanos el indicador de apendicectomía para lograr el 100% de la meta.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

CIRUGÍA


Programar y asignar de manera oportuna las cirugías solicitadas por el paciente, facilitando la accesibilidad a

los servicios

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Asignar de manera oportuna las

cirugías solicitadas por el paciente.

(Sumatoria de días

transcurridos para

asignar la cirugía

programada)/(Total

de usuarios con

cirugía programada)

8 días

En el año 2012, en

promedio, el tiempo que

transcurrió entre el

momento de solicitud de

una cirugía y la fecha en la

cual fue asignada fue de 8

días.

Realizar el 100% de las cirugías

programadas.% cancelación de

cirugías.

((No. De cirugías

canceladas)/(No.

Total de cirugías

programadas)) x

100

0,4%

En promedio durante el año

2012, el porcentaje de

cancelación de cirugías

programadas fue del 0,4%.

Adecuacion de salas 3 y 4,

identificar falencias, actualizar y

adaptar protocolos de central de

esterilizacion, selección de personal

calificado, implementacion

protocolo cirugia segura por la

OMS, establecer Estar medico,

adecuar el espacio entre UCI y

quirófanos, adecuar cuarto

Organizar las salas

conforme a la

normatividad del

ministerio de salud e

INVIMA, para

establecer las

falencias se aplicaran

pruebas de

conocimiento al

personal, seguimiento

a la organización de

CUMPLE

Se dio cumplimiento a la

adecuación de las salas 3y

4, actualizando los

protocolos necesarios del

área en cumplimiento de la

normatividad vigente.


91

lavdoinstrumental quirúrgico y

almacenamiento de muestras de

patologia.

las salas de cirugia

con una revision

diaria a cada una de

ellas, mantenimiento

preventivo

periodicamente a los

equipos, asignacion

de tareas diarias al

personal dependiendo

el cargo y las

capacidades.

Humanización del Servicio

Implementar

actividades en pro

de sensibilizar al

personal para

brindar un servicio

humanizado a

nuestros usuarios

razón de ser de

nuestra empresa,

establecer

estrategias

oportunas para

mantener informado

al usuario y su

familia brindadoles

apoyo psicologico a

quien lo requiera.

CUMPLE

Se realizaron la totalidad de

las actividades en pro de la

humanización del servicio y

para mejorar la calidad de

atención de los usuarios.

Capacitación continuada,

socialización de fechas

(cumpleaños, integraciones), buen

trato, incentivo para mejor

empleado.

Congresos,

premios, estimulo

escrito,

integraciones,

breack de 15

minutos en la

mañana y en la

tarde.

CUMPLE

Se dio cumplimiento al

100% de las actividades de

motivación del recurso

humano.

Aplicación Y Fortalecimiento En El

Sistema De Información Y Registro

De Historias Clínicas

Implementación del

proceso del

software

indigocrystal, y su

respectiva

capacitación.

90%

Se logró la instalación del

aplicativo de Historias

Clínicas Electrónica (Indigo

Crystal) para el servicio de

acuerdo a los procesos

percibidos, pero falta un

10% de unos nuevos

requerimientos.

Identificar riesgos, análisis de

riesgo,valoración de riesgo.

Identificación de

evento adverso,

infecciones

intrahospitalarias,

lavado de manos,

implemetacion de

medidas de asepsia

y antisepsia.


DEPENDENCIA:


92

- El indicador de oportunidad de cirugía fue de 8 días, ubicándose en un rango óptimo, teniendo en cuenta que

el máximo aceptable es de 30 días (Circular No.56 de 06 de Octubre de 2009). Los estándares establecidos

para el indicador de oportunidad en la asignación de cirugías programadas son: Optimo: menor o igual a 10

días, Adecuada: 11-19 días, e inaceptable: 20 días y más.

-El indicador de proporción de cancelación de cirugía programada fue del 0,4% para el 2012, ubicándose en

un rango óptimo. Los rangos establecidos son: Optimo: 10%, Adecuada: 11-14%, e inaceptable: 15% y más.

- El total de cirugías programadas realizadas para el 2011 fue de 1.693 y para el 2012 fue de 3.363 (Fuente:

Oficina de Estadística). Esto evidencia el aumento en la productividad alcanzada del servicio (198% apròx.),

debido al cumplimiento de las metas trazadas en su plan de acción y al apoyo incondicional de la

Administración.

- La adecuación y actualización de la infraestructura, y los procesos que se llevan a cabo en la unidad.

- Los protocolos fueron pasados al Comité de Control Interno y Calidad para su aprobación, entre ellos

tenemos:

- Está pendiente avanzar en el tema de la Central de Esterilización, por cuanto se requiere adecuaciones que

implican asignación de recursos.

- Se mejoró la medición de la satisfacción de los usuarios en el servicio.

- La entrega del personal del servicio hacia los usuarios.

- Se ha establecido inicialmente un protocolo para las cirugías (Programadas y las de Urgencias), con la


93

finalidad de informar oportunamente al paciente y sus familiares de los procedimientos a realizar. Una vez se

termina el proceso de admisión se traslada el paciente a sala y se informa a sus acompañantes. Cuando se

termina la cirugía el paciente pasa a recuperación, donde los familiares son informados por Anestesiólogo,

Cirujano y Enfermera. Adicional a lo anterior se cuenta con un tablero donde se registran todos los pacientes

que llegan a recuperación, para facilitar su acceso cuando es requerida.

- Se acondicionaron en las cuatro (4) salas de cirugía, tableros acrílicos que contiene toda la información

necesaria del equipo quirúrgico y el paciente a operar.

- Se elaboró el protocolo para el cuidado que se debe tener con el uso de las compresas.

MOTIVACIÓN DEL RECURSO HUMANO: Cumplimiento 100%

- Educación continuada se llevaron los siguientes temas durante el 2012:

-Preparación Quirúrgica del paciente programado.

- Manejo de la incubadora para indicadores biológicos.

- Cirugía segura

- Técnicas de esterilización

- Cómo armar un tutor

- Administración de medicamentos.

- Se celebra el día de cumpleaños a todo el personal de Quirófanos.

- Se realizó la integración del día de Amor y Amistad, obsequiando premios al personal destacado por

compromiso y colaboración con sus demás compañeros y el servicio.

- Al final del año se realizó otra integración, socializando los resultados obtenidos y trazados para la vigencia

2012.

AVANCE DEL 90% EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL SOFTWARE DE HISTORIAS CLÍNICAS.

- Se logró la instalación del aplicativo de Historias Clínicas Electrónica (Indigo Crystal) para el servicio de

acuerdo a los procesos percibidos. Pero en el desarrollo del mismo se realizaron nuevos requerimientos como:

Las Cirugías Programadas (falta incluir las admisiones), Falta el cargue de los insumos de medicamentos y

anestésicos por parte del personal médico del área; previo diseño de los procesos de Almacén, Farmacia y

Sistemas de Información; esta solución a los nuevos requerimientos están programadas para la vigencia 2013.

- El personal del área en su totalidad recibió la capacitación del manejo de Indigo Crystal. Se tiene control por

parte de la líder del área para que el nuevo personal asistencial que ingrese al servicio reciba la respectiva

capacitación de los aplicativos de Indigo Crystal.

AVANCE DEL 80% EN EL SEGUIMIENTO A RIESGOS Y EVENTOS ADVERSOS :

- Se ha avanzado en la educación del lavado de manos pero no se ha asegurado el 100% del personal del área.

- Existe monitoreo constante del personal en recuperación para mitigar eventos adversos.

- Se controla el uso de las barandas en las camillas para evitar caídas de pacientes sedados.

- Las adecuaciones realizadas tanto en las cuatro (4) salas quirúrgicas, lavado de instrumental, adecuación de

lavavos para manos (entre las salas quirúrgicas), el star médico, el star de enfermería, el cafetín, y

mejoramiento de la central; han permitido disminuir los riesgos de infecciones intrahospitalarias y tener las

medidas de asepsia y antisepsia.

- Otros:

- Los procedimiento locales (cistoscopia, lipomas, pterigion, cataratas, biopsia de mama, y similares) se

realizan en forma prioritaria con la finalidad de agilizar procesos internos (asistenciales y administrativos),

para que los usuarios obtengan salidas oportunas y puedan estar el medio día en sus casas. Con esto se ha

logrado las horas de ayuno para los usuarios, estrés quirúrgico, y congestión de las salas.

- Las recomendaciones de la evaluación del 2011, fueron tenidas en cuenta por el servicio y la

Administración, al mejorar las condiciones de infraestructura y adecuación de las salas y demás áreas.

- Se ha tenido control de los insumos y su rotación, de acuerdo a la Política de Austeridad del Gasto Público.


medicamentos y control de inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de ésta


94

forma los procesos establecidos.


- Continuar con el plan educacional, tratando de estimular al personal con capacitaciones en temas específicos

a nivel externo.

- Mejorar la infraestructura, procesos y protocolos de la central de esterilización, por cuanto se ha

incrementado el número y complejidad de procedimientos en un 100%. - La Central de Esterilización es un

punto álgido del Hospital, por cuanto abastece a quirófanos y las demás unidades de la institución.

- Llevar un registro de medición y seguimiento a los riesgos del área.




META INSTITUCIONAL:

PRESTAR SERVICIOS DE SALUD CON INTEGRALIDAD, HACIENDO ÉNFASIS EN LA ATENCIÓN ÓPTIMA, BASADA EN LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, MINIMIZANDO RIESGOS CON LA PARTICIPACIÓN DE TODA LA ORGANIZACIÓN DESDELA ALTA GERENCIA.

1.

ENTIDAD:

E.S.E. Hospital Departamental San

Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

TALENTO HUMANO

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA

-Desarrollar En El Personal De La E.S.E. Las Capacidades Técnicas Y Humanas Que Permitan Brindar Al

Cliente Interno Y Externo Una Atención Centrada En La Calidad.

- Conformar y capacitar grupos de personas de acuerdo a las competencias que requiera la Institución.

- Establecer estrategias que permitan mejorar la calidad,productividad y atención al cliente interno y externo.

- Brindar al personal de planta de la ESE actividades de esparcimiento que favorezcan el desarrollo del

trabajador en su integralidad.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Conformación de los

semilleros de Talento Humano,

captación y selección por

competencias y perfiles.

100% del personal

que ingresa al

semillero con la

inducción completa

100%

El 100% de las personas que

ingresaron al semillero de

Talento Humano asistieron a las

inducciones brindadas tanto para


95

el área asistencial como para el

área administrativa.

Diseñar y aplicar la medición

del clima laboral

((No. Funcionarios

incluidos en la

medición del clima

laboral)/(No. Total

de funcionarios)) x

100

100%

Se realizo la elaboración de la

encuesta de medición del clima

laboral y mediante la ruta

htpp/192.168.16.9/encuesta/inde

x.php/reporte. Los funcionarios

de planta llenaron la encuesta; la

cual fue tabulada y sus

resultados fueron entregados a la

Gerencia.

Formulación y elaboración del

programa de bienestar e

incentivos

((No. Funcionarios

incluidos en el plan

de bienestar e

incentivos)/(No.

Total de

funcionarios)) x

100

100%

El 100% de los funcionarios de

planta de la institución se

beneficiaron de los programas de

bienestar programados por la

entidad.

Cumplimiento al Plan Anual

Institucional de Capacitación -

PIC-

No. Total de

funcionarios

capacitados / Total

de personas

convocadas a

capacitación en el

periodo * 100

Resultados para el

2012: 1,005

personas

capacitadas / 1,005

personas

convocadas a

capacitación en el

período X 100 =

100,0%. Avance

del 100%

El resultado del indicador es del

100% de asistencia del personal

convocado a las capacitaciones

programadas.


DEPENDENCIA:

- Durantela vigencia 2012 en la Institución se realizaron cuatro (4) semilleros de Talento Humano de

personal asistencial y dos (2) de personal administrativo.

- Se realizo la captación y selección del talento humano por competencias y perfiles donde se suministraron

capacitaciones de inducción orientadas a una cultura organizacional.

- Los soportes de los semilleros de TH con su correspondiente listado, pruebas psicotécnicas e informe final,

reposan en la dependencia de Talento Humano.

- La Oficina de talento Humano elaboro la encuesta de medición del clima laboral y la aplico al personal de

planta de la Institución con el fin de mejorar el clima organizacional en las siguientes dimensiones:

Orientación organizacional, administración del talento humano, bienestar social y plan de incentivos, práctica

de los valores institucionales, estilo de dirección, comunicación e integración, trabajo en equipo, capacidad

profesional y medio ambiente físico.

- Utilizando los canales de comunicación interna a través de la plataforma tecnológica, mediante la dirección

IP (192.168.16.9/encuesta/index.php/reporte), se realizó la encuesta de medición de clima laboral facilitando

la discreción y reserva de identidad de los funcionarios que la diligenciaron.

- El informe final de la medición del clima laboral con su correspondiente tabulación, se entrego a la

Gerencia para su respectivo análisis.

- La Institución cuenta con un Comité de Bienestar Social, el cual fue conformado mediante la Resolución

200 del 14 de Mayo de 2012.


96

- El Comité de Bienestar Social realizó el estudio de necesidades de los funcionarios mediante encuestas

(Acta 002 del 08 de junio de 2012), y de acuerdo a esto se evalúa la destinación de los dineros asignados

para este programa.

- El comité de Bienestar Social, organizó los listados del personal que tenía derecho al plan de incentivos al

desempeño individual (67 personas) para el 2012 por cada servicio y/o dependencia como consta en la

carpeta de archivo y en cumplimiento de la Resolución Administrativa No. 343 de 2012. También se

desarrollaron actividades para el bienestar social al 100% del personal de planta como consta en los soportes

de la respectiva carpeta de la Oficina de Talento Humano.

- Se dio cumplimiento al 100% de la ejecución del PIC (Plan Anual Institucional de Capacitación), para la

vigencia 2012, entre los temas principales vistos, fueron:

Principales reacciones adversas a los medicamentos

• Indicaciones a los pacientes sobre uso adecuado de medicamentos

• Separación de componentes sanguíneos

• Código Rojo

• Uso del ventilador marca Kataoka

• Normatividad farmacéutica

• Manejo de camas eléctricas Striker

• Manejo del paciente Neurológico

• Malla de contratación, material de osteosíntesis, copagos y cuotasmoderadoras.

• Socialización Decreto 4747, Decreto 3990 y Resolución 5334 y circular 019 de 2012.

Educación continuada Cirugía segura

• Socialización mensual servicio salas de cirugía

• Cómo armar un tutor

• Mezclas, líquidos y venopunción

• Formulación médicos internos, médico general

• Hábitos y estilos de vida saludable

• Elaboración mapa de riesgos

• Riesgo Biomecánico

• Regulación contable y financiera

• Socialización Resolución 412 del 2000 "Guía de atención del parto y deatención del recién nacido"

• Indicaciones de episiotomía, parto vaginal y cesárea

• Protocolo de atención código rojo

• Limpieza y desinfección de manos

• Normatividad Furips, cobertura soat, liquidador consulta externa

• Socialización de Protocolo para manejo de usuarios con acinetobacterbawmanni

• Mezclas, líquidos y venopunción

• Manejo plataforma Indigo Crystal

• Indicaciones y cuidado de Anestesia, lavado área operatoria

• Adaptación neonatal ABR

• Administración de medicamentos

• Actualización normatividad facturación

• Taller S.TAB.L.E.

- Los soportes de las capacitaciones brindadas durante el 2012 de acuerdo a lo programado reposan en las

oficinas de Talento Humano, Auditoría Médica de Calidad, Oficina de Control Interno, y demás

dependencias que participaron como Facturación.

-PROGRAMA DE INDUCCIÓN: El 100% de los funcionarios que ingresaron a la institución, se les realizó

la inducción, incluyendo aquellos aspirantes de vinculación laboral como el caso de escuelas de salud,

agremiados, entre otros. Este programa se fortaleció con la nueva estrategia del semillero de talento humano.


97

- Se da a conocer el posicionamiento que posee nuestra Institución a nivel regional, la importancia de

pertenecer a la familia hospital, La plataforma estratégica y de gestión (Misión, Visión, Objetivos, las

Políticas, Plan Institucional) el esfuerzo que ha realizado por organizar los procesos y procedimientos con sus

respectivos manuales, los principios y valores éticos, el Estado y funcionamiento del MECI, la aplicación de

la normatividad en cuanto a la Calidad, el camino a la Acreditación, entre otros. La vinculación del nuevo

funcionario exige el conocer todas las dependencias de la Entidad, los procesos principales que se desarrollan

en ellas y sus responsables. De acuerdo a la labor para la cual es vinculado, el talento humano recibe una

inducción específica en su área de trabajo conociendo sus funciones y la aplicación de los manuales de

procesos y procedimientos.


- Se sugiere continuar con el desarrollo de la estrategia gerencial del semillero de talento humano, por cuanto

ha demostrado ser un filtro del personal que ingresa a la entidad, evaluando previamente sus competencias,

perfiles, y calidades humanas.

- Se recomienda diseñar formato de evaluación y seguimiento al proceso de inducción y Reinducción, para

determinar la adherencia a los conocimientos y procedimientos impartidos.

- Teniendo en cuenta el desarrollo tecnológico informático de la institución, se debe propender por el uso de

videos institucionales, conferencias, y demás mecanismos de capacitación al interior del Hospital, para

abarcar el 100% de la comunidad hospitalaria.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

IMAGENOLOGÍA


-Garantizar Una Atención Oportuna, Eficiente Y Con Calidad En El Servicio De Imagenología.

- Asegurar El Proceso De Confirmación De Placas En El Sistema De Índigo Crystal.

- Garantizar La Lectura Oportuna De Radiografías.

- Brindar Atención Oportuna En Procedimientos Especiales Y Ultrasonidos Procurando El Registro De

La Demanda Insatisfecha Del Servicio.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS


98

Atender al 100% de los usuarios que

solicitan atención, de una manera

eficiente y eficaz.

(Sumatoria de días

transcurridos para

entregar los

resultados de los

estudios)/(Total de

estudios realizados)

1. día

El tiempo transcurrido

para entregar los

resultados de los

estudios de

Imagenología fue de

un día, el cual es

óptimo.

Realizar la confirmación de

radiografías en el sistema de Índigo

Crystal.

Todos los

procedimientos

confirmados en el

software de Índigo

Crystal.

100%

El resultado obtenido

es óptimo, por cuanto

se ha asegurado el

proceso de

confirmación y

registro en el software

de Historias Clínicas,

por parte del personal

del área.

Realizar la lectura de las radiografías

de manera oportuna y según la

prioridad del paciente.

Todas las

radiografías que se

lleven al servicio

con lecturas.

80%

El resultado es

adecuado, teniendo en

cuenta la evolución

del servicio y los

resultados esperados.

Registro de la demanda insatisfecha.

Registro de la

demanda

insatisfecha

CUMPLE

Para la vigencia 2012,

no se presentò

demanda insatisfecha.


DEPENDENCIA:

-Al inicio de la implementación del software de Historias Clínicas, se tuvo dificultades en su

implementación en la transición de la unificación de las bases de datos, y en el ajuste a los procesos. Se

logró asegurar en el software la confirmación y lectura de los procedimientos del área de Rayos X. Sin

embargo en cuanto al tema de las lecturas se ha clasificado sus resultados de acuerdo a los siguientes

criterios:

- En el servicio de Urgencias: La lectura se realiza posterior al egreso del paciente.

- En el servicio de Consulta externa: La lectura se realiza inmediatamente.

- En el servicio de Hospitalización: La lectura se realiza posterior a la salida del paciente.

En lo relacionado con las Ecografías, el servicio es prestado oportunamente con sus resultados en forma

inmediata.

En los procedimientos especiales son tomados de acuerdo a la asignación de las citas, y su relativa

preparación de acuerdo al procedimiento.

- Las fortalezas del servicio a nivel general son: El mejoramiento continuo de los procesos del área,

socialización con los demás servicios de la importancia de la devolución oportuna de las placas para

asegurar el proceso de lecturas en el software, el control permanente y educación constante a los

usuarios sobre los procesos internos (evitando pèrdidas de placas y sus lecturas). En el 2012, se reforzó

el talento humano (1 Tecnólogo, 5 horas diarias), se adecuaron àreas, y el mantenimiento correctivo de

los equipos. Para brindar un mejor servicio con calidad. Se aseguró el proceso de la disposición final de

los residuos químicos, evitando contaminación ambiental.

- Se cumple con toda la solicitud del servicio por parte de los usuarios, pero se presentan aplazamientos

esporádicos de algunos procedimientos por el alto volumen de los mismos.

- Durante la vigencia se realizaron auditorías al manejo adecuado de los residuos hospitalarios, control


99

de medicamentos y control de inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de

ésta forma los procesos establecidos.


- Continuar con las acciones de mejora para el fortalecimiento del área y cumplimiento total de los

indicadores.

- Se recomienda gestionar al aumento de talento humano (un radiólogo) para optimizar el servicio.

- Analizar la viabilidad de la adquisición de los equipos y sistemas electrónicos para la digitalización de

las imágenes diagnósticas, con miras a la eficiencia del servicio y la oportunidad de sus lecturas.

- Hacer seguimiento y vigilancia a los motivos de glosa del servicio, para disminuir su porcentaje.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

ATENCIÓN AL

USUARIO


Identificar en beneficio de los usuarios, la existencia de problemas asociados a circunstancias

socioeconómicas y a la prestación de los servicios de salud; las alternativas de solución y tramitarlas en forma

oportuna de acuerdo a los procesos y procedimientos internos, ligados a los planes y programas establecidos

en la institución.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Recibir, radicar y tramitar las quejas

verbales y escritas,presentadas en la

dependencia.

((No. Quejas

tramitadas ante la

correspondiente

dependencia)/(No.

Total de quejas

presentadas ante la

oficina)) x 100

100%

El 100% de las quejas

recibidas por la oficina de

atención al usuario se

tramitan ante la

Subgerencia Administrativa

y Financiera, y ante la

Subgerencia Técnica

Científica; para dar

respuesta a los usuarios en

los términos y tiempos

establecidos en los


100

Manuales del Hospital y en

cumplimiento de la

normatividad vigente.

Realizar la apertura de buzones,

levantar las actas correspondientes y

hacerle seguimiento a la elaboración

del plan de mejoramiento.

Verificación de

apertura de buzones

de manera

quincenal

Cumple

La oficina de atención al

usuario (SIAU) realiza

quincenalmente la apertura

de los buzones, Elabora un

acta por cada apertura.

Generar reporte estadístico de la

información manejada de manera

periódica, según las solicitudes

realizadas por las entidades y

directivos de la institución.

Enviar

mensualmente

informe a auditoria

médica de calidad.

Cumple

Se radicaron 12 informes a

la oficina de auditoría

médica de calidad.


DEPENDENCIA:

- La Oficina de Atención al Usuario atendió el 100% de las peticiones verbales y peticiones escritas

presentadas ante la oficina o a través de los seis buzones ubicados al interior del Hospital. Para el año 2012 se

realizaron 19 apertura de buzones.

- Las respuestas a las peticiones presentadas por los usuarios por parte de la Oficina de Atención al Usuario

cumplieron con la oportunidad (tiempos de respuesta legales) y la calidad de las mismas en cuanto a claridad,

concisión y precisión. Aunque para algunos casos las respuestas no llenaron las expectativas ante las

solicitudes expuestas.

- La Satisfacción de los Usuarios está en promedio en un 92,15% para la vigencia 2012.

-Se implementó un horario de 7am a 9am en la portería principal a partir de Abril de 2012, con la finalidad de

informar, orientar, y realizar el acompañamiento a los usuarios que solicitaron procedimientos en consulta

externa.

- Se estableció el servicio de atención al usuario en el servicio de Urgencias por 12 horas (De 7am a 1pm, de

1pm a 7pm).

- La Oficina de Atención al Usuario, participa en las jornadas de inducción al personal que se vincula con la

entidad.

- Se realizaron tres (3) actividades importantes de capacitación a las asociaciones de usuarios, veedurías y

comunidad en general, en temas de portafolio de servicios, unificación del POS, Estrategia IAMI, y Primeros

Auxilios.


- Continuar con la implementación de link del web site (PQRS) para tramitar a través de éste la atención y

oportuna respuesta a las sugerencias, quejas y reclamos; así como los derechos de petición formulados por los

usuarios. En cumplimiento del Artículo 76 de la Ley 1474 del 2011, y la Circular Externa No.001 del 20 de

octubre de 2011 del Consejo Asesor del Gobierno Nacional en Materia de Control Interno de las Entidades

del Orden Nacional y Territorial.

- Clasificar y llevar un registro estadístico de los conceptos encontrados (hallazgos) en las actas de apertura de

buzones.


101

- Gestionar capacitación al personal del área en lenguaje de señas para tener una comunicación efectiva con

éstos usuarios.

- Desarrollar e implementar las políticas metodológicas normativas en cuanto al nuevo Plan Anticorrupción y

estándares de atención al ciudadano.

- Ubicar e identificar claramente el punto de contacto del SIAU en la Unidad de Urgencias, para facilitar este

servicio a la comunidad en forma permanente.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

SATISFACCIÓN

GENERAL DEL

USUARIO


Atender a los usuarios de manera integral con oportunidad y eficiencia

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Atender de manera oportuna,

eficiente, eficaz y cordial a todos los

usuarios que ingresan a la institución

y requieran la prestación de servicios

de salud.

((No. Usuarios

globalmente

satisfechos)/(No.

Total de usuarios

encuestados)) x 100

92,15%

En general, el 92,15% de

los usuarios que utilizaron

los servicios de la entidad

se mostraron satisfechos.


DEPENDENCIA:

- La entidad cuenta con una oficina de atención al usuario, la cual ha actualizado sus procesos, y el Hospital

ha realizado esfuerzos administrativos para dar cumplimiento al SIAU.

- Quincenalmente se realiza la apertura de los buzones de sugerencias ubicados en los diferentes servicios de

la entidad, levantando la respectiva Acta de apertura de buzón. En esta oficina se tramitan las quejas y

reclamos presentados por los pacientes gestionando el 100% de las respuestas y/o solución.

- Se estableció la medición de la satisfacción del usuario por servicios, socializando en el Comité Gerencial

(Reunión semanal) los resultados obtenidos y direccionando por parte de los miembros del Comité las

soluciones inmediatas a las inconformidades expresadas por los usuarios.

- Se ha participado en conjunto con la Administración Municipal, en el programa “Administrando Con la

Comunidad”, para informar oportunamente de la oferta de servicios y educación continua a los usuarios.


102


- Apoyar a la oficina de Mercadeo en la difusión del Portafolio de Servicios, Derechos y Deberes, Cambios

normativos que afecten la oferta de servicios, con miras a mantener informados en forma oportuna a las

Asociaciones de Usuarios, Aseguradoras, y comunidad en general.

- Continuar con la Implementación al interior del Hospital a través de medios visuales de comunicación, como

videos institucionales donde se esté informando de nuevos procesos en la atención de los diferentes servicios

y los deberes –derechos de los usuarios. Así como los mecanismos de participación ciudadana.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

ALMACÉN


Realizar el control del ingreso, salida, custodia, manejo de elementos devolutivos y de consumo del almacén;

así como los respectivos registros correspondientes a los bienes.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Planear las compras de tal manera

que permitan cumplir con las

actividades administrativas y

asistenciales.

Elaboración y

ejecución del plan

de compras.

Cumple Plan de compras elaborado

y ejecutado

Realización del inventario anual y

actualización de responsables.

100% inventario

realizado y con

responsables

actualizados.

100%

El conteo físico de

inventarios se realizó en un

100%, en los meses de

Octubre hasta diciembre de

2012; actualizando los

responsables del mismo por

los cambios en los procesos

o de personal.


DEPENDENCIA:

- La entidad cuenta con el plan de compras, es revisado con el área financiera para los ajustes presupuestales

en su ejecución. Es remitido en los formatos 11 y 12 a la Contraloría Departamental del Huila. La alta

dirección revisa en forma periódica ésta herramienta para la toma de decisiones en la compra insumos, y

control de stocks de inventarios en los medicamentos.

- Se realizó el 100% del inventario programado para el 2012, actualizando el estado de uso de acuerdo a la

vida útil de los activos fijos, se realizaron las respectivas actas de baja de los bienes; y registrando en el

módulo de inventarios las novedades de los responsables a cargo de los mismos.

- En las respectivas conciliaciones de la información del módulo de activos fijos con el módulo de


103

contabilidad, se presentan unas diferencias que deben ser ajustadas en enero de 2013.

- Se ha optimizado los tiempos de entrega de cuentas a la oficina de contabilidad (en forma permanente).

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO: - Se debe continuar con el seguimiento periódico a los movimientos registrados en el módulo de activos fijos, para que en apoyo con el área de sistemas de información y contabilidad, se puedan detectar las posibles causales de las diferencias encontradas; dando solución a las mismas. - Propender por informar oportunamente a la oficina de presupuesto sobre los saldos a liberar en las respectivas órdenes de compra.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

LABORATORIO

CLÍNICO


Atender al 100% de los usuarios que solicitan el servicio, de una manera eficiente y eficaz.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Realizar oportunamente las pruebas

de laboratorio solicitadas.

(Sumatoria de días

transcurridos para

entregar las

pruebas)/(Total de

pruebas realizadas)

6 Horas Consulta

Externa.

2 Horas Servicios

de Hospitalización

y Urgencias

El tiempo transcurrido para

entregar las pruebas de

laboratorio para cada uno

de los servicios es óptimo.

Gestionar la consecución de la

interfaz que unifique los softwares

de historias clínicas y de

LaboratorioATHENEA (LIS de

Laboratorio clínico).

Realizar gestión

para cotización e

implementación de

los softwares

CUMPLE

Se logró gestionar por la

Líder del servicio realizar el

contacto entre las dos

empresas proveedoras de

software para presentar la

respectiva propuesta

(cotización) ante la

Gerencia.

Fortalecer el proceso de ingreso de

muestras al laboratorio

Estandarizar

proceso de

recepción de

muestras,

implementarlo,

hacer seguimiento y

evaluar

CUMPLE

Se ajustaron los procesos de

recepción de muestras al

servicio de Laboratorio,

optimizando los procesos

de recepción y verificación

de calidad de las muestras.

Garantizar que los procesos de Instaurar procesos CUMPLE Se instauraron procesos,


104

calidad instaurados para el

Laboratorio sean idóneos

de calidad por

áreas, hacer

seguimiento y

evaluación

reubicando el personal,

estandarización de áreas,

los procesos e informes

finales con periodicidad

mensual.


DEPENDENCIA:

- El servicio ha incrementado su productividad comparado con los resultados obtenidos en la vigencia 2011.

- Se mejoró la oportunidad en la entrega de los resultados a los diferentes servicios, por cuanto:

- Se gestionó una dirección IP de Athenea para los usuarios médicos en número indefinido (en la vigencia

anterior ésta opción tenia limitantes en consulta por número de usuarios, y existían demoras en la recolección

física de los resultados).

- Se empoderó a los coordinadores de los servicios de la herramienta tecnológica para ejercer los respectivos

controles al personal asistencial, promoviendo de esta manera eficiencia en la atención de los usuarios.

- GESTIÓN ATHENEA – INDIGO CRYSTAL:

En mayo se ofició a la Subgerencia Administrativa y Financiera, para realizar las respectivas gestiones de

empalme entre los dos software.

- Vía email, se solicitó al proveedor de ATHENEA la gestión de la interface, obteniendo respuesta positiva y

alternativas del proceso a realizar.

- Como producto de las comunicaciones establecidas las dos empresas lograron establecer los acuerdos en

común para desarrollar la interface y presentar la propuesta en el primer trimestre de 2013.

- FORTALECIMIENTO EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS PARA URGENCIAS Y

HOSPITALIZACIÓN:

- Se adecuó un área física.

- Se contrato personal para cubrir 16 horas día.

- Existe un registro e indicadores de la calidad de las muestras recepcionadas en forma mensual.

- Se mejoró la oportunidad de reporte de novedades a los diferentes servicios.

- Se liberó tiempo de horas bacteriólogo para dedicarse a labores exclusivas.

- NUEVOS PROCESOS DE CALIDAD:

- Se reorganizaron la distribución de áreas (Hematología y pruebas especiales, química sanguínea,

inmunología, microbiología y generales).

- Se asignaros responsabilidades y responsables por áreas.

- Se reorganizó los horarios de acuerdo a las áreas y procesos internos.

- Se hizo reinducción a todo el personal.

- Se estandarizó un informe mensual de calidad por área.

- El Hospital ha realizado la gestión de actualizaciones tecnológicas, se tiene en comodato nuevos equipos y

se continua con el software AtheneaReport, para mejorar la oportunidad en los resportes de informes y

consultas.

- Durante la vigencia se realizaron auditorías al manejo adecuado de los residuos hospitalarios, y control de

inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de ésta forma los procesos

establecidos.

- La Oficina de Control Interno realizó auditoría integral al servicio, y como resultado se desarrollaron un plan

de mejoramiento por procesos, para dar cumplimiento al procesamiento oportuno y de calidad a las muestras

de dengue.


105


- Continuar con la medición de los procesos administrativos, indicadores de calidad, oportunidad, entre otros,

para lograr las metas del plan de acción del área y el plan de gestión gerencial.

- Darle continuidad, verificación y seguimiento a los procesos de calidad, para lograr el cumplimiento de

estándares de acreditación de la entidad.





Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

CONSULTA EXTERNA


- Garantizar Una Atención Oportuna En El Servicio De Consulta Externa.

- Garantizar La Oportunidad En La Atención Ambulatoria De La Especialidades De Pediatría, Gineco-

Obstetricia, Y Medicina Interna.

- Fortalecer La Política Institucional De Humanización Del Servicio.

- Atender a los usuarios de manera integral con oportunidad y eficiencia, facilitando la accesibilidad a los

servicios.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Asignar de manera oportuna las citas

médicas generales, solicitadas por el

paciente.

Tiempo en días que

transcurre entre la

solicitud de la cita y

la fecha de

asignación de la

misma.

Cero días

En el año 2012, el tiempo

transcurrido desde el

momento de la solicitud

de una cita para medicina

general y la asignación de

esta es de cero días.

Tiempo en días que

transcurre entre la

solicitud de la cita y

la fecha de

asignación de la

misma.

En medicina

interna: 16 días.

En Gineco-

obstetricia: 6,4

días, En pediatría:

5 días y en Cirugía

General: 8 días.

En el año 2012 el tiempo

transcurrido desde el

momento de la solicitud

de una cita y la asignación

de esta es de: Medicina

Interna: 16 días, Gineco-

obstetricia: 6,4 días,

Pediatría: 5 días, Cirugía

general: 8 días.

Lograr el diligenciamiento de la

Historia clínica y sus anexos de

forma completa y clara, describiendo

notas de evolución integras donde

nunca debe faltar la fecha, hora,

Tener en cuenta

tanto los aspectos

críticos como los no

críticos y dar los

porcentajes

Aceptable

La mayoría de las

historias clínicas

auditadas cumple con la

totalidad del

diligenciamiento de los


106

firma y sello. correspondientes de

acuerdo a la tabla

estándar.

diferentes puntos

obligatorios.

Política de Humanización del

servicio

100% de

funcionarios

practicando política

de humanización

80%

El resultado obtenido del

80% es óptimo de acuerdo

a las actividades

desarrolladas en el

servicio.


DEPENDENCIA:

- Se ha establecido como estándar óptimo para el indicador de oportunidad de consulta médica general:

primera cita disponible a un día y menos, como estándar adecuado: Primera cita disponible entre 2 y 4 días

calendario, y como estándar inaceptable: Primera cita disponible a 5 y más días calendario. El resultado se

ubica dentro del rango Óptimo. Los pacientes que acuden al servicio de consulta externa para solicitar una

cita de medicina general son atendidos el mismo día, cuando el servicio es requerido.

- Para el indicador de oportunidad de consulta médica especializada, se ha establecido como estándar:

Optimo: Primera cita disponible a 8 días y menos, Adecuado: Primera cita disponible entre 9 y 14 días

calendario, Inaceptable: Primera cita disponible a 15 y más días calendario. La asignación de citas de las

especialidades de Gineco y pediatría se ubican dentro del rango Óptimo, La asignación de citas de

Medicina Interna y Cirugía se ubica dentro del rango adecuado.

Dentro de las actividades desarrolladas para la oportunidad en las citas con los especialistas fueron:

- Se amplió el número de cupos extras (promedio 2 a 3) por especialidad, con la finalidad de equilibrar las

inasistencias con la demanda insatisfecha y/o pacientes prioritarios.

- Se realizaron jornadas para las especialidades de: Medicina Interna, Ortopedia, Gineco-Obstetricia y

Pediatría, para disminuir la demanda insatisfecha.

- En los casos de procedimientos quirúrgicos y post-partos, se tuvieron los controles respectivos para la

asignación de las citas de control.

- Se amplió el horario de atención de los especialistas para dar mayor cobertura y oportunidad.

- Se instauraron nuevos horarios de atención para la asignación de citas médicas, y para el área de

facturación.

- Se diseñó un aplicativo por parte de la Oficina de Sistemas de información, para el control de registro de

demanda insatisfecha.

-Política de Humanización del servicio, actividades realizadas:

- Con apoyo del sistema del SIAU, se ha trabajado en la orientación a los usuarios sobre los procesos

internos para la atención oportuna y con calidad.

- Se implementó la creación de la asesoría post-consulta, para orientar a los usuarios en los temas

relacionados con la unificación del POS.

- Se ha socializado con el personal asistencial y administrativo las políticas de humanización y trato digno a

los usuarios.

- Reforzamiento de la difusión de los deberes y derechos a los usuarios.


medicamentos y control de inventarios; se efectuaron las respectivas recomendaciones mejorando de ésta

forma los procesos establecidos.


- Se recomienda dar continuidad a la programación de los cuadros de turno, para que el agendamiento de

citas médicas se realice en forma oportuna, disminuyendo las inasistencias.


107

- Se hace necesario la gestión de la consecución de profesionales en la especialidad de medicina interna, a

nivel nacional para poder atender oportunamente la demanda insatisfecha.

- Gestionar las respectivas capacitaciones con las IPS del primer nivel, para mejorar los procesos de

referencia para las diferentes especialidades.

-Exigir por parte de los jefes inmediatos la ejecución del plan de acción y realizar evaluaciones periódicas al

cumplimiento del mismo.

- Continuar con la implementación del software de Historias Clínicas (Indigo Crystal), para lograr el 100%

del avance en el servicio, integrando al macro proceso el agendamiento de citas médicas.




1. ENTIDAD: E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de

Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

FINANCIERA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: - Establecer Mecanismos Que Propendan Por La Veracidad De Los Registros Contables Y Presupuestales Para Lograr De Forma Oportuna Y Confiable El Control De Los Recursos De La Entidad. - Ejecutar El Presupuesto En Forma adecuada Siguiendo Los Lineamientos Establecidos Por Ley Tanto Para Ingresos Como Gastos Y Sea Un Instrumento De Control Y Seguimiento. - Realizar De Manera Optima El Manejo De Los Recursos Buscando Con Ello Eficiencia Y Oportunidad, Aplicando El Recurso Tecnológico En Todo El Proceso De Tesorería. - Suministrar Información Contable Confiable Y Oportuna Que Revelen La Situación Financiera, Económica Y Social De La Entidad Sujetos Al Ámbito De La Contaduría General De La Nación.

4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1 INDICADOR

5.2

RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Identificar e interpretar De Conformidad Con Lo Establecido En El Régimen De Contabilidad Pública, todos Los Hechos Financieros, Económicos, Sociales Y Ambientales de la Entidad

Evaluación de Control Interno Contable vigencia 2012. Identificar el cumplimiento calificando de 1 a 5 así: 1. No se cumple,

5

Todos los hechos que afectan el proceso contable, son sometidos al Manual de Procesos y Procedimientos Interno, al Manual de la Contaduría


108

2. Se cumple insatisfactoriamente, 3. Se cumple aceptablemente, 4. Se cumple en alto grado, y 5. Se cumple plenamente.

General de la Nación y a las dinámicas establecidas en el Plan General de Contabilidad Pública.

Realizar mensualmente las conciliaciones de caja y bancos.

5

Se ha realizado en forma mensual. La Tesorería emite un informe consolidado diario de Bancos y lo da a conocer a la Gerencia.

Clasificar apropiadamente las operaciones de la entidad, según su naturaleza, teniendo en cuenta el Plan Único de Cuentas PUC, que expide la Contaduría General de la Nación.

5

Se actualiza cuando la Contaduría General la Nación, lo realiza a través de la Página WEB. En cumplimiento del PUC y se tuvo en cuenta la normatividad vigente expedida por la CGN.

Realización de la circularizacion de la información requerida.

No. De documentos

ingresados al

sistema, proceso

contable / No. Total

de documentos

recibido para ser

procesados en el

periodo * 100

100%

Se pudo informar oportunamente las circulares a las diferentes dependencias con fines de rendición de informes al igual que las entidades externas, obteniendo la respuesta por parte de éstos en los términos establecidos.

Preparar el envío de la información contable y financiera de la ESE a los diferentes entes externos de control.

No. De reportes e

informes contables

entes externos

presentados dentro

de los plazos y

términos

establecidos / Total

reportes e informes

contables entes

externos a presentar

en el periodo * 100

100%

Se dio cumplimiento al reporte de informes con destino a los diferentes entes de control, seguimiento y vigilancia, dentro de los términos legales.

Aplicación de la Resolución 421 de diciembre de 2011, emitida por la Contaduría General de la Nación referente a la reclasificación a las nuevas cuentas por cobrar ventas de servicios de salud (Facturación pendiente por radicar y radicada)

Aplicabilidad de

dicha Resolución /

por el tiempo límite

para ejecutarla.

CUMPLE

Durante el 2012 en coordinación con las áreas de Sistemas de Información, Cartera, Facturación, se logró dar aplicabilidad a lo dispuesto en la


109

Resolución 421 de 2011 expedida por la CGN.


DEPENDENCIA: - De acuerdo a la Resolución 357 de 2008, la Contaduría General estableció el procedimiento de Control Interno Contable, siendo esta normatividad la base para la evaluación de estos indicadores. - La realización de conciliaciones bancarias se desarrolla en forma mensual, pero se hace necesario revisar algunos procedimientos de cartera y de tesorería, con contabilidad; con el proveedor de software para analizar el cambio de los procesos con miras a que la conciliación se desarrolle en forma eficiente y simplificada. - La contabilización de los hechos económicos se clasifica de acuerdo a la dinámica establecida para cada cuenta contable según el PUC actualizado y determinado por la Contaduría General de la Nación. - El desarrollo de la aplicación de la Resolución 421 de 2011, fue algo dispendioso por cuanto el software administrativo está configurado por módulos, situación que conllevo al trabajo de cada una de las áreas involucradas y ajuste de sus procesos.

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO: - Se requiere una mayor capacitación en el módulo de los Activos Fijos, para potencializar sus opciones de parametrización, generación de informes y a la vez ajustar algunas diferencias generadas al cruzar la información al módulo de contabilidad. - Continuar con los procesos de conciliación y ajustes con el módulo de cartera y módulo de glosas, para contribuir al proceso de sostenibilidad contable. - Se recomienda analizar e identificar las causales de las inconsistencias presentadas en los módulos del software administrativo (Dinámica Gerencial), con miras a tomar decisiones gerenciales de migración de la versión ó las actualizaciones respectivas que puedan subsanar las falencias detectadas. - Se sugiere dar continuidad al proceso de sostenibilidad contable en forma permanente, contando con el recurso humano necesario para ello.





110


Antonio de Pitalito

2.

DEPENDENCIA

A EVALUAR:

FACTURACIÓN

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: - Facturar las actividades y procedimientos realizados a cada usuario de la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito, teniendo en cuenta la prestación del servicio, la entidad responsable de los pagos y los planes de beneficios. - Presentación De Las Reclamaciones Con Oportunidad Ante La Entidad Responsable De Pago. - Mejorar Tiempos De Radicación De Cuentas Por Concepto De Prestación De Servicios. - Establecer Herramientas De Apoyo A La Gestión Financiera De La Institución.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1 INDICADOR 5.2 RESULTADO

(%)

5.3 ANÁLISIS DE

RESULTADOS

Establecer o realizar la comprobación de derechos todos los afiliados y no afiliados que requieran los servicios de la Institución.

((No. Pacientes a los cuales se les realizó de manera correcta la verificación en la base de datos)/(No. Total de pacientes ingresados a la institución)) x 100

100%

Al 100 % de los usuarios ingresados, se les realizó la comprobación de derechos a través de: Bases de datos, páginas web del Estado y entidades promotoras de Servicios de Salud, líneas telefónicas gratuitas nacionales.

Ingresar correctamente y digitar nombre e identificación de los usuarios ingresados, conforme al documento de identificación

((No. Pacientes a los cuales se les realizó de manera correcta la admisión conforme al documento de identidad)/(No. Total de pacientes ingresados a la institución)) x 100

90%

Para la vigencia del 2012 se logró un resultado del 92%, Se presentan algunas dificultades técnicas y fallas de digitación involuntaria.

Conocer los diferentes contratos con las instituciones y facturar conforme a ellos.

Identificar el cumplimiento calificando de 1 a 5 así: 1. No se cumple, 2. Se cumple insatisfactoriamente, 3. Se cumple aceptablemente, 4. Se cumple en alto grado, y 5. Se cumple plenamente.

4

Cumple en alto grado. Hay que mejorar los tiempos de legalización de los contratos y ser más eficientes en la comunicación interna con los facturadores para mejorar la oportunidad de parametrización de las condiciones contractuales.

Minimizar los errores en la facturación

((No. De facturas devueltas por errores atribuibles al proceso de facturación)/(No. Total de facturas realizadas en un periodo)) x 100

8,22%

De un total de 126.916 facturas realizadas en la vigencia 2012, 10.433 de ellas fueron objeto de devolución por errores, equivalentes al 8,22% valor que no cumplió con la meta establecida para la vigencia (0,5%).

Disminución de las facturas pendientes por radicar (Estado 1), en un porcentaje no mayor del 5%

< 5% del Vr. Total Facturado

2,50% Se logró un resultado adecuado, por debajo del máximo


111

del Valor Total facturado en el mes. establecido (5%).

Fortalecer el uso de aplicativos informáticos para asegurar los soportes del proceso de facturación

Identificar el cumplimiento calificando de 1 a 5 así: 1. No se cumple, 2. Se cumple insatisfactoriamente, 3. Se cumple aceptablemente, 4. Se cumple en alto grado, y 5. Se cumple plenamente.

4

Cumple en alto grado. Se ha desarrollado y fortalecido el uso de aplicativos informáticos, pero faltan algunos procedimientos menores para abarcar el 100% de las metas trazadas (Monitoreos fetales, electrocardiogramas, entre otros)


DEPENDENCIA: - Teniendo en cuenta las observaciones y revisiones al proceso de Admisiones, autorizaciones y notificaciones, por la Oficina de Control Interno, se pudo determinar que los inconvenientes externos al proceso se presentan en la mayoría de los casos de cambios en las bases de datos por las Entidades (EPS-S, EPS, Entes Territoriales) obligadas a su actualización (existen demoras en este proceso por el pagador externo). Algunos de estos entes (locales y Departamentales) no laboran 24 horas a la semana, retrasando de esta manera el tiempo de validación de derechos, hasta el día hábil laboral. - Se presentan errores involuntarios en la digitación al proceso de admisiones, y algunas fallas de tipo técnico; y existe anomalías de tipo externo en las transiciones de documento de identificación (RC, TI, CC) que no son actualizadas oportunamente por las entidades respectivas. Se presentan dificultades al ingreso de usuarios indocumentados y en estado de inconsciencia, en el momento de modificar los datos personales de la Historia Clínica. - Se presentan algunas deficiencias en los tiempos de legalización de los contratos con las entidades, afectando de esta manera el proceso de facturación por los efectos retroactivos en la parametrización no oportuna en el software. - En la vigencia 2010 se elaboraron 104.240 facturas, de las cuales fueron devueltas 14.939 (14.33%), para el año 2011 el comportamiento fue de 112.413 facturas realizadas y 8.238 devueltas (7,33%), para el año 2012 se realizaron 126.916 facturas de las cuales 10.433 fueron devueltas por errores equivalentes al 8,22%. Situación que amerita establecer las causales e impactarlas con medidas de mejora continua, para optimizar los recursos y la eficiencia del servicio. - Una de las políticas gerenciales adelantadas en el 2012, fue disminuir el número de facturas en estado uno (Pendientes de radicar por falta de soportes, falencias en la identificación del pagador, entre otros) en forma mensual. Se realizó el seguimiento respectivo y los controles establecidos, dando resultados óptimos de cumplimiento al ubicarse en el 2,50% por debajo de la meta fijada (5%). Esto ha conllevado a una oportuna radicación de la facturación depurada, un retorno en menor tiempo de la cartera y su recaudo. - Con la puesta en marcha de la implementación del software de historias clínicas (Índigo Crystal), más la ampliación de la red interna de datos, se pudo trabajar en conjunto con la Oficina de Sistemas de Información para el desarrollo de aplicativos informáticos como: Reporte de Rayos X, Reporte de Ecografías, Agendamiento de citas médicas, lecturas para patologías y resultados de laboratorios clínicos. Dando como resultado un aseguramiento de la facturación con sus respectivos soportes, evitando sobre ó sub facturaciones que arrojaban glosas para la entidad.

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO: -Trazar plan de acción para mejorar la calidad de la información de las bases de datos para la comprobación de derechos de los usuarios con la red de servicios. Fortalecer los recursos técnicos y tecnológicos necesarios para el área de admisiones, autorizaciones y notificaciones por los cambios de normatividad en la unificación del POS. - Se debe continuar con los procesos de capacitación y evaluación en los temas de normatividad vigente en salud, manejo del software Dinámica Gerencial, y Software Índigo Crystal, Atención al Usuario y temas relacionados para el personal existente y para las personas que ingresen a laborar en las áreas de Admisiones, Autorizaciones, Notificaciones, Facturación, y Cuentas médicas.


112

- Hay que mejorar los canales de comunicación interna para dar a conocer a las áreas involucradas en los procesos de facturación, Cuentas médicas, Contabilidad y Cartera; en lo relacionado con la Contratación de los Servicios de Salud con las diferentes Entidades, para ajustar los parámetros del contrato en los sistemas de información y facturación. - Coordinar con la Subgerencia Técnico Científica, y Cuentas Médicas, las causales de devolución, de anulación de facturas y de glosas por motivos asistenciales; para que a través de la socialización y capacitación con el personal asistencial mejorar el indicador de devolución y anulación de facturas. - Estructurar los planes de acción para las áreas relacionadas con el proceso de facturación y socializar en forma periódica los indicadores de cumplimiento de acuerdo al manual de funciones para cada una de las áreas. - Realizar un plan de mejoramiento interno por procesos para impactar los indicadores que no lograron las metas trazadas y el fortalecimiento a las estrategias que se encuentran en desarrollo de las cuales no se han cumplido en su totalidad por las falencias evidenciadas en el presente informe.


CÉSAR AUGUSTO SALAMANCA BERNAL Jefe de Control Interno


113

ANEXOS


114

ANEXOS

1. Soportes Diligenciamiento y Certificado de presentación del Aplicativo MECI ante el D.A.F.P


115

ANEXOS

2. Soportes Diligenciamiento y Certificado de presentación de la Información Financiera y Contable a través del CHIP.


116

ANEXOS 3. Soportes Diligenciamiento y Certificado de presentación ante El Ministerio de la Salud y Protección Social; y la Superintendencia

Nacional de Salud.


117

ANEXOS 4. Soportes Diligenciamiento y Certificado de presentación ante La

Superintendencia Nacional de Salud.


118

ANEXOS 5. Soportes Estados Financieros, y Ejecuciones Presupuestales al cierre

de la vigencia 2012

informe de control interno -...

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