Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

Información de divulgación importante – Pennsylvania Quality Point of Service® (QPOS®) Managed Choice®

www.aetna.com 02.28.309.2-PA B (10/15)

Entender su plan de beneficios Es posible que este plan de atención administrada no cubra todos sus gastos de atención médica. Lea su contrato cuidadosamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos. Para comunicarse con el plan si usted es miembro, llame el número que aparece en su tarjeta de identificación; todos los demás pueden llamar al 1-888-982-3862.

Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica de un médico u hospital, pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que necesita por razones médicas. No cubre los servicios que es posible que quiera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe saber que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan puede permitir un solo un examen de la vista por año.

No toda la información en este folleto corresponde a su plan específico La mayoría de la información en este folleto corresponde a todos los planes, pero alguna no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre esos temas solo corresponde si el plan incluye esas reglas.

Dónde encontrar información sobre su plan específico Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles del plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y lo que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Ellos pueden incluir un Folleto Certificado, Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.

Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

*Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.

Índice Entender su plan de beneficios ..............................................2 Cómo obtener información del plan en Internet y porteléfono

......................................................................................3

Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna............. 3 ¿Aún no es miembro? ....................................................................... 3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para

personas con impedimentos auditivos

................................... 3 Haga una búsqueda en la red para los médicos,

hospitales y otros proveedores médicos ................................ 4 Costos y normas para utilizar su plan....................................5

Lo que usted paga ............................................................................. 5 Sus costos cuando no recibe una referencia médica o se

atiende fuera de la red

................................................................. 5 Seleccione un proveedor de atención primaria ........................ 6 Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un

especialista si es necesario

......................................................... 6 PCP y las normas de referencias médicas para ir al

obstetra/ginecólogo (Ob/Gin)

................................................... 7 Es posible que pueda usar un especialista como su PCP ....... 7 Qué hacer si recibe una factura..................................................... 7 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para

los servicios ..................................................................................... 7 Información sobre beneficios específicos............................8

Descripción de la cobertura............................................................ 8 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención

después de horas laborables ...................................................... 9 Beneficio de farmacia ....................................................................10 Beneficios de la salud mental y adicción ..................................11 Trasplantes y otras condiciones complejas..............................12 Cobertura para la diabetes ...........................................................12 Beneficios importantes para las mujeres .................................12 Sin cobertura en base a las sanciones de los

Estados Unidos .............................................................................12 Lo que está cubierto...............................................................12

Verificamos si es “médicamente necesario” ...........................12 Verificamos si un procedimiento es experimental.................13 Estudiamos la tecnología médica más reciente .....................13 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com.............14

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros ..................14 Quejas, apelaciones y revisión externa .....................................14

Derechos y responsabilidades del miembro.......................14 Conozca sus derechos como miembro .....................................14 Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento........14 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la

calidad ............................................................................................15 Protegemos su privacidad.............................................................15 Todos pueden recibir atención médica .....................................15 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea

inscribirse ahora ..........................................................................15 Junta de directores o funcionarios..............................................16

Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna Usted tiene tres maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento del día o de la noche:

1. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator®

Puede obtener información sobre la cobertura de su plan en Internet. También puede obtener especificaciones sobre todos los programas, herramientas y otros servicios que vienen con su plan. Sólo regístrese una vez para crear un nombre de usuario y una contraseña.

Tenga su tarjeta de identificación de Aetna a mano para registrarse. Luego visite www.aetna.com y haga clic en “Log In/Register” (Iniciar sesión/registrarse). Siga las instrucciones para completar el registro por única vez.

Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para:

• Verificar quién está cubierto y qué está cubierto • Acceder a sus “documentos del plan” • Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias

anteriores de declaraciones de Explicación de beneficios • Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind® para

encontrar atención dentro de la red • Utilizar nuestras herramientas de costo de atención

para saber antes de ir • Conocer más y acceder a los programas de bienestar

que vienen con su plan

2. Utilice su dispositivo móvil para acceder a una versión simplificada de Aetna Navigator

Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y busque Aetna Mobile. También puede enviar el mensaje de texto APPS a 23862 para descargarlo.

Estos son algunos ejemplos de lo que puede hacer desde Aetna Mobile:

• Buscar un médico o un centro médico

• Ver alertas y mensajes • Ver sus reclamos, coberturas y beneficios • Ver la información en su tarjeta de identificación • Utilizar la Estimación de pagos del miembro • Comunicarse con nosotros por teléfono o email

3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna

Como miembro de Aetna puede utilizar las opciones de autoservicio de Aetna Voice Advantage para:

• Verificar quién está cubierto bajo su plan • Averiguar qué está cubierto bajo su plan • Conseguir una dirección para enviar su reclamo por

correo postal y verificar el estado de un reclamo • Encontrar otras maneras de comunicarse con Aetna • Solicitar una tarjeta de identificación de Aetna de

reemplazo • Ser transferido a los servicios de salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)

Usted también puede hablar con un representante para:

• Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar

• Obtener información sobre cómo presentar un reclamo • Obtener una referencia médica • Buscar atención médica fuera de su área de servicio • Presentar una queja o apelación • Obtener copias de sus documentos del plan • Comunicarlo con servicios de la salud del

comportamiento (si está incluido en su plan) • Buscar información médica específica • Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de

la calidad

¿Aún no es miembro? Debe revisar el documento Resumen de beneficios y cobertura para ayudarlo a comprender cómo funciona un plan médico en particular o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios.

Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering a complaint or appeal. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, y un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando.

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Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención médica y centros médicos. Puede obtener una lista de los médicos disponibles por código postal o puede ingresar el nombre de un médico específico en el campo de búsqueda.

Miembros existentes: Visite www.aetna.com e inicie sesión. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del miembro, seleccione “Find a Doctor” en la barra de menú superior y comience su búsqueda.

Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hacia abajo hasta “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” desde la página de inicio. Usted necesitará seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro desplegable.

Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre:

• A cuál facultad médica asistió el médico • Estado de certificación de la Junta • Qué idioma habla • Afiliaciones del hospital • Género • Instrucciones para conducir

Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener un listado impreso gratis de los médicos y hospitales llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si usted aún no es miembro, llame al 1-888-982-3862.

Averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes Los listados de proveedores muestran cuáles médicos están en la red. Es posible que algunos médicos no acepten nuevos pacientes de vez en cuando. Para averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes, usted puede llamar directamente al consultorio del médico o puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda. Utilice el número sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación.

Cómo tener un nuevo médico Recuerde, usted paga menos de su bolsillo cuando utiliza médicos que están en la red de Aetna. Si usted es nuevo en Aetna, Servicios al Miembro puede decirle si su médico actual pertenece a la red. Si no pertenece, pueden ayudarlo a encontrar uno que está en la red. También pueden ayudarlo si su médico actual deja de pertenecer a la red de Aetna. Simplemente llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna.

¿Usted tiene una condición médica y visita a su médico habitualmente para recibir tratamiento como quimioterapia o diálisis? Usted puede cumplir con los requisitos para un programa especial que le da más tiempo para encontrar a un

nuevo médico. También es para las mujeres que tienen más de 12 semanas de embarazo (segundo trimestre). En este caso, es posible que pueda quedarse con su médico actual durante el resto del embarazo, parto y atención posparto en la medida en que se relaciona con el parto.

• Si usted es nuevo en Aetna y su médico no está en la red de Aetna, puede solicitar seguir viendo a su médico hasta 60 días después de la fecha de entrada en vigencia del plan.

• Si su médico del plan Aetna deja la red, usted puede solicitar seguir viéndolo hasta 90 días más.

Para lograr la aprobación, su médico actual debe aceptar nuestras políticas, procedimientos y tarifas de pago. También debe cumplir con nuestros estándares de calidad. Podemos solicitar información médica relacionada con su atención cuando consideramos su caso.

Los médicos deben presentar una solicitud para estar en la red de Aetna. Verificamos sus habilitaciones y otras certificaciones. También revisamos las normas de su consultorio y la calidad de atención que se brinda. Nosotros volvemos a revisar a los proveedores de atención primaria (PCP) sobre una base regular. Consulte “Cómo se recompensa a los PCP por proporcionar servicios de calidad” para más información.

Hable abiertamente con su médico Recomendamos que usted y su médico conversen sobre todos los detalles de su condición médica. Usted también debe hablar sobre los riesgos y beneficios de las opciones de su atención, incluso si la atención no está cubierta por su plan médico. No le decimos a su médico cómo, cuándo o por qué debe tratarlo. Tampoco evitamos que hablen en su nombre. Son libres de actuar profesionalmente de modo responsable y de acuerdo con su conciencia, conocimiento médico, habilitación y las leyes vigentes.

Cómo se recompensa a los PCP por proporcionar servicios de calidad En algunos planes, pagamos nuestros PCP un monto fijo cada mes para cada miembro de Aetna que los enumera como su PCP. Hacemos esto en vez de pagarles cuando proporcionan servicios específicos. Les damos la oportunidad de ganar más cuando proporcionan una atención de calidad.

Cada año se revisan estas medidas:

• Satisfacción del miembro • Porcentaje de miembros que les visitan al menos una vez al

año • Revisión de registros médicos • La carga de la enfermedad de los miembros que han

seleccionado al PCP • Manejo de enfermedades crónicas como el asma, la

diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva • Si el médico acepta nuevos pacientes • Si utilizan nuestro programa de presentación de reclamos

electrónicos y referencias médicas

Después de la revisión, les damos una puntuación. Esta puntuación determina la tarifa fija que les pagamos.

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Costos y normas para utilizar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos del plan muestran los montos que corresponden a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

• Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted puede pagar un monto diferente para ver a un especialista del que paga para ver a su médico de familia.

• Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. Usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

• Deducible: El monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos que están sujetos a deducibles. Es posible que usted no tenga que pagar por algunos servicios.

Al mismo tiempo, pueden aplicarse otros deducibles:

- Deducible para pacientes hospitalizados: Este deducible aplica cuando usted ingresa como paciente enun hospital

- Deducible en salas de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia; no se aplica si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas

Nota: Estos son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura.

Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido. • Hemos negociado tarifas con

descuento para usted. • Los médicos y hospitales dentro de la

red no le facturarán por costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.

• Usted está en buenas manos con acceso a una atención médica de calidad que le proporciona nuestra red nacional.

Para conocer más sobre cómo pagamos los beneficios médicos fuera de la red, visite www.aetna.com. Escriba “how Aetna pays” en el cuadro de búsqueda.

Sus costos cuando no recibe una referencia médica o se atiende fuera de la red Con los planes QPOS y Managed Choice, usted puede elegir a un médico de nuestra red con o sin una referencia médica de un PCP. También puede optar por ver a un médico fuera de la red. Nosotros cubrimos los costos de la atención médica en base a sus elecciones.

Los beneficios médicos “con referencia médica/ preferidos” significan que usted debe obtener una referencia médica de un PCP para un médico de la red a fin de recibir el mayor nivel de beneficios para la atención especializada. (Para más información, consulte la sección “Referencias médicas”.) Si usted no obtiene una referencia médica, el beneficio se pagará a nivel “sin referencia médica” o “no preferido”. Es el mismo nivel de beneficios que tendría si fuera a un médico fuera de la red.

“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato para tarifas con descuento con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico fuera de la red. Si usted selecciona a un médico fuera de la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico fuera de la red.

Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede facturarle el monto en dólares que el plan no “reconoce”. Usted también pagará copagos, coseguro y deducibles más altos que correspondan según su plan. Ningún monto en dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima del monto que el plan permite para un servicio o procedimiento.

Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el plan que usted o su empleador elijan. Algunos de nuestros planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que Medicare pagaría ajustando el monto hacia arriba o hacia abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan información de FAIR Health, Inc., una compañía sin fines de lucro que informa cuánto cobran los proveedores por los servicios en cualquier código postal.

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Puede llamar a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar el método que utiliza su plan para reembolsar a los médicos fuera de la red. También puede pedir un presupuesto de su parte del costo para los servicios que usted planea obtener fuera de la red. Esta forma de remunerar a los médicos y hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por obtener atención fuera de la red. Consulte “Atención médica de emergencia y urgencia” para informarse más.

Seleccione un proveedor de atención primaria Con el plan Point of Service (POS) de Aetna, usted tiene una cobertura de diferentes niveles en base a si visita al proveedor de atención primaria (PCP) que seleccionó, o si va directamente a cualquier médico con licencia sin ver a su PCP primero.

Su PCP puede coordinar toda su atención médica. En caso de emergencia, no tiene que llamar a su PCP primero. Su PCP le realizará exámenes físicos, ordenará exámenes y pruebas de detección y le ayudará cuando esté enfermo. Su PCP también le dará una referencia médica para un especialista si es necesario.

Si se atiende con cualquier médico con licencia sin ver primero a su PCP, generalmente los gastos de bolsillo serán más altos.

Las miembros mujeres pueden seleccionar un obstetra/ ginecólogo (Ob/Gin) como su PCP. También pueden seleccionar un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). Su Ob/Gin que actúa como su PCP le proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro PCP. Él o ella le emitirán referencias médicas para atenderse con otros médicos (si su plan requiere referencias médicas). También se encargará de obtener las aprobaciones que usted podría necesitar y cumplirá con cualquier plan de tratamiento en el que usted se encuentre. Consulte las secciones sobre referencias médicas y precertificación para obtener más información.

Díganos a quién eligió como su PCP Cada miembro de la familia puede elegir un PCP diferente de la red de Aetna. Ingrese el nombre del PCP que haya elegido en su formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para comunicarnos su elección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento.

Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario Para recibir el nivel de beneficios más alto por su plan, necesita obtener una referencia médica de su PCP antes de atenderse con un especialista de la red.

Una “referencia médica” es una solicitud escrita para que consulte a otro médico. Algunos médicos pueden enviar la referencia médica directamente a su especialista para usted. No hay papeles de por medio. Hable con su médico para entender por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde siempre obtener la referencia médica antes de recibir la atención.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas: • Usted no necesita una referencia médica para recibir

atención médica de emergencia. • Si no obtiene la referencia médica cuando es solicitado, es

posible que tendría que pagar la factura usted mismo. Si su plan le permite atenderse fuera de la red, el plan pagará el servicio a nivel de beneficio fuera de la red.

• Su especialista podría recomendar tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En ese caso, es posible que tendría que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios.

• Las mujeres pueden atenderse con un Ob/Gin sin una referencia médica. Consulte “PCP y las normas de referencias médicas para ir al Ob/Gin” más abajo.

• Las referencias médicas son válidas durante un año siempre y cuando siga siendo un miembro del plan. Su primera visita debe hacerse dentro de los 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica.

Referencias médicas dentro de grupos de médicos Algunos PCPs son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCPs normalmente les mandan referencias médicas a otros médicos dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede cumplir sus necesidades médicas, usted puede pedirnos una excepción de cobertura para buscar atención fuera de este grupo. También podría ser necesario precertificar estos servicios. Es posible que también necesite permiso del grupo de médicos.

Cambie su PCP seleccionado en cualquier momento Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Hay dos formas de cambiar su PCP:

1. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

2. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro, Aetna Navigator, en www.aetna.com. Pasar el cursor sobre la pestaña “Care & Treatment” (atención y tratamiento) y seleccione “Add/Change Primary care doctor” (agregar/cambiar proveedor de atención primaria).

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PCP y las normas de referencias médicas para ir al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) Las mujeres miembros pueden elegir a su Ob/Gin como su PCP. Las mujeres también pueden ir a cualquier Ob/Gin que participe en la red de Aetna sin necesidad de una referencia médica o autorización previa. Las consultas pueden ser para:

• Chequeos de rutina, incluyendo exámenes de mama • Mamografía • Papanicolaou • Problemas obstétricos o ginecológicos Además, un Ob/Gin le puede dar referencias médicas para recibir servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos al igual que un PCP. Simplemente siga las normas regulares de su plan. Su Ob/Gin puede ser parte de un grupo de médicos más grande. De ser así, cualquier referencia médica será para un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Consulte con el Ob/Gin si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas.

Es posible que pueda usar un especialista como su PCP Esto se aplica si tiene una condición o enfermedad que constituye una amenaza para su vida, es incapacitante o puede empeorar con el tiempo. Si necesita atención continua, puede pedirle a su especialista o centro de atención especializada* solicitar ser su PCP. Sólo pida al especialista que se comunique con nosotros. Nuestro director médico trabajará con su especialista para decidir si es en su mejor interés aprobar la solicitud.

Normalmente, el especialista debe ser una persona que participa en la red de Aetna. Si un especialista de la red no está disponible, es posible aprobar un especialista fuera de la red para servir como su PCP. En este caso, su parte de los costos de los servicios de este especialista/PCP será el mismo como si él o ella estaban en la red de Aetna.

Su especialista/PCP puede tratarlo sin una referencia médica. Él o ella también pueden autorizar referencias médicas a otros médicos, procedimientos, pruebas y servicios médicos al igual que cualquier otro PCP, sujeto a los términos del plan de tratamiento. * El centro de atención especializada tendría que estar acreditado o

designado por el estado o la agencia federal o por una organización voluntaria nacional de salud como un experto en el tratamiento de su enfermedad o condición especifica.

Qué hacer si recibe una factura Dos de las ventajas de utilizar médicos de la red de Aetna son:

• Usted generalmente no tiene que presentar formularios de reclamos.

• No debe recibir ninguna factura por los servicios cubiertos.

Sin embargo, si usted recibe una factura por los servicios cubiertos, envíenos la factura detallada con su número de identificación de Aetna claramente escrito en la factura a la dirección que aparece su tarjeta de identificación. Asegúrese de conservar una copia como constancia.

No pagaremos la factura si: • Usted no obtiene una referencia médica cuando sea

necesario. (Consulte “Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un especialista si es necesario”.)

• Usted va directamente a un centro médico de emergencias para recibir tratamiento en su área de servicio cuando no es una emergencia. (Consulte “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables” o su Certificado de Cobertura).

• Usted recibe tratamiento de seguimiento después de una emergencia de un médico que no está en nuestra red, a menos que usted tenga una referencia médica para el servicio.

• Usted recibe servicios que no están cubiertos por su plan médico. (Consulte “Descripción de la cobertura.” También puede encontrar una lista de limitaciones y exclusiones en sus documentos del plan.)

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más seria, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención de un médico en la red de Aetna, su médico se ocupará de obtener la precertificación de nosotros. Pero si usted recibe atención fuera de nuestra red, debe llamarnos para la precertificación cuando se requiere.

Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o gran parte de los costos para el servicio. Incluso con la precertificación, usted normalmente pagará más cuando utiliza a los médicos fuera de la red.

Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted debe obtener la precertificación antes de recibir la atención.

La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia.

Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego, nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Nuestras decisiones se basan completamente en lo apropiado de la atención y servicio médico y en la existencia de la cobertura,

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utilizando guías y recursos reconocidos a nivel nacional. Podríamos sugerir un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.

La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio solicitado. Por lo tanto, aunque reciba la aprobación, es posible que el servicio no sea cubierto.

Nuestro proceso de revisión luego de la precertificación (revisión de la utilización/supervisión del paciente) Hemos desarrollado un programa de supervisión del paciente para ayudarlo a acceder al cuidado médico apropiado y a maximizar la cobertura por dichos servicios médicos. En ciertos casos, revisamos su caso para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas y que sea un beneficio médico cubierto según su plan. A esto lo llamamos “revisión de la utilización”.

Seguimos normas específicas para ayudarnos a darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones:

• No ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por denegar cobertura.

• No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Cuando tal uso es apropiado, nuestro personal utiliza directrices y recursos reconocidos nacionalmente, como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines) para revisar las solicitudes de cobertura. Los grupos de médicos, tales como las asociaciones de práctica independientes, pueden utilizar otros recursos que consideren apropiados.

• No alentamos las decisiones de utilización que conllevan a la subutilización.

Información sobre beneficios específicos Descripción de la cobertura Los beneficios médicos se brindan para muchos de los servicios y suministros necesarios para la atención y el tratamiento de enfermedades y lesiones o para mantener la buena salud. No todos los servicios y suministros están cubiertos, algunos están cubiertos sólo hasta cierto punto y algunos requieren precertificación y referencias médicas.

Este plan cubre los siguientes beneficios médicos: • Visitas a proveedores de atención primaria (PCP) • Evaluaciones médicas periódicas, que incluyen: visitas de

rutina y vacunas para niños, exámenes físicos de rutina, y evaluaciones de rutina de la audición y la vista

• Inyecciones, que incluyen las inyecciones de desensibilización por alergia

• Yesos y vendajes • Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías

• Visitas a médicos especialistas, que incluyen los servicios ambulatorios y de hospitalización

• Visitas a especialistas con acceso directo para visitas ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos

• Atención por maternidad y atención del recién nacido • Atención en el hospital y en el establecimiento de

enfermería especializada • Trasplante no experimental • Cirugía ambulatoria • Terapia física, ocupacional y del habla • Atención para abuso de sustancias tóxicas (servicios de

desintoxicación para pacientes hospitalizados/ ambulatorios) • Atención de la salud mental, que incluye la cobertura para

enfermedades mentales serias • Atención médica de emergencia/atención de urgencia • Cuidado a domicilio y atención de hospicio • Aparatos protésicos • Cirugía reconstructiva de mama luego de una mastectomía

Los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos incluyen, entre otros: • Cirugía estética, incluso reducción de mama • Servicio de enfermería especializada, a menos que sea

médicamente necesario y esté autorizado previamente por Aetna*

• Sangre y componentes de la sangre • Atención dental y radiografías dentales • Procedimientos experimentales y de investigación • Vacunas por viajes o trabajo • Audífonos • Ortóticos • Terapia de rehabilitación prolongada • Medicamentos bajo receta y medicamentos de venta libre y

suministros • Servicios para el tratamiento de la disfunción o impotencia

sexual que incluye terapia, suministros, asesoramiento o medicamentos bajo receta

• Partos en el hogar • Equipo médico duradero • Medicamentos implantables y algunos medicamentos

inyectables que incluyen medicamentos inyectables para la infertilidad

• Reversión de la esterilización • Servicios para la esterilidad, como inseminación artificial y

tecnologías reproductivas avanzadas tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados

• Extracción de óvulos a la donante • Queratotomía radial o procedimientos relacionados • Tratamiento para los trastornos del comportamiento • Terapia o rehabilitación que no están mencionados como

cubiertos • Suministros y servicios que no son médicamente necesarios * Consideraremos una referencia médica de su PCP como prueba

de necesidad médica. 8

Para que sea médicamente necesario, el servicio o suministro debe: • Ser una atención o un tratamiento capaz de producir un

resultado positivo significativo, y no producir un resultado negativo, como lo haría cualquier servicio o suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión como a su estado general de salud

• Ser atención o servicios relacionados con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesiones existente, excepto las evaluaciones de salud periódicas cubiertas y atención preventiva y de rutina del bebé, según lo determinado por Aetna

• Ser un procedimiento diagnóstico, indicado por su estado de salud y que es capaz que resulte en información que podría afectar el curso del tratamiento, y no es capaz de producir un resultado negativo, como cualquier servicio o suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión como a su condición de salud general

• Incluir sólo aquellos servicios y suministros que no se pueden proporcionar con seguridad y satisfactoriamente en el hogar, en un consultorio médico, de forma ambulatoria o en un centro médico que no sea un hospital, cuando se utilizan con relación a servicios de hospitalización

• No ser más costosos (teniendo en cuenta todos los gastos médicos incurridos con relación al servicio o suministro) que cualquier servicio o suministro igualmente eficaz para cumplir las pruebas anteriores

Para determinar si un servicio o suministro es médicamente necesario, el director médico de supervisión del paciente de Aetna o el médico que designe considerarán: • La información proporcionada sobre su estado de salud • Los informes en las publicaciones médicas revisadas por pares • Los informes y las directrices publicadas por las

organizaciones de atención médica reconocidas a nivel nacional que incluyen datos científicos que las respaldan

• Los estándares profesionales sobre la seguridad y la eficacia que generalmente se reconocen en los Estados Unidos para el diagnóstico, la atención o el tratamiento

• La opinión de profesionales médicos en la especialidad médica generalmente reconocida en cuestión

• La opinión de los médicos a cargo, que tienen credibilidad, pero no anulan las opiniones contrarias

• Toda otra información relevante que se nos presente

Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Si no recibe ayuda de inmediato, podría morir o arriesgar su salud. Una emergencia médica, según lo definido por las leyes de Pennsylvania, es lo siguiente:

Una condición médica con síntomas agudos de severidad o dolor severo para la que:

• Se busca atención tan pronto como sea posible después de que la condición médica se hace evidente para el paciente o para el padre o tutor del paciente; y

• La ausencia de atención médica inmediata podría ocasionar: - Poner la salud en grave peligro; - Serios problemas de deficiencia de las funciones corporales; - Seria disfunción de cualquier parte del cuerpo; u - Otras consecuencias médicas serias.

El transporte de emergencia y el servicio de emergencia relacionado proporcionado por un servicio de ambulancia habilitado están cubiertos como atención de emergencia.

La atención de emergencia está cubierta las 24 horas del día, en todo el mundo, siempre y cuando el servicio sea un beneficio médico cubierto y sea médicamente necesario. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o si está cerca de su casa. Esto incluye estudiantes que están en colegios lejanos.

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Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

• Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si un retraso no pondría en riesgo su salud, llame a su médico o PCP.

• Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar pueden llamar en su nombre.

• No se necesita precertificación para los servicios de atención médica de emergencia.

Cuando usted no tiene ninguna opción sobre su atención A veces usted no tiene la opción de elegir dónde ir para recibir atención, como cuando va a la sala de emergencias por un infarto o un accidente automovilístico. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Cuando usted no tiene posibilidad de elegir, nosotros pagaremos la factura como si usted hubiese recibido atención dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguro y deducibles del plan según su nivel de beneficios dentro de la red.

Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no era urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.

Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP Si usted utiliza un PCP para coordinar su atención médica, su PCP también debe coordinar el seguimiento médico después de su emergencia. Por ejemplo, necesitará un médico para quitar puntos de sutura o un yeso, o tomar otra serie de radiografías para comprobar si se ha curado. Su PCP debe coordinar el seguimiento médico. Usted necesitará una referencia médica para el seguimiento médico que no realiza su PCP. También es posible que deba obtener la aprobación si va fuera de la red.

Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte sus documentos del plan para ver cuánto debe pagar por los servicios de atención de urgencia.

Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia.

Algunos planes incentivan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

También podemos incentivarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes lo incentivan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos cubiertos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta guía muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos como preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la guía.

Cuando compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.

Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a la guía de medicamentos preferidos, pero es posible que también se apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. A veces, en los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en la guía.

Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de medicamentos preferidos A veces su médico podría recomendarle un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es

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médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro “Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, alguien que lo ayude o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Sus documentos del plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.

Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos Puede encontrar la Guía de medicamentos preferidos de Aetna en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/ formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para preguntar cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

Beneficios de la salud mental y adicción Aquí le informamos cómo obtener los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización parcial y otros servicios para la salud mental:

• Llame al 911 si es una emergencia. • Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento

que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. • Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al

Miembro. • Los profesionales del Programa de asistencia al empleado

(EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.

Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/ docfind y haga clic sobre el enlace “Información sobre la Calidad y los Costos”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna ofrece a nuestros miembros dos programas de detección y prevención: • Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):

educación, pruebas de detección y referencia médica para el tratamiento de la depresión perinatal y posparto

• Programa SASADA: pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/o ansiedad

Para obtener más información sobre estos programas llame a Servicios al Miembro.

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Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

Cobertura para la diabetes Este plan cubre:

• Capacitación para la alimentación y el cuidado personal cuando lo supervisa un profesional médico habilitado

• Visitas médicamente necesarias al consultorio cuando su médico advierte un cambio en su rutina de cuidados personales o si usted necesita nuevos medicamentos o terapias médicamente necesarios

• Medidores de glucosa en sangre, insumos para los medidores, insulina, asistentes de inyección, jeringas, dispositivos de infusión de insulina, agentes farmacológicos para el control de azúcar en la sangre y ortótico

Usted es responsable por su parte de los costos (por ejemplo, su copago, coseguro y deducibles) por los servicios cubiertos.

Beneficios importantes para las mujeres

Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y los servicios relacionados con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se ha realizado la mastectomía y cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará de acuerdo con el diseño de su plan y está sujeta a las limitaciones, los copagos, los deducibles, los coseguro y los requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan.

Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Servicies, www.cms.gov/ HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_ Helpful_Tips_2010_06_14.pdf y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, www.dol.gov/ebsa/consumer_info_ health.html.

Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja

a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, siusted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx.

Lo que está cubierto Estas son algunas de las formas en que determinamos qué está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario” La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para ayudar a evitar una enfermedad o condición médica o para revisar si tiene una. También puede ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

• Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos • Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el

tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo • Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma

en particular • No puede recetarse para la comodidad del miembro o

del médico • No puede ser más costoso que otro servicio o producto que

sea igualmente eficaz

Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No recompensamos a los empleados de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.

Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/ cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.

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Evite facturas inesperadas. Revise sus documentos del plan para ver qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar sus documentos del plan? Llame a Servicios al Miembro para hacer una pregunta específica o para que le envíen una copia por correo postal.

Verificamos si un procedimiento es experimental Se determinará que un medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento es experimental si:

• No se dispone de suficientes datos de los resultados de ensayos clínicos controlados publicados en la bibliografía revisada por pares como para respaldar su seguridad y eficacia para la enfermedad o lesión en cuestión.

• La FDA no ha otorgado la aprobación requerida para su comercialización.

• Una reconocida sociedad médica o dental nacional o una agencia reguladora ha determinado, por escrito, que es experimental o para fines de investigación.

• El protocolo o los protocolos escritos que utiliza el centro médico donde se administra el tratamiento, o el protocolo o los protocolos de cualquier otro centro médico que estudia substancialmente el mismo medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento o el consentimiento informado escrito utilizado por el centro médico donde se administra el tratamiento o por otro centro médico que estudia el mismo medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento declara que es experimental o para fines de investigación.

• No se ha comprobado que represente un beneficio para el diagnóstico o tratamiento específicos de su condición médica particular.

• No está reconocido por la totalidad de la comunidad médica como eficaz o apropiado para el diagnóstico o tratamiento específicos de su condición médica particular.

• Se administra o realiza en ámbitos especiales para fines de investigación.

Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

• Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.

• Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.

• Preguntarle a los expertos. • Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito ha

tenido.

Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica.

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Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de la política clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise sus documentos del plan.

Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición médica.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio.

Puede designar un representante para participar en el proceso de queja o queja formal. A todas las disputas que implican la denegación del pago de un servicio de atención médica las realizará el personal habilitado con experiencia en el mismo ámbito de práctica o similar.

Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono sin cargo aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Consulte “Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono” para más información.

Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento de quejas apropiado.

Si no está de acuerdo con una decisión relacionada con una queja o queja formal, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también incluirá la información en la que se basa la denegación, lo que necesitamos de usted si desea apelar la decisión y el plazo dentro del cual responderemos su apelación.

Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Si la denegación se basa en el criterio médico, usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho con su apelación (en la mayoría de los casos, usted deberá completar

todas las apelaciones internas en primer lugar). Siga las instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de revisión externa o visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “external review” en la barra de búsqueda.

Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a uno de sus expertos. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en esa área o tipo de apelación. Usted deberá recibir una decisión en el término de 45 días calendario a partir de la fecha de su solicitud. La decisión del revisor externo es final y vinculante. Nosotros acataremos la decisión del revisor externo y usted no tendrá que pagar nada, excepto que se trate de una tarifa por la presentación.

Es posible una revisión “acelerada” Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una decisión con mayor rapidez.

Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros derechos y responsabilidades del miembro.

Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/ individuals-families/member-rights-resources.html para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica cuando lo admiten en el hospital.

Existen tres tipos de última voluntad médica:

• Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted.

• Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

• Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:

• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.

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• Redacte usted mismo sus deseos. • Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del

envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local.

• Coordine con un abogado para redactar su última voluntad médica.

• Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito.

Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/advance­directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el 19 de noviembre de 2015.

Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “commitment to quality” (compromiso con la calidad) en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. El número sin cargo se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna.

Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud.

La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted.

Resumen de la Política de privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de los planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado

• Otras aseguradoras • Proveedores de suministros • Agencias de gobierno • Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los

patrocinadores del plan y/o empleadores) Estas partes también deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley.

Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal son:

• Pago de reclamos • Toma de decisiones sobre qué cubre el plan • Coordinación de los pagos con otros aseguradores

• Evaluación de la calidad • Actividades para mejorar nuestros planes • Auditorías Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.

Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación.

Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores de la red tienen la obligación legal de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 • Ley de Discriminación por Edad de 1975 • Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades • Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales • Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir

atención médica

Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”.

Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora

Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

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Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de que se produce un evento de vida. Los eventos de vida incluyen:

• Matrimonio • Nacimiento • Adopción • Colocación para adopción Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

Junta de directores o funcionarios Puede obtener una lista de los nombres, direcciones de negocio y cargos oficiales de los miembros de la Junta de directores o funcionarios escribiendo a:

Aetna 980 Jolly Road, U11S Blue Bell, PA 19422-1904

Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:

1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y

2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrada en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.

If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-888-982-3862

Si usted necesita que este material se traduzca a otro idioma, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.

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