influencia de los trastornos de la personalidad en el pronóstico de la depresión

Psiq Biol. 2008;15(6):223-7 223

REVISIONES

Influencia de los trastornos de la personalidad en el pronóstico de la depresión

Giles Newton-Howes

Hawke’s Bayn District Health Board. Nueva Zelanda.Imperial College. Londres. Reino Unido.

274.835

Aunque continúa siendo motivo de debate, casi sinninguna duda el pronóstico de los trastornosdepresivos se agrava con la presencia de un trastornocomórbido de la personalidad. Este hallazgo esintuitivo pero no aceptado por todos losinvestigadores que trabajan en este campo. En parte,esto podría deberse a las dificultades en el diseño y lainterpretación de los estudios de investigación sobreambos procesos, las dificultades para evaluartransversalmente los trastornos de la personalidad enrelación con la depresión, la naturaleza variable tantode la depresión como los trastornos de lapersonalidad y los factores etiológicos similares paraambos procesos. A esto se debe añadir que estepronóstico más desfavorable se observa conindependencia del tipo de intervención utilizada paratratar la depresión. No se dispone de estudios quehayan examinado programas de tratamientoespecífico para ambos procesos, instaurados de formaparalela, lo que dificulta la separación de los efectosdel tratamiento de los trastornos depresivos de losmarcadores de rasgo de los pacientes. El tratamientode pacientes con comorbilidades requiere unaestrategia terapéutica diseñada individualmente quetenga en cuenta la gravedad de cada entidad y suinfluencia en la función social y la psicopatología. Ladepresión ha de tratarse de manera agresiva y esprobable que las intervenciones específicas dirigidasa la influencia del trastorno de la personalidad setraduzcan en mejoras. Puede ser que la duración deltratamiento tenga que ser más prolongada, al igualque en el caso de numerosos procesos duales. Esnecesario realizar investigaciones que clarifiquen lainterrelación de ambos procesos. Las clarasdiferencias en las clasificaciones clínicas actuales y losmarcos de tiempo de ambos procesos, en

comparación con los hallazgos de investigación hastala fecha, dificultan esta investigación.

Palabras clave:Depresión. Tratamiento. Metaanálisis. Pronóstico. Temperamento.

The influence of personality disorders on theoutcome of depression

Although some debate remains, the outcome indepressive disorders is almost certainly worsened bythe presence of a comorbid personality disorder. Thisfinding is intuitive but not accepted by all researchersworking in the field. This may be partly due to thedifficulties in designing and interpreting researchstudies into both disorders, to the difficulties inassessing personality pathology in cross-section whendepression is present, to the variable nature of bothdepression and personality pathology, and to thesimilar aetiological factors for both disorders. Added tothis, these poorer outcomes are found regardless of thetype of intervention used to treat the depression. Thereare no studies looking at specific treatmentprogrammes for both disorders running in parallel,making it difficult to disentangle the treatment effectsof depressive disorders on the trait markers of patients.Management of patients with comorbidity requires anindividually designed treatment package that takes intoaccount the severity of each disorder and its impact onsocial function and psychopathology. Depression needsto be treated aggressively and specific interventionsaimed at the impact of personality disorder are likely tolead to improvements. treatment length may need to belonger, as is the case for many dual disorders. Futureresearch is needed to clarify the interrelation of bothdisorders. Such research is hindered by the cleardifferences in the current clinical classifications andtime frames of both disorders when compared with theresearch findings to date.

Key words:Depression. Management. Meta-analysis. Outcome. Temperament.

Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:105-8.

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INTRODUCCIÓN

La influencia de la personalidad en el pronóstico delos trastornos depresivos ha sido desde siempre un temade debate en psiquiatría. Los primeros teóricos concep-tuaron muchas enfermedades psiquiátricas mayores sim-plemente como una expresión manifiesta de la persona-lidad y, por lo tanto, habrían considerado que el proble-ma de la influencia de la una en la otra no es susceptiblede investigación. Por ejemplo, Kretschmer1 considerabaque el estilo de personalidad ciclotímica explicaba tantola depresión como el trastorno bipolar y, por esta razón,un individuo no podría estar deprimido sin este estilo depersonalidad. Desde entonces, este concepto ha sido re-emplazado por un modelo de trastorno mental, que hacehincapié en los aspectos etiológicos y biológicos de ladepresión, y la diferencia del trastorno de la personali-dad2. Desde la introducción del Diagnostic and Statisti-cal Manual-III (DSM-III)3, los trastornos de la persona-lidad se han clasificado por separado de los trastornosdel eje I. Con independencia de sus limitaciones4, estaclasificación ha estimulado la investigación de la in-fluencia de la personalidad en los trastornos mentalesmayores. En la actualidad, una diversidad de pruebasnos permiten extraer algunas conclusiones sobre la epi-demiología de la comorbilidad y la influencia del tras-torno de personalidad en el pronóstico y el tratamientode pacientes con un trastorno de personalidad comórbi-do y depresión, aunque persiste el debate sobre la firme-za de las conclusiones clínicas que pueden extraerse.

EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología de la depresión está descrita ex-haustivamente y se comprende. La enfermedad es fre-cuente; aproximadamente una quinta parte de individuosexperimentan un episodio de depresión mayor durante lavida5. Es posible que no siga un curso benigno y produ-ce una importante influencia en la carga en conjunto deincapacidad general causada por la enfermedad6. Aun-que está menos caracterizado el impacto general deltrastorno de la personalidad, también es frecuente, conuna prevalencia poblacional del orden del 8%7, que seincrementa hasta en casi la mitad de los pacientes deatención secundaria8. Por lo tanto, quizá no resulta sor-prendente encontrar que la comorbilidad de ambos pro-cesos es habitual. Las revisiones de los estudios publica-dos indican que la comorbilidad en atención secundariaes del 85% para el trastorno de la personalidad en la de-presión, aunque esto probablemente sobrestime hastacierto punto las tasas reales9. Claramente, la interrela-ción de ambas es tan habitual como importante para lapráctica clínica.

Problemas en la comprensión de las pruebasprocedentes de los estudios clínicos

Buena parte del debate sobre la influencia del trastor-no de la personalidad en la depresión procede de la am-plia variación de los datos publicados. Los estudios in-dividuales varían desde los que demuestran que el tras-torno de la personalidad carece de influencia en eldesenlace de la depresión10,11 hasta los que describen unefecto negativo profundo12,13. Esta amplia variación re-quiere de revisiones sistemáticas y metaanálisis para en-tender mejor estos resultados variables; sin embargo,también han de interpretarse con precaución. Las razo-nes de la variación incluyen: la definición del trastornode la personalidad, su historia natural, la historia natu-ral de la depresión, la diferenciación de la personalidady de la sintomatología depresiva y la interpretación delos datos.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

A pesar del valor de contribuir al diagnóstico clínicoy alentar la investigación de la personalidad como clara-mente diferente de los trastornos de eje I, persisten losproblemas con el modelo actual usado con objetivos clí-nicos. La estrategia categórica adoptada tanto por elDSM3 como por la Clasificación Internacional de lasEnfermedades (CIE)14 no representa los hallazgos de lainvestigación que recomendarían una estrategia dimen-sional más robusta desde un punto de vista científico15.No es necesario separar por completo esta estrategia dela clasificación a partir de la que se establecen los diag-nósticos y, por esta razón, no sería práctico desde unpunto de vista clínico16. El sistema politético de uso ac-tual tiene en cuenta la amplia heterogeneidad clínica enla presentación del trastorno de la personalidad, hasta elpunto de que no está claro que todos los pacientes conun trastorno de la personalidad compartan una etiologíacomún. Esto es verdad incluso dentro de las categoríasindividuales según se definen. Claramente, dicha hetero-geneidad debilita la interpretación de los hallazgos delos resultados clínicos.

HISTORIA NATURAL DE LADEPRESIÓN Y EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

Al problema de si las poblaciones de estudio son re-presentativas de la población de riesgo se añade la com-

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prensión cambiante de la historia natural de ambos pro-cesos. Tradicionalmente, la depresión se ha tratado deforma optimista, con una expectativa de remisión y buenpronóstico. Los estudios longitudinales no respaldan es-ta opinión y demuestran que en la mayor parte de los pa-cientes siguen un curso crónico o recidivante o caracte-rizado por recidivas y remisiones17; estos estudios estándando lugar a cambios en las intervenciones en este gru-po de pacientes18. Al contrario, los trastornos de la per-sonalidad diagnosticados como “patrones de conductaprofundamente enraizados y persistentes, que se mani-fiestan como respuestas inflexibles a una amplia varie-dad de situaciones personales y sociales”14, parecen re-mitir gradualmente con el tiempo19. Estos hallazgoscontraintuitivos (y contradiagnósticos) han de conside-rarse cuando se interpretan los datos longitudinales so-bre el pronóstico de la depresión, cuando el trastorno dela personalidad es habitual. Los estudios de seguimientoindividuales pueden estar expuestos a una amplia varia-ción, basada exclusivamente en la historia natural cam-biante de ambas entidades.

DIFERENCIACIÓN DE LA DEPRESIÓNY LA PERSONALIDAD

También surgen problemas potenciales cuando se consi-dera la diferenciación de los síntomas de rasgo de perso-nalidad y su identificación precisa en pacientes con depre-sión aguda. Los investigadores clínicos reconocen esteproblema y lo identifican como una debilidad de los estu-dios, abordándolo a través del estudio de la personalidadcada vez que los pacientes se encuentran en remisión delos síntomas depresivos o tratando de efectuar un ajustepara la presencia de dichos síntomas. Con independenciade la estrategia que se adopte, ha de tener en cuenta lainestabilidad de los trastornos de personalidad individua-les20. Este hallazgo podría reflejar las dificultades en laidentificación de los rasgos de personalidad cuando hayuna enfermedad mental mayor, un efecto directo del trata-miento en los trastornos de personalidad combinado con eltratamiento de la depresión, o un reflejo de la naturalezaremitente de la descripción diagnóstica actual del trastornode la personalidad. Sin embargo, hay argumentos convin-centes que respaldan la opinión de que los rasgos principa-les de la personalidad, como el neuroticismo y la extrover-sión, son independientes de este efecto21.

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Si se consideran los problemas mencionados previa-mente con los estudios que examinan el efecto de la per-

sonalidad en la depresión, la interpretación de los datospresentados puede ser, en el mejor de los casos, confusay, en el peor, incomprensible. La amplia variedad de losdiagnósticos y puntos de tiempo de las medidas y análi-sis estadísticos dan lugar a resultados muy diversos. Noobstante, esta heterogeneidad aumenta el valor relativode las revisiones sistemáticas y los metaanálisis. Si eltrastorno de la personalidad no tiene una influencia en eldesenlace de la depresión, el resultado estadístico proba-ble de combinar estos estudios diversos sería la regre-sión a la media. Cuando esto no ocurre, los hallazgosson cada vez más pertinentes desde un punto de vistaclínico. Por esta razón, antes de los efectos potencialesde los rasgos particulares de la personalidad, se aborda-rán los resultados metaanalíticos.

RESULTADOS CLÍNICOS: LOS METAANÁLISIS

En dos grandes revisiones sistemáticas y metaanálisisse ha examinado la influencia del trastorno de la perso-nalidad en los resultados clínicos de la depresión.

Metaanálisis de Kool

El primer estudio de Kool et al22 examinó datos de al-ta calidad procedentes de ensayos aleatorizados, contro-lados, que describían la influencia del trastorno de lapersonalidad en pacientes incluidos en ensayos sobretratamiento con farmacoterapia exclusiva. Dicho estudiono encontró ninguna influencia de la comorbilidad ydescribió una odds ratio de 1,14 (intervalo de confianza[IC] del 95%, 0,93-1,39) entre ambos grupos (con tras-torno de la personalidad o sin él). Esta revisión sólo in-cluyó seis artículos, dos de los cuales duplicaban los re-sultados del ensayo. La eliminación de la duplicaciónamplió los intervalos de confianza (0,88-1,45), pero nocambió el resultado total. Al no ser generalizable, la po-sibilidad estadística de regresión a la media y la dificul-tad para decidir qué artículos incluir en función de loscriterios de “alta calidad” debilitan la aplicabilidad clí-nica de este metaanálisis23.

Metaanálisis de Newton-Howes

El segundo estudio de Newton-Howes et al24 incluyótodos los ensayos que examinaban la influencia del tras-torno de personalidad en el desenlace de la depresión,con independencia del diseño del estudio. Los autoresidentificaron un peor desenlace utilizando un modelo de

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efectos aleatorios para la combinación (2,18; IC del95%, 1,7-2,8). Cuando sólo se incluyeron los ensayosaleatorizados, controlados, los resultados siguieron de-mostrando que los pacientes deprimidos con un trastor-no comórbido de la personalidad tuvieron alrededor deldoble de probabilidades de presentar un pronóstico des-favorable. Aunque este estudio subanalizó los artículosincluidos por tipo de tratamiento, no fue posible demos-trar que la farmacoterapia, la psicoterapia, el tratamientode combinación o el tratamiento electroconvulsivo(TEC) fueran ventajosos para el grupo comórbido, aun-que en el grupo con TEC se demostró una tendencia ha-cia una mayor eficacia de este tratamiento. Merece lapena mencionar que este metaanálisis sobre el desenlacede la depresión incluyó estudios tanto sobre tratamientocomo naturalistas y que en ninguno de los incluidos seinstauró un tratamiento específico para el trastorno de lapersonalidad.

Interpretación de los dos metaanálisis

Aunque estos dos estudios extraen conclusiones algodiferentes, los resultados no lo son tanto como indica lainterpretación posterior. Ambos estudios demuestran,como mínimo, una tendencia hacia un peor desenlacecon un trastorno comórbido de la personalidad, y amboscoinciden en que la famacoterapia no proporciona untratamiento esencial del trastorno de la personalidad.Ninguno de los dos metaanálisis pudo clarificar si unamodalidad particular de tratamiento para la depresiónprodujo un efecto directo en el trastorno de la personali-dad.

INFLUENCIA DE LOS RASGOS DE LAPERSONALIDAD EN LA DEPRESIÓN

En el análisis de los datos de personalidad se hanidentificado repetidamente cuatro rasgos comunes depersonalidad que producen efectos variables en las ten-dencias depresogénicas (tabla 1)25. Sigue siendo un te-ma debatido si representan factores etiológicos en el de-sarrollo de la depresión o factores comórbidos que laagravan; no obstante, tienen un efecto longitudinal en elpronóstico. Está claro que los pacientes con un trastornode personalidad no sólo tienen un peor pronóstico, sinoque también manifiestan un curso peor de laenfermedad26. De las cuatro dimensiones de la persona-lidad, los elevados grados de neuroticismo e introver-sión conllevan mayores tasas de trastornos depresivos.También se ha demostrado que la introversión da lugar aun curso más crónico27. Estos resultados respaldan loshallazgos longitudinales de mayores tasas de personali-dad del grupo C, no sólo con la depresión, sino tambiéncon todos los trastornos de interiorización28.

CONCLUSIONES

¿Qué nos indican estas pruebas sobre la influencia delos trastornos de la personalidad en la depresión? Losestudios sobre el trastorno de la personalidad y sus inte-racciones con los trastornos de eje I siguen siendo di-versos y son un reflejo de que el tema es relativamenteincipiente. Buena parte de la heterogeneidad requiereinvestigación más fundamental, en particular en el cam-po de los trastornos de la personalidad, para garantizar

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TABLA 1. Rasgos temperamentales y su relación con la clasificación actual del trastorno de la personalidad y la depresión

Rasgo Categoría diagnósticaa Grupob Relación con depresión

Extroversión-introversión Disocial, impulsiva, Grupo B Introversión elevadac

límite, histriónicaNeurótico Ansioso, dependiente Grupo C Neuroticismo elevadoEvitador/esquizoide Paranoide, esquizoide Grupo A –Anancástico Anancástica Sin grupo Perfeccionismo

aDiagnóstico según lo descrito en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)-10.bUtilizando el modelo de grupo actual del Diagnostic and Statistical Manual.cEste rasgo es un factor de riesgo de curso crónico en todos los trastornos neuróticos, incluida la depresión.

TABLA 2. Implicaciones clínicas de las pruebas sobre trastorno de la personalidad en la depresión

Cuando se tratan trastornos depresivos, es importante una evaluación cuidadosa de la personalidadLos individuos muy introvertidos, neuróticos y perfeccionistas corren un riesgo de curso crónicoCualquier trastorno de la personalidad aumenta la probabilidad de resultado desfavorable en la depresiónSi se diagnostica un trastorno de la personalidad, suele estar justificado un tratamiento específico dirigido a ese trastornoLas estrategias de tratamiento del trastorno de la personalidad y la depresión se solapan pero no son idénticas


que los investigadores están estudiando el mismo tras-torno y, al mismo tiempo, usan tipos de instrumentos demedida similares. La combinación de los datos en unmetaanálisis disminuye esta heterogeneidad ya que de-muestra peores desenlaces en la depresión para pacien-tes con un trastorno de la personalidad, con indepen-dencia de la modalidad de tratamiento utilizada. Lospacientes con depresión pueden presentar tasas de pro-nóstico desfavorable de más del doble comparado conaquellos sin un problema de la personalidad (tabla 2).Los rasgos temperamentales de neuroticismo e intro-versión conllevan pronósticos más desfavorables y cur-sos más crónicos de los trastornos depresivos. Se re-quiere mayor investigación para entender la interacciónentre temperamento, entorno social y depresión. La ma-yor parte de la investigación en este campo presta aten-ción a la influencia del trastorno de la personalidad enla depresión, sin abordarlo en realidad. Claramente, esnecesario garantizar que se reconocen y tratan apropia-damente ambas entidades.

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