inflamación
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INFLAMACION
Antero Vásquez Mejía, MD
Revisión de Inflamación
1) Inflamación: Generalidades.2) Tipos de inflamación3) Secuencia de la inflamación.4) Dolor.6) Concepto COX.
Revisión de Inflamación
1) Inflamación: Generalidades.
• “Inflamar” es encender fuego.
1) Inflamación
• Inflamación es una respuesta dinámica de los tejidos ante una injuria.
• Inflamación son mecanismos de defensa
y cicatrizacion en el sitio de la injuria.
Es una respuesta protectora.
1) Inflamación
• Se inicia como una reacción local de defensa.
• Provocada por múltiples factores:– Físicos, químicos, infecciosos, etc.
• Determina cambios en sangre y en el tejido conectivo.
El objetivo es localizar y aislar al agente agresor
para eliminarlo y reparar el daño producido.
Los 5 signos de la
Calor Rubor Tumor Dolor
Limitación funcional
Signos de la inflamación
Calor: caliente porhiperemia.Rubor: enrojecimientopor hiperemia.Tumor: exudado ohinchazón.Dolor: presión y mediadoressobre terminaciones nerviosas.Limitación funcional: por todolo anterior.
Manifestaciones Sistémicasde la Inflamación
Se conocen como respuesta de la fase aguda.
Proteínasplasmáticas
Aumentan
Disminuyen
Proteína C reactivaA-2-macroglobulinaFibrinógenoAmiloide sérico A
AlbúminaTransferrina
Pirógenosexógenos
Pirógenosendógenos
Hipotálamoanterior
FIEBRE
IL1, TNFPGE2
Revisión de Inflamación
2) Tipos de inflamación
Tipos de InflamaciónSegún el punto de vista TEMPORAL y/o CLINICO:
INFLAMACION AGUDA
INFLAMACION CRONICA
Cambios hemodinámicosAlteración de la permeabilidad vascular.Modificaciones leucocitarias.Es más exudativa.
Angiogénesis, fibrinolisis.Infiltrado mononuclear (linfocitos).Infiltrado de macrófagos y células plasmaticas.Es más productiva (tejido fibroso).
Evolución de la InflamaciónEvolución de la Inflamación
Agente etiológicoeliminado
Agente etiológicopersistente
Sin perdidade tejidos
Pérdida detejidos
Organizaciónexudado fibroso
Inflamacióncrónica
GranulomaResolución
FIBROSIS
Reparación
Regeneración
Tipos de Inflamación
Desde el punto de vista MORFOLOGICO:
INFLAMACION ALTERATIVA
INFLAMACION PRODUCTIVA
Según el componente predominante
INFLAMACION EXUDATIVA
INFLAMACION ALTERATIVA
• Poco frecuentes.• Componente principal es la necrosis.• Propia de tejidos con poco estroma.• Afecta al parénquima.• Ej.: miocarditis, angeitis, encefalitis, bronquiolitis.
INFLAMACION EXUDATIVA
Catarral Fibrinosa
Son las más frecuentes.
Exudado líquido,… que fluye.
Exudado semisólido,… que no fluye.
INFLAMACION EXUDATIVA
Catarral
Catarral
Absceso
Supurada
Infiltrativa
LeucocitariaSerosa
Revisión de Inflamación
3) Secuencia de la inflamación.
3) Secuencia de la inflamación
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
A) Inicio de la respuesta inflamatoria
• Contacto con el agente agresor (noxa).• Calidad, duración, intensidad del contacto.• Destrucción y/o daño celular: restos celulares.• Sensibilidad individual.
Agente agresor o noxa
• Agentes vivos: bacterias, virus, hongos, parásitos.
• Agentes físicos: calor, frío, radiaciones.
• Agentes químicos: venenos, toxinas.
• Alteraciones vasculares: isquemia.
• Alteraciones inmunitarias: hipersensibilidad.
• Traumatismos y cuerpos extraños.
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
3) Secuencia de la inflamación
AgresiónAgresión
CélulaCélula Restos celulares
Membrana celularMembrana celular
B) Aparición de mediadores químicos
Membrana celularMembrana celular
Fosfolípidos
Acido araquidónico
LeucotrienosFactores quimiotácticos
ProstaglandinasTromboxano
Prostaciclinas
Lipooxigenasa Ciclooxigenasa (COX)
B) Aparición de mediadores químicos
Son los responsables de la respuesta inflamatoria
• Metabolitos del ácido araquidónico (mediadores lipídicos).
• Proteasas plasmáticas.
• Aminas y péptidos.
• Citoquinas proinflamatorias.
• Oxido nítrico (NO).
• Factor activador de plaquetas (PAF).
• Radicales libres.
B) Aparición de mediadores químicos
Metabolitos del ácido araquidónico
• Prostaglandinas (PGE2, PGI2, PGD2).– Mediadores de dolor, fiebre, vasodilatación.
• Tromboxano A2 (TXA2).– Provocan vasoconstricción, agregación plaquetaria.
• Leucotrienos (LTC4, LTD2, LTE4).– Mediadores de vasoconstricción, aumento de
permeabilidad vascular.
• Leucotrieno B4
– Estimula la adherencia leucocitaria, quimiotaxis.
Proteasas plasmáticas
• Cininas.– Bradicininas: vasodilatación, aumento de la
permeabilidad vascular, dolor.
• Sistema del complemento.– Vasodilatación, liberación histamina o leucotrienos,
adhesión y quimiotaxis de leucocitos.
• Sistema de coagulación. – Quimiotaxis, adherencia leucocitaria, proliferación
de fibroblastos.
Aminas y Péptidos
• Histamina y serotonina.– Sintetizada y almacenada en mastocitos,
basófilos y plaquetas, y en el sistema cromafín.
– Causan vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
Aminas y Péptidos
Neuropéptidos.– Sustancia P.– Neurokinina A (NKA).– Péptido intestinal vasoactivo (PIV).– Péptido del gen relacionado con la
calcitonina (CGRP).– Neuropéptido Y.
Taquicininas
Oxido nítrico
- Producido por los macrófagos, neuronas y en células endoteliales.- Acción corta y local.- Actúa como neurotransmisor.- Es relajante del músculo liso: vasodilatación.- En exceso produce vasodilatación periférica y necrosis tisular.
Citoquinas proinflamatorias
Reclutamiento y maduración de neutrófilos. Expresión de moléculas de adhesión. Incremento de la permeabilidad vascular. Activación de la coagulación. Estímulo de síntesis de prostaglandinas. Son factores de crecimiento del endotelio y de
fibroblastos.
Citoquinas proinflamatorias
Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-) Interleukina-1 (IL-1) Interleukina-6 (IL-6) Interleukina-8 (IL-8) Interferón-gama (INF-)
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
3) Secuencia de la inflamación
Cambios hemodinámicos
- Vasodilatación.- Aumento del flujo sanguíneo.- Permeabilidad vascular aumentada.- Activación de los neutrófilos.
C) Efecto local
Cambios hemodinámicos
Reacciónen
cadena
Cambios hemodinámicos
Capilar
Torrente circulatorio
IntersticioHistaminaBradiquininaLeucotrienos
Cambios hemodinámicos
Bases anatómicas: 1) Contracción del endotelio (actina y miosina). 2) Reorganización del citoesqueleto endotelial. 3) Lesión endotelial, necrosis, desprendimiento.
Vaso sanguíneoVaso sanguíneo
Marginación y adhesión de leucocitosMarginación y adhesión de leucocitos
Circulación sanguínea normalGlóbulos rojosGlóbulos rojos
Glóbulos rojos blancosGlóbulos rojos blancos
7 micras7 micras
12 a 22 micras12 a 22 micras
vaso sanguíneovaso sanguíneo
Circulación sanguínea normalGlóbulos rojosGlóbulos rojos
Glóbulos rojos blancosGlóbulos rojos blancos
7 micras7 micras
12 a 22 micras12 a 22 micras
Marginación y adhesión de leucocitosMarginación y adhesión de leucocitos
Vaso sanguíneoVaso sanguíneo
Circulación sanguínea normalCirculación sanguínea normal
Los leucocitos normalmente no salen del torrente circulatorio.Los leucocitos normalmente no salen del torrente circulatorio.
Marginación y adhesión de leucocitosMarginación y adhesión de leucocitos
Circulación sanguínea enCirculación sanguínea en inflamación / alergia inflamación / alergia
Se expresan las moléculas de adhesión.Se expresan las moléculas de adhesión.
Adhesión – Diapédesis – QuimiotactismoAdhesión – Diapédesis – Quimiotactismo
Marginación y adhesión de leucocitos
Selectinas, integrinasSelectinas, integrinas
Marginación de leucocitosMarginación de leucocitos
TNF: tumor necrosis factor, IL: interleukin
Selectinas
Chemokinas
Activación de integrina
Receptor
TNF, IL-1
Endotelio: Adhesión de leucocitos
TNFIL-1
Monocito
Sitio de inflamación: Mediadores quimiotácticos atraen leucocitos
Macrófagos
Daño endotelial
Neutrófilo
Endotelio
Adhesión
Trombosis microvascular
Factor tisular
IL-6, IL-8
Factor Necrosis Tumoral (TNF)Citocinas: IL-6, IL-8, IL-10Radicales libres Factor activador plaquetasProteasasProstaglandinasLeucotrienosBradicinina
Inflamación Coagulación
fibrinolisis
IL: interleukina
Circulación sanguínea enCirculación sanguínea en inflamación / alergia inflamación / alergia
Las moléculas de adhesión “Las moléculas de adhesión “sacansacan” a los leucocitos de la sangre.” a los leucocitos de la sangre.Los leucocitos se dirigen, por Los leucocitos se dirigen, por diapédesisdiapédesis al lugar al lugardel “problema” atraídos por la del “problema” atraídos por la quimiotaxis.quimiotaxis.
Adhesión – Diapédesis – QuimiotactismoAdhesión – Diapédesis – Quimiotactismo
Marginación y adhesión de leucocitos
Adhesión – Adhesión – Diapédesis – Quimiotactismo – QuimiotactismoDiapédesisDiapédesis
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
3) Secuencia de la inflamación
Son las “células inflamatorias”
• Neutrófilos.
• Monocitos y macrófagos.
• Mastocitos.
• Eosinófilos.
• Plaquetas y linfocitos.
• Células endoteliales.
D) Respuesta celular
Neutrófilos
Son “fagocitos profesionales”
- Responden a la quimiotaxis.- Se marginan por las moléculas de adhesión.- Salen de la sangre.- Movimiento ameboideo.- Fagocitan partículas “marcadas”.
Monocitos y macrófagos
- Complementan la acción de los neutrófilos.- Fagocitan al elemento agresor y/o los restos celulares.- Liberan mediadores inflamatorios.- Papel central en la inflamación crónica.
Mastocitos
- Amplia distribución en todo el organismo.- Presencia en mucosas.- “Porteros inmunológicos”.- Inmunoreguladores.
Liberan mediadores inflamatorios:histamina, citoquinas, leucotrienos,prostaglandinas, etc.
Eosinófilos
Participan en la respuesta alérgica:- Respiratoria.- Gastrointestinal.- Dermatológica.- Presencia de parásitos intestinales (helmintos).
LinfocitosLinfocitos B y T formananticuerpos.
Responsables de lafase crónica.
Linfocitos B forman losanticuerpos de superficie.
Linfocitos T forman losanticuerpos circulantes.
Plaquetas
Plaquetas
Degradación demastocitos
Inmunocomplejos Colágeno Anafilotoxinas
Acidoaraquidónico Gránulos densos Lisosomas Gránulos alfa
PGE2 + TxA2 Serotonina Enzimas Fibrinógeno
Factor 3 plaquetario
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Interacción con los leucocitos para que salgan al tejido.
Liberan citoquinas y mediadores inflamatorios.
Liberan mediadores de vasodilatación y vasoconstricción.
Efecto funcional sobre el sistema de coagulación.
Tienen proteínas contráctiles (actina y miosina).
Células endoteliales
Injuria tisular Formación de coágulo de fibrina
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
3) Secuencia de la inflamación
Período de “limpieza”
Las células afectadas deben ser eliminadas.
Apoptosis = muerte celular programada.
Se aplica a células senescentes.
Regulada por citoquinas (TNF-alfa, IL-10, etc.)
F) Resolución
A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.
3) Secuencia de la inflamación
Alargamiento del proceso
Suele producirse por tres causas:
F) Cronicidad
• Resolución incompleta del foco inicial.• Episodios recurrentes en el mismo sitio.• Infecciones intracelulares (TBC, lepra).
- Infiltrado: linfocitos, macrófagos, células plasmáticas .- Desarrollo de tejido vascular y conectivo.
- Angiogénesis y fibrosis.
- Formación de granulomas.- En articulaciones se forma el pannus.
Inflamación crónica
Inflamación crónica
Macrófago
Linfocito T
Mononucleares
Monocito
Célula epiteliode
Reaccióninmune
Inflamación crónica
Célula epiteliode
Reaccióninmune
GranulomaGranulomaMononucleares
Revisión de Inflamación
4) Dolor.
4) Dolor
El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) ysensorial (objetiva) desagradable, asociada a unalesión tisular o expresada como si esta existiera.
Es el síntoma más frecuente por el que consultan los pacientes.
Dolor: Neurofisiología
Percepción del dolor:
a) Estructura periférica (receptor).b) Sinapsis en la médula espinal.c) Vías de conducción ascendentes. (bulbo, diencéfalo, tálamo, corteza)
d) Vías de conducción descendentes. (corteza, tálamo, nucleos reticulares)
1a. N
2a. N
Dolor: Neurofisiología
a) Estructura periférica (receptor).
Neurona T o primera neurona
Arborización plexiforme sin mielina: terminaciones libres
No son específicas: conducen dolor, tacto, calor y presión
Son abundantes en la superficie corporal: 200 por cm2
La percepción dolorosa es de umbral más alto que tacto, calor y presión.
Excepto en: pulpa dentaria, córnea, tímpano.
Dolor: Neurofisiología
Sensación
Transducción
Transmisión
Percepción
Reacción
- Colecistoquinina- PVI - STH- Angiotensina II- Sustancia P
EmocionalRacional(simpática)
1a. N
2a. N
Dolor: Transducción
Interfase química
Señales eléctricas
Dolor: Transmisión
Corteza cingulada
Médula
Bulbo
Tálamo ventral posterior
Corteza somatostésica
Dolor: Percepción
Corteza Pre-frontal
Sistema límbico
Dolor: Neurofisiología
Sensación
Transducción
Transmisión
Percepción
Reacción
Neuromodulación
- Colecistoquinina- PVI - STH- Angiotensina II- Sustancia P
EmocionalRacional(simpática)
1a. N
2a. N
Sustancia P Receptores opioides, adrenérgicos, GABAérgicos serotoninérgicos y adrenérgicos
Anulan latransmisiónsupraespinal
analgesia
Hiperactivanlas vías
nociceptivas
Revisión de Inflamación
5) Concepto COX.
5) Concepto COX
COX1, COX2 y COX3 = las tres son enzimas
COX1
COX2
COX3
Agregación plaquetariaSíntesis PGs gastroprotectoras
Vasodilatación y antiagregante vía tromboxano A2
Síntesis PGs inflamatorias
Vasodilatación y antiagregante vía tromboxano A2
Síntesis PGs inflamatorias Presente en SNC
dipirona
5) Concepto COX
Se han descrito tres tipos de COX:
COX = ciclooxigenasa
COX 1 COX 2 COX 3
5) Concepto COX
Se han descrito tres tipos de COX:
COX = ciclooxigenasa
COX 1 COX 2 COX 3Presente en el SNC.
Síntesis de mediadores inflamatorios.
Explica la acción de la dipirona.
Selectividad
COX1, COX2 y COX3 son semejantes en un 60 a 80%
Selectividad significa que un AINE actúamás en una COX con relación a la otra.
5) Concepto COX
5) Concepto COX
Se han descrito tres tipos de COX:
COX = ciclooxigenasa
COX 1 COX 2 COX 3
COX 1 COX 2
COX 1 COX 2
Diferencia entre las COX
valin
a isole
ucina
serina serinavalina valina
COX 1 COX 2
Diferencia entre las COX
valin
a isole
ucina
serina serinavalina valina
COX 1 COX 2
Diferencia entre las COX
valin
a isole
ucina
serina serinavalina valina
Concepto COX
COX 1 / COX 2 COX 1 COX 2
Iguales en 120 arginina, 530 serina, 513 arginina
Difieren en 523 Isoleucina en 523 Valina en 523
Sitio activoBolsillo lateral
inaccesible, cerrado.
Inhibidor no selectivo
Bolsillo lateral accesible, abierto.
Inhibidor selectivo
AINEs vs COX
Selectivos COX 1 Aspirina en dosis bajas
No selectivos COX 1Aspirina en dosis altas, piroxicam, naproxeno, diclofenac, ketoprofeno
Preferenciales COX 2 Meloxicam, nimesulida
Específicos COX 2 Coxibs
Regulación de la presión arterial
Regulación de la homeostasis de fluidos y electrolitosRiñón
Regulación de la proliferación celular durante la reparación tisular, procesos inflamatorios o neoplásicos
Tracto gastrointestinal
Actividad antiagregante (por vía del tromboxano A2)
Vasodilatación (por vía del tromboxano A2) Endotelio Vascular
Activación del centro termoregulatorio
Facilitación de la transmisión del dolor
Regulación de la neurotransmisiónCNS
COX-2
VasodilataciónRiñón
Protección de la mucosaTracto Gastroinestinal
AgregaciónPlaquetas
Modulación de la neurotransmisiónSNC
COX-1
FunciónSistema corporal
Concepto COX
Concepto COX1 - COX2
AINEs Selectivos preferentes COX2 =
Frecuencia de problemascardiacos serios.
AINEs Selectivos específicos COX2 = coxibs.
meloxicam
Alternativas terapéuticas
DICLOFENACOComprimidos 50 y 75 mg
KETOPROFENOCápsulas 200 mg
MELOXICAMComprimidos 15 mg
Gracias…..