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InfectioAsociación Colombiana de Infectología

REPORTE DE CASO

Abscesos hepáticos múltiples y empiema:una presentación inusual de actinomicosis

Javier Leonardo Galindoa,∗, Ernesto Fajardob, Paulina Ojedac y Jorge Alberto Carrillod

a Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombiab Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Mayor, Bogotá, D.C., Colombiac Servicio de Patología, Hospital Universitario Mayor, Bogotá, D.C., Colombiad Servicio de Radiología, Hospital Universitario Mayor, Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia

Recibido el 14 de diciembre de 2015; aceptado el 7 de marzo de 2016

PALABRAS CLAVEActinomicosis;Empiema;Absceso hepático

Resumen La actinomicosis es una entidad infecciosa causada por bacterias anaerobias delgénero Actinomyces spp. En general, la actinomicosis presenta un curso clínico larvado quedificulta su diagnóstico.

Describimos el caso de un paciente con empiema por Actinomyces spp. secundario a roturaa la cavidad pleural de un absceso hepático.© 2016 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSActinomycosis;Empyema;

Multiple hepatic abscesses and empyema: An unusual presentation of actinomycosis

Abstract Actinomycosis is an infectious disease caused by anaerobic bacteria of the genusActinomyces spp. In general, actinomycosis presents a latent clinical course that makes its
Liver abscessdiagnosis difficult.
We describe a patient with empyema by Actinomyces spp. secondary to rupture into thepleural cavity of a liver abscess.© 2016 ACIN. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC

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Introducción

La actinomicosis es una infección producida por bacte-rias grampositivas filamentosas, anaerobias, no formadoras

Cómo citar este artículo: Galindo JL, et al. Abscesos hepátactinomicosis. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.inf

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jleonardo [email protected] (J.L. Galindo).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2016.03.0010123-9392/© 2016 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Est(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

vecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

e esporas, del género Actinomyces spp.; el Actinomycessraelii es la especie responsable de la mayoría de las acti-omicosis evidenciadas clínicamente1. Estas bacterias sonomensales colonizadores de los tractos gastrointestinal y

icos múltiples y empiema: una presentación inusual deect.2016.03.001

enitourinario y pueden expresar su potencial patológicouando se pierde la integridad de las mucosas2.

El caso que presentamos representa uno de los pocosasos descritos en la literatura médica de empiema por

e es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

dx.doi.org/10.1016/j.infect.2016.03.001


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ctinomyces spp. secundario al drenaje de un abscesoepático a la cavidad pleural. En la revisión de la litera-ura encontramos 7 casos descritos con la asociación debsceso hepático y enfermedad torácica por Actinomycespp.; solo uno de los casos presentaba antecedente deolecistectomía.

escripción del caso

ujer de 60 anos de edad que ingresó al Servicio de Urgen-ias por un cuadro clínico de 2 semanas de evolucióne dolor dorsal derecho asociado a fiebre no cuantificada

orina de olor fétido. Previamente había consultado yecibido manejo antibiótico con la sospecha de infeccióne vías urinarias sin presentar mejoría. Como antece-ente relevante, 4 meses antes de la enfermedad actualresentó un cuadro de colecistitis que requirió cole-istectomía laparascópica, sin complicaciones aparentes.o tenía antecedente de diabetes ni de algún tipo de

nmunosupresión.Al examen físico de ingreso se documentó desaturada, sin

ignos de dificultad respiratoria, con disminución del mur-ullo vesicular en la base pulmonar derecha, dolor a laalpación del abdomen en el flanco derecho y punopercusiónerecha positiva. No existían alteraciones patológicas en susiezas dentales.

La radiografía de tórax evidenció una opacidad compati-le con derrame pleural derecho; el hemograma demostróeucocitosis con neutrofilia, sin mayores anormalidades enl resto de los paraclínicos (tabla 1).

Con el diagnóstico inicial de derrame pleural secunda-io a neumonía bacteriana se manejó con antibioticoterapiacefepime y claritromicina). Previamente a la toracente-


is diagnóstica se realizó una tomografía computarizada deórax (fig. 1).

La presencia en la tomografía de colecciones pleurales yesiones focales hepáticas indicó el diagnóstico de absceso

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Tabla 1 Paraclínicos realizados en las primeras 24 h del ingreso h

Hemograma Leucocitos 25.390/�LNeutrófilos 23.010/�L

Linfocitos 1.110/�L

Hemoglobina 9,8 g/dL

Hematocrito 30,6%

Plaquetas 650.000/mm

Química sanguínea BUN 32,1 mg/dLCreatinina 1,05 mg/dL

Glucemia 94 mg/dL

Sodio 142 mg/dL

Potasio 5,43 mg/dL

Magnesio 1,76 mg/dL

Calcio 7,7 mg/dL

PCR 456,3 mg/dLTPT 33,3 s (28,5 s)PT 17,6 s (14,1 s)

BUN: nitrógeno ureico; PCR: proteína C reactiva; PT: tiempo de protroa Interpretación de los gases arteriales realizada con los valores acep

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epático bacteriano drenado a la cavidad pleural. El Servicioe Cirugía General decidió realizar el abordaje quirúrgico deas colecciones. En cirugía se encontraron abscesos hepáti-os (2) en los segmentos viii y iva con 800 cc de pus, unaerforación diafragmática de 3 cm y 1.000 cc de pus en laavidad pleural derecha. Los abscesos hepáticos fueron dre-ados y se realizó decorticación pleural derecha. Durante lairugía presentó sangrado que requirió transfusión de hemo-erivados, soporte hemodinámico y ventilación mecánicaurante 5 días en la Unidad de Cuidado Intensivo.

La evolución clínica fue satisfactoria con modulación dea respuesta inflamatoria sistémica. Los hemocultivos y elultivo del líquido pleural fueron negativos. Al completar4 días de antibioticoterapia intravenosa, se dio de alta.

El análisis histopatológico del producto de la decor-icación pulmonar fue compatible con infección porctinomyces spp. (fig. 2). La paciente fue contactadaara instaurar el manejo antibiótico prolongado que reco-ienda la literatura para las infecciones por estos gérmenes,

n este caso con ampicilina/sulbactam oral; en el con-rol realizado al mes la paciente evidenciaba mejoríalínica.

iscusión

a incidencia de actinomicosis ha disminuido en las últimasécadas, probablemente por el manejo antibiótico tem-rano de las infecciones y la implementación de programase higiene oral1. En la actualidad, la actinomicosis se pre-enta en cerca de una de cada 300.000 personas al ano y esás común en hombres, entre la tercera y séptima décadase la vida1,3.


En la mayoría de los casos la infección se produce enuéspedes inmunocompetentes, la diabetes y la deficienteigiene oral se consideran los factores de riesgo más impor-antes para el desarrollo de la enfermedad1,3. Se describe

ospitalario

Uroanálisis Densidad 1.013pH 5Leucocitos 558/campoHematíes 9/campoBacterias ++Nitritos negativo

Gases arterialesa pH 7,41pO2 75 mmHgPaFi 267,8pCO2 33 mmHgHCO3 21 mmol/lBE −3,4 mmol/lLactato 1 mmol/l

mbina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina.tados en Bogotá (2.640 m.s.n.m.).



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Abscesos hepáticos múltiples y empiema: una presentación inusual de actinomicosis 3

Figura 1 Radiografía y tomografía computarizada de tórax (reconstrucciones axial y coronal). Colección pleural derecha lateraly basal, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente. Lesiones focales en el parénquima hepático con colecciónsubcapsular en contacto con el diafragma que realza con el medio d

Figura 2 Tinción de hematoxilina eosina de producto de ladecorticación pulmonar, se observa membranas de fibrina conneutrófilos en medio de los que se encuentran conglomerados debacterias filamentosas grampositivas que conforman «gránulosde azufre» (magnificación original x10). Las coloraciones deZiehl-Nielsen y BAAR fueron negativas.

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e contraste.

na mayor tasa de letalidad por actinomicosis en pacientesnmunosuprimidos4.

La actinomicosis se caracteriza por colecciones de cursonsidioso que no respetan límites tisulares, con trayectosstulosos a estructuras adyacentes5. Por naturaleza son

nfecciones polimicrobianas, pero se desconoce el papel queesempenan los microorganismos acompanantes en la fisio-atología de la enfermedad1.

La enfermedad torácica corresponde del 15 al 45% de losasos de actinomicosis2. Se considera que el principal meca-ismo involucrado es la infección del parénquima pulmonaror aspiración de los gérmenes desde la orofaringe2,6. Lanfección en el tórax se presenta con mayor frecuencia enersonas con enfermedad periodontal y alteraciones pulmo-ares estructurales como bronquiectasias, broncolitiasis ynfisema5---7.

Por el curso clínico y la presentación radiológica, lactinomicosis pulmonar debe considerarse en el diag-óstico diferencial de la neumonía «crónica» y delarcinoma pulmonar2. En los estudios de imágenes las


lteraciones predominan en los lóbulos inferiores e inclu-en nódulos que confluyen, consolidación (75%) y masaavitada5---7.


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2013;4(2):245---52.

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La extensión de la infección del parénquima pulmo-ar a la pleura puede condicionar engrosamiento pleural yerrame pleural con empiema (en la mitad de los casos)5.ambién se describe la extensión de la infección al medias-ino y a la pared torácica, con formación de fístulas en laiel5,6.

La infección del parénquima hepático representa el% de los casos totales de actinomicosis y el 15% de lasctinomicosis abdominales3. Con mayor frecuencia la acti-omicosis hepática cursa como un absceso único derecho poriseminación hematógena (vía vena cava) de un foco abdo-inal a distancia o por extensión directa de una infección

dyacente3,8. En el 80% de los casos no se logra esta-lecer un mecanismo fisiopatológico3. En un porcentajeequeno de pacientes se puede establecer la asociaciónntre la infección con una cirugía abdominal reciente3. Lalínica del absceso hepático por Actinomyces spp. es simi-ar a la que se describe en abscesos hepáticos de otratiología, con fiebre y pérdida de peso como síntomasaracterísticos8.

El diagnóstico de la actinomicosis es tardío por laaja sospecha clínica de la enfermedad, su curso indo-ente y la dificultad para aislar el germen (por su altaensibilidad a los antibióticos)1. Es necesario realizar lainción de Gram y el cultivo de la muestra de la colec-ión antes del inicio de la terapia antibiótica, o eliagnóstico dependerá del análisis histopatológico1,2. El ger-en es de crecimiento lento y requiere para su cultivoe medios enriquecidos, en condiciones de anaerobio-is a 37 ◦C2. Las colonias pueden aparecer luego de 3

7 días de incubación, pero para una detección ade-uada los cultivos deben ser observados al menos durante1 días2.

En el estudio histológico se puede visualizar dentroel absceso pequenos conglomerados de microrganismosamificados rodeados de biofilm denominados «gránulose azufre», por su color amarillo característico2,5. Conematoxilina-eosina (HE) se observa abundante cantidad deeutrófilos y eosinófilos que rodean los gránulos, las coloniasinen basófilas y el material proteináceo de los gránulos tineosinófilo1. Aunque el hallazgo de los gránulos indica el diag-óstico de la enfermedad, son necesarias las tinciones deram, Gomori y Giemsa para descartar la infección por hon-os (eumicetoma), por cocos o por bacilos no ramificadosbotriomicosis o nocardiosis), que también pueden formarranulaciones2.

La terapia antibiótica es el pilar del tratamiento dea enfermedad. La penicilina G y en general los betalac-ámicos son la opción inicial de manejo1. Como manejolterno se puede utilizar macrólidos, doxiciclina o clinda-icina; no se recomienda el uso de quinolonas, tetraciclina

i metronidazol1.Tradicionalmente se ha establecido la duración de la anti-

ioticoterapia de 2 a 6 semanas por vía intravenosa seguidase 6 a 12 meses por vía oral2. En la actualidad se consideraue la terapia debe ser individualizada de acuerdo con laespuesta clínica y radiológica, teniendo en cuenta que tra-amientos menores de 3 meses han demostrado ser útilesn actinomicosis torácica, particularmente si tienen manejo


uirúrgico asociado9,10.La cirugía debe considerarse en el contexto de hemop-

isis masiva, colecciones torácicas o abdominales de gran

PRESSJ.L. Galindo et al.

xtensión o cuando el tratamiento médico fracasa luego de2 semanas1,10.

En general, el pronóstico de la enfermedad es bueno.os factores de mal pronóstico incluyen el curso clínicorolongado previo al diagnóstico y la existencia de inmu-osupresión asociada4,10.

onclusiones

pesar de su baja incidencia, la actinomicosis debeonsiderarse en situaciones clínicas específicas como en con-olidaciones persistentes en los estudios de imágenes delórax o en pacientes con infecciones cervicales/abdominalese curso clínico prolongado, con colecciones sin causa apa-ente.

Para el diagnóstico de la actinomicosis es esencial unaorrecta aproximación clínica y bacteriológica inicial; si estoo ocurre la identificación del germen requerirá del análisisnatomopatológico.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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