INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO

INTRODUCCIONEl gnero patognico humano Staphylococcus, perteneciente a la familia Micrococcaceae, est constituido por cocos grampositivos que constituyen uno de los agentes infecciosos ms importantes de la patologa humana. Esto se debe a su frecuencia, a su capacidad de afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, hospitalizados o de la comunidad, por su variada expresin de formas clnicas, algunas de ellas muy graves, y a su capacidad de crear resistencias a los antimicrobianos empleados.

MORFOLOGIA Y CLASIFICACIONEl trmino Staphylococcus proviene de la expresin griega Staphyle, que significa racimo de uvas, ya que macroscpicamente se caracterizan por ser cocos de un dimetro entre 0,7 y 1,2 m y que tienen tendencia a formar grupos dado que la divisin celular no conduce a la separacin completa de las clulas hijas. No son formadoras de esporas y viven bien en los medios ordinarios, sobre todo slidos.Dentro del gnero Staphylococcus se distinguen fundamentalmente por su importancia patognica 3 especies: S. aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus.

MORFOLOGIA Y CLASIFICACIONS. aureus es el que mayor importancia tiene por su frecuencia y su potencia patognica y se caracteriza por su capacidad coagulante del plasma (son coagulasa positivos). Los otros 2, que son coagulasa negativos, slo son patgenos en algunas circunstancias.Al igual que otras especies tambin coagulasa negativos tienen escasa o nula importancia clnica como S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis, etc.

Journal of Dermatological Science (2006) 42, 203214

INFECCIONES POR S. AUREUS

EPIDEMIOLOGIAInfecciones por S. aureus es una de las ms resistentes dentro de las bacterias no formadoras de esporas, puede sobrevivir en condiciones ambientales poco favorables. Desde el momento de su nacimiento el neonato se puede colonizar por sus congneres inmediatos y se puede encontrar en el mun umbilical, zona perineal, piel y a veces en el tracto gastrointestinal.Tambin lo podemos encontrar en ropas de cama, vestidos y atmsfera. Parte de los nios y adultos van a ser portadores, siendo el reservorio ms frecuente la fosa nasal anterior por una adherencia especial del S. aureus mediada por su contenido en cido tecoico.

EPIDEMIOLOGIAEntre un 20-40% de adultos pueden estar colonizados. Hasta un 10% de las mujeres premenopusicas pueden portarlo en la vagina. Estas cifras aumentan en personal sanitario, diabticos, pacientes en hemodilisis y poblacin heroinmana drogas intravenosas. Estos portadores transferirn los grmenes al resto de su piel desde donde fundamentalmente tras traumatismos o ciruga producirn infeccin local o generalizada, casi siempre de origen endgeno.Tambin el origen puede ser el personal sanitario o familiares.

PATOGENIAUna vez que el estafilococo supera la barrera mecnica que suponen las mucosas y la piel tiene una gran capacidad para producir infecciones supuradas locales y a distancia.stas se caracterizan por presencia de tejido necrtico, fibrina y gran nmero de leucocitos polimorfonucleados vivos o muertos. Si los mecanismos de defensa locales no son eficaces los estafilococos, a travs de los vasos linfticos, alcanzan el torrente circulatorio y se diseminan por toda la economa pudiendo producir para bacteriemia abscesos metastsicos mltiples, siendo los ms frecuentes en la piel, articulaciones, hueso, endocardio y pulmn.

PATOGENIAAlgunas cepas del S. aureus, adems, tienen la capacidad de producir distintos productos extracelulares, denominados toxinas porque afectan la funcin de la clula husped como ocurre con la exfoliatina, responsable del sndrome de la piel escaldada, cuadro que afecta principalmente a neonatos, o la toxina SSTT-1 responsable del sndrome de shock txico.Las enterotoxinas aisladas en ms de la mitad de las cepas de S. aureus constituyen un papel importante en el cuadro de intoxicacin alimentaria producida por estos grmenes.

PATOGENIAAunque la capacidad patognica del S. aureus es grande, hay factores del husped que facilitarn la infeccin como son los defectos en la opsonizacin, defectos de la quimiotaxis de los PMN, la presencia de cuerpos extraos como catteres o prtesis o la presencia de algunas enfermedades de base como la diabetes mellitus.

Peptidoglicn : Por actividad de Acidos y lizosima : Actividad endotxica - interleucina 1 = pirgeno.Acidos Teicoicos : Glicerol y ribitol son antignicos. Endocarditis = Ac antiteicoicos.Protena A : Componente de la Pared Celular, une porcin Fc de Ig G = Antifagocitaria. Diagnstico de laboratorio coaglutinacin.Cpsula : Algunas cepas de S. aureus = antifagocitaria.

ESTRUCTURA ANTIGENICA

Adherencia : Laminina y fibronectina de matrix externa de la clula husped, es mediada por la pared celular y el cido teicoico de la membrana celular.Evasin defensas del huesped : Cpsula : Polisacrido, antifagocitario. Protena A : Interfiere en opsonizacin y fagocitosis.Dao al husped : S. aureus produce toxinas y enzimas que causan dao.

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD

MANIFESTACIONES CLINICASLas distintas formas de enfermar los pacientes infectados por S. aureus son muy variadas, igual que su gravedad, pero podemos clasificarlas con fines didcticos en :Aquellas que predominan el exudado o absceso pigeno local (infecciones de la piel y sus anexos).Las que estn producidas fundamentalmente por las toxinas extracelulares (infecciones acompaadas de rash o intoxicacin alimentaria).Siembra bacterimica (infeccin sistmica).

INFECCIONES DE LA PIEL Y SUS ANEXOSLa mayora de ellas se agrupan alrededor del folculo piloso y se vern favorecidas por la falta de higiene, traumatismo, maceracin y enfermedades cutneas subyacentes como el eccema y el acn juvenil.

FOLICULITISEs la infeccin ms frecuente y ms benigna, es un pioderma que afecta al folculo piloso y sus alrededores y se caracteriza por lesiones rojizas, elevadas, coronadas por un punto blanquecino de pus, a veces dolorosa. Si las lesiones son muy abundantes y se localizan en la regin de la barba, se denomina sicosis de la barba.No suele haber sntomas constitucionales y el problema se suele resolver con medidas antispticas locales.

FOLICULITIS

FORUNCULOS Y ANTRAXSe suelen localizar en zonas pilosas de la cara, cuello, axilas y nalgas. Es una extensin ms profunda de la foliculitis. Se caracteriza por un ndulo rojo, caliente y doloroso, que por ruptura espontnea o quirrgica liberar una secrecin amarillenta.Cuando se agrupan varios fornculos se denomina ntrax. La afectacin sistmica es rara, pero puede ser el foco de una bacteriemia y en raras ocasiones producir tromboflebitis sptica de venas intracraneales cuando la localizacin es en fosas nasales o labio superior.

FORUNCULO

IMPETIGOLesin ms frecuente en nios, caracterizada por mcula roja que evoluciona a vescula dejando lesin costrosa amarillenta. Tambin producida por Streptococcus pyogenes o por ambos a la vez. El cultivo ser til para identificar el agente y sugerir el tratamiento antibitico para evitar la diseminacin y la recurrencia.

IMPETIGO

SSSS IMPETIGO BULLOSO

MASTITISNdulo eritematoso doloroso e incluso abscesos canaliculares que pueden aparecer hasta en el 5% de las madres que amamantan sobre todo en la 2 o 3 semana del puerperio.

MASTITIS

HIDRADENITIS SUPURADAInfeccin pigena de las glndulas sudorparas de la regin axilar y menos frecuente perineal y genital. Son como grupos de fornculos.Drena de forma espontnea.

PIODERMASTodas las lesiones localizadas de la piel se pueden extender de forma rpida a los tejidos blandos, dando lugar a celulitis, abscesos, linfangitis e incluso fascitis necrotizante indistinguible de las producidas por el estreptococo del grupo A.

Celulitis extensa de miembro inferior a forma flictenular y necrtica.

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES CUTANEAS LOCALIZADASEs conveniente la eliminacin del vello, limpieza repetida con antispticos no irritantes, incisin quirrgica y drenaje siempre que la lesin flucte.Todo el material utilizado en la cura debe considerarse muy contagioso. Hay que esmerar el lavado de manos del personal sanitario implicado en las curas. Se valorar la utilizacin de antibioterapia sistmica dependiendo de la extensin de la lesin y con el fin de evitar la diseminacin. Se elegirn penicilinas resistentes a penicilinasas (cloxacilina, 30-40 mg/kg/da en 4 dosis) o eritromicina (15-20 mg/kg/da en 4 dosis).

INFECCIONES ACOMPAADAS DE RASHINTOXICACION ALIMENTARIA

SINDROME ESTAFILOCOCICO DE LA PIEL ESCALDADAEs una dermatitis exfoliativa, que cuando afecta a neonatos se denomina enfermedad de Ritter.Se caracteriza por la aparicin de grandes ampollas y la separacin de grandes zonas de la epidermis. A veces se desprenden el vello y las uas. Al friccionar la piel sta se contrae y se desplaza (signo de Nikolsky).

SD ESTAFILOCOCICO DE LA PIEL ESCALDADA

SINDROME DE SHOCK TOXICOCuadro clnico grave con hipertermia, hipotensin, diarrea, eritrodermia, confusin mental e insuficiencia renal. Aunque se han descrito casos no femeninos, el 96% de ellos corresponden a mujeres en el perodo de menstruacin y que utilizaron tampones hiperabsorbentes. Sera pues una infeccin local con cepas de S. aureus productoras de toxinas SSTT-1. La mortalidad en la actualidad es del 3%. Terapia : reposicin agresiva del equilibrio hidroelectroltico con solucin salina y/o coloides y antibiticos resistentes a betalactamasa.

SINDROME DE SHOCK TOXICO

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2000, p. 1634.

INTOXICACION ALIMENTARIA ESTAFILOCOCICASuele presentarse en epidemias y es secundario a la ingestin de la enterotoxina previamente formada por el estafilococo en el alimento contaminado. Representa el 20% de las intoxicaciones alimentarias. Perodo de incubacin corto de 2-6 horas y se caracteriza por nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. El pronstico es bueno y el tratamiento, que no precisa antibioterapia, se basa slo en la reposicin electroltica.

INFECCIONES SISTEMICASSuele ser la consecuencia de la diseminacin hematgena desde un foco local casi siempre favorecida por traumatismos, ciruga, o presencia de cuerpos extraos como catteres o venopunciones reiteradas y sin medidas higinicas en consumidores de drogas por va parenteral. En una tercera parte no se encuentra foco de origen claro.La expresin clnica de las bacteriemias se suele caracterizar por la presencia de intensos escalofros seguidos de fiebre, dolores articulares y a veces obnubilacin.

INFECCIONES SISTEMICASLos hemocultivos en este momento suelen ser casi siempre positivos. El resto de la expresin y la gravedad del cuadro clnico va a estar determinada por el nmero y la localizacin de los focos metastsicos.Por su frecuencia y trascendencia clnica siempre habr que descartar infeccin de las vlvulas cardacas.Otras focalidades posibles son las pulmonares, osteoarticulares, periostio, msculos, bolsa periarticular, etc.

ENDOCARDITISNos orientar hacia su diagnstico la presencia de un soplo pansistlico en la insuficiencia mitral y diastlico en la insuficiencia artica. En la afectacin de vlvulas derechas ser interesante vigilar la evolucin radiolgica del trax donde pueden aparecer sucesivos infiltrados bilaterales perifricos de aspecto nodular y tendencia a la cavitacin. Si las vlvulas afectadas son las izquierdas podremos encontrar lesiones cutneas (petequias mltiples, lesiones de Janeway) o afectaciones de mltiples rganos : rin (hematuria), SNC (absceso, meningitis), seo (osteomielitis, artritis), ojo (endoftalmitis) y otras localizaciones (aneurismas micticos o abscesos viscerales).

ENDOCARDITISEl diagnstico de la vlvula afectada nos lo dar la ecocardiografa, con sensibilidad del 50-90% y el agente etiolgico nos lo confirmar el hemocultivo.El tratamiento, debe ser lo ms precoz posible.Iniciar tratamiento con cloxacilina 2 g EV c/4 h, ms AMG c/12 h EV, suspendiendo el AMG cuando se confirme la etiologa del SAMS y manteniendo el tratamiento de 4-6 semanas dependiendo fundamentalmente de la evolucin de los fenmenos emblicos. Vancomicina : 2 g/da es una alternativa vlida y obligada en caso de infeccin por SAMR y a los AMG (MARSA). La indicacin quirrgica ser precisa en algunas ocasiones.

NEUMONIASecundarias a broncoaspiracin o diseminacin hematgena. Se puede presentar unos das despus del inicio de la gripe, con una mortalidad del 30%-50%. Las caractersticas clnicas y radiolgicas son indistinguibles, desde consolidacin local o abscesos, mltiples infiltrados e incluso patrn miliar de pequeos ndulos. El empiema pleural se puede presentar como una complicacin de una neumona o absceso de pulmn.

NEUMONIAEl diagnstico se confirma con el aislamiento en hemocultivo o en el cultivo de esputo. El tratamiento ser con penicilinas meticiln resistentes durante 2 semanas. En caso de empiema se precisa drenaje quirrgico.

Tromboembolismos pulmonares spticos en elcurso de una endocarditis derecha por S. aureus. Presencia de mltiples infiltrados ulcerados bilaterales.

OSTEOMIELITIS Y ARTRITISSon secundarias a diseminaciones hematgenas y a veces por inoculacin quirrgica o traumtica.La clnica se caracteriza por la fiebre y el dolor.En los nios se localizan con ms frecuencia en la metfisis de los huesos largos de las extremidades inferiores. Adems de la antibioterapia con penicilinas semisintticas o vancomicina, la ciruga est indicada en casos de absceso medular o peristico y en casos de mala evolucin.

OSTEOMIELITISOsteomielitis postraumtica endomedular. Presencia de mltiples trayectos fistulosos cutneos con cobertura inestable del foco de fractura.

ARTRITIS SEPTICA

Panadizos en dedos de la mano de una pacientecon sepsis estafiloccica.

INFECCIONES PORS. EPIDERMIDISY OTROS ESTAFILOCOCOSCOAGULASA NEGATIVOS

INTRODUCCIONEste grupo de estafilococos, tradicionalmente considerados como contaminantes, estn adquiriendo cada vez ms importancia como patgenos verdaderos. Apareciendo como responsables de bacteriemias en reas del hospital donde el empleo de catteres permanentes es comn; de endocarditis sobre todo de vlvulas protsicas, de infecciones asociadas a dispositivos de desviacin del lquido cefalorraqudeo y peritonitis asociada a dilisis peritoneal, siendo el S. epidermidis el estafilococo coagulasa negativo aislado en el 65%-90% de los casos.

INTRODUCCIONDentro de este grupo el S. saprophyticus es el microorganismo ms frecuentemente aislado en infecciones urinarias.Los estafilococos coagulasa negativos son grmenes multirresistentes, con tasas de resistencia a la meticilina superiores al 80%. Hay que emplear vancomicina en dosis de 30 mg/kg/da EV en 2 dosis.La adicin de rifampicina 90 mg/da mejora los resultados.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA DISEMINACION DE LOS ESTAFILOCOCOS ENTRE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOSLa diseminacin intrahospitalaria de los estafilococos entre los portadores y la poblacin susceptible hay que procurar impedirla mediante aplicacin de medios fsicos o agentes tpicos.Este problema viene agravado por el cambio en la sensibilidad antibitica del S. aureus en las ltimas dcadas, pasado de ser uniformemente sensible a la penicilina a aislamientos resistentes a todos los betalactmicos, AMG y quinolonas, representando las infecciones por MARSA en algunos hospitales cifras del 50%.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA DISEMINACION DE LOS ESTAFILOCOCOS ENTRE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOSEl lavado de manos meticuloso y repetido debe de ser una rutina para el personal sanitario y es de suma importancia. La mupirocina en pomada aplicada en fosas nasales es til para erradicar el estado de portador.

GRACIAS POR SU ATENCION