INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

(ITS)

“Repercusión en la salud grávido-puerperal y neonatal”

Loreto Vargas Mardones

Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura

ENFM 141-2010

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL o ITS

MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008

Grupo heterogéneo de patologías transmisibles cuyo único elemento en común es compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión

El término “Enfermedad” se volvió inapropiado para infecciones asintomáticas y con consecuencias en ocasiones irreversibles

E.T.S

I.T.S

Enfermedades de Transmisión SexualOrganización Mundial de la Salud (OMS), 1998

Infecciones de Transmisión Sexual

MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008

IMPACTO SALUD PUBLICA:

Mujeres y lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves

Aumentan la transmisibilidad del virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS

La notificación de casos de ITS comenzó regularmente en 1963

En 1981 se inicia la notificación de Gonorrea

La primera enfermedad notificada fue Sífilis

“Se hace necesario controlar estas patologías”Por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculación con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las

personas desde el punto de vista biopsicosocial

En Chile en 1985 algunas ETS comenzaron a declararse en forma obligatoria mediante el sistema de vigilancia universal pasiva (Decreto Nº 11), que incluyó las patologías: Sífilis, Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo.

2004: Decreto Supremo Nº 158, establece que son de declaración obligatoria (sistemas público y privado):

- Gonorrea- Sífilis- VIH-SIDA

MINSAL, Normas de manejo y tratamiento de ITS, 2008; MINSAL, 2000. Normas técnicas de vigilancia de Enf. transmisibles

Otras ITS serán de vigilancia exclusiva a través de establecimientos centinelas

En abril de 2005, el Departamento de Epidemiología se hace cargo de la vigilancia del VIH-SIDA e ITS

Durante el año 2007 se inició la revisión de la vigilancia centinela de:

-Infección por Chlamydia-Infección por virus papiloma.

1999 a 2003: la Comisión Nacional del Sida (CONASIDA), del Ministerio de Salud (MINSAL), implementó el Sistema de Vigilancia Centinela de ETS, con 7 centros de atención distribuidos a lo largo del país

Normas de manejo y tratamiento de ETS MINSAL, 2008

Normas de manejo y tratamiento de ETS MINSAL, 2008

Clasificación por síndromes y agentes Clasificación por síndromes y agentes etiológicosetiológicos

Transmisión vertical de ITSTransmisión vertical de ITS(Transmisión madre-hijo/a)(Transmisión madre-hijo/a)

EMBARAZOEMBARAZO

PARTOPARTO

POST PARTOPOST PARTO

-Transplacentaria

-Vía ascendente

-Contacto

-Lactancia

-Secreciones maternas

(infecciones congénitas)

(infecciones perinatales)

(Infecciones post natales)

Principales agentes causantes de ITS maternas con Principales agentes causantes de ITS maternas con riesgo de transmisión verticalriesgo de transmisión vertical

BACTERIANASBACTERIANAS VIRALESVIRALES

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis Hepatitis BHepatitis B

Treponema pallidumTreponema pallidum Hepatitis CHepatitis C

Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum Herpes genital (VHS-2)Herpes genital (VHS-2)

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae Papilomavirus Papilomavirus

VIHVIH

INFECCION OVULAR

PARTO PREMATURO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

ENDOMETRITIS POST PARTOENDOMETRITIS POST PARTO

NEUMONIA Y CONJUNTIVITISNEUMONIA Y CONJUNTIVITIS

Las ITS durante la Gestación se relacionan con:

Gran afinidad endotelio vascular. Degrada la sustancia intercelular (mucopolisacaridasa) y pasa al espacio perivascular, donde produce destrucción estructural vascular, interrumpe el riego sanguíneo de la piel o mucosa y genera una ulceración (Chancro).

Periodo de incubación 4 semanas (9 – 90 días)

SIFILIS SIFILIS

Agente etiológico: Treponema pallidum

Espiroqueta: MO unicelular helicoidal ”saca corchos”

Muy sensibles a condiciones ambientales y antisépticos suaves

Transmisión es siempre directa

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera, S/F. Treponema pallidum. Univ. De Chile

T. pallidum, se adhiere a las células de la puerta de entrada, generalmente de las vías genitourinarias y luego se disemina rápidamente por vía linfática y hematógena

Impacto en la salud pública:

1. Si no es diagnosticada y tratada a tiempo, produce secuelas irreversibles a largo plazo.

2. La transmisión vertical puede generar abortos, mortinatos y recién nacidos contagiados según sea el caso.

3. En sus etapas iniciales (sífilis primaria y secundaria) presenta lesiones ulcerativas e inflamatorias que corresponden a las etapas transmisibles de la enfermedad y, a la vez, aumentan el riesgo de adquirir una infección por VIH.

4. La asociación de sífilis y VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologías.

MINSAL, Departamento de epidemiología, 2000

La vigilancia epidemiológica en Chile se inició en 1963

Es la ITS con mayor incidencia en nuestro país

EPIDEMIOLOGIA

Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2009

Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2009

EPIDEMIOLOGIA

El año 2009 se notificaron 3.176 casos ( 2008 : 2.782 casos)

Tasa de incidencia: 18.8 por cien mil hbtes ( 2008: 16.6)

Del total de casos notificados, la sífilis congénita concentra 1.9% y la sífilis latente precoz 42.2% (2008: 2.2% y 27%)

El grupo de 20 a 24 años concentra la mayor cantidad de casos y las mujeres representan 48.6% de los casos ( 2008: 53%)

Durante el año 2009, las mayores tasas de incidencia del país, se encuentran en las regiones de Antofagasta, Tarapacá y Arica-parinacota

Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica, 2009

ETAPAS

Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2008

Lesión primaria se asocia a adenopatia regional no dolorosa, única o múltiple .

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera.

SIFILIS PRIMARIA

Estado de la infección por T. pallidum caracterizado por la aparición de uno o más chancros (primera manifestación clínica)

Chancro primario:Erosión o úlcera única, indolora, borde bien definido, base indurada, con secreción serosa en su superficie

El período de incubación 4 semanas (rango entre 9 y 90 días)

La primera manifestación clínica aparece en el punto de inoculación (entrada) del Treponema

Sin tratamiento, el chancro se resuelve espontáneamente en 3 a 8 semanas.

La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene .

En la mujer, puede encontrarse en la vulva, ano, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales se observan en labios y mucosa oral.

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

SIFILIS SECUNDARIA

Corresponde a la diseminación hematógena del agente

Se manifiesta dentro de 6 meses después de la infección( 6 a 8 semanas)

30% lesión primaria aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias.

El comienzo se acompaña a menudo de síntomas generales, similar a estado gripal: fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo o adenopatías generalizadas e indoloras.

Lesiones cutáneas:

-Más frecuentes: máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar.

-Lesiones en mucosas (Condilomas planos) localizadas en la región vulvar y perianal ( pápulas o nódulos húmedos con gran cantidad de treponemas en su superficie)

-Compromiso de cuero cabelludo( alopecia en parches).

Normas de manejo y tratamiento de ETS, MINSAL, 2000

Etapa con ausencia de signos clínicos

La infección ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnóstico.

Criterios de diagnósticos:

a) Síntomas concordantes con sífilis primaria o secundaria no tratada durante los últimos 12 meses.b) Contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja que tuvo sífilis primaria o secundaria o probable sífilis latente precoz.

SIFILIS LATENTE PRECOZ

SIFILIS LATENTE TARDIA

Etapa con ausencia de signos clínicos infección, puede durar décadas (30 años)

Infección ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos al diagnóstico.

Esta etapa no es transmisible.Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

SIFILIS TERCIARIA

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Etapa destructiva de la enfermedad

Se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente.

En esta etapa la enfermedad no es transmisible y, los test diagnósticos están reactivos.

Manifestaciones de la Sífilis Terciaria:- Sífilis cardiovascular- Gomas cutáneos, mucoso y óseos

Gomas: Tumores infiltrativos, tejido granulomatoso.

NEUROSIFILIS

Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clínicas de la enfermedad

Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum.

La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero conalteraciones en el Líquido Cefalorraquídeo.

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

SIFILIS CONGENITA

Criterios generales para el diagnóstico de la sífilis congénita:

Antecedentes de sífilis en la madre durante el embarazo

Tipo de tratamiento y seguimiento serológico: incompleto/incorrecto durante el embarazo

Criterios clínicos, laboratorio y radiológicos en el recién nacido

Serología de la madre y el recién nacido

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

La severidad de la infección se relaciona con:El momento en que la madre la adquiriereEl estadio de infección materna al momento del embarazoLa edad gestacional al momento de la infecciónLa carga de treponemas que infectan al fetoLa oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre

Antes de la concepción o muy precozmente durante el embarazo:

-La respuesta inmunológica de la madre, disminuye la carga total de Treponemas que alcanzan al feto -Se presentan infecciones más leves o no se produce infección fetal.

Después del cuarto mes de embarazo:

-Feto expuesto a espiroquetemia más alta. -La respuesta inmunológica de la madre inicio más tardío no es suficiente para disminuir el daño fetal

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Si el diagnóstico y tratamiento de la embarazada no se realizan de manera oportuna, los resultados esperados son:

Aborto en el 25% de los casosMortinato en el 25% de los casosEl 50% de recién nacidos vivos tiene alta probabilidad de estar infectadoEl 60% de los RN infectados son asintomáticos al momento del parto

Si la embarazada infectada es tratada en forma oportuna y adecuada antes de las 20 semanas se evitará el contagio en el 100% de los recién

nacidos

El diagnóstico de sífilis en embarazadas constituye una urgencia médica

pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal

Riesgo de contagio fetal:

• 50% - 90% en Sífilis Primaria y Secundaria.• 40% -80% en Sífilis Latente Precoz.• < 30% en Sífilis Latente Tardía.

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

1. SIFILIS CONGENITA PRECOZ:

Hasta los dos primeros años

Se puede presentar como aborto, mortinatos, RN con lesiones ampollares al nacer, lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 años de vida

2. SIFILIS CONGENITA TARDIA:

Se manifiesta después de los dos primeros años. Cuando no es tratada evoluciona a una etapa de latencia.

Formación de gomas, neurosífilis, otros: dientes de Hutchinson, perforación del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en sable, opacidades corneales, atrofia óptica, sordera (alteración del octavo par)

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

MANEJO

El diagnóstico de Sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicosExámenes diagnósticos:

-No Treponémicos: VDRLRPR

-Treponémicos: FTA- Abs (Prueba con anticuerpo treponémico fluorescente)

MHA- TP (Microhemaglutinación Treponema pallidum)

-Otras:Microscopía de campo oscuroInmunofluorescencia directa

Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

Los exámenes no treponémicos se hacen reactivos semanas después de la infección, pudiendo estar no reactivos en la Sífilis Primaria dando lugar a falsos negativos

Ambas son sólo pruebas de confirmación, no se deben utilizar para seguimiento, debido a que permanecen positivas por muchos años después del tratamiento.

Primer examen de VDRL o RPREn el primer control prenatal

Si el ingreso se realiza después de las 24 semanas, el segundo se debe realizar con al menos 8 semanas de

diferencia

2º VDRLA las 28 semanas de gestación

VDRLEntre las 32 y 34 semanas en Pacientes con perfil de riesgo

Criterios:

Antecedentes:

• ITS previas

• Consumo y abuso de drogas y/o alcohol

• Más de una pareja en último año

• Pareja con conductas de riesgo

3º VDRL Ingreso maternidad

MANEJOControl prenatal

*Ningún RN debiera ser dado de alta sin el resultado del VDRL Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

VDRL REACTIVOCUALQUIER TITULACION

Penicilina Benzatina Penicilina Benzatina 2.400.000 UI / IM por una 2.400.000 UI / IM por una

vezvez

-Estudio de confirmación

Pruebas treponémicas: FTA- Abs y MHA- TP

-Etapificación

-Estudio de contactos

-Notificación obligatoria

Seguimiento serológico MENSUAL hasta el parto

Derivar a Nivel 2º

UNIDAD DE ATENCIÓN Y CONTROL EN SALUD

SEXUAL(UNACESS)- ex Policlinico

ETS

VDRL REACTIVOMATERNO

(anteparto)

Confirmar con VDRL neonatal

Penicilina Penicilina sódica sódica 50.000 50.000

UI/kg EVUI/kg EV

UNACESS

-Seguimiento serológico 2,3,6,12Meses de edad -NOTIFICACION

+

Confirmar con MHA-tp o FTA-abs Materno UNACESS+

Confirmar con VDRL neonatal Penicilina Penicilina

sódica sódica 50.000 50.000

UI/kg EVUI/kg EV

MANEJO

Tratamiento embarazadas no alérgicas a penicilina

Tratamiento embarazadas alérgicas a penicilina

Tratamiento sífilis congénita