INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

IMPETIGO

Imptigo contagioso: S. pyogenes Imptigo ampolloso: S. aureus.

Ambas lesiones cutneas pueden presentar una fase ampollosa precoz, pero luego aparecen costras gruesas de color marrn dorado. Se ha informado sobre epidemias de imptigo causadas por S. aureus resistente a meticilina (methicillin-resistant S. aureus,).

Es importante reconocer el imptigo contagioso por su relacin con la glomerulonefritis posestreptoccica. La fiebre reumtica no es una complicacin relacionada con infecciones de la piel causada por S. pyogenes.

Otras infecciones que cursan con costra: Las infecciones superficiales por dermatofitos (dermatofitosis) pueden aparecer en cualquier superficie cutnea y la tincin del raspado cutneo con hidrxido de potasio (KOH) es diagnstica. Las infecciones primarias por hongos dimrficos como Blastomyces dermatitidis y Sporothrix schenckii pueden presentarse al principio como lesiones cutneas costrosas parecidas a las dermatofitosis. La infeccin diseminada por Coccidioides immitis tambin puede afectar a la piel y en zonas endmicas se deben tomar biopsias y cultivos de las lesiones con costras. Se han descrito lesiones nodulares costrosas causadas por Mycobacterium chelonei en pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta que S. aureus se ha convertido en una causa relativamente frecuente de imptigo, los regmenes empricos deben cubrir la accin de los estreptococos y de S. aureus. S. AUREUS METICILIN SENSIBLE Y STREPTOCOCO PYOGENES

Dicloxacilina ( Diclocil o Diclolak) 250 mg VO C6h x 10 das

Cefalexina( Cefal) 250 mg VO C6h x 10 das

S.AUREUS METICILIN RESISTENTE

TMP-SMX (Trimecor) 1-2 tabs VO BID

CELULITIS

Trastorno inflamatorio agudo de la piel caracterizado por dolor circunscrito, eritema, tumefaccin y calor. Puede estar causada por flora autctona que coloniza la piel y las faneras (p. ej., S. aureus y S. pyogenes) o por diversas bacterias exgenas. Cuando existe drenaje, una herida abierta o una va de entrada evidente, la tincin de Gram y el cultivo proporcionan el diagnstico definitivo. En ausencia de estos hallazgos la etiologa bacteriana de la celulitis es difcil de establecer y en algunos casos la celulitis estafiloccica y la estreptoccica tienen caractersticas similares

La celulitis causada por S. aureus se extiende a partir de una infeccin circunscrita central, como un absceso, una foliculitis o un cuerpo extrao infectado (p. ej., una astilla, un dispositivo prottico o un catter intravenoso).

La celulitis debida a S. pyogenes representa un proceso difuso de diseminacin ms rpida, frecuentemente aunado a linfangitis y a fiebre. La celulitis estreptoccica recidivante de las extremidades inferiores puede estar causada por microorganismos del grupo A, C o G en asociacin con estasis venosa crnica o con toma de injertos de safena para la ciruga de derivacin coronaria.

La celulitis causada por S. agalactiae (estreptococos del grupo B) afecta principalmente a pacientes con diabetes mellitus o enfermedad vascular perifrica.

Haemophilus influenzae generalmente produce celulitis periorbitaria en nios con sinusitis, otitis media o epiglotitis.

ERISIPELA

La erisipela se debe a S. pyogenes y se caracteriza por la aparicin sbita de tumefaccin de color rojo vivo en la cara o las extremidades. Las caractersticas distintivas de la erisipela son los bordes indurados y bien definidos, sobre todo a lo largo del surco nasogeniano, el avance rpido y el dolor intenso. Durante el segundo o tercer da de la enfermedad pueden aparecer ampollas flcidas, pero es rara la extensin a los tejidos profundos.

TRATAMIENTO DE CELULITIS Y ERISIPELA

HOSPITALIZADOS

Penicilina G : 1-2 millones de U. EV C6h

Cefazolina (Cellozina) 1 g EV c8h.

Alrgicos a b-lactamicos: Vancomicina 15mg/kg EV C12h

NO HOSPITALIZADOS

Penicilina V-K 500 mg VO c6h

Azitromicina (zitromax) 500 mg VO 1era dosis, luego 250 mg VO OD x 4 dias.

Linezolid (zyvox) 600 VO BID

ALTERNATIVAS

MSSA: Dicloxacilina (diclocil) 500 mg VO c6h, Oxacilina (Prostafilina) 2g EV c4h VO

MRSA: Doxiciclina (vibramicina) 100 mg VO BID. No. Hosp.

MRSA: vancomicina (celovan) 1g EV c12h. Hospitalizados

FASCITIS NECROTIZANTE

La fascitis necrosante, anteriormente denominada gangrena estreptoccica, puede asociarse a una infeccin por estreptococos del grupo A, a una infeccin mixta por bacterias anaerobias o puede formar parte de la gangrena gaseosa causada por Clostridium perfringens. El diagnstico precoz resulta difcil cuando los nicos sntomas de presentacin son el dolor o una fiebre inexplicable. Ms adelante aparece tumefaccin, seguida de edema duro e hiperestesia. Conforme avanza se forma una induracin en la epidermis de color rojo oscuro, junto con ampollas llenas de lquido azul o morado. Ms tarde la piel se torna friable y adquiere un color azulado, marrn o negro. La extensin de la infeccin a la fascia profunda confiere a sta un aspecto marrn-grisceo. A travs de las venas y los linfticos se produce una rpida diseminacin a lo largo de los planos aponeurticos. En estas fases tardas, los pacientes presentan toxicidad y, frecuentemente, choque y falla multiorgnica.

La fascitis necrosante, debida a una infeccin mixta por bacterias aerobias y anaerobias, comienza con una rotura de la integridad de una barrera mucosa, como la que recubre el aparato digestivo o el genitourinario. La va de entrada puede ser un tumor maligno, divertculo, hemorroide, fisura anal o un desgarro uretral. El paso a la zona perineal ocasiona un sndrome denominado gangrena de Fournier, caracterizado por tumefaccin masiva del escroto y del pene, con extensin hasta el perineo o la pared abdominal y las piernas.

ESTREPTOCOCOS SPP

Penicilina G 4millones U EV C4h + Clindamicina (Dalacin) 600-900 mg EV C8h.

ALTERNATIVA

Ceftriaxona (Strixone)2g EV c24h + Clindamicina (Dalacin) 600-900 mg EV C8h.

ALERGIA A PENICILINA: Vanco 1 g EV C24h.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS y OTRS CL.

Penicilina G 3-4 millones EV c4h +Clinda 600-900 mg EV C8h.

ALTERNATIVA

Vancomicina (celovan) 1g EV c12h

Metronidazol (Metrovax) 500 mg EV c8h.

Para el tratamiento de etiologa mixta, anaerobios y aerobios, el tratamiento primario es con Carbapenmicos piperazina+tazobactam. Como alternativa en caso de alergia a penicilinas: cefepime + metronidazol.