INFECCIONES CUTÁNEAS de TEJIDOS BLANDOS (ICTB)

Med. Verónica Rolandelli

AGENTES INVOLUCRADOS

v Staphilococcus aureus : huesped nasal. Incluye SAMR

v Streptococcus Grupo A: contagio interhumano

v Haemophilos influenzae: + en niños v Pseudomonas aeruginosa, escherichia coli y

proteus mirabilis : inmunocomprometidos, RN, DBT.

v Pasteurella multocida: mordedura de gatosv Capnocyto phaga: mordedura de perrosv Streptococcus agalatiae Grupo B: DBT

RESISTENCIA CUTÁNEA Integridad de la barrera cutánea

Bajo pH 5,5q Sustancias antibacterianas en las secreciones

sebáceas

(p. ej. ácido linoleico y linolénico).q Inmunoglobulinas en las secreciones.q Relativa sequedad de la piel q Interferencia bacteriana x microflora autóctonaq Estado inmunológico del paciente.q Factores genéticos vinculados a la adherencia de

los

microorganismos a piel y mucosas con mayor facilidad en

ciertos individuos. la fibronectina y las laminina son sitios de fácil adherencia para los gérmenes

FACTORES PREDISPONENTES DE LA PIEL

Humedad Aumento de la T° Solución de continuidad Dermatosis preexistentes Edad Tto. ATB previo

FACTORES PREDISPONENTES

1) LOCALES

- Injuria tisular,

x Heridas quirúrgicas

x Quemaduras

- Dermatitis,

- Retención de cuerpos

extraños,

- Materiales médicos

implantados,

- Catéteres,

- Aplicación de inyectables.

2) GENERALES

- Inmunodepresión,

- Diabetes,

- Desnutrición,

- Drogadicción Intravenosa,

- Alergias,

- Tratamientos con

corticoides y AINES,

enfermedades

neutropénicas y con

alteraciones en la

adherencia de los PMN.

ICTB

CLASIFICACIÓN

BACTERIAS en ICTB

STAPHYLOCOCCUS spp STREPTOCOCCUS spp

LOCALIZACIÓN de ICTB

AGENTES ETIOLÓGICOS

q Los más frecuentes son:

I.- Estafilococo aureus

II.- Estreptococo Beta Hemolítico, grupo A

ESTAFILOCOCOS ESTREPTOCOCOS

ICTB

PATOLOGÍAS DESENCADENADAS POR ESTAS BACTERIAS

1) IMPÉTIGO/ECTIMA

IMPÉTIGO: infección superficial de la piel con costras o ampollas

causadas por estreptococos, estafilococos, o ambos.

Puede ser ampolloso o no ampolloso.

ECTIMA: es una forma ulcerativa del impétigo.

Factores de riesgo generales: humedad ambiental, mala higiene o estado de portador nasofaríngeo crónico de estafilococos o estreptococos.

SyS: Causan dolor y malestar leves. Prurito frecuente, el rascado puede ayudar a diseminar la infección, con la inoculación del microorganismo en la piel adyacente y no adyacente.

IMPÉTIGO Epidemiología: Afecta principalmente neonatos,

lactantes y niños en edad escolar.

Es una infección altamente contagiosa localizada a

nivel del estrato granuloso.

El contagio se adquiere a partir de una persona

enferma o portadora de la bacteria en VAS y piel.

Evolución: sin tratamiento se pueden extender y generalizar.

IMPÉTIGO ESTREPTOCÓCICO

IMPÉTIGO

ECTIMA

Es una forma ulcerativa del impétigo y representa una mala evolución del mismo.

Etiología: Invasión en profundidad de S. grupo A ocasionando una úlcera costrosa superficial. El S.aureus se agrega con frecuencia.

Epidemiología: niños o ancianos, en MMII y región glútea, luego de una picadura o excoriaciones.

CC: úlceras pequeñas, purulentas, superficiales, suelen ser redondas, “en sacabocados”, base eritematosa y borde indurado, elevado, violáceo. Costras gruesas de color amarronado con halo eritematoso.

Factores predisponentes: DBT, pobre higiene y los climas tropicales.

ECTIMA

IMPÉTIGO/ECTIMA

v Diagnóstico

- Evaluación clínica

- Cultivos de las lesiones, sólo cuando no responde al tto.

empírico.

- Impétigo recurrente: realizar cultivos de muestras obtenidas

de la nariz.

- Infecciones persistentes: debe cultivarse el material de las

lesiones en busca de SAMR.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Cefalexina 500 mg c/6 hs vo (recomendación AI) –

Mupirocina en forma tópica (en caso de que sean lesiones bien limitadas y escasas en cantidad), tres veces por día (recomendación AI).

El tratamiento se realizará por 10 días.

LOS TRATAMIENTOS TÓPICOS RECOMENDADOS PARA EL IMPÉTIGO LOCALIZADO SON:

De elección, mupirocina 2% unguento, tres veces por día aplicado sobre las lesiones durante .

Alternativo, ácido fusídico 2% ungüento o crema, tres veces por día, durante 5-7 días

LOS TRATAMIENTOS VÍA ORAL RECOMENDADOS PARA EL IMPÉTIGO EXTENDIDO O ECTIMA SON:

Cefalexina: es la droga de elección. Dosis pediátrica 50-100 mg/kg/día 4 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 250-500 mg 4 veces por día durante 10 días.

Eritromicina: es una opción en pacientes alérgicos a ß-lactámicos. Dosis pediátrica 50 mg/kg/día 4 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 250 a 500 mg 4 veces por día durante 10 días.

Amoxicilina-clavulánico: es una alternativa al tratamiento con cefalexina. Dosis pediátrica 40 mg/kg/día 3 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 250-500 mg 3 veces por día durante 10 días.

Trimetroprima sulfametoxazol: 800/160 VO c/ 12 hs por 7 a 10 días. (Ante falta de respuesta a tratamientos previos)

2) FOLICULITISSe inicia en el interior del folículo piloso. Según la profundidad de la invasión puede ser:

Superficial:

- Puede presentarse en niños y adultos.

- Pústula pequeña, centrada en un pelo

- Generalmente localizada en cuero cabelludo y demás

áreas pilosas.

Cara, tronco y extremidades. Son comunes en glúteos.

- Pústula con base inflamada

- Se acompaña de inflamación perifolicular.

2) Profunda:

- Generalmente localizada en área de la barba (sicosis de la

barba). - Pústula con base inflamada

- Se acompaña de inflamación perifolicular

FOLICULITIS

v Etiología: Staphylococcus aureus

Pseudomonas auriginosas, ocasional

v Factores predisponentes: sudoración, traumatismo, fricción y

Oclusión.

v CC: síntomas + frec., dolor leve, prurito o irritación.

Los signos son una pústula superficial o un nódulo

inflamatorio. Los pelos se caen con facilidad. Aparece un

pústula + inflamación perifulicular

v Tto: Clindamicina al 1% en loción o gel x 7 a 10 días.

FOLICULITIS

FORÚNCULO/ANTRAX

Forúnculos: son abscesos cutáneos causados por una infección estafilocócica que compromete al folículo piloso y al tejido circundante.

Ántrax: cúmulos de forúnculos conectados a nivel subcutáneo, causan supuración y cicatrización más profundas. Son más pequeños y más superficiales que los abscesos subcutáneos.

Pueden afectar a jóvenes sanos, pero más frecuentes en personas obesas, inmunocomprometidas (incluyendo a aquellos con defectos en los neutrófilos), ancianos y, tal vez, diabéticos.

.

FORÚNCULOS/ÁNTRAXq Factores predisponentes: colonización bacteriana de la piel o

narinas, climas húmedos y cálidos y oclusión o anatomía

anormal de los folículos (p. ej., comedones en el acné).

Pueden ocurrir brotes en condiciones de hacinamiento y

escasa higiene o entre contactos de pacientes infectados con

cepas virulentas.

q Etiología: Staphylococcus aureus meticilino resistente SARM),

causa frecuente.

Recurrencia: frecuente

q Dx: clínico + Cultivo de las lesiones

FORÚNCULO

FORUNCULOSISq Se produce por la presencia de

múltiples y recidivantes forúnculos, generalmente por inmunodepresión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En el caso de lesiones pequeñas resulta suficiente el tratamiento local, que consiste en la limpieza con agua y jabón neutro, antisépticos que no modifiquen el pH ácido de la piel (iodopovidona, ó clorhexidina) y eventualmente el calor húmedo que promueve el drenaje.

• Cuando las lesiones son de mayor tamaño, y se encuentran en etapa de fluctuación pueden requerir drenaje quirúrgico, con técnica aséptica.

• El tratamiento sistémico con antibióticos en el caso de los forúnculos únicos es en general innecesario a menos que haya celulitis circundante ó compromiso sistémico

• En caso de requerirse tratamiento antibiótico pueden utilizarse cefalexina 500 mg cada 6 hs VO ó macrólidos.).

• En los casos de forunculosis recidivante, pueden considerarse las siguientes opciones: - mejoría de la higiene personal y de otros factores predisponentes modifi cables (ej glucemia, estado nutricional) - búsqueda y eventual tratamiento tópico con mupirocina de los portadores nasales de S. aureus (ungüento de mupirocina dos veces por día en las narinas durante lo primeros cinco días de cada mes) (A I). Esto ha demostrado reducir las recurrencias en aproximadamente un 50%. - tratamiento supresivo prolongado con clindamicina 150 mg diarios (A I) que mostró una eficacia de reducción de eventos de 80% o también azitromicina 500 mg semanales (B II) en ambos casos durante tres meses consecutivos.

• En los casos de brotes, puede requerirse lavado con jabones con antibacterianos como clorhexidina o iodopovidona, lavado completo de la ropa, las toallas y las sábanas y decolonización nasal con mupirocina de los portadores (A I).

ANTRAXq Afectación inflamatoria de varios folículos pilosos contiguos,

formando una placa edematosa, dolorosa, con múltiples

abscesos que drenan material purulento por diferentes

orificios (signo de la espumadera).

Evoluciona a necrosis y puede llegar hasta la fascia muscular

q CC: F°, mal estado general

q Localización: nuca, dorso tronco, muslos

q Factores predisponentes: inmunosupresión

q Tto: Drenaje + ATB terapia (VO): TMP-SMX

ANTRAX

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • local: drenaje quirúrgico con técnica aséptica •

sistémico: se aplican las mismas consideraciones que para los forúnculos

ERISIPELA Celulitis superficial de la piel con marcado

compromiso de los vasos linfáticos. Agentes más comunes estreptococo grupo A y B

en los neonatos. La fuente de gérmenes suele ser la vía aérea

superior. Las localizaciones más frecuentes son los

miembros inferiores y la cara, pero puede ser

afectado cualquier sitio.

Es común la puerta de entrada.

ERISIPELA Área enrojecida, brillante, indurada,

caliente y algo sobreelevada que se agranda hacia la periferia rápidamente.

Pueden aparecer en la superficie vesículas, ampollas y equimosis. Se acompaña de dolor local y mal estado general con fiebre elevada.

Los cultivos de la lesión son negativos, a menos que se haga cultivo de una biopsia tomada del margen de la lesión.

Es común la recurrencia especialmente en miembros inferiores con trastornos circulatorios.

ERISIPELA

ERISIPELA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Opciones terapéuticas para el tratamiento de erisipela Orales:

Penicilina V 500.000 UI a 1.000.000 mg cada 6 horas -Cefalexina 500 mg cada 6 horas –

Amoxicilina 500 mg cada 8 horas –

Amoxicilina-clavulánico/sulbactam 875/125 cada 12 horas

Clindamicina 300 mg cada 6 horas

Parenterales:

- Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas

- Cefalotina: 1 g cada 4-6 hs

- Cefazolina 1-2 g cada 8-12hs

- Ampicilina-sulbactam 1.5 g cada 6 horas

Bases para el manejo terapéutico de la erisipela

1 Considerar hospitalización: manifestaciones locales severas, hipotensión, elevación de creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada, hiperglucemia en pacientes diabéticos, o sospecha de colección o celulitis necrotizante.

2. Elección adecuada del antibiótico y vía de administración

3. Elevación del miembro afectado

La duración óptima del tratamiento no está completamente establecida; en general se recomienda mantenerlo durante 10 a 14 días (BIII). Tratamientos cortos - inferiores a 8 días - se han asociado con mayor recurrencia.

El antibiótico de primera elección es la penicilina, ya que la mayoría de los casos la erisipela está asociada a estreptococos. En forma alternativa se podrá utilizar cobertura antibiótica con cefalosporinas de 1º generación (cefalexina o cefalotina) o bien amoxicilina)

CELULITIS Es la infección aguda que afecta al tejido celular

subcutáneo acompañada de muy mal estado general, fiebre elevada y escalofríos.

Es de rápida instalación con linfangitis y adenopatía regional.

Placa indurada profunda, de límites poco precisos, dolorosa y caliente.

En la superficie pueden aparecer vesículas, abscesos o necrosis.

En aquellos pacientes tanto adultos como niños que presenten celulitis asociada a drenaje purulento o exudado o abscesos, y que requieran tratamiento antibiótico oral, sin evidencia de compromiso sistémico, la terapia empírica de SAMR AC es recomendable, y las drogas de elección son:

Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS) 160/800 mg cada 12 hs.

Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs.

Minociclina o Doxicilina 100 mg cada 12 hs. (no utilizar en niños menores de 8 años ni en embarazadas).

En el caso de celulitis no purulentas, el tratamiento empírico inicial además de cubrir el SAMR debe cubrir el Streptococcus Pyogenes. Las drogas o esquemas recomendados son los siguientes:

Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs. Trimetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 hs. vía oral + amoxicilina 1 g cada 12 hs. vía oral.

CELULITIS ECTIMA ERISIPELA

INFECCIONES NECROTIZANTES

v Tipos

Fascitis Necrotizante

- Tipo I

- Tipo II

Miosisits estreptocócica anaeróbica

Piomiositis

Mionecrosis Clostridial

Gangrena de Fournier

v Microorganismos

Polimicrobiana

Streptococcus pyogenes

Streptococcus spp

S aureus, S pneumoniae, BGN

C perfringens, C novyi, C septicum

Polimicrobiana S aureus, Pseudomona spp

FASCITIS NECROTIZANTE EMERGENCIA MÉDICA!!!

– Sospecha:

• Dolor desproporcionado o anestesia

• Bulas

• Área de necrosis

• Gas en tejidos blandos (crepita!)

• Rápida progresión (delimitar!)

• Paciente se ve tóxico o séptico

– Evaluación urgente por cirugía

• Remoción de tejido desvitalizado

– Manejo Multidisciplinario (UCI, cirujano, infectólogo, etc.)

FASCEÍTIS NECROTIZANTE La infección rápidamente disemina a la fascia profunda y

tejidos subcutáneos que eventualmente llega a la necrosis. Se origina a partir de una erisipela en un individuo predispuesto o de otra piodermitis.

Etiología: Streptococcus pyogenes, puede asociarse con otros aerobios streptococcus grupos G y B y con anaerobios como clostridios.

Localización: MMII y el perineo. CC: comienza con eritema que en horas o días lleva a la

necrosis con formación de ampollas. Constituye une emergencia quirúrgica requiriendo un

rápido debridamiento, fasciotomía y ocasionalmente amputación, además del miembro afectado.

Aún con tratamiento la mortalidad se eleva a 70%.

FASCEÍTIS NECROTIZANTE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1º Iniciar el tratamiento ATB empírico con cobertura para aerobios y anaerobios apenas se sospeche la presencia de alguno de los cuadros en cuestión, aún antes de comprobar quirúrgicamente la profundidad del mismo (A II). 2º Convocar en forma urgente al cirujano para evaluar el procedimiento (A II).

Los esquemas empíricos de elección son:

a) Pacientes inmunocompetentes con infecciones adquiridas en la comunidad:

• La combinación de ampicilina-sulbactama + clindamicina (AII)

• La combinación de una cefalosporina de 1º generación (cefalotina o cefazolina) con una droga antianaeróbica (clindamicina o metronidazol) (B II) •

Ante la confi rmación de infección por STC grupo A o C. perfringens debe asociarse penicilina + clindamicina (A II).

Los b-lactámicos son menos eficaces, actúan solamente frente a bacterias en replicación y además aumentan la liberación de dichas toxinas, mientras que la clindamicina ha mostrado moderar la respuesta del huésped a las citoquinas tanto in vitro como in vivo.

• Si bien el aminoglucósido posee una pobre penetración en tejidos hipoperfundidos y una pérdida progresiva de actividad conforme desciende el pH tisular, su agregado permite obtener una mejor actividad sinérgica plasmática con el ATB beta-lactámico, condición que podría ser benefi ciosa para el tratamiento del cuadro séptico concomitante (C III).

MEDIDAS GENERALES• Manejo del edema

– Elevar las extremidades

• Mejorar factores predisponentes

– DM

– Xerosis

• Examinar espacios interdigitales

– Fisuras

– Maceración

– Micosis

– Puertas de entrada

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN !