But. Soc. Cat. Pediatr., 42, 403, .1982

INFECCIONES BACTERIANAS DEL S.N.C.EN EL RECIÉN NACIDO

X. Carbonell-Estrany, M.T. Esqué y M.G. Moretones*

Introducción

Los resultados que obtenemos en las infecciones bacterianas del S.N.C.del Recién Nacido siguen siendo mediocres. Las mejoras en el utillaje, losavances en el conocimiento de la fisiopatología de estas infecciones y laaparición de nuevas drogas no han modificado sustancialmente las cifrasde mortalidad y secuelas en los últimos cinco arios.

La incidencia de infecciones bacterianas sistemicas se ha cifrado en1-10 go •de los nacidos vivos, de las cuales un 30 % difunden a las meninges( 1 ). En nuestra institución, la incidencia de septicemias neonatales fue de7 % 0 y de 2 %0 la de meningitis bacteriana, sobre un total de 4.441 ReciénNacidos vivos, en el curso de los arios 1975-1976 (1).

Etiología

Consideramos fundamental que los centros neonatales conozcan encada momento los agentes bacterianos más frecuentes en su medio, debidoa las grandes variaciones existentes no sólo de un centro a otro, sinotambién con el transcurso del tiempo en un mismo centro. Muchas deci-siones y medidas terapéuticas se establecerán en función de las bacteriaspredominantes, especialmente hasta conocer el resultado de los cultivos.

En la tabla I hemos resumido nuestra casuística en dos épocas dife-rentes apreciándose sensibles variaciones.

(*) Casa Provincial de Maternidad, Barcelona. Instituto de Pediatría y Pueri-cultura. Servicio de Patología Neonatal. Dtor. Médico: J. Pérez del Pulgar.

403

TABLAEtiología de las Meningitis Bacterianas Neonatales.

Casa Provincial de Maternidad

N.° de casos

GERMENES

Arios 1970-1972 Arios 1973-1978

17 46

E. Coli 29,4 % 17,4 %

Estafilococo Pc + 29,4 % 8,7 %Klebsiella A. 11,7 % 30,4 %Estreptococo beta-H 11,7 % 17,4 %

Enterococo 11,7 % 2,1 %Serratia 5,8 % 6,5 %Neumococo 6,5 %Listeria M. 2,1 %Proteus 2,1 %Pseudomonas 2,1 %No identificados 2,1 %

En nuestro medio, la E. Coli y Klebsiella A. siguen siendo los gérmenesmás frecuentes en las meningitis neonatales. Se ha constatado de acuerdocon la literatura, un aumento importante de casos originados por Estrep-tococo beta-Hemolítico ( 3 ) y Listerias H. (4).

Excepcionalmente, otros gérmenes, Mycoplasma ( 5 ), Proteus ( 6) y Bac-teroides (') pueden ser los causantes de las infecciones del S.N.C. delRecién Nacido.

Factores predisponentes y vías de infección

La forma de transmisión más frecuente es a través del líquido am-niótico contaminado que invade el tracto respiratorio o gastrointestinalantes de nacer o durante el parto. Así penetran fundamentalmente: E. Coli,Klebsiella A. y Estreptococo grupo B.

El paso transplacentario es mucho menos frecuente. Las formas con-génitas de sepsis y meningitis por Listeria M. alcanzan al R.N. a través deesta vía.

Otra modalidad será la transmisión después del nacimiento, a partirde material o personal contaminado. Las medidas de asepsia son puesfundamentales en las unidades neonatales para evitar infecciones, espe-cialmente por Estafilococo o Pseudomonas.

404

A las peculiaridades de las vías de infección debe añadirse las parti-cularidades inmunológicas del recién nacido que lo convierten más vul-nerable. Es bien conocida la deficiente actividad quimiotáctica de losleucocitos y las anomalías de la opsonización frente a los gram negativos.Existe asimismo un descenso en la actividad bactericida de los leucocitos( 8 ), ( 9 ) y un déficit de complemento C3 (19.

Desde el punto de vista humoral, si bien el recién nacido puede movi-lizar una respuesta de anticuerpos específicos a los agentes infectantes,esta respuesta suele ser más débil que en otras edades. Al nacer, práctica-mente no existe Ig A ni 1g M ya que por su elevado peso molecular nocruzan la placenta. Sin embargo es bien conocido que el feto puede sinte-tizarlas a partir de las 20 semanas de gestación si está expuesto a unestímulo adecuado (1').

La enorme capacidad de difusión de los gérmenes en el períodoneonatal se explica por las particularidades inmunológicas citadas y laexistencia de antígenos capsulares que todavía potencia más la resistencia

TABLA II

Factores de Riesgo Infeccioso Neonatal.Incidencia y Relación con Infecciones Graves

N.° total R.N. revisados 4.441

N.° total R.N. Alto Riesgo Infeccioso 256 (5,76 %)

Factor Riesgo Infeccioso(F.R.I.)

TotalR.N. conF.R.I. ( 1 )

R.N.con F.R.I.

e Infeccióngrave

Parto manipulado y/o S.F. grave 77 33 42,85 %Amniorrexis prolongada 76 28 36,84 %Aspiración L.A. 74 37 50 %Infección materna no tratada 73 22 30,13 %Reanimación manipulada 45 10 22,2 %R.N. intensamente impregnado

de meconio 29 15 51,72 %Infección comprobada L.A. 11 4 36,36 %R.N. quirúrgicos 9 4 44 %D.R. idiopático 5Exanguinotransfusión complicada

o repetida 2 1 50 %Parto no hospitalario 7 3 40 %R.N. abandonados 5 1 20 %

( 1) En muchos casos un R.N. presenta a la vez varios factores de riesgo.

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de los gérmenes a la fagocitosis ( 12 ). Ello provoca un retraso en su elimi-

nación del torrente circulatorio, permitiendo su rápida multiplicación hasta

los niveles necesarios para invadir las meninges u otros órganos.

Dentro de este marco las variaciones en la evolución normal del

embarazo, parto y período neonata l inmediato pueden favorecer fácilmente

la penetración de gérmenes. Sin duda el establecer una relación clara decausa efecto entre ciertos antecedentes y una mayor incidencia de infec-

ciones graves neonatales ha sido un paso decisivo en el cuidado del recién

nacido.

En la tabla II se enumeran los antecedentes que consideramos

valorables como factor de riesgo infeccioso. Asimismo se tabula la inci-dencia de cada uno en nuestros recién nacidos y su relación con la ulterior

aparición de infecciones graves neonatales.

Dada la altísima incidencia de infecciones graves en los recién nacidosconsiderados de alto riesgo infeccioso, somos partidarios de efectuar, anteestos antecedentes, una cobertura antibiótica adecuada, siendo la clínica

y los cultivos efectuados previamente los que decidirán la duración del

tratamiento.

En nuestra casuística, 5 % de los niños considerados alto riesgo infec-

cioso presentaron meningitis neonatales, frente a un 0.09 % de los que

carecían de riesgo séptico.

Clínica y diagnóstico

Contrasta la gravedad de las infecciones bacterianas del S.N.C. delRecién Nacido con la vaguedad de los síntomas en la fase inicial. En estemomento, difícilmente efectuaremos el diagnóstico si no realizamos unaanamnesis cuidadosa buscando los antecedentes antes citados.

El diagnóstico precoz es imprescindible para evitar una evoluciónfatal o con secuelas. Sólo la correcta valoración de dichos antecedentes, elconocimiento de la sintomatología inespecífica inicial, el estudio citobac-teriológico de la placenta ( 13 y los cultivos y estudio del L.C.R. nosproporcionarán el diagnóstico.

Como es habitual en esta época de la vida existe un leve predominioen varones, siendo mucho más frecuente la aparición de la infección delS.N.C. durante la primera semana de vida. Sólo el Estreptococo grupo B,la Listeriosis en su forma de aparición tardía o las infecciones nosocomialessuelen presentarse pasado los siete día.

En la tabla III hemos resumido los datos que creemos más interesan-tes desde el punto de vista clínico de nuestra casuística.

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TABLA IIIDatos Clínicos en las Meningitis Neonatales

N.° de casos revisados 46

SEXOVarones 55,8 %Hembras 44,2 %

APARICION SINTOMATOLOGIA1.° - 4.° día 70,2 %5.° - 7.° día 19,6 %después 7.° día 10,2 %

SINTOMATOLOGIA GENERALIctericia 43,9 %Hipertermia 75,5 %Hipotermia 10,3 %Trastornos digestivos 14 %

SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICALetargia 39,2 %Irritabilidad 37,4 %Convulsiones 33,6 %Alteraciones reflejos 22,4 %Hipotonía 13,1 %Hipertonía 37,7 %Modificación fontanela 14 %Apneas 9,3 %

ALTERACIONES ELECTROLITICASHiponatremia 37,4 %Hipocalcemia 34,3 %

Observando la sintomatología descrita en la tabla III es fácil con-cluir que la mayoría de las manifestaciones generales o neurológicaspueden aparecer en muchos procesos patológicos neonatales. Por ello fre-cuentemente, el diagnóstico diferencial inicial debe abarcar un amplioabanico que va desde los trastornos metabólicos —hipoglucemia, hipocal-cemia, hiponatremia, etc.— pasando por las malformaciones del S.N.C. yhemorragias intracraneales hasta las diatesis hemorrágicas de causasdiversas.

Son absolutamente imprescindibles los hallazgos del L.C.R. y su cul-tivo para el diagnóstico definitivo. La frecuente inexistencia en una faseinicial de una clínica típica obligará a prodigar esta exploración en elrecién nacido de alto riesgo infeccioso.

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La interpretación del L.C.R. en el período neonatal no siempre es

fácil. La existencia de una ligera pleocitosis (hasta 25-30 células) en las

primeras horas y el hallazgo de una albúmina elevada (ligeramente supe-

rior a 100 mg/100 ml) especialmente en prematuros no es infrecuente.

Los hallazgos citológicos de nuestra casuística los resumimos en la

tabla IV.

TABLA IV

Citologia en las Meningitis Neonatales

N.° de casos 46

Menos de 50 polinucleares 15,6 %de 50 a 80 polinucleares 13,5 %de 80 a 150 polinucleares 17,7 %de 150 a 500 polinucleares 28,1 %Más de 500 polinucleares 25,0 %

Dada la dificultad del diagnóstico precoz se comprende que se inves-tiguen nuevas técnicas en el L.C.R. que confirmen la infección con rapidez.De esta forma se ha descrito el incremento de los lactatos (" le debidobásicamente a la hipoxia y no a la infección, situación frecuente en

período neonatal y que puede inducir a fácil error. Asimismo han tenidopoco éxito el conocimiento del ascenso de las cifras de muramidasa (oLysocima y arginina-vasopresina en L.C.R. en las meningitis (16 "). Esposible sean más útiles las investigaciones de la proteína C reactiva ("),técnica muy simple, o de los antígenos bacterianos en L.C.R. (21).

Se ha observado la normalidad bioquímica en el L.C.R. en un 16 %de casos con cultivo positivo ("). En nuestra casuística esto ocurrió en15,6 % de las meningitis neonatales, siendo estos enfermos en general losde diagnóstico más precoz, o de evolución fatal fulminante.

Debemos insistir en la gran capacidad de difusión de los gérmenes enesta época de la vida. Consideramos normal que en nuestros recién nacidos,al cultivo de L.C.R. positivo se uniese la positividad del hemocultivo en46 % de los casos, el urinocultivo en el 11,2 %, el coprocultivo en el 10,2 %y la existencia de patología pulmonar evidente en el 35,5 % de los casos.

Evolución

Las cifras de mortalidad siguen estacionadas en los últimos ariososcilando entre 13-35 % de los casos y las secuelas son elevadas (30-40 %de los que sobreviven). La baja mortalidad de nuestra casuística —14,2 %casos— se explica por la ausencia en aquel momento de niños referidos de

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otros centros, lo que permite un control estricto de los antecedentesobstétricos y una correcta valoración del riesgo infeccioso.

El curso es tórpido y el resultado terapéutico mucho menos especta-cular que en otras edades. Es frecuente la persistencia de cultivos deL.C.R. positivos más de 3 días tras iniciar la medicación correcta en lasmeningitis por gram negativos. En la tabla n.° 5 se expone la duración de laalteración bioquímica o bacteriológica en el L.C.R.

TABLA V

Duración L.C.R. Alterado

Total casos 46

5 días 25,5 % casos6-10 días 33,4 % casos

11 - 15 días 21 % casos16 - 20 días 13,8 % casosmás de 20 días 6,3 % casos

Si se define la ventriculitis como el hallazgo de más de 50 polimorfo-nucleares por c.c. junto con el cultivo o frotis de L. Ventricular positivo,se ha visto que aparece en un 75 Wo de casos de meningitis por gram

negativos (22 ). Su presencia, junto con la persistencia más de 3 días decultivos de L.C.R. positivos, la existencia de más de 5.000 células/cc oproteínas superiores a 500/100 ml son índices de mal pronóstico.

El interés que ha despertado en la literatura la alta incidencia deventriculitis y su posible relación con la elevada mortalidad y secuelas hajustificado la investigación de métodos no cruentos para su identificación.La utilización de los ultrasonidos o la tomografía computarizada ( 23 24)

pueden ser muy útiles para ayudar a diferenciar los cambios estructuralesmínimos a nivel ventricular, probablemente de poca trascendencia, de lasinfecciones labicadas que se comportarían como verdaderos abcesos ypodrían conducir a cerebros poliquísticos o hidrocefalia.

La aparición de abcesos cerebrales en otras localizaciones son pocofrecuentes siendo los gérmenes causantes generalmente el Proteus Mirá-bilis ( 22 ) y el Citrobacter diversus (") •

TratamientoAl administrar drogas en el período neonatal deben recordarse siempre

las peculiaridades de la absorción, distribución y eliminación en esta épocade la vida, motivadas por la inmadurez metabólica y renal.

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El retraso en la negativización de los cultivos de L.C.R. en las menin-gitis neonatales por gram negativos frente a los gram positivos es fácil-mente explicable. Es conocida la relativa inocuidad de la penicilina o delas penicilinas semisintéticas para el recién nacido. Ello permite adminis-trar dosis que proporcionan niveles hemáticos y en L.C.R. muy superioresa las concentraciones mínimas inhibitorias para destruir los gérmenes grampositivos.

En las meningitis por gram negativos la dosis terapéutica máxima deaminoglucósidos se aproxima a la dosis tóxica. Las concentraciones obte-nidas son bajas y menos eficaces.

Era razonable en estos casos intentar obtener niveles locales quesobrepasen 5-10 veces las concentraciones mínimas inhibitorias. La admi-nistración diaria de gentamicina intratecal asociada a la parenteral per-seguía este objetivo. Estudios controlados ( 2 7) demostraron no existirninguna diferencia en mortalidad y secuelas respecto a los grupos en losque se administraba gentamicina E.V. únicamente.

Posteriormente el hallazgo de ventriculitis en muchísimos casos demeningitis neonatal por gram negativos parecía justificar los malos resulta-dos dada la imposibilidad de obtener niveles de antibióticos eficaces enlos ventrículos. Se asoció la administración parenteral de gentamicina conla intraventricular (3 mg diarios, por punción o colocación reservorio), silos gérmenes persistían más de 3 días en L.C.R. tras iniciarse la terapéuticaconvencional (29).

Recientes estudios ( 22 ) parecen no aconsejar esta vía de forma rutina-ria dados los escasos resultados obtenidos. En nuestra opinión es probableque exista siempre ventriculitis en las meningitis neonatales por gramnegativos. En fases muy precoces con muy pocos gérmenes y apenas cam-bios estructurales en la pared ventricular, posiblemente las puncionesrepetidas o la colocación de un reservorio sea contraproducente. Enalgunos casos, las modificaciones anatómicas ventriculares y la rápidamultiplicación de gérmenes a este nivel podrían configurar un grado deventriculitis que actuase como un verdadero abceso, pudiendo ser útil ynecesaria la medicación local. Debe sospecharse si no existe mejoría clínicao del L.C.R. evidente, a pesar de un tratamiento sistémico correcto o biensi el diagnóstico es tardío. Los ultrasonidos podrán ser una ayuda paraconocer mejor la secuencia de estos cambios estructurales, su cronologíay posiblemente sentar la indicación de medicación intraventricular conmucha más objetividad.

Iniciaremos siempre el tratamiento por vía endovenosa, intentandocubrir el espectro bacteriano de gram positivos y negativos más frecuenteen nuestro medio. Habitualmente, a la espera de los de los cultivos, acon-sejamos administrar Ampicilina (200 mg/Kg/día en 2 dosis la primerasemana y en tres dosis después) y Gentamicina (7 mg/Kg/día, en dos dosis

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la primera semana y en tres después). Dado el aumento de resistenciasde los gérmenes gram negativos a la Kanamicina hemos abandonado su

utilización sin conocimiento del antibiograma.

Ulteriormente las modificaciones vendrán impuestas por los resul-tados de los cultivos. La ampicilina será válida para las Listerias y Entero-

coco. La presencia de un Estreptococo grupo B justifica la administración

únicamente de penicilina G (150.000 - 200.000 U/Kg/en 2-4 dosis E.V.).

Si los cultivos son positivos a Pseudomonas se utilizará Carbenicilina(400 mg/Kg/día en 4 dosis), generalmente asociada a la Gentamicina. Sola-

mente frente a bacilos gram negativos resistentes a la Kanamicina oGentamicina podrá utilizarse la Tobramicina (5 mg/Kg/día en 2 dosis pri-

mera semana, en 3 después) o bien la Amikacina (7,5 mg/Kg/dosis, cada

12 horas primeras 2 semanas, cada 8 horas después) ("), recordando queal igual que la Gentamicina sus concentraciones en L.C.R. sobrepasan muy

poco las concentraciones mínimas inhibitorias.

El Cloranfenicol no debe utilizarse en el tratamiento de las meningitisen el período neonata' a pesar de que sus niveles en L.C.R. se aproximan a

los sericos. Al margen de su conocida toxicidad en esta época de la vidasi se sobrepasan las dosis recomendadas, frente a los gérmenes gram ne-gativos es únicamente bacteriostático, siendo las resistencias casi cons-tantes a los pocos días de tratamiento. La presencia de convulsiones enlas infecciones neonatales del S.N.C. y la obligada utilización de Fenobar-bital o hidantoinas todavía hace más problemático su uso, pues estasdrogas reducen drásticamente el nivel sérico y en L.C.R. del Cloranfe-nicol ( 3 1).

Es posible que en un futuro dispongamos de nuevas drogas que eneste momento sólo deben utilizarse en los centros de investigación. Deellas destaca el maxolactam disódico, nuevo antibiótico bcta-lactámico,semisintético con gran actividad bactericida contra los bacilos entéricosgram negativos y que alcanza altas concentraciones en L.C.R. Las dosisexperimentales propuestas son de 100 mg/Kg de entrada, seguida de 50mg/Kg en 10 minutos cada 12 horas la primera semana o cada 8 horashasta el mes de vida. Su actividad abarca también los anaerobios gramnegativos como el Bacteroide fragilis pero es inactivo contra la ListeriaM. o Estreptococo grupo B (32).

La duración del tratamiento tendrá en cuenta tres parámetros: lanormalización clínica, bioquímica del L.C.R. y su esterilización durante unmínimo de quince días, que en infecciones por gram negativos a menudopuede requerir 3-4 semanas de medicación.

Es evidente que además del tratamiento antibiótico deberá prestarsemáxima atención al mantenimiento de una correcta ventilación, correcciónde los trastornos hidroelectrolíticos por secreción inapropiada de hormonaantidiurética, vigilancia de los trastornos metabólicos y tratamiento ade-

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cuado de las convulsiones con fenobarbital como droga de elección. Coin-cidimos con otros autores en la eficacia de la exanguinotransfusión (33)al remover toxinas, mejorar la perfusión y oxigenación, disminuir lascomplicaciones hemorrágicas y potenciar la respuesta inflamatoria humo-ral y celular. En esta linea, está en estudio (") la transfusión de concen-trado de leucocitos polimorfonucleares para corregir los déficits propiosde los leucocitos neonatales descritos.

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