incisiones y suturas en odontologia
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INCISIONES Y SUTURAS
Introducción.
En un acto operatorio, la incisión y la sutura determinan en gran parte el éxito de la cirugía.La incisión o diéresis permite el acceso al campo operatorio. Una incisión mal elegida o realizada, condicionará y complicará la intervención.
La sutura o sinéresis cierra el campo operatorio. Si es incorrecta influirá negativamente en el periodo postoperatorio.
Incisiones.Incisión es la herida quirúrgica resultante de la división metódica de las partes blandas con un instrumental cortante.
Existen unos principios básicos que deben respetarse a la hora de realizar una incisión:
La línea de incisión debe hacerse de un sólo trazo y firme. Esto facilita la adaptación del colgajo en la sutura. Si el colgajo va a ser de espesor total, debemos apoyarnos en hueso.
La decisión del tipo de incisión viene determinada por la patología a tratar y la zona anatómica en la que vamos a intervenir. Debe proporcionar un buen acceso (suficientemente amplio) y un posterior cierre óptimo (sin tensiones).
La incisión debe hacerse sobre hueso y mucosa sana; a cierta distancia de la lesión de forma que la sutura no repose sobre el proceso patológico.
Repasar principios anatómicos de la zona para evitar dañar las estructuras nobles.
Mango de bisturí: el más utilizado es el de Bard-Parker o americano. También se emplean mucho los de mango circular por ser más ergonómicos
Hoja (desechable) de bisturí. Las más freceuentemente empleadas en cirugía bucal son las del número 15, 11 y 12.
Las incisiones se clasifican según su zona anatómica de aplicación o por su indicación en actuaciones específicas.
Incisiones en la mucosa vestibular.
1.- Incisión LINEAL
También llamada incisión de Wassemund.Es una incisión de trazo recto que se usa en las descargas o para el drenaje de abscesos en la zona de mayor fluctuación.
2.- Incisión de PARTSCH
Incisión semilunar, con la cara cóncava que se orienta hacia apical.Se empleaban en quistectomías o apicectomías. Hoy en día está en desuso porque dejan cicatrices bastante inestéticas.
3.- Incisión de NEWMAN
La incisión consta de un trazo horizontal festoneado-intrasurcular y dos descargas verticales en mesial y distal del trazo festoneado. La base apical del colgajo debe ser más ancha que su vértice por lo las descargas verticales deben ser divergentes.Ofrece un amplio campo operatorio de forma cuadrangular.
4.- Incisión de NEWMAN PARCIAL
Igual a la anterior pero sólo se realiza una descarga vertical.El campo operatorio es triangular y de menor tamaño por lo que está indicado para lesiones más reducidas.
5.- Incisión NEWMAN MODIFICADA
Incisión igual a las anteriores sólo que respeta la unión gingivodentaria. El trazo horizontal es de también festoneado pero no intrasurcular. Está indicada cuando la zona a intervenir está en relación con una restauración protésica y se quieren evitar posibles retracciones de la encía y la complicación estética que ello supondría.Como desventaja, ese trazo horizontal es bastante dificultoso de suturar.
6.- Incisiones propias de la extracción de cordales
6.1.- Incisión en BAYONETA
Ofrece un colgajo triangular. Es la más frecuente. Consta de tres trazos.El primero es un trazo lineal por distal del segundo molar sobre el trígono retromolar. Si el cordal está semierupcionado, este trazo llegará hasta la zona más distal expuesta del tercer molar.El segundo trazo es horizontal, festoneado e intrasurcular, hasta el ángulo mesiovestibular del segundo molar.El último trazo es una descarga vertical inclinada hacia mesial y dirigida hacia el fondo del vestíbulo.Cuando el cordal es superior la incisión es similar, con la premisa de que como la visibilidad es más dificultosa, recomendamos ampliar la incisión hasta al menos el ángulo distovestibular del primer molar.
6.2.- Incisión FESTONEADA
Igual que la incisión en bayoneta pero sólo en dos trazos: SIN la descarga vertical y ampliando la incisión festoneada hasta el segundo premolar. El campo quirúrgico está más limitado. Proporciona un colgajo envolvente.
6.3.- Incisión en BAYONETA CON DESCARGA POR DISTAL DEL 2M
También se llama colgajo vertical de ThomasSe engloba dentro de las incisiones atraumáticas.Ofrece un campo quirúrgico menor que el de las incisiones en bayoneta, pero muchas veces suficiente si el cordal está semierupcionado.La mayor ventaja es que permite un cierre primario de la herida aunque el cordal esté parcialmente erupcionado. El cierre hermético no debe acortar demasiado el fondo de vestíbulo por la excesiva tracción de la mucosa oral; en esos casos es preferible dejar una zona distal al segundo molar que cicatrice por segunda intención.
6.4.- Incisión con RODETE DE ENCÍA QUERATINIZADA
También se considera una incisión atraumática.Es similar a la incisión en bayoneta pero conserva el collarete de encía adherida y el surco gingival de la zona cervical vestibular del segundo molar. El tramo horizontal de la incisión se lleva a cabo a 2mm del surco.La segunda ventaja es que permite
también un cierre primario de la herida.
Ventajas de las incisiones atraumáticas:
No es necesaria la desinserción periodontal de los dientes adyacentes.
Menor reflexión del periostio.
Ofrecen un adecuado campo quirúrgico.
Permite un cierre primario de la herida, por lo que mejora la cicatrización y el postoperatorio.
Incisiones en la mucosa palatina.1.- Incisión LINEAL
Incisión de trazo recto que se usa en las descargas o para el drenaje de abscesos en la zona de mayor fluctuación.
Además en el paladar es el tipo de incisión que empleamos para la obtención de un injerto de paladar.2.- Incisión FESTONEADA
Intrasurcular, tanto sobre la mucosa palatina como lingual. Está indicada en la extracciones de caninos o supernumerarios incluidos por palatino o lingual inferior, exéresis de torus mandibulares y cirugía periodontal.
En palatino el despegamiento del colgajo es muy dificultoso porque la mucosa está muy adherida al hueso.
Existen variantes como la incisión palatina que evita dañar el paquete vasculonervioso del agujero nasopalatino y otra que no es intrasurcular y protege la unión gingivodentaria por palatino de los dientes superiores.3.- Incisión en DOBLE Y
Exclusiva sobre la mucosa palatina para la exéresis de torus palatino.
Consta de varios trazos, el principal es una incisión lineal sobre la línea media y sobre el torus; a continuación y desde sus extremos se hacen dos incisiones oblicuas que forman entre sí un ángulo
de 120º a 160º. Trazo simétrico.
Incisiones para eliminar lesiones de tejidos blandos.
1.- ZETAPLASTIA
Principalmente indicada en la frenillectomíaPlastia en forma de Z. A la vez que se suprime el frenillo se consigue alongar o alargar el surco vestibular.
La incisión consta de tres tramos; el primero vertical sobre el frenillo, y los otros dos parten desde los extremos de la incisión vertical con una angulación de unos 45º, paralelos entre sí pero en diferente dirección.
2.- Incisión ROMBOIDAL
Es la más frecuente y sencilla para llevar a cabo una frenillectomía.
Se debe sujetar el frenillo con una o dos pinzas mosquito y por fuera de esta sujeción llevar a cabo una incisión en forma de rombo. Queda una herida rómbica que se suturará verticalmente.
3.- Incisión en “V”
En frenillectomías. Es menos frecuenteSe lleva a cabo una incisión en forma de V que deja una herida en forma de Y. Más que eliminarse el frenillo, se transporta hacia una inserción más alta o apical.
4.- Incisión en OJAL
Dos incisiones semilunares que se unen en los vértices. Indicadas para la eliminación de pequeñas tumoraciones. La profundidad depende del tipo de lesión. Quedará un lecho cruento que se suturará linealmente y prprociona el cierre primario de la herida.
Suturas.
Con la sinéresis se consigue la reposición de los bordes de una herida de origen traumático o quirúrgico. El objetivo fundamentan de la sutura en cirugía bucal es la hemostasia. En la cavidad oral suturar es más dificultoso que en otras superficies, sobre todo por las reducidas dimensiones y visibilidad. Además debemos ser bastante cuidadosos (porque la mucosa bucal se desgarra con facilidad) y realizar una sutura resistente (para soportar la actividad muscular intensa a la que están sometidos los tejidos orales).
En las incisiones que tengan un trazo de descarga, la sutura debe siempre iniciarse en ese punto, para disminuir al máximo las tensiones.
En las incisiones lineales o en ojal, el primer punto debe darse en la zona media para enfrentar los bordes como se encontraban antes de realizar la incisión y evitar frunces.
El punto va dirigido desde la parte móvil a la fija (en la mayoría de los casos).Los requisitos de la sutura son:
Conseguir la adaptación perfecta de los bordes de la herida.
Permitir la correcta vascularización de los colgajos.
Que la sutura no esté sometida a tensión.
Instrumental para la sutura:
Portaagujas Pinzas
TijerasMaterial desechable o fungible: aguja e hilo
La aguja más frecuentemente empleada en cirugía bucal es de tipo atraumática, sección triangular, de 3/8 de círculo y de tamaño TB15 o TB10.El hilo de sutura más frecuentemente empleado es la seda trenzada, no reabsorbible natural, de grosor 3/0 (más fino que el 2/0 y más grueso que el 4/0). Existen diferentes tipos de sutura y aunque la seda ofrece muy buena relación calidad precio, otros hilos proporcionan ventajas que hacen que cada vez sean más empleados por los profesionales.
Tipos de suturas.
A.- SUTURAS REABSORBIBLES
1. NATURALES: catgut (no se usa) y colágeno 2. SINTÉTICOS
2.1.- PGA Ácido Poliglicólico (Dexon)
Estructura: sintética, reabsorbible, trenzado, impregnado, de gran fuerza tensil. Reabsorción: degradación hidrolítica, pérdida de la resistencia progresiva y reabsorción
muy prolongada en unos 90 días.
Respuesta tisular moderada.
Aplicaciones en cierres abdominales y torácicos y para el cierre de tejido subcutáneo.
2.2.- Poligaltin 910 (Vycril)
Estructura: sintética, reabsorbible, trenzado, impregnado, de gran fuerza tensil. Reabsorción: degradación hidrolítica, pérdida de la resistencia progresiva y reabsorción
en 15-20 días.
Respuesta tisular moderada.
Aplicaciones en cualquier tipo de cirugía excepto ocular, cardiovascular y neurocirugía.
2.3.- Monocril
La principal ventaja es que su estructura es monolilametosa por lo que la respuesta tisular que despierta es mínima. Tarda en reabsorberse unos 10 días. Es la sutura reabsorbible de elección en cirugía bucal
2.4.- Polidioxianona (PDS II)
B.- SUTURAS NO REABSORBIBLES
1. NATURALES
1.1.- Seda Trenzada
Estructura: multifilamento trenzado Reabsorción mediante hidrólisis enzimática en 2 años (por ello se considera no
reabsorbible)
Despierta un respuesta tisular moderada. Acumulan bastante placa dental y restos de alimentos. Reforzar la higiene, cepillarse con suavidad los puntos de la sutura.
Aplicaciones, en la mayoría de los tejidos corporales.
1.2.- Otros. Lino torcido, cinta umbilical, algodón… No se emplean habitualmente.
2. SINTÉTICAS
2.1.- Nylon Unifilar
Estructura: Monofilamento de poliamida No se reabsorbe, de forma indefinida
Reacción tisular mínima
Aplicaciones en cirugía plástica. Sutura de piel y mucosas.
2.2.- Polipropileno
Estructura: monofilamento de polipropileno No se reabsorbe nunca
Reacción tisular mínima
Aplicaciones en cirugía plástica, cardiovascular, reparación de nervios y pared abdominal.
La ventaja con respecto al nylon es que su estructura es más elástica y los cabos de los puntos “no pinchan”
2.3.- Supramid
Estructura: monofilamento torcido de poliamidda. Doble capa. Reabsoción: no se reabsorbe nunca
Reacción tisular mínima
Aplicaciones en cirugía plástica y para suturar piel y mucosas.
2.4.- Otros: Nylon trenzado, Politettrafluoruroetileno (PTFE), Norefil, Terylene trenzado, Supolene, Perlón trenzado.
Recomendaciones en cirugía bucal:
Sutura reabsorbible: Monocril Sutura no reabsorbible natural: Seda Trenzada
Sutura no reabsorbible sintética: Polipropileno Tipos de suturas.A.- SUTURAS DISCONTINUAS
1.- Punto Simple
Primer trazo desde epitelio a conectivo y segundo trazo desde conectivo a epitelio.Doble vuelta simple, simple y contranudo..
2.- Colchonero Horizontal
Dos trazos, uno de vestibular a lingual y el otro al revés en el mismo plano transversal.
El nudo queda en el lado vestibular (por donde se empieza la sutura).
Es bastante efectivo para producir hemostasia tras las exodoncias.
3.- Colchonero Vertical o Punto de Blair Donati
Punto doble en el mismo plano trasversal pero con un recorrido a diferente profundidad.
Se consigue mejor aproximación en los planos profundos, efecto hemostático y una buena adaptación de las papilas en los colgajos festoneados.
4.- Punto Suspensorio
Se consigue una mejor adaptación de la encía sobre los cuellos dentarios o los pilares transepiteliales de los implantes.
Mucosa vestibular: de epitelio a conectivo
Rodea el cuello del diente y vuelve a introducirse por la mucosa vestibular del otro lado, también desde vestibular a palatino.
Mucosa lingual de ese lado, desde epitelio a conectivo.
Rodea el cuello del diente esta vez por vestibular.
Y repite la misma última operación en la mucosa lingual de epitelio a conectivo.
Se anuda por vestibular.
5.- Punto en 8
Útil en las suturas de las papilas dentales.
Primer trazo de epitelio a conectivo de la mucosa vestibular y el segundo también de epitelio a conectivo de la mucosa lingual.
6.- Punto en cruz, en aspa o en X
B.- SUTURAS CONTINUAS
1.- Sutura Continua Simple
2.- Sutura Continua en Ojal
Ambas para suturar incisiones lineales relativamente largas. Se inicia el trazo como un punto simple pero, se anuda pero no se corta el hilo, sino que se sigue pasando por la herida. El penúltimo punto se mantiene sin tensión dejando un pequeño lazo que se utiliza como extremo al que poder anudar el último punto.
La diferencia entre la simple y la de en ojal es que en ésta, cada vez que se lleva a cabo el trazo que abarca los dos labios de la herida, la aguja sale por encima del hilo que proviene del punto anterior, se entrelaza.Se consigue un cierre bastante óptimo de la herida.
3.- Sutura Continua Suspensoria
Es un poco complicada pero muy útil cuando se ha abierto un colgajo festoneado por vestibular y por palatino o lingual.
