SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CY2013

INCIDENTE FATAL UNIMAQ S.A

CERRO CORONA

19 NOV. 2013

DATOS DEL TRABAJADOR

• Nombres y Apellidos: Wildo Rafael Campos.

• Edad: 30 años.

• Estado Civil: Soltero.

• Grado de Instrucción: Mecánico de Mantenimiento

SENATI Chiclayo

• Ocupación: Mecánico de Maquinaria.

• Tiempo de servicio en la Empresa: 03 años (UNIMAQ S.A)

• Sistema de Trabajo: 8 x 8 (solo turno día)

• Horas Anuales de Entrenamiento 14B: 52 horas (Enero – Noviembre 2013)

DATOS DEL INCIDENTE

Lugar: Taller UNIMAQ S.A

Fecha y hora: 19 de Noviembre del 2013 16:15 horas.

Descripción de la lesión: Traumatismo cráneo encefálico.

Traumatismo múltiple de parrilla costal.

Shock hipovolémico

Taller Unimaq

ANTECEDENTES

UNIMAQ S.A tiene un contrato de servicio de mantenimiento en Gold Fields La

Cima S.A. desde el año 2010, para equipos auxiliares tales como montacargas,

man-lifts, grúas móviles, minicargadores y generadores eléctricos.

Para brindar este servicio, la empresa UNIMAQ S.A cuenta con cinco personas:

• Un supervisor (Ingeniero Mecánico)

• Dos técnicos mecánicos.

• Dos técnicos electricistas.

En el área denominada Ex Taller Stracon se asignó una zona para que UNIMAQ

S.A desarrollara trabajos de mantenimiento y en el momento del accidente, el

personal de dicha empresa estaba realizando trabajos de mantenimiento en un

minicargador CAT 246B, el cual estaba inoperativo desde hacía dos semanas por

problemas mecánicos.

ANTECEDENTES

El minicargador CAT 246B cuenta con dos

dispositivos de seguridad ubicados en:

• Sensor en posabrazos.

• Sensor en asiento del conductor.

El primer dispositivo permite que se encienda el

equipo sólo si el operador está sentado y

bloquea los mandos hidráulicos de

desplazamiento y de levante del cucharón

cuando el operador se levanta.

El segundo dispositivo permite que los mandos

hidráulicos se activen sólo si el posabrazos

está en posición horizontal.

JOYSTICK

SISTEMA DE MOVIMIENTO

DEL CUCHARON

JOYSTICK SISTEMA

DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR

POSABRAZOS

ANTECEDENTES

JOYSTICK

SISTEMA DE MOVIMIENTO

DEL CUCHARON

JOYSTICK SISTEMA

DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR

POSABRAZOS

PRE- EVENTO

El día anterior (18 de Noviembre), durante las pruebas realizadas para dar por

operativo el minicargador CAT 246B, el personal de UNIMAQ S.A detectó un sonido

anómalo, por lo que decidieron ingresar el equipo al taller para su inspección.

El día 19 de Noviembre se encontraban de guardia las siguientes personas:

• Ing. Danilo Estrella (Supervisor UNIMAQ S.A).

• Sr. Wildo Rafael (Técnico Mecánico UNIMAQ S.A)

• Sr. Ricardo Tejeda (Técnico Electricista UNIMAQ S.A)

El día 19 de Noviembre no se realizaron trabajos durante la mañana debido a que

el Sr. Wildo Rafael (trabajador fallecido) participó desde las 08:00 hasta las 12:00

horas en el curso de Gestión de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las

Normas Nacionales Modulo II y adicionalmente el Ing. Danilo Estrella y el Sr.

Ricardo Tejeda estuvieron realizando coordinaciones para enviar la computadora

portátil del Ing. Danilo Estrella a la ciudad de Cajamarca para su reparación.

EVENTO

Aproximadamente a las 15:00 horas el Sr. Wildo

Rafael y el Ing. Danilo Estrella reiniciaron los

trabajos de inspección para poder identificar el

origen del sonido que había sido detectado el día

anterior. En dichos trabajos no estaba

involucrado el Sr. Ricardo Tejeda pues se

encontraba participando en el curso de Trabajos

en Altura Modulo II.

Para efectos de poder identificar la falla, el Sr.

Wildo Rafael retiró los dos pernos de sujeción de

la cabina al chasis, de manera que tuviese

acceso al sistema hidráulico.

ZONA DONDE SE REALIZABA LA

INSPECCION

EVENTO

Luego de retirar los pernos, el Sr. Wildo Rafael levantó la cabina del equipo hasta

que se activó el seguro, colocó su candado y tarjeta de bloqueo en el cable de

batería, e ingresó a la parte interna del equipo para verificar si existía alguna fuga,

sin embargo, no logró identificarla.

ZONA DE LA BATERIA DONDE SE

REALIZO EL BLOQUEO CANDADO Y TARJETA

UTILIZADOS PARA EL BLOQUEO

EVENTO

Ante esto, el Sr. Wildo Rafael bajó de la cabina, y junto con su supervisor, Ing.

Danilo Estrella, decidieron realizar la inspección con el equipo en funcionamiento

(a pesar de que en el IPERC y PET presentados por UNIMAQ S.A se indica

expresamente que todo trabajo será realizado con el equipo apagado y

bloqueado), lo cual no fue comunicado por los trabajadores de UNIMAQ S.A. a

Gold Fields La Cima S.A., ni elaboraron el respectivo AST e IPERC por tratarse

de tareas nuevas.

Para ello, el Sr. Wildo Rafael desbloqueó el equipo y conectó nuevamente la

batería, luego de lo cual ingresó a la cabina, bajó el apoyabrazos y le dio

arranque al equipo.

Luego de encender el equipo, el Sr. Wildo Rafael salió de la cabina, para lo cual

levantó el apoyabrazos, originando que se active el sistema de bloqueo de los

mandos hidráulicos, por lo que procedió a bajar el apoyabrazos desde fuera del

asiento y a desbloquear los mandos hidráulicos presionando el botón de parqueo.

EVENTO

Dado que el sensor del asiento estaba

inoperativo y el apoyabrazos estaba en posición

horizontal, el sistema interpretó que existía un

operador sentado en el equipo, lo cual permitió

operar el sistema de mandos hidráulicos.

El Sr. Wildo Rafael levantó y aseguró

nuevamente la cabina, mientras que el motor

del equipo estaba funcionando, ubicándose

dentro del equipo y debajo de la cabina, entre

los dos mandos (desplazamiento y levante del

equipo), a efectos de poder manipular las

mangueras hidráulicas; mientras que el Ing.

Danilo Estrella se encontraba al lado izquierdo

del equipo manipulando el mando del sistema

de desplazamiento, a efectos de generar mayor

presión en el sistema hidráulico y poder así

identificar con mayor facilidad la falla.

ZONA DONDE SE REALIZABA LA

INSPECCION

EVENTO

Siendo las 16:15 horas, el Sr. Wildo Rafael se reincorporó inclinándose hacia su

lado izquierdo, posicionando su cuerpo sobre el bastidor del brazo del lampón,

aparentemente para verificar fugas en el sistema hidráulico, presionando

involuntariamente el mando de levante del lampón, el cual se activó, quedando

atrapado el Sr. Wildo Rafael entre el brazo del lampón y el borde de la cabina que

se encontraba levantada, ocasionándole lesiones mortales.

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Sub Estándares

• No bloquear el equipo: Personal no utilizó la traba mecánica del brazo hidráulico

para evitar su movimiento. Dicha traba es parte del equipamiento estándar del

minicargador y se encontraba operativa.

• Dar mantenimiento a equipo en operación: Personal de UNIMAQ S.A. tomó la

decisión de realizar tareas no autorizadas por Gold Fields La Cima S.A.

(pruebas con el equipo encendido) ni reportó a ésta su decisión de realizarlas

antes de iniciar la nueva tarea.

• Desactivar dispositivo de seguridad: Posabrazos del minicargador fue colocado

en posición de operación para poder desbloquear los mandos hidráulicos.

• Adoptar posición inadecuada: Mecánico se ubicó en un punto de atrapamiento

entre el brazo hidráulico y la cabina levantada mientras el equipo se encontraba

energizado.

CAUSAS INMEDIATAS

Condiciones Sub Estándares

• Congestión o acción restringida: La zona de trabajo estaba ubicada debajo de la

cabina y entre ambos mandos, los cuales podían ser activados con un

movimiento involuntario debido a que el equipo estaba energizado.

Adicionalmente, era una zona no autorizada dado que el equipo estaba

encendido, pues contradecía lo establecido en el IPERC y el PET.

• Equipo defectuoso: Dispositivo de seguridad del asiento del operador estaba

inoperativo.

CAUSAS BASICAS

Factores Personales

• Motivación Inapropiada: Indebida acción del Sr. Wildo Rafael en la ejecución de

labores de reparación con el equipo encendido.

• Motivación Inapropiada: Indebida acción del supervisor de UNIMAQ S.A. al

participar en la inspección de un equipo en funcionamiento y operar los mandos

hidráulicos a pesar de que dicha tarea no había sido declarada en el IPERC y

PET ni había sido autorizada por Gold Fields La Cima S.A.

• Motivación Inapropiada: Probable intento incorrecto de ahorrar tiempo o

esfuerzo por parte del mecánico de UNIMAQ S.A. al colocar su cuerpo por

encima del brazo hidráulico para verificar fugas del sistema hidráulico.

CAUSAS BASICAS

Factores de Trabajo

• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ

S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de realizar la inspección

con el equipo encendido y sin colocar la traba mecánica del brazo hidráulico y

en un espacio reducido.

• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ

S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de bajar el posabrazos

para simular que existía un operador en el asiento y de trabajar con el sensor

del asiento inoperativo.

• Liderazgo y Supervisión Inadecuada: Consentir y realizar prácticas inadecuadas

por parte del supervisor de UNIMAQ S.A. al permitir que se realice la inspección

con el equipo en funcionamiento a pesar de que en el IPERC y PET

presentados a Gold Fields La Cima S.A. se indica que las inspecciones deben

realizarse con equipo desenergizado (bloqueo/rotulado).

CAUSAS BASICAS

Factores de Trabajo

• Estándares de Trabajo Inadecuados: El personal de UNIMAQ S.A no cumplió

con informar a Gold Fields La Cima S.A la necesidad de realizar tareas no

autorizadas (inspección con equipo en funcionamiento), y por lo tanto, al no

existir los IPERC y PET respectivos, el personal de UNIMAQ S.A. no debió

realizar dicho trabajo.

• Estándares de Trabajo Inadecuados: Monitoreo y observación inadecuada por

parte del supervisor de UNIMAQ S.A. respecto a su propio IPERC y PET, pues

estos hacían referencia siempre a equipos desenergizados.

• Mantenimiento Inadecuado: El personal de UNIMAQ S.A. no tomo acción al

identificar que el sensor de seguridad del asiento se encontraba inoperativo, ni

lo reportó a Gold Fields La Cima S.A., habiendo realizado sus tareas en

condiciones inadecuadas.

Muchas gracias por su participación