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IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN REGIONAL SUR DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE
CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES"
HOSPITAL DE ESPECIAUDADES No. 14
“Eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacaína al 0.75% en comparación con bupivacaina al 0.5% en pacientes programados para colecistectomía,>
T E S I S
Q ue para obtener el posgrado en la especialidad de:
ANESTESIOLOGÍA
PRESENTA:
DR. JUAN ERNESTO CARBONELL DUHALT
ASESORA:
DRA. ROSA MARIATORRES HERNANDEZ
VER A C R U Z, VER. FEBRERO 2006.
Resumen.....................................................................................................................1
Introducción...............................................................................................................2
Antecedentes científicos........................................................................................... 3
Material y métodos....................................................................................................6
Resultados.................................................................................................................7
Discusión.................................................................................................................. 19
Conclusiones............................ 21
Bibliografía...............................................................................................................22
Agradecimientos, 24
RESUMEN
Título: Eficacia de la analgesia postoperatoria con roplvacaina al 0.75% en
comparación con bupivacaína al 0.5% en pacientes programados para
colecistectomias.
Objetivo: Determinar la eficacia de la analgesia epidural torácica de ropivacaina al
0.75% en comparación con bupivacaína al 0.5% para disminuir el dolor
postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomias.
Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado.
Material y métodos: Se estudiaron 60 pacientes programados para
colecistectomia, manejados con anestesia regional a nivel T12-L1, colocando
catéter a nivel peridural por donde se administró ropivacaina (n=30) como primer
grupo y bupivacaína (n=30) para el segundo grupo; al término del procedimiento
se retira el catéter y se evalúan presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y EVA. El registro se hizo a los 0, 10, 30, 60, 90 y 120 minutos. El
análisis estadístico se realizó para variables cuantitativas con medidas de
tendencia central, media y desviación estándar; prueba t de Student con
significancia p<0.05; las variables cualitativas con la prueba X2.
Resultados: Se obtuvieron como variables significativas presión arterial slstóllca:
60 minutos grupo 1:109±7 mmHg; grupo 2:12814 mmHg; 90 minutos grupo 1;
113±7, grupo 2:12913; 120 minutos, grupo 1: 11716, grupo 2: 13013. Frecuencia
Respiratoria: 90 minutos, grupo 1 :13H resp por min, grupo 2 :15H resp. por mln.
Dolor 10 minutos: dolor leve, grupo 1: 30 pacientes, en el grupo 2: 4 pacientes;
dolor moderado en el grupo 1: 0 ; en el grupo 2: 26. 30 minutos, dolor leve grupo
1:30, grupo 2:1; dolor moderado grupo 1:0; grupo 2:29. 60 minutos, dolor leve
grupo 1:25; grupo 2:0; dolor moderado grupo 1:5; grupo 2:29. 90 minutos, dolor
leve grupo 1:22; grupo 2:0; dolor severo grupo 1:0; grupo 2:7.120 minutos, dolor
leve grupo 1:15; en grupo 2:0; dolor severo grupo 1:1; grupo 2:15.
Conclusiones: La ropivacaina fue más eficaz para el control del dolor
postoperatorio que la bupivacaína en pacientes a los cuáles se les realizó
colecistectomia.
Palabras clave: dolor, ropivacaina, bupivacaína, colecistectomia.
INTRODUCCION
La colecistitis crónica l'itiásica se define como la enfermedad sintomática de la
vesícula biliar. Se encuentran cambios inflamatorios crónicos en las vesículas de
muchos pacientes con cálculos sintomáticos, pero éstos también existen en una
vesícula normal y los síntomas vesiculares se pueden manifestar en ausencia de
inflamación. El trauma quirúrgico que se produce durante la colecistectomia
produce una serie de procesos y respuestas tanto metabólicas, humorales y
hemodinámicas; desencadena un estado fisiológico caracterizado por
hipermetabolisrno, catabolismo proteico, gluconeogénesis y resistencia a la
insulina, retención de sodio, agua y un aumento en la lipólisis.<1,2>
Por lo que la utilización del bloqueo peridural a nivel torácico en pacientes
programados para colecistectomia, proporciona diversos beneficios como
analgesia postoperatoria, mejor oxigenación tisular, asi como una disminución en
la morbilidad postoperatoria y de la respuesta metabólica al trauma (3,4>. Aunque
ésta técnica no está ausente de complicaciones, puede ser considerada como
benéfica para el paciente.(S)
Dentro de los medicamentos utilizados en la anestesia regional tenemos a la
ropivacaína, la cuál es un anestésico local que se presenta como un S-
enantiómero puro que administrado por vía epidural proporciona analgesia de
manera efectiva por un tiempo prolongado y que debido a sus características
químicas tiene menor toxicidad(6)
La bupivacaína es otro anestésico local tipo amida cuya presentación es en una
mezcla racémica, con duración prolongada que proporciona mayor bloqueo
sensitivo que motor, por lo que la analgesia que proporciona es eficaz.171
El objetivo del estudio fue determinar la eficacia de la analgesia epidural torácica
de ropivacaina al 0.75% en comparación con bupivacaína al 0.5% para disminuir el
dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a colecistectomia.
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
La colecistitis crónica con colelitiasis se designa como la enfermedad sintomática
de la vesícula biliar. Se encuentran cambios inflamatorios crónicos en las
vesículas de muchos pacientes con cálculos sintomáticos, pero éstos también
existen en una vesícula por lo demás normal y los síntomas vesiculares se
presentan en ausencia de inflamación. Aproximadamente el 98% de los pacientes
con enfermedad sintomática tienen cálculos. Se calcula que casi 20 millones de
personas en los Estados Unidos tienen litiasis vesicular, cada año se realiza un
número aproximado de 475,000 colecistectomias también en los Estados Unidos.
La prevalencia aumenta con la edad y las mujeres en edad fértil tienen mayor
incidencia que los hombres de la misma edad. w
El dolor fisiológico que se produce por ejemplo en el trauma quirúrgico, describe la
situación en la que un estímulo activa los nodceptores periféricos, los que a su
vez transmiten la información sensorial a través de varios relevos antes de llegar
al cerebro, en donde la información es reconocida como un estimulo
potencialmente nocivo. Si un estímulo produce dolor, también resulta en
inflamación y en lesión nerviosa. El proceso fisiopatológico resultante de una
lesión tisular se manifiesta por un patrón estímulo-respuesta que es bastante
diferente al relacionado con el dolor fisiológico y depende de la Inflamación y de la
lesión de nervios. p)
Dicho trauma produce una serie de procesos y respuestas tanto metabóllcas,
humorales y hemodinámicas, desencadenando un estado fisiológico caracterizado
por hlpermetabolismo, catabolismo proteico, gluconeogénesls y resistencia a la
insulina, resultando en hiperglucemia, retención de sodio, agua y un Incremento de
la lipóllsis.<1,2)
La técnica anestésica empleada para el tratamiento quirúrgico de ésta patología
suele ser la anestesia general, sin embargo, ofrece poca analgesia en el período
postoperatorio, lo que puede ser un factor patogénico en la morbilidad debido a la
potencial falla orgánica que se puede producir por la respuesta fisiológica al
trauma quirúrgico.m
La ropivacaína es el primer anestésico local que se comercializa como
levoisómero puro (enantiómero S-), seguido unos años después de
levobupivacaína. Previamente, los anestésicos locales utilizados en clínica se
presentaban como mezclas racémicas de ambos isómeros L y S. Con una unión a
proteínas del 94%, un volumen de distribución de 42 L, aclaramiento plasmático
de 0.5 L/h y una vida media de 1.85 horas, posee un bajo potencial de
acumulación en el compartimento graso. Su metabolismo es predominantemente
hepático (citocromo P450), y solo el 1% se excreta inalterada por vía urinaria.
Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unión a proteínas en el feto es
menor que en la gestante. En la vía epidural, la mínima concentración analgésica
para ropivacaína en el 0.111%, mientras que para bupivacaina es del 0.067%, con
una relación de potencia de 0.6 para esta v ía .(6)
La bupivacaina está preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para
mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no
ionizada menos del 50%, la forma lipido soluble permite llegar a los canales de
sodio de los axones a pH fisiológico. Tiene un lento inicio, después de la inyección
con una duración de acción de aproximadamente dos a tres veces más larga que
la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos). Es metabolizada por las enzimas
microsomales del hígado y la excreción urinaria total y de sus metabolitos es
menor del 40%. m
La analgesia torácica epidural es un excelente método para el control del dolor
postoperatorio en procedimientos que involucran una lesión significativa torácica y
abdominal ya sea traumática o quirúrgica. El bloqueo torácico o analgesia epidural
torácica amortigua la respuesta al estrés puesto que alivia el dolor postoperatorio,
por lo cuál juega un papel importante en los programas de tratamiento permitiendo
importantes avances en la recuperación de la cirugía y en una reducción en la
morbilidad y en el costo.(10)
En contraste con la analgesia lumbar epidural, en la analgesia epidural torácica se
necesita posicionar la punta del catéter peridural en el punto medio de la incisión
quirúrgica, permitiendo el uso de pequeñas dosis de opioides y de anestésicos
locales. Esto permite proporcionar una analgesia óptima y realizar al paciente
otras actividades; permite la inspiración profunda y el reflejo de la tos también se
m antiene.(11)
También ofrece un bloqueo simpático en el corazón, intestinos y otros órganos
mejorando la perfusión coronaría y la motilidad gastrointestinal; asi como también
provee libertad para movilizar las extremidades inferiores al no haber bloqueo
motor en ellas y se reducen los efectos adversos inducidos por los opioides.(12,13)
Se ha encontrado evidencia de que el bloqueo epidural segmentario, puede ser útil
proporcionando protección bajo condiciones de isquemia o trauma quirúrgico.(14>
La anestesia epidural torácica detiene el descenso de la presión parcial de
oxigeno causada por el estrés quirúrgico y la vasoconstricción adrenérgica durante
las cirugías mayores de abdomen. En consecuencia una analgesia torácica
epidural suplementaria pudiera beneficiar mejorando la oxigenación periférica
durante las cirugías abdominales prolongadas.(15)
La analgesia epidural torácica no se asocia a la inhibición de la respuesta nerviosa
simpática de la actividad de las extremidades inferiores. Esto pudiera explicar la
experiencia clínica de la estabilidad hemodinámica observada en pacientes
concientes con éste tipo de anestesia.<u>
Aunque ésta técnica no está ausente de complicaciones, la analgesia epidural
torácica puede ser considerada como un procedimiento benéfico en pacientes
sometidos a cirugías de abdomen alto como la colecistectomla, proporcionando
diversos beneficios y reduciendo la morbilidad postoperatoria.®
Actualmente muchos hospitales que cuentan con servicios de manejo del dolor
realizan este procedimiento con una disminución en la morbilidad postoperatoria.(15)
MATERIAL Y METODOS
Se efectuó un ensayo clínico controlado con 60 pacientes divididos en dos grupos
programados para coleclstectomfa en el centro médico de alta especialidad Adolfo
Ruiz Cortines de marzo a septiembre de 2005; con autorización del comité local de
investigación y carta de consentimiento informado. La selección de pacientes se
realizó en la consulta preanestésica y por criterios de inclusión se eligieron a los
pacientes programados para colecistectomla, de 25 a 50 arios de edad, sexo
masculino y femenino, ASA I y II; no se eligieron, por criterios de no Inclusión, a
los pacientes que se negaron a la técnica anestésica regional, con antecedentes
alérgicos y quienes cursaron con alguna enfermedad sistémica crónica o dolor
crónico y por criterios de exclusión pacientes con cambio de técnica anestésica o
por complicaciones quirúrgicas.
Al llegar en quirófano se monitorizó al paciente con cardioscopio, oxlmetria de
pulso y baumanómetro; se administró midazolam a 30 microgramos/kg, atropina a
10 microgramos /kg por dosis.
Se realizó bloqueo peridural torácico a nivel de T12-L1 con técnica de pérdida de
la resistencia, se colocó catéter peridural en dirección cefálica, grupo 1(n=30) se
aplicó ropivacalna al 0.75% con dosis total 75mg. Al grupo 2 (n=30) se aplicó
bupivacaina al 0.5% con dosis total de 50mg.
Durante el postoperatorio inmediato se midió el dolor mediante la escala visual
análoga, en donde 0-3 fue clasificado como dolor leve, de 4-6 dolor moderado y de
7-10 dolor severo, se tomó la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión
arterial a los 10, 30, 60,90 y 120 minutos posteriora la cirugía.
El análisis estadístico de los datos numéricos se efectuó con medidas de
tendencia central, media y desviación estándar, prueba t de Student y para
variables cualitativas la prueba X2 con significancia p<0.05.
Todos los datos obtenidos se registraron en la hoja de recolección de datos.
RESULTADOS
Las características de los pacientes fueron las siguientes: edad grupo 1: 36.719
años; grupo 2: 38.318 años; peso grupo 1: 71.2±9 kg; grupo 2: 72.06±9 kg; talla
grupo 1: 1.60±0.05 mts; grupo 2: 1.61±0.Q7mts; pacientes con estado físico del
ASA I grupo 1 :7 ; del grupo 2: 4; pacientes con estado físico del ASA 2 grupo 1:
23; grupo 2:26. ( N S ) ( cuadro I)
La presión arterial sistólica basal en el grupo 1: 115110 mmHg, en el grupo 2:
116±6 mmHg (p<0.05) ;10 minutos grupo 1 :104±6 mmHg, grupo 2:12214 mmHg
(NS); 30 minutos, grupo 1: 105±7 mmHg, grupo 2: 126±5 mmHg (NS); a los 60
minutos grupo 1:109±7 mmHg, grupo 2: 128±4 mmHg (p<0.05); a los 90 minutos
grupo 1: 113±7 mmHg, grupo 2: 12913 mmHg (p<0.05); a los 120 minutos, grupo
1 :117±6 mmHg, grupo 2 :130±3 mmHg (p<0.05).(fig.1)
La presión arterial diastólica basal, grupo 1: 69±7 mmHg grupo 2: 6917 mmHg ; a
los 10 minutos grupo 1: 61 ±7 mmHg, grupo 2: 7515 mmHg; a los 30 minutos
grupo 1: 6 1 i7 mmHg, grupo 2: 7715 mmHg; a los 60 minutos, grupo 1: 64 i6
mmHg, grupo 2: 7915 mmHg; a los 90 minutos, grupo 1: 6714 mmHg, grupo 2:
81 ±5 mmHg; a los 120 minutos, grupo 1: 6914 mmHg, grupo 2 :8 3 16 mmHg. (NS)
(fig- 2)La frecuencia cardiaca basal, grupo 1: 7417 latidos por minuto, grupo 2: 7117 lat.
por min; a los 10 minutos, grupo 1: 6518 lat por min, grupo 2: 76t6 lat. por mln; a
los 30 minutos, grupo 1: 6616 lat por min, grupo 2: 7816 lat por mln; a los 60
minutos grupo 1: 68±6 lat por min, grupo 2: 7915 lat. por min; a los 90 minutos
grupo 1: 7015 lat por min, grupo 2: 80±4 lat por min; a los 120 minutos, grupo 1;
7 1 l5 lat por min, grupo 2: 8014 lat por min. (NS) (fig. 3)
La frecuencia respiratoria basal, grupo 1: 1511 respiraciones por minuto, grupo 2:
14l1 resp. por min. (p<0.05); a los 10 minutos, grupo 1: 1211 resp.por min, grupo
2 :14H resp. por min. (NS); a los 30 minutos, grupo 1:1211 resp. por min, grupo
2: 1511 resp. por min. (NS); a los 60 minutos, grupo 1: 13l1 resp. por min, grupo
2 :15±1 resp. por min. (NS); a los 90 minutos, grupo 1:1311 resp por mln, grupo 2:
15±1 resp. por min. (p<0.05); a los 120 minutos, grupo 1: 1411 resp. por mln.
grupo 2 :15±1 resp. por min. (NS). (fig. 4)
El dolor se midió a los 10 minutos, con la escala visual análoga, el dolor leve en el
grupo 1 fue de 30 pacientes, en el grupo 2 de 4 pacientes (p<0.05); dolor
moderado en el grupo 1 :0 ; en el grupo 2 :26 pacientes. (p<0.05) (fig 5)
A los 30 minutos, el dolor leve grupo 1: 30, grupo 2: 1 (p<0.05); dolor moderado
grupo 1: 0; grupo 2:29. (p<0.05) (fig 6)
A los 60 minutos, dolor leve grupo 1: 25 pacientes; grupo 2: 0. (p<0.05); dolor
moderado grupo 1: 5; en el grupo 2; 29 (p<0.05); dolor severo grupo 1: 0; grupo 2:
1 (fig 7)A los 90 minutos, dolor leve grupo 1: 22; grupo 2; 0 (p<0.05); dolor moderado
grupo 1 :8 ; en el grupo 2:23; dolor severo grupo 1 :0 ; grupo 2 :7 . (p<0.05) (fig 8)
A los 120 minutos, dolor leve grupo 1:15; en grupo 2; 0 (p<0.05); dolor moderado
grupo 1:14; grupo 2:15; dolor severo grupo 1:1; grupo 2 :15.(p<0.05) (fig 9)
Cuadro 1.- Características de los pacientes en eficacia de la analgesia
postoperatoria con ropivacaína al 0.75% en comparación con bupivacatna al 0.5%
en pacientes programados para colecistectomias
N=60
Características. Grupo 1 Grupo 2 P(n=30) (n=30)
Edad (Años) 36.7±9 38.3±8 NS
Peso (Kg) 71.2±9 72±9 NS
Talla (mts) 1.60±0.05 1.61 ±0.07 NS
Estado físico 1 de la Sociedad Americana de Anestesiología.
7 4 NS
Estado físico II de la Sociedad Americana de 23 26 NS
FIGURA 1.- Presión arterial sistólica en eficacia de la analgesia postoperatoria con
ropivacalna al 0.75% en comparación con bupivacalna al 0.5% en pacientes
programados para coleclstectomias
Tiempo en minutos
FIGURA 2.-Pres¡ón arterial diastólica en eficacja de la analgesia postoperatoria
con ropivacalna al 0.75% en comparación con buplvacalna al 0.5% en pacientes
programados para coleclstectomias
Tiempo en minutos
FIGURA 3,-Frecuencia cardiaca en eficacia de la analgesia postoperatorio con
ropivacaina al 0.75% en comparación con bupivacalna al 0.5% en pacientes
programados para colecistectomias
Hampo an minutos
FIGURA 4.-Frecuenc¡a respiratoria en eficacia de la analgesia postoperatoria con
ropivacaína al 0.75% en comparación con buplvacalna al 0.5% en pacientes
programados para colecistectomias
p<0.05
D grupo 1 (n»30) Dgrupo 2 (n*30)
FIGURA 5.- Medición del dolor con la escala visual análoga a los 10 minutos en
eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacalna al 0.75% en comparación
con bupivacalna en pacientes programados para coleclstectomlas
p<0.05 p<0.05
□ orupo 1 (n»30) B grupo 2 (n-30)
FIGURA 6.- Medición del dolor con la escala visual análoga a los 30 minutos en
eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacalna al 0.75% en comparación
con bupivacalna en pacientes programados para colecistectomias
p<0,05
D grupo 1 (n«30) Bgrupo! (n>30)
FIGURA 7.- Medición del dolor con la escala visual análoga a los 60 minutos en
eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacafna al 0.75% en comparación
con bupivacalna en pacientes programados para colecistectomlas
□ grupo 1 (n«30) B grupo 2 (n«30)
FIGURA 8.- Medición del dolor con la escala visual análoga a los 90 minutos an
eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacalna al 0.75% en comparación
con bupivacalna en pacientes programados para colecistectomlas
□ grupo 1 (n*30) O grupo 2 (n"30)
FIGURA 9.- Medición del dolor con la escala visual análoga a los 120 minutos en
eficacia de la analgesia postoperatoria con ropivacalna al 0.75% en comparación
con bupivacaína en pacientes programados para colecistectomlaa
DISCUSIÓN
La anestesia epídural es una técnica anestésica central la cuál ofrece una mayor
variedad de aplicaciones que las anestesias general o espinal, ya que se puede
utilizar en anestesia operatoria, analgesia obstétrica, control del dolor
postoperatorio y tratamiento del dolor crónico. En estudios recientes se ha
demostrado que los cambios hemodinámicos que genera la anestesia epidural
dependen tanto de la altura como del anestésico local que se administre. Por lo
que un bloqueo epidural alto como el torácico, origina una disminución del
volumen latido, gasto cardiaco, resistencia periférica total y presión arterial. Los
cambios hemodinámicos presentados son resultado de la dilatación arterial y
venosa inducida por el bloqueo simpático. Las resistencias periféricas sufren una
caída drástica, lo cuál provoca una disminución importante en la presión arterial
sistólica
Dentro de los cambios hemodinámicos hallados en el presente estudio,
encontramos que las cifras tensionales sistólicas con la roplvacalna fueron
menores a los 60, 90 y 120 minutos del periodo postoperatorio, en comparación
con la bupivacafna. Sin embargo, tanto las cifras tensionales diastólicas como la
frecuencia cardiaca, se mantuvieron estables tanto con la roplvacalna como con la
bupivacalna.
La frecuencia respiratoria disminuyó en los pacientes con roplvacalna
principalmente a los 90 minutos del período postoperatorio, en comparación con la
bupivacalna; se ha demostrado en estudios previos que en el bloqueo epidural a
nivel torácico medio tiene poco efecto sobre la función pulmonar en pacientes con
enfermedad pulmonar preexistente. Sin embargo cuando el bloqueo os más alto,
producen parálisis muscular abdominal superior e intercostal; es posible que el
volumen de reserva espiratoria, el flujo espiratorio máximo y la ventilación máxima
por minuto disminuyan notoriamente. Por lo que el impacto negativo de los
bloqueos altos en la espiración activa sugiere precaución cuando se aplica
anestesia epidural a éste nivel. Los pacientes pueden quejarse de disnea, a pesar
de una ventilación por minuto normal o elevada. Es probable que esto se deba a la
incapacidad del paciente para sentir el movimiento de la pared torácica mientras
respira. La presenda de voz normal señala que la ventiladón es normal, a
diferenda de una voz débil y jadeante.(4,7)
El dolor aumentó de manera directamente proporcional con la bupivacalna,
conforme transcurrió el tiempo en recuperación. Por lo que tenemos que la
diferencia significativa es más evidente en el dolor leve y moderado a los 10, 30 y
60 minutos; y en el dolor leve y severo a los 90 y 120 minutos.
Los estudios indican que la ropivacaina tiene una duradón ligeramente más corta
que la bupivacaina, pero parece haber un mayor grado de separadón del bloqueo
motor y sensorial. En el bloqueo motor con dosis equivalentes de bupivacalna y
ropivacaina, es más lento el inicio con la última y de duración corta. En cambio la
analgesia se mantiene con la ropivacaina en comparadón con la bupivacalna.
CONCLUSIONES
• Los cambios hemodinámicos que se presentaron con la ropivacalna se
limitaron a una disminución de las cifras tensionales sistólicas, en
comparación con la bupivacalna
• La presión arterial diastólica y la frecuencia cardiaca se mantuvieron
estables tanto con la ropivacaína como con la bupivacaina
• La frecuencia respiratoria disminuyó con la ropivacalna en comparación con
ia bupivacaina.
• El dolor fue menor con la ropivacalna que con la bupivacalna.
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Gracias a:
Dios por darme la oportunidad de vivir...
A mis padres. Por el infinito amor y comprensión que me han dado...Ustedes son mi roca y mi ejemplo; nunca acabaré de agradecerles todo lo que han hecho por m i...
A Elizabeth, Valeria y Rodrigo. Por brindarme su hogar...
A mis abues y mis tíos; por todo el amor y carino...
A Gris. Por todo tu apoyo durante todo éste tiempo y porque eres un gran ser humano...
A mis maestros, los anestesiólogos del Hospital Juárez de Mérida, Yuc; y del centro médico de Veracruz, que tuvieron suficiente paciencia para brindarme sus conocimientos y experiencia...
A la Dra. Mendoza. Gracias por sus enseñanzas, ejemplo, confianza y apoyo...
A la Dra. Rosita Torres, por todo el tiempo y esfuerzo que me dedicó para poder realizar éste trabajo...
A mis compañeros residentes de la especialidad, por darme la oportunidad de conocerlos y convivir con ustedes; por la confianza y el respeto; por el esfuerzo conjunto...