25/8/2015 ImpresindelFormulariodeSolicituddeCrdito

https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idsolicitud=1978231&idsolicitante=1072249101&idtipolinea=1&idtiposublinea=1 1/2

FORMULARIODE

INSCRIPCION

INFORMACIONDELSOLICITANTE

Nro.Solicitud: 1978231 LneaCrdito: ACCESACCES FechaRadicacin: 23/01/201310:50:06

TipoDocumento: CEDULADECIUDADANIA Nro.Documento: 1072249101 NombreCompleto: JORGELUISESCORCIAFUENETS

LugardeNacimiento: , FechadeNacimiento: Sexo:

CorreoElectrnico: JLESCORCIA117@GMAIL.COM Estrato: 1 EstadoCivil:

LugardeResidencia:

CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE, DireccionResidencia:

CL11110CGTOELHOYALLASMARAAS

TelfonoResidencia: 8986026

Discapacidad:Grupotnico/Afrocolombiano:

NO VictimadeHechosViolentos: NO

Nro.ReciboPagoCIFIN: IC10722491019 Nro.Hijos: 2 Sisben: Nivel1

FechaAprobacin: 21/02/201318:08:20

DATOSDELCREDITO

IESPROGRAMAInstitucindeEducacinSuperior:

UNIVERSIDADNACIONALABIERTAYADISTANCIAUNAD Programa: LICENCIATURAENMATEMTICAS

UbicacinInstitucin: DISTRITOCAPITAL,BOGOTAD.C. TipoAcreditacin: Metodologa: N/A

Area: CIENCIASDELAEDUCACION Nivel: UNIVERSITARIA DuracinPrograma: 10

Semestrealqueingresa: 2 CdigoSNP: AC200423007879

DATOSFINANCIEROS

TipoSolicitud: MATRICULA ValorMatricula: $1.188.000 ValorSolicitado: $2.867.000

NUCLEOFAMILIAR

DATOSDELPADRETipodeIdentificacin: CEDULADECIUDADANIA Nro.deIdentificacin: 8699789

NombreCompleto: JORGEENRRIQUEESCORCIAMENDOZA Ubicacin: ATLANTICO,BARRANQUILLADireccin: BARRIOSOLEDAD Telfono: 0

CorreoElectrnico: ALPHA.COM_8@HOTMAIL.COM Estrato: 1

DATOSDELAMADRETipodeIdentificacin: CEDULADECIUDADANIA Nro.deIdentificacin: 50875683

NombreCompleto: DOLORESMURIELFUENTESPINTO Ubicacin: ATLANTICO,BARRANQUILLADireccin: BARRIOSOLEDAD Telfono: 0

CorreoElectrnico: MATHEMATICA.EDU.CO@GMAIL.COM Estrato: 1

REFERENCIASPERSONALES

TipoDocumento: CEDULADECIUDADANIA Nro.Documento: 30565091 NombreCompleto: AURORAINESPINTOGONZALEZ

Ubicacin: CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE Direccin: VEREDAELHOYAL

Telfono: 3107322289 CorreoElectrnico:

TipoDocumento: Nro.Documento: NombreCompleto:

Ubicacin: Direccin:

Telfono: CorreoElectrnico:

HISTORIALACADEMICO

NombreColegio:

Ubicacin: ,

TipoColegio: PagoPensin: $5.000

25/8/2015 ImpresindelFormulariodeSolicituddeCrdito

https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idsolicitud=1978231&idsolicitante=1072249101&idtipolinea=1&idtiposublinea=1 2/2

DATOSLABORALES

Actualmenteseencuentralaborando: SI

EmpresadondeTrabaja: INDEPENDIENTE TipodeContrato: TerminoIndefinido Elingresoequivalea:

Cargo: Telfono: 3107394900 Fax:

Direccin: VEREDAELHOYAL Ubicacin: CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE TipoEmpresa: Privada

DECLARACIONDEORIGENDEFONDOSObrandoennombrepropiodemaneravoluntariaydandocertezadequetodoloaquconsignadoescierto,realizolasiguientedeclaracindefuentedefondosconelpropsitodequesepuedadarcumplimientoalosealadoalrespectoenlaCircularExternaNo.025del10deJuniode2003expedidaporlaSuperintendenciaBancaria,elEstatutoOrgnicodelSistemaFinanciero,Ley795del14deEnerode2003ydemsnormaslegalesconcordante.

1.Losrecursosqueposeoprovienendelassiguientesfuentes(detalleocupacin(),oficio(),actividad(),negocio(),ode______________

2.DeclaroquemisrecursosnovienendeunaactividadilcitadelascontempladasenelCdigoPenalColombianooencualquiernormaquelomodifiqueoadicione.

3.Autorizoalacompaiaparatomarlasmedidascorrespondientes,encasodedetectaralgunainconsistenciaenlainformacinconsignadaenesteformulario,eximiendoalaentidaddetodaresponsabilidadquesederivedeello.

4.Meobligoparaconlacompaiaamanteneractualizadalainformacinsuministradamedianteelpresenteformularioparalocualmecomprometoareportarporlomenosunavezalaoloscambiosquesehayangeneradorespectodelainformacinaqucontenida,deacuerdoconlosprocedimientosqueparatalefectotengadispuestalaCompaia.

AUTORIZACINDECONSULTAENCENTRALESDERIESGO,IESENTIDADESDEDERECHOPUBLICOY/OEMPRESASDECARCTERPRIVADO

Autorizodemaneralibre,espontaneayvoluntariaalInstitutoColombianodeCrditoEducativoyEstudiosTcnicosenelExteriorICETEX,oaquienenunfuturoseaacreedorparaquerealiceconsulta,encualquiertiempo,enlasCentralesdeRiesgoydemsentidadesquemanejanbasesdedatosconlosmismosfines,sobremisrelacionescomercialesytodalainformacinrelevantepara:(1)conocermidesempeocomodeudor,(2)micapacidaddepago,(3)valorarelriesgofuturodeconcedermeuncrdito(4)entregaralasCentralesdeInformacinderiesgosyacualquierotraentidadquemanejelasbasesdedatosconlosmismosfines,elreportededatos,tantosobreelcumplimientooportuno,comosobreelincumplimiento,silohubiere,demisobligacionescrediticiasodemisdebereslegalesdecontenidopatrimonial,ascomosobreelnacimiento,modificacin,extincinycumplimientodeobligacionescontradas,oquellegueacontraer,frutodecontratoscelebradosconelICETEXoconquienenelfuturoostentelacalidaddeacreedorotenedorlegtimodelttulovalorquesedesprendedelpresentecontrato,segnseaelcaso,(5)ocualquierotrodatopersonaleconmicoqueestimepertinente,(6)alautilizacinindebidadelosserviciosfinancieros.

Asmismo,autorizoalICETEXoalaentidadqueenunfuturo,ostentelacalidaddeacreedorotenedorlegtimodelttulovalorquesedesprendedelapresenteobligacin,segnseaelcaso,aconsultarlainformacinpersonal,acadmica,laboralydeseguridadsocial,quereposaenlasbasesdedatosdelasInstitucionesdeEducacinSuperioryalasentidadesdederechopblicoy/oempresasdecarcterprivadoconlossiguientesfines:(1)validarlainformacinencumplimientodelaexigencialegaldeconocimientodelclienteaplicablealICETEX,(2)paraefectosdeadelantarlasaccionesdecobroyderecuperacindecartera,envirtuddelanaturalezapblicadelosrecursoscolocadosenprocuradehacersostenibleelsistemadecrditoeducativodelICETEX.ConestamismafinalidadautorizoalasInstitucionesdeEducacinSuperioryalasentidadesdederechopblicoy/oempresasdecarcterprivadoparaquesuministrenalICETEXlainformacinpersonal,acadmica,laboralydeseguridadsocial,quereposaensusbasesdedatos.

EstaautorizacincomprendelafacultadparaconsultarmiinformacinenlistasdecontrolenelmarcodelSistemadeAdministracindeRiesgosparaLavadosdeActivosyFinanciacindelTerrorismoSARLAFT,oelquehagasusveces.

Asuvez,autorizoalICETEXaenviarmemensajesconcontenidoinstitucional,notificaciones,informacindelestadodecuenta,saldos,cuotaspendientesdepagoenmoraydemsinformacinrelativaamicrditoatravsdecorreoelectrnicoy/omensajesdetextoaltelfonomvil.

FirmaSolicitante

Huella

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