Importancia clínica de las RAVs con la terapia

libre de IFNPatricia Baré

IIHEMA, IMEX CONICET

Academia Nacional de Medicina

Nuevas terapias contra HCV

Blancos virales

core, E1, E2, p7, NS2, NS3/4A, NS4B, NS5A y

NS5B

Blancos celulares

ciclofilinas, microRNA 122, PIk4KIIIa (fosfatidil-inositol 4-kinasa III alfa)

Combinar multiples drogas

dirigidas a distintos blancos para lograr una

inhibición sostenida de la

replicación.

Características del HCV

• Producción: 1,000,000,000,000 viriones/día (100 veces más que

HIV)

• Vida media estimada entre 2 y 5 horas

• Baja fidelidad de la RNA polimerasa: 1 error por cada 10.000 -

100.000 nucleótidos copiados (10 veces más que HIV)

• Virus RNA +. No existe DNA intermediario que se integre al

genoma celular (la vida media del complejo de replicación de HCV

está en el orden de las 10 a 20 horas)

La evidencia sugiere que las variantes resistentes son

preexistentes

Variabilidad del HCV y Resistencia

La variabilidad genética del virus no está igualmente distribuida a lo largo del genoma y esto impacta en la

posibilidad de adquirir variantes resistentes.

region 5’-NCR (90%) > cápside (core) (81-88%) > gp de membrana (E1-E2)

(50% HVR)

Regiones que involucren funciones virales esenciales:

traducción o replicación o con dominios estructurales principales (5’NCR y 3’NCR)

serán los sitios más conservados entre las

variantes.

Kieffer T et al, J Antimicrob Chemother, 2010

Sustituciones en sitios conservados

=correspondientes a funciones

esenciales

Variante resistente con

disminución de la

eficiencia de

replicación (fitness

viral)

Objetivos de las DAA

•Mejorar la tasa de respuesta viral sostenida: inhibir la replicación de variantes salvajes y RAVs de manera sostenida en el tiempo

•Minimizar los efectos adversos

Antivirales de acción directa contra HCV

Clasificación de DAAs

3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5Bp7

TelaprevirBoceprevirSimeprevirAsunaprevirABT-450MK-5172FaldaprevirSovaprevirACH-2684

DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirMK-8742GS-5885ACH-3102PPI-668GSK2336805Samatasvir

Sofosbuvir

VX-135

IDX21437

ACH-3422

Dasabuvir

BMS-791325

PPI-383

GS-9669

TMC647055

Deleobuvir

Inhibidores de NS5B. Nuc

Inhibidores de proteasa NS3/4A

Inhibidores de NS5A

RibavirinaInhibidores de

NS5B.NN

PolimerasaProteasa

Propiedades de las DAAs

Potenciaconcentración efectiva para lograr el 50% de inhibición de

la replicación viral en cultivo celular.

Barrera genética a la Resistencianúmero de sustituciones de aminoácidos requeridas para

conferir resistencia completa del virus a determinada droga.

Eficacia hacia los distintos genotipos virales

La variabilidad del sitio de acción de la droga impactará sobre la susceptibilidad de los distintos genotipos a la misma

IP I NS5B I NS5A

lineales macrocíclic

osnucleósidos No nucleósidos -

Función de la proteína

•Clivaje de la poliproteína•helicasa

Síntesis de RNAAnclaje del complejo de replicación*

Tipo de unión

Sitio activo Inhibición de act.enz. x

producto

Sitio activo Arresta cadena

Alostérico. Impide cambios

conformacionales

Sitio activo.Impide

hiperfosforilación*

Potencia Elevada Intermedia Muy elevada

Especificidad

Geno 1Cualquier genotipo

Cualquier genotipo

Específicos de genotipo. Geno 1

Cualquier genotipo

Barrera a R

baja media alta baja baja

RAVs frecuentes

(in vivo/in vitro)

R155 G/I/TT54 C V36A/M

A156 S/T/VV170A/T

Q80KD168VR155KS122

S282TM289L

C316YY448HG554DD559G

M28TQ30R/H/E

L31V Y93H/N/C

* Mecanismo incierto

Barrera genética a la resistencia

Barrera baja a R: mutación primaria con bajo costo de la eficiencia en la replicación viral, puede

emerger rápido. Barrera alta a la R:

la mutación tiene un costo elevado para la eficiencia del virus y puede requerir de una mutación que compense este déficit.

Halfon, Sarrazin, 2012

Falla virológica

1. Concentración insuficiente de la droga

2. Baja adherencia

3. Resistencia viral es el resultado de un número limitado de sustituciones en el gen viral que codifica para la

proteína blanco de una determinada droga.

Análisis de resistencia

Análisis genotípicose analiza la región target de la droga y se comparan secuencias antes, durante y después de las terapias para detectar variantes nuevas.

Análisis fenotípicoCultivos en sist. replicón y estudio de variantes emergentes al aplicar la droga. Las variantes R detectadas in vivo deben ser evaluadas fenotípicamente introduciendo los cambios en el genomas de HCV y determinando el cambio en la susceptibilidad a la droga (FC: fold change) en ensayos bioquímicos y cultivo celular, en comparación con la secuencia de referencia.

• Presión selectiva de la droga: potencia y concentración en el sitio de replicación

• Barrera genética a la resistencia: número de mutaciones requerido para pérdida completa de actividad de la droga

• Tasa relativa de replicación de las variantes resistentes sobre las variantes salvajes (fitness viral)

Factores involucrados

Características de las RAVs

• “PREEXISTENTES”. Se seleccionan bajo tratamiento

• Menor eficiencia de replicación que el virus salvaje

1. Frecuencia basal

2. Emergencia asociada a genotipos y subtipos virales

según sitio involucrado (blanco de las DAAs)

Características de los RAVs

• Sensibilidad de las técnicas utilizadas

• Distintas mutaciones confieren distinto nivel de

resistencia.

• Persistencia de corto plazo: no podrían persistir por

tiempos prolongados

• Resistencia cruzada: Pueden conferir resistencia a

drogas con el mismo mecanismo de acción

secuenciación poblacional >25%

secuenciación clonal >5%

pirosecuenciación >0,5%

Schneider, Sarrazin 2014; Sherman et al, 2011, Barnard et al, 2013, Bartels et al, 2013

Drogas aprobadas - información

1. Variantes con susceptibilidad reducida a la

droga y su nivel de reducción (FC; veces

que reduce la EC50)

2. RAVs halladas en pacientes sin SVR

3. Presencia de RAVs basales y su impacto

en la SVR

4. Persistencia de RAVs post-tratamiento

5. Resistencia cruzadahttp://www.fda.gov/Drugs/

Boceprevir Sin SVR: V36M, T54A/S, V55A, R155K, A156S y I/V170A

T54 C R155 G/I/TA156 S/T/V

Reducción > 15 veces la susceptibilidad a la droga.

~ 7% de prevalencia basal

53% de los pacientes mostraron 1 o más sustituciones asociadas a R y todas mostraron reducir la actividad de la droga en el cultivo celular

Telaprevir

Reducción > 62 veces la susceptibilidad a la droga.

V36, T54, R155, D168: 5% de prevalencia basal

Sin SVR: V36M/A/L, T54A/S, R155K/T yA156S/T

A156 V/TV36 M/A + R155 K/TT54 S/A + A156 S/T

Simeprevir

D168VR155KQ80 S122

Reducción > 50 veces la susceptibilidad a la droga.

14% de prevalencia basal

Más frecuentes

Búsqueda de variantes Q80K previo al uso de esta droga y recomienda aplicar terapia alternativa en caso de hallarse esta variante

Sofosbuvir

S282TM289L

Reducción 2 a 18 veces la actividad de la droga.

geno 3a. Sin reducción de la actividad de la droga.L159FV321A

RAVS RAVs en pacientes sin SVR

S282T En resp parcial g1, g2b

L320F En resp parcial g1

L159F En pacientes con HCC (g1a y 2b)y pac postrasplante

C316N En postranspl, g1b

V321A En geno 3

2014 AASLD EASL

Geno 1

SOF o SIM + pegIFN/RBV

SOF+SIM+RBVSOF+RBV

SOF o SIM o DCV + pegIFN /RBVSOF + RBVSOF + SIMSOF + DCV

Geno 2 SOF+RBV SOF +RBV

Geno 3 SOF+RBVSOF + pegIFN RBV

SOF + RBVSOF + DCV

Geno 4SOF + pegIFN RBV

SOF+RBV

SOF o SIM o DCV +pegIFN,RBVSOF + RBVSOF + SIMSOF + DCV

Geno 5, 6

SOF + pegIFN RBVSOF+RBV

SOF + pegIFN RBVSOF+RBV

Ensayos clínicos - EASL 2014

Ensayo DAAs N Pac target

No SVR(n)

RAVf(n)

TURQUOISE

ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR (NS5B-NN)

380tratados o

naïvegeno 1

NS3NS5A 17 15

SAPHIRE I

ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR

631naïve

geno 1

NS3 NS5A NS5B

8 8

SAPHIRE II

ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR

394tratadosgeno 1

NS3 NS5A NS5B

7 5

Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-

RAVs

No SVR(n)

RAVf(n)

ION 1 SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV

865naïve

geno 1

NS5A

NS5B

11, 16%no

96%

3 3

ION 2 SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV

440tratados geno 1

NS5ANS3NS5B

14%71%no

89%98%no

11 11

ION 3SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV

647naïve geno 1

NS5ANS5B

18%no

90%no 23 15

Everson G et al

SOFOSBUVIR DACLATASVIR (GS5816)

154naïve

geno 1- 6 NS5A 32% 97% 7 4

PEARL I SOFOSBUVIR DACLATASVIR

135tratados o

naïvegeno 4

NS3 NS5A

- - 4 3

PEARL III

SOFOSBUVIR LEDIPASVIR

419 

naïvegeno1b

NS5ANS5B

- - 1 1

SINERGY (Osinusi

et al)

SOFOSBUVIR LEDIPASVIR

14 

tratados con SOF

NS5B 0 - 0 0

EASL - 2014

Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-

RAVs

sin SVR(n)

RAVf(n)

cWORTHY

MK-8742(NS5A) ±RBVMK-5172 (NS3)

253naïve o tratadosgeno 1

NS5ANS3

13%2%

82%100% 9 9

cWORTHY

MK-8742(NS5A) ±RBVMK-5172 (NS3)

59naïve HIV+

geno 1NS5A - - 3 3

HALLMARK DUAL

DACLASTAVIRASUNAPREVIR

645Tratados o naïve geno 1b

NS5ANS3

12% 39% 79 61

Sulkowski M et al

SOFOSBUVIRDACLASTAVIR±RBV

211

naïveg1,2,3

Tratados geno 1

NS5ANS5BNS3

15%-

9%

97%

100%

1 1(g3)

Everson G et al

SOFOSBUVIR DACLATASVIR

154naïve

geno 1- 6

NS5A 32% 97% 7 4

NEJM-2014, EASL - 2014

EASL - 2014

Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-

RAVs

sin SVR(n)

RAVf(n)

COSMOSSIMEPREVIRSOFOSBUVIR ±RBV

80NR

geno1F0-2

NS3 34% 89% 3 3

COSMOSSIMEPREVIRSOFOSBUVIR ±RBV

87

naïve y NR

geno1F3-4

NS3 32% 96% 3 1

Lalezari et al

FALDAPREVIR PPI-668DELEOBUVIR*±RBV

36 geno 1a

NS3NS5ANS5B

36%22%28%

82% 5 5

Gane et al

DACLATASVIRVX-135 (NS5B-N)

23naïve

geno 1NS5ANS5B

1*0 * 5 1*

EASL - 2014

*estudios incompletos **discontinuado

Observaciones

IP I NS5B-NN I NS5A

RAVs más frecuentes ante falla virológica

Q80KD168V/Y/A

R155KV36A/MY56H

A156T/A/G/V

S556GC316ND559NY561H

Q30R/Q/HM28T/V/GL31V/M Y93L/H/NH58P/H

• La presencia de RAVs basales no fue predictiva de la falla virológica. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con falla virológica se detecta al menos 1 RAV.

• No se detectaron variantes preexistentes S282T con R al SOF.

• Ledipasvir fue efectivo contra RAVs en pacientes pretratados con SOF

Utilidad clínica de RAVs basales

• Valor epidemiológico: evaluar existencia de cepas

resistentes que se transmiten (epidemiología local)

En pacientes sin tratamientos previos

En pacientes con terapia antiviral previa

• para predecir su sensibilidad a otros antivirales.

• para prevenir resistencia cruzada

RAVs con impacto clínico

Prevalencia basal Detección Particularidades

Q80K. 1a

Q80K. 1b

48% Norteamérica19% Europa9% Sudamérica

0,5%

BasalFalla virológica

Reduce susceptibilidad a SMV. Persiste en ausencia de la droga.Impactaría en la emergencia de mutantes adicionales

L31M/F1b 4 – 23%

BasalFalla virológica

58% de los casos sin resp.viral sostenida

S282T <0.1% Falla virológica

Reduce susceptibilidad a SOFBaja eficiencia de replicación. Ledispavir: efectivo contra estas variantes en pacientes pretratados con SOF.

A30K 8% g128% g2 61% g3

BasalFalla virológica

pérdida de susceptibilidad a DCV(Berger et al, 2014; Fevery et al, EASL2014; Svarovkaia et al, 2013; Karino et al, 2013)

Al día de hoy…

1. La presencia de RAVs basales no es predictiva de la

falla virológica.

2. El verdadero impacto de RAVs preexistentes NO ha

sido determinado

sustituciones preexistentes en NS3 (retratamiento) o NS5A (DCV)

3. La consecuencia de las RAVs que se encuentran en

BAJA PROPORCIÓN se desconoce

MUCHAS GRACIAS