Implantación emergente de stent intracoronariotras oclusión aguda del tronco comúnde la coronaria izquierdaFrancisco Ten Morro, Luis Andrés Lalaguna, Adolfo Rincón de Arellano y Castellví, Joaquín Rueda Soriano, Miguel Ángel Arnau Vives y Romualdo Cebolla Rosell

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

angioplastia coronaria transluminal percutánea/ arterias coronarias/ cateterismo cardíaco/ implante de Stent/ oclusión arterial

La implantación de endoprótesis coronarias en el

tronco común de la coronaria izquierda no está en

el momento actual absolutamente contraindicado.

Presentamos un caso clínico de oclusión aguda del

tronco común de la coronaria izquierda que se so-

luciona con la implantación de un stent, y que suce-

de durante la realización de un cateterismo cardía-

co programado. Lo inusual del caso radica en que

dicha complicación ocurrió sin manipulación algu-

na del árbol coronario izquierdo. Fueron necesa-

rias maniobras de resucitación cardiopulmonar de-

bido a que el paciente se encontraba en parada

cardíaca.

sior

asa

ieor

citia

-

Correspondencia: Dr. F. Ten Morro.Nueva, 6. 12400 Segorbe. Castellón.

Recibido el 5 de marzo de 1997.Aceptado para su publicación el 26 de mayo de 1997.

EMERGENCY IMPLANTATION OF

INTRACORONARY STENT AFTER ACUTE

OCCLUSION OF LEFT MAIN CORONARY ARTERY

Nowadays, the implantation of coronary endo-

prothesis within the left main coronary artery is

not considered as an absolute contraindication.

Here, we show a case of acute occlusion within the

left main coronary artery. This was resolved by im-

planting a stent during a programmed cardiac ca-

theterization. It should be stressed that this pro-

blem was occured without manipulating the left co-

ronary tree. In addition, the patient was in cardiac

arrest when the stent was implanted. Cardiopulmo-

nary resuscitation was applied because of this con-

dition.

(Rev Esp Cardiol1998; 51: 75-77)

ión

s dete, denterzoa y

abaon-

INTRODUCCIÓN

La implantación de prótesis intracoronarias en lenes graves del tronco común de la coronaria izquie(TCI) se limita a casos muy seleccionados, y los mfrecuentes son: a) casos en los que la cirugía de revcularización está contraindicada por edad avanzadpaciente y/o patología grave asociada;b) casos en losque el tronco está protegido, es decir, aquellos pactes intervenidos con injerto a la descendente anteric) en situaciones de shock cardiogénico.

El caso que presentamos se basa en la realizadurante la práctica de una coronariografía diagnósprogramada, de una angioplastia de rescate seguidla implantación de stenten TCI, como tratamiento pro

un-do,has

ónna-on-

-daás-del

n-, y

ón,ca de

visional eficaz, encontrándose el paciente en situacclínica de parada cardíaca por shock cardiogénico.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 61 años con antecedentetabaquismo, dislipemia y claudicación intermitenque es remitido a nuestro hospital para la prácticaestudio angiohemodinámico programado. El paciepresentaba clínica de angina progresiva de esfuecon cicloergometría positiva por criterio eléctrico 9 mets, alcanzando una frecuencia máxima del 78%en el estudio ecocardiográfico practicado presentuna función sistólica normal sin alteraciones en la ctractilidad segmentaria.

Se inicia el estudio sin incidencias a través de pción percutánea arterial femoral derecha objetivanmediante ventriculografía en oblicua anterior derec(OAD), una función sistólica normal sin alteracioneen la contractilidad segmentaria y sin regurgitacimitral asociada. Tras acceder al ostium de la cororia derecha, se realiza una primera inyección de c

75

6u

s

pe

t

laen---o

n,do

-g-ti-an

ican-n-a-

n

s fi-

o-uy h.a-ía

ta.n-cú- yui-o-

REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 1, ENERO 1998

Fig. 1. Contraste acumulado por estasis en la raíz aórtica y relle-no inicial del tronco de la coronaria izquierda que sugiere oclu-sión completa del mismo (en oblicua anterior izquierda).

Fig. 3. Se puede observar el resultado final angiográfico del árbolcoronario izquierdo con varias lesiones significativas en arteriadescendente anterior y circunfleja, y con pequeño calibre distal(tras varias dilataciones y colocación del stent) (en oblicua ante-rior derecha).

Fig. 2. Liberación del stent Multilink 3,5 ́ 25 mm tras el infladodel balón en el tronco de la coronaria izquierda (en oblicua anterior derecha).

traste en OAD observándose un vaso ectásico consiones significativas en sus segmentos proximalmedio. En ese momento se produce una hipotensarterial grave (presión sistólica arterial menor de mmHg) con bradicardización progresiva que evolciona a situación de asistolia. Se emprenden manbras de resucitación cardiopulmonar (RCP) avanzdas comprobándose por radioscopia situación parada cardíaca y oclusión completa del tronco decoronaria izquierda, que se objetiva por el contraretenido en la raíz aórtica (fig. 1). Mientras se conti-núan las maniobras de RCP se implanta un marcasos por vena femoral derecha comprobándose su cacia eléctrica pero no mecánica y confirmamos situación de oclusión total del TCI. Se introdujo unguía de angioplastia Hiper-flex a través de un caté

76

le-y

ión0-

io-a-de late

a-fi-

laaer

diagnóstico en la coronaria izquierda. Se avanzóguía y se logró atravesar el tronco y la arteria descdente anterior (ADA) comprobándose flujo anterógrado parcial (TIMI 1), apareciendo actividad mecánica efectiva, aunque deprimida, con un tiemptranscurrido en asistolia de 45 min. A continuacióse intercambia un catéter-guía tipo Judkins izquiery con un catéter balón de 2,5 ´ 20 mm se realizan 2predilataciones en el TCI y ADA proximal, observando una ADA con lesiones significativas en su semento medio, así como lesiones difusas y significavas en el tronco posterolateral. Al mejorar lperfusión se normaliza la presión arterial (la presiósistólica arterial asciende a 110 mmHg), la mecándel ventrículo se incrementa, se recupera la frecuecia cardíaca y el paciente recupera el nivel de cociencia, por lo que tuvo que ser sedado con midzolam i.v. Se intercambia a un catéter balón de 3,5´40 mm, realizándose nuevas dilataciones en el TCI,ADA proximal y media, y tras ello se implanta ustentMultilink de 3,5 ́ 25 mm en el TCI con éxitoinicial (fig. 2). Realizamos varias comprobacioneangiográficas observando un aceptable resultadonal (fig. 3), por lo que decidimos finalizar el inter-vencionismo y trasladar al paciente a la unidad cornaria donde fue extubado precozmente con mbuena toleracia clínica, pasando a la sala a las 48No se decide cirugía coronaria debido a que el pciente se mantiene estable inicialmente y la anatomcoronaria no permite una revascularización comple

Tras los primeros 70 días de seguimiento, el paciete tiene episodios recortados de angina de primodebito, sin precisar la toma de nitratos sublingualescon buen grado funcional, y está pendiente de segmiento clínico para indicar cirugía de pontaje aortocronario, aunque ésta sería incompleta.

-

er hi

por

neiaos

úr

cop

cs

n-g

on-elsois

er-dellu-si-

s.

-

-

-

A,-n

--:

ll

F. TEN MORRO ET AL.– IMPLANTACIÓN EMERGENTE DE STENT INTRACORONARIO TRAS OCLUSIÓN AGUDADEL TRONCO COMÚN DE LA CORONARIA IZQUIERDA

DISCUSIÓN

La angioplastia coronaria transluminal percután(ACTP) y/o colocación de una prótesis intracoronaen el tronco común de la coronaria izquierda es uncho poco habitual, ya que clásicamente se ha consrado una contraindicación absoluta1. En la mayoría detrabajos publicados la indicación de ACTP sobreTCI fue tras indicación de coronariografía urgente inestabilización del paciente después de un infaagudo de miocardio (IAM) o angina inestable y compaso anterior a la cirugía de revascularización cororia (CRC)2, ya que el efecto beneficioso de la CRC estos pacientes en cuanto a mejorar la supervivencmuy claro. No obstante, se ha sugerido en los últimaños que en los pacientes con elevado riesgo quirco y con lesión de TCI protegido podrían beneficiade una ACTP electiva.

En la bibliografía que hemos revisado no se desbe ningún caso de oclusión aguda del TCI como cplicación de un cateterismo diagnóstico y sin manilación alguna del árbol de la coronaria izquierdaunque se han descrito casos tras ACTP de la desdente anterior proximal por disección retrógada3. Pen-samos que en nuestro caso, tras la inyección de traste en la coronaria derecha, se provocó una ocluaguda por diferentes mecanismos posibles: a) reacciónvasovagal intensa que indujo la hipotensión y bracardia muy acusadas;b) un espasmo con oclusiócompleta del flujo, o c) una reacción alérgica al contraste inmediata, si bien el paciente no presentó nin

aiae-

de-

elr

tooa-n es

síntoma de reacción alérgica tras el test inicial de ctraste previo a la ventriculografía. Implantamos stent inicialmente para evitar el acusado retroceelástico y, por lo tanto, la mayor tasa de reestenosque se ha descrito en las angioplastias del TCI4. La su-pervivencia publicada por O’Keefe et al5 en el subgru-po de ACTP del TCI realizadas en situación de emgencia, como es nuestro caso, fue de alrededor 50%. Concluimos que aunque las situaciones de ocsión aguda del TCI son muy poco frecuentes, la pobilidad de realizar una ACTP más stentpuede ser una solucióninicial o definitiva adecuada para determinados caso

rgi-se

ri-m-u-a,cen-

on-ión

di-

ún

BIBLIOGRAFÍA

1. Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis. N Engl J Med 1979; 301: 61-68.

2. Spiecker M, Erbel R, Rupprecht HJ, Meyer J. Emergency angioplasty of totally main coronary artery in acute myocardial infarc-tion and unstable angina pectoris-institutional experience and literature review. Eur Heart J 1994; 15: 602-607.

3. García Robles JA, García E, Rico M, Esteban E, Pérez de Prado Delcán JL. Emergency coronary stenting for acute occlusive dissection of the left main coronary artery. Cathet Cardiovasc Diag1993; 30: 227-229.

4. Alfonso F, Macaya C, Iñíguez A, Goicolea J, Hernández RA, Fernández-Ortiz A et al. Angioplastia coronaria transluminal percutánea del tronco coronario izquierdo. Rev Esp Cardiol 1992; 45321-329.

5. O’Keefe JH, Goeffrey MD, Hartzler O, Barry MD, RutherfordMD, McConahay DR et al. Left main coronary angioplasty: earlyand late results of 127 acute and elective procedures. Am J CoCardiol 1989; 64: 144-147.

77