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Impacto del método para contracepción permanente tipoEssure en un Servicio de Diagnóstico por la Imagen

Poster no.: S-0145

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica

Autores: S. Ruiz Macarrilla, G. Valderas, M. Pujol, X. Araque, M. Grande, E.Cayuela; L'Hospitalet de Llobregat/ES

Palabras clave: Obstrucción /Oclusión, Histerosalpingografía, Radiografíaconvencional, Genital / Aparato reproductor femenino

DOI: 10.1594/seram2012/S-0145

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Objetivos

Los objetivos de nuestra revisión de pacientes a las cuales se le ha

implantado el método para contracepción permanente tipo Essure®, son:

1) Conocer la naturaleza del dispositivo Essure®.

2) Conocer las indicaciones y técnica de la HISTEROSALPINGOGRAFÍA y de laECOGRAFÍA TRANSVAGINAL en estas pacientes.

3) Conocer los hallazgos de estas técnicas.

4) Saber los datos a aportar al ginecólogo.

5) Conocer el algoritmo de seguimiento de estas pacientes.

Material y método

-Desde junio del 2009, cuando se realizó la primera HISTEROSALPINGOGRAFIA a unapaciente con dispositivo Essure® en nuestro servicio, hasta febrero del 2012, tenemosrecogidas 38 pacientes. La edad media de estas pacientes es de 39.5 años (rango entre32 y 46 años).

-Durante este tiempo, el servicio de GINECOLOGÍA ha practicado este métodoanticonceptivo a 258 pacientes. Por lo tanto se ha realizado estudio medianteHISTEROSALPINGOGRAFÍA al 14,7 % del total de pacientes (según bibliografía sobreel tema, se realiza una HISTEROSALPINGOGRAFÍA a aproximadamente el 17 % detodas las pacientes con Essure® insertado).

-El dispositivo Essure®, que se comenzó a utilizar en EEUU hace más de 10 años, esun muelle de 25 ANILLAS, autoexpansible de unos 4 cm de largo y de unos 0.8 mm dediámetro plegado y de 2 mm de diámetro cuando se despliega (Fig. 1 on page 4).El muelle está compuesto de níquel y titanio y en su interior tiene un coil de fibras dedacron (Fig. 2 on page 5 ). Mediante histeroscopia se introduce el dispositivo en el

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extremo proximal de la trompa que se expande al liberarse y va a crear una reacciónfibrótica y oclusiva a su alrededor condicionando una estenosis de la trompa irreversible(Fig. 3 on page 6) (Fig. 4 on page 6).

-La primera y única exploración que se le realiza a la paciente si la inserción ha sidosatisfactoria y ha ocurrido sin incidencias, es la ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (Fig. 5on page 7). Ésta debe realizarse aproximadamente 3 meses postinserción. En estaecografía se va a valorar la posición de los microinsertos y su simetría con respecto ala distancia endometrial.

-Se va a realizar una HISTEROSALPINGOGRAFÍA aproximadamente 3 mesespostinserción en los siguientes casos:

a) inserción INSATISFACTORIA, es decir, quedan en el momento de la extracción delcatéter menos de 3 anillas visibles en la cavidad endometrial (posible migración a cavidadperitoneal) o más de 10 anillas (posible migración a cavidad endometrial);

b) inserción DIFICULTOSA, por mala visualización del ostium y también por espasmosuterinos dolorosos o hemorragia durante la inserción;

c) control ecográfico a los 3 meses INSATISFACTORIO;

d) trompa única.

-Las proyecciones que realizamos en la HISTEROSALPINGOGRAFÍA son 5:

a) registro basal o simple,

b) en AP realizamos un mínimo llenado de la cavidad uterina,

c) en AP realizamos un llenado parcial de la cavidad uterina, donde se empiezan a dibujarlos cuernos uterinos,

d y e) con llenado total realizamos 2 proyecciones OBL para desenfilar los cuernosuterinos, que luego ampliaremos en la consola de trabajo (Fig. 6 on page 7).

-Los datos que debemos aportar al ginecólogo son fundamentalmente dos:

a) la UBICACIÓN del microinserto,

b) la OCLUSIÓN o PERMEABILIDAD tubárica.

-UBICACIÓN CORRECTA:

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- Extremo distal del coil interno se encuentra en la trompa, con < 50% de su longituddentro de la cavidad uterina.

- Extremo proximal del coil interno está situado a < 30 mm del cuerno uterino homolateral.

-UBICACIÓN INCORRECTA:

- El dispositivo se encuentra localizado en cavidad uterina, o el 50% o más de la longituddel coil interno se encuentra en cavidad uterina.

- El dispositivo está libre en cavidad peritoneal, o el extremo proximal del coil interno seencuentra a > 30 mm del cuerno uterino homolateral.

-OCLUSIÓN TUBÁRICA:

- Oclusión de la trompa a nivel del cuerno uterino;

- Se ve medio de contraste dentro de la trompa de Falopio, pero no más allá del extremodistal exterior del microinserto.

-PERMEABILIDAD TUBÁRICA:

- Se ve medio de contraste más allá del extremo distal del microinserto o en la cavidadperitoneal.

-Las pacientes con HISTEROSALPINGOGRAFÍA serán clasificadas en:

1-ubicación del dispositivo satisfactoria con oclusión;

2-ubicación del dispositivo satisfactoria con permeabilidad;

3-ubicación del dispositivo insatisfactoria con oclusión;

4-ubicación del dispositivo insatisfactoria con permeabilidad.

En cada una de estas situaciones la actitud a tomar debe ser la adecuada (Table 2 onpage 8) (Table 3 on page 9).

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

Fig. 3: a y b) se introduce el microinserto en la trompa mediante el dispositivo; c) elmicroinserto queda alojado en la trompa de forma satisfactoria

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Fig. 4: ay b) esquemas de la colocación final de los microinsertos a nivel de las trompas

Fig. 5

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Fig. 6: Proyecciones de HSG habituales en nuestro centro

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Table 2: ATC:anticonceptivo

Table 3: ATC:anticonceptivo

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Resultados

-En las 38 pacientes con HISTEROSALPINGOGRAFÍA se insertaron un total de 77dispositivos: 3 en dos pacientes (por migración de uno de ellos a cavidad peritoneal)(Fig. 7 on page 11) (Fig. 8 on page 11) y 1 en una paciente con salpinguectomíaprevia (Fig. 9 on page 12).

-Las causas para realizar HISTEROSALPINGOGRAFIA fueron:

a) Inserción INSATISFACTORIA en 16 casos(42,1%); 7 por dejar más de 10 anillas encavidad uterina y 9 por quedar menos de 3 anillas en cavidad uterina.

b) Inserción DIFICULTOSA en 10 casos (26.3%).

c) ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL a los tres meses INSATIFACTORIA en 11 casos(28.9 %).

d) Trompa única en 1 caso, (2.6%) (Table 1 on page 13).

-De las 38 pacientes, en 5 se visualizó PERMEABILIDAD de una o de las dos trompas,y en 2 pacientes se repitió la HISTEROSALPINGOGRAFÍA a los tres meses, con elresultado de obstrucción. Por lo tanto las pacientes con obstrucción provocada por eldispositivo al final del proceso son: 35 de nuestros 38 casos (92,1 %) y en 255 de 258casos totales (98,8 %) (Fig. 10 on page 14) (Fig. 11 on page 15).

-En los 3 casos restantes con permeabilidad, la HISTEROSALPINGOGRAFÍA demostróuna migración a cavidad peritoneal de uno de los microinsertos, por lo que se decidiórealizar una ligadura quirúrgica mediante laparoscopia (Fig. 12 on page 16).

-Los hallazgos encontrados en HISTEROSALPINGOGRAFÍA cuando la INSERCIÓNpor parte de ginecólogos fue INSATISFACTORIA (n=16) fueron: todos los dispositivosrealizaron obstrucción tubárica Fig. 13 on page 17) (Fig. 14 on page 18).

-Los hallazgos encontrados en HISTEROSALPINGOGRAFÍA cuando la INSERCIÓNfue DIFICULTOSA (n=10) fueron: en 2 de los casos hubo migración del microinsertoa cavidad abdominal y acabaron en ligadura tubárica. Otros hallazgos fueron: úteroarcuato, dos sinequias y una oclusión parcial infundibular (Fig. 15 on page 19).

-Los hallazgos en ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL de control que generaron larealización de HISTEROSALPINGOGRAFÍA, fueron: asimetría o desplazamiento en

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la inserción de los dispositivos, no visualización de un dispositivo, útero subsepto ydispositivos en forma de bucle. En esta categoría se encuentra el tercer caso de fracasodel dispositivo (Fig. 16 on page 20) (Fig. 17 on page 21) (Fig. 18 on page 22).

-En el caso de trompa única, la HISTEROSALPINGOGRAFÍA fue oclusiva (Fig. 19 onpage 23).

-Tenemos registrado un caso donde la paciente hizo un cuadro clínico de EnfermedadPélvica Inflamatoria posteriormente a la inserción, que obligó a realizar una intervenciónquirúrgica: salpinguectomía y ooforectomía derechas. Se le extrajo el dispositivoderecho y se le realizó comprobación de la oclusión de la trompa izquierda medianteHISTEROSALPINGOGRAFÍA (Fig. 20 on page 24).

Images for this section:

Fig. 7: Doble microinserto derecho por migración del primero

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Fig. 8: Doble microinserto en trompa izquierda por migración del primero.

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Fig. 9: Microinserto unilateral, por salpinguectomía previa.

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Table 1

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Fig. 10: Paciente con permeabilidad y relleno de vasos periuterinos, que 3 mesesdespués se confirma la obstrucción

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Fig. 11: Otra paciente en el mismo caso que la anterior.

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Fig. 12: Tres casos con migración donde se les realizó ligadura

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Fig. 13: Casos con + 10 anillas en el momento de inserción

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Fig. 14: Casos con menos de tres anillas en cavidad uterina en momento de inserción.

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Fig. 15: Casos con inserción dificultosa: -1)utero arcuato, -2)sinequias en trompa D,-3)oclusión infundibular, -4)sinequias en trompa.

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Fig. 16: Ecografías donde se observa asimetria de inserción o no observación de unode los dispositivos.

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Fig. 17: Dispositivos que en ecografía se visualizaron con muchas anillas en cavidadendometrial. La histerosalpingografía confirmó la obstrucción.

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Fig. 18: Dispositivos Essure® en forma de bucle y su Histerosalpingografía.

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Fig. 19: Trompa única por embarazo ectópico previo

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Fig. 20: Caso con salpinguectomía y ooforectomía derecha por EPI tras inserción delmicroinserto. El microinserto izquierdo fue efectivo.

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Conclusiones

El dispositivo Essure® es un efectivo método de contracepción permanente, que nonecesita de intervención quirúrgica, pero que necesita de la participación activa delRadiólogo, y por lo tanto del Servicio de Diagnóstico por la Imagen para asegurar suefectividad. Esta efectividad ha sido de más del 98% en nuestro hospital durante elperíodo de estudio.

Si el procedimiento ocurre sin incidencias, las pacientes van a ser sometidas a unaECOGRAFÍA TRANSVAGINAL a los 3 meses de la colocación del dispositivo y sólorealizaremos HISTEROSALPINGOGRAFÍA a los tres meses del procedimiento en estossupuestos:

a)inserción INSATISFACTORIA,

b)inserción DIFICULTOSA,

c)control ecográfico a los 3 meses INSATISFACTORIO,

d)trompa única.