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IMÁGENES EN MEDICINA CRÍTICA

Angioplastía primaria en el tratamiento de la oclusiónaguda del tronco de la arteria coronaria izquierda

Catherine Bravo F1, Andrea Lui G1, Christian Dauvergne M2,3, Víctor Pérez L2

1 Residente Cardiología Universidad de Chile2 Instituto Nacional del Tórax3 Clínica Alemana de Santiago

Correspondencia: cdauvergne@torax.cl

RESUMEN

La oclusión total del tronco coronario común izquierdo(TCI) es un hallazgo infrecuente en la cateterizacióncardiaca y más aún en pacientes con IAM con SDST, en esteúltimo contexto se presenta clínicamente con shock cardiogé-nico, arritmias malignas y/o muerte.Si bien en el paciente estable la cirugía continúa siendo laprimera opción terapéutica1, en las oclusiones agudas dadoel riesgo vital y la necesidad de reperfusión lo más precozposible, la angioplastia primaria se considera como unaopción real de salvataje.A continuación presentamos un caso clínico de un pacientecon infarto agudo al miocardio con oclusión aguda del TCItratado con angioplastía primaria.

ABSTRACT

The total occlusion of the left main coronary artery is a rarefinding in the cardiac catheterization and even more so inpatients with Acute Myocardial Infarction with ST-segmentelevation. These patients presented clinically with cardioge-nic shock, malignant arrhythmia and/or death.While in the patient is stable, the surgery remains the firstchoice therapy (1), but in acute occlusion given the risk to lifeand the need for the earliest possible reperfusion, primaryangioplasty is considered as a real option bailout.

The following is a case of a patient with acute myocardialinfarction and acute occlusion of left main coronary arterytreated with primary angioplasty

CASO CLÍNICO

Hombre de 40 años con antecedentes de tabaquismoactivo de cuatro paquetes año, sin otros factores de riesgocardiovascular conocidos. Antecedentes familiares de dia-betes Mellitus y cardiopatía coronaria.

Refiere historia de tres meses de angina a medianosesfuerzos, que en las últimas dos semanas se hace rápida-mente progresiva, llegándose a presentar con esfuerzosmenores. Consulta por cuadro súbito de dolor retroester-nal opresivo que lo despierta, intensidad 10/10, sinirradiación, asociado a síntomas neurovegetativos y dis-nea, a lo que se agrega pérdida de conciencia transitoria.Ingresa al Servicio de Atención Primaria de Urgencia alos 30 minutos donde se realiza ECG que muestra unritmo nodal, FC 48/min, SDST en I-AVL-V3-V4-V5-V6 e IDST en II-III-AVF (Figura 1).

Se deriva al Servicio de Urgencia del Hospital Base,donde se constata al ECG una alteración de la conduc-ción intraventricular tipo bloqueo de rama derecha(Figura 2).

El ecocardiograma de superficie muestra cavidadesizquierdas de tamaño normal, akinesia posterolateral yanteroapical, función sistólica del ventrículo izquierdoconservada (FE =55%) sin insuficiencias valvulares ycavidades derechas normales.

Se traslada al laboratorio de hemodinamia a las 6horas de iniciado el dolor para estudio angiográfico deurgencia. Al ingreso vigil y atento, relatando intensodolor retroesternal de carácter opresivo, intensidad EVA5-6/10, FC = 120 por minuto, PA = 121/83, saturaciónoxígeno = 94%.

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Figura 1. ECG de ingreso (Telemedicina) muestra un ritmo nodal, FC = 48/min, SDST en I-AVL-V3-V4-V5-V6 e IDST en II-III-AVF.

Figura 2. ECG Servicio de Urgencia Hospital Base muestra alteración de la conducción intraventricular tipobloqueo completo de la rama derecha del has de His.

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Por vía femoral derecha se realiza coronariografíaevidenciando oclusión total del TCI distal con imagensugerente de trombo, con circulación colateral desde laarteria coronaria derecha Rentrop II (la arteria ocluidarecibe circulación colateral que la opacifica lentamenteen todo su trayecto) hacia la arteria descendente anterior(Figura 3). Al mismo tiempo por vía femoral izquierda seinstala balón de contrapulsación aórtico (Datascope Car-diac Assist, USA).

Se avanza guía de angioplastía a través de la lesión ypor sobre ésta se avanza sistema de aspiración de tromboExport (Medtronic. Inc. USA) con el cual se logra retirarmaterial trombótico lo que permite recuperar flujo par-cial hacia arterias descendente anterior (ADA) y circun-fleja (ACX). Se objetiva lesión fija severa a nivel de labifurcación. Se instala una segunda guía hacia ACXrealizándose angioplastía con balón. Se instala stentLiberté (Boston Scientific, USA) 16 x 3,5 mm conven-cional con buen resultado angiográfico. Término delprocedimiento con técnica de kissing balloon (los balo-nes se insuflan de manera simultanea hacia las dos ramasprincipales del vaso, en este caso las arterias descendenteanterior y circunfleja) a nivel del tronco distal. Porpresentar tendencia a la formación espontánea de mate-rial trombótico se administra Abxicimab intracoronarioen bolo y luego en infusión por 12 horas.

Posterior al procedimiento ingresa a la unidad decuidados intensivos (UCI) del Instituto Nacional delTórax apoyado con balón de contrapulsación aórtico por72 horas, evolucionando favorablemente, sin necesidad deapoyo inotrópico a las 96 horas. El ecocardiograma trans-torácico 3 días después muestra hipokinesia, adelgaza-miento parcial de pared anterior y lateral, hipokinesia noadelgazada del resto de las paredes, con disfunción sistólicadel ventrículo izquierdo moderada a severa (FE =36%) yreflujo mitral leve a moderado por prolapso del veloanterior. Se traslada a sala al 5° día de hospitalización.

DISCUSIÓN

La prevalencia de oclusión del TCI en pacientes quese realizan estudio coronariográfico electivo es bajo(0,04% a 0,06%)2 y se presenta en un porcentaje muchomenor en pacientes con IAM con SDST1,3-5.

La presentación clínica de la oclusión total aguda delTCI es usualmente catastrófica e incluye shock cardiogé-nico con severa disfunción ventricular, arritmias malig-nas, edema pulmonar y muerte súbita1,3,4.

El pronóstico es pobre y en ausencia de circulacióncolateral el cuadro es fatal. La sobreviva ha sido relacio-nada con la presencia de una arteria coronaria derecha(ACD) larga y dominante y/o circulación colateral dederecha a izquierda1,3,4,6.

El manejo de la oclusión aguda del TCI incluyeterapia trombolítica7, cirugía de revascularización deurgencia (CRM)1,2,8 y angioplastía primaria (PCI)3-5,9,10.Por la baja incidencia que tiene este cuadro no sedisponen de estudios randomizados que evalúen quémétodo de reperfusión es más factible y efectivo.

Figura 3. Oclusión distal del TCI. Nótese la imagen radiolúcida (flecha)con el aspecto de cáliz que corresponde a trombo.

Figura 4. Resultado angiográfico final, la flecha indica el sitio deoclusión inicial.

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El rol de la terapia trombolítica en pacientes conIAM está bien establecida y puede restablecer el flujocoronario normal en hasta el 54% de los pacientes a los90 minutos11. Sin embargo, la terapia trombolítica parael IAM causado por oclusión del TCI ha sido reportadasólo esporádicamente, dada la gravedad del cuadro clíni-co, y no existen datos confiables que soporten su rol enesta entidad clínica7. En todo caso, si se considera lagravedad del cuadro y la necesidad de revascularizaciónen el menor tiempo posible para disminuir la mortalidady mejorar el pronóstico del paciente que sobrevive, esimprobable que la trombolisis sea la terapia de elecciónen este contexto.

En la enfermedad severa del TCI, en el pacienteestable, tiene indicación de cirugía de revasculariza-ción2,6,8. Sin embargo, cuando ocurre la oclusión agudadel TCI, ésta va seguida de rápido deterioro hemodiná-mico y muerte. Por lo que existiendo la necesidad de laangiografía coronaria para su demostración, la CRMrequerirá de un tiempo mayor que el de la angioplastíaprimaria para restablecer el flujo coronario.

Yip et al, reportan 18 casos en que la angioplastía

fue exitosa en el 70%3. Así la angioplastía primariaofrece una restauración inmediata del flujo coronariocuando se ha identificado una oclusión aguda del TCIa través del estudio coronariográfico. Si bien, el proce-dimiento es técnicamente factible, la tasa de mortali-dad a largo plazo y la incidencia de repetidasangioplastias o CRM son altas12. El uso de inhibidoresde la glicoproteína IIb/IIIa y el uso de stent condrogas disminuyen el riesgo de reestenosis y podríanentregar una revascularización definitiva para muchosde estos pacientes4,13,14.

En resumen presentamos el caso de un paciente conun SCA con SDST que se presenta en shock cardiogéni-co, en que la coronariografía demuestra la oclusión agudatotal del tronco común izquierdo y en el que la presenciade circulación colateral desde la coronaria derecha con-tribuyó a la sobrevida del enfermo. La angioplastíacoronaria y el uso de Abxicimab permitieron el restable-cimiento oportuno y la mantención del flujo coronario.Así consideramos que la estrategia de tratamiento ade-cuado frente a esta emergencia debe ser la angioplastíacoronaria.

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