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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN GERENCIA CLÍNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGÍSTER EN GERENCIA CLÍNICA
EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TEMA:
“IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y FRECUENCIA
DEL PARTO PRETÈRMINO EN PACIENTES PRIMIGESTAS EN EL
SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL LUIS
GABRIEL DÁVILA DURANTE EL PERÍODO 2015-2016”
AUTOR:
KARINA MARLENE PALLO ANCHALI
TUTOR:
DR.GUILLERMO MARURI AROCA
AÑO 2016
GUAYAQUIL-ECUADOR
ii
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO Y SUBTÌTULO
“Identificación de factores de riesgo y frecuencia del parto pretérmino en pacientes primigestas en el
servicio de gineco obstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el período 2015-2016”
AUTORA:OBST. PALLO ANCHALI KARINA MARLENE TUTOR:DR.GUILLERMO MARURI AROCA
INSTITUCIÓN:UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIA MÈDICAS
CARRERA: GERENCIA CLÍNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PÁGS.:
ÁREAS TEMÁTICA: SALUD HUMANA
PALABRAS CLAVES: Factores de riesgo, parto pretérmino, primigestas, control prenatal.
RESUMEN: El parto pretérmino es aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación, y es una causa
importante de morbi-mortalidad infantil. Objetivo: Determinar los factores de parto pretèrmino en las embarazadas
primigestas ingresadas en el servicio de gineco Obstetricia del Hospital Luis Gabriel Dàvila. Mètodo: Esta investigación es
de tipo retrospectivo , transversal y descriptivo. Universo: Conformaron 95 historias clìnicas de pacientes primigestas que
terminaron en parto pretèrmino, en el servicio de Gineco Obstetricia del Hospital Luis Gabriel Dàvila durante el perìodo
2015-2016.; para lo cual se elaboró un cuestionario que recogió las variables: edad materna, edad gestacional a la que se
produjo el parto, número de controles prenatales recibidos, hábitos tóxicos, tipo de embarazo, enfermedades maternas,
evaluación nutricional al inicio del embarazo y longitud cervical. Teniendo como resultados 95 partos pretèrminos de
pacientes primigestas con una edad media de 21 años, el promedio de edad gestacional a la que se produjo el parto es de
33,61% semanas, recibieròn como promedio de 4 consultas prenatal antes de ser hospitalizadas. La evaluación nutricional al
comienzo del embarazo presentaron normopeso en un 51%, y el 34.4% de sobrepeso. La morbilidad materna más frecuente
es la hipertensión arterial gestacional 44,8% seguida de las I.T.U. 28.1%, R.P.M. 10.4% y la vaginosis bacteriana en un
8,3%. La longitud cervical de estas embarazadas es de 12,63mm una semana antes de producirse el parto. Como propuesta
se creò una lista de acciones a tener en cuenta en consulta de riesgo preconcepcional y de atención prenatal.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF X
SI
NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:2691268 E-mail:
CONTACTO DE LA INSTITUCIÓN
Nombre: ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2288086
E-MAIL: [email protected]
iii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante Karina Marlene Pallo Anchali, del Programa de
Maestría en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva, nombrado por el Decano de la
Facultad de Medicina CERTIFICO: que el estudio de caso del trabajo de titulación especial
titulado:
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y FRECUENCIA DEL PARTO PRETÈRMINO
EN PACIENTES PRIMIGESTAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
LUIS GABRIEL DÁVILA DURANTE EL PERÍODO 2015-2016, en opción al grado académico de
Magíster en Gerencia en Salud Sexual y reproductiva , cumple con los requisitos
académicos, científicos y formales que establece el Reglamento aprobado para tal efecto.
Atentamente
Dr. Guillermo Maruri Aroca
TUTOR
iv
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo primero a Dios ya que me ha dado la sabiduría y persistencia
para poder realizarlo.
A mi hija ya que ha sido mi fortaleza para seguir en adelante en todo lo que me he
planteado.
A mis padres por su apoyo incondicional ya que con sus principios supieron guiarme por
el camino correcto de la superación, el respeto valorando el esfuerzo y el amor que supieron
darme.
A mis hermanos quienes con sus sabios consejos me han sabido orientar hacia los buenos
principios, por la confianza depositada en mí, que me han llenado de entusiasmo para poder
terminar con éxito mis metas propuestas.
A mi Tutor, por el apoyo, paciencia y dedicación brindado en la realización de este
Trabajo de investigación.
v
AGRADECIMIENTO
Quiero dar agradecimiento principalmente a la Facultad de Medicina de la Escuela de
Graduado, por permitir ser su alumna, por su excelente nivel educativo.
También quiero dar agradecimiento al Dr. Guillermo Maruri a su paciencia y enseñanza
que me permitió en estos, momentos terminar mi maestría.
vi
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
___________________________
FIRMA
Karina Marlene Pallo Anchali
vii
ABREVIATURAS
DPPNI: Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta.
ITU: Infección del Tracto Urinario.
RPM: Rotura Prematura de Membranas Ovulares.
HTA: Hipertensión Arterial.
viii
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. iii
DEDICATORIA ........................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ v
DECLARACIÓN EXPRESA ................................................................................................... vi
ABREVIATURAS ................................................................................................................... vii
TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................................... viii
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................. xii
RESUMEN .............................................................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
Delimitación del problema ..................................................................................................... 2
Formulación del problema ..................................................................................................... 2
Justificación ............................................................................................................................ 3
Objeto de estudio .................................................................................................................... 3
Campo de investigación ......................................................................................................... 3
Objetivo general ..................................................................................................................... 4
Objetivos específicos .............................................................................................................. 4
Novedad científica .................................................................................................................. 4
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 5
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 5
ix
1.1 Teorías generales. ........................................................................................................ 5
1.1.1 Definiciones. ................................................................................................................. 5
1.1.2 Factores de riesgo de parto pretérmino. ........................................................................ 6
1.1.3 Predictores del parto pretérmino ................................................................................... 7
1.1.3 Conducta ante el riesgo de parto pretérmino ................................................................. 8
1.1.3.1 Tocolíticos .................................................................................................................. 9
1.1.3.2 Corticoesteroides ...................................................................................................... 11
1.1.3.3 Antibióticoterapia ..................................................................................................... 11
1.2 Teorías sustentativas ...................................................................................................... 12
1.3 Referentes Empíricos ..................................................................................................... 13
CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 16
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................. 16
2.1 Metodología. .................................................................................................................. 16
2.2 Métodos .......................................................................................................................... 16
2.2.1 Métodos teóricos de investigación: ............................................................................. 16
2.3 Hipótesis ......................................................................................................................... 17
2.4 Universo y muestra ......................................................................................................... 17
2.4.1 Criterios de inclusión .................................................................................................. 17
2.4.2 Criterios de exclusión .................................................................................................. 18
2.5 Operacionalización de las variables ............................................................................... 18
2.6 Gestión de datos. ............................................................................................................ 19
x
2.7 Criterios éticos. ............................................................................................................... 19
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 20
RESULTADOS ........................................................................................................................ 20
3.1 Antecedentes de la Unidad de Análisis .......................................................................... 20
3.2 Estudio de Campo .......................................................................................................... 21
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 26
DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 26
4.1 Contrastación Empírica .................................................................................................. 26
4.2 Limitaciones ................................................................................................................... 28
4.3 Líneas de Investigación .................................................................................................. 28
4.4 Aspectos Relevantes ....................................................................................................... 28
CAPÍTULO V .......................................................................................................................... 30
PROPUESTA ........................................................................................................................... 30
5. Título ................................................................................................................................ 30
5.1 Introducción ................................................................................................................... 30
5.2 Objetivo de la propuesta ................................................................................................. 30
5.3 Metodología de aplicación ............................................................................................. 31
5.5 Contenido de la propuesta .............................................................................................. 31
5.6 Evaluación de los resultados de la implementación de la propuesta.............................. 32
5.7 Propuesta de la investigación ......................................................................................... 32
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 35
xi
RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 36
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 37
xii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Estadísticos descriptivos para las variables edad materna, edad gestacional, número
de controles y longitud cervical. .............................................................................................. 20
Tabla 2 Distribución de la muestra según tipo de embarazo .................................................... 21
Tabla 3 Distribución de la muestra según evaluación nutricional al comienzo del embarazo . 21
Tabla 4 Distribución de la muestra según morbilidad materna ................................................ 22
Tabla 5 Correlación entre las variables enfermedad materna y parto pretérmino ................... 22
Tabla 6 Correlación entre las variables longitud cervical y edad gestacional a la que se
produjo el parto ........................................................................................................................ 23
Tabla 7 Correlación entre el número de controles prenatales recibidos y la edad gestacional a
la que se produjo el parto. ........................................................................................................ 23
Tabla 8 Regresión Logística para las variables número de controles prenatales recibidos y
edad gestacional a la que se produjo el parto ........................................................................... 24
xiii
RESUMEN
El parto pretérmino es aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación, y es
una causa importante de morbi-mortalidad infantil. Objetivo: Determinar los factores de parto
pretèrmino en las embarazadas primigestas ingresadas en el servicio de gineco Obstetricia del
Hospital Luis Gabriel Dàvila. Mètodo: Esta investigación es de tipo retrospectivo ,
transversal y descriptivo. Universo: Conformaron 95 historias clìnicas de pacientes
primigestas que terminaron en parto pretèrmino, en el servicio de Gineco Obstetricia del
Hospital Luis Gabriel Dàvila durante el perìodo 2015-2016.; para lo cual se elaboró un
cuestionario que recogió las variables: edad materna, edad gestacional a la que se produjo el
parto, número de controles prenatales recibidos, hábitos tóxicos, tipo de embarazo,
enfermedades maternas, evaluación nutricional al inicio del embarazo y longitud cervical.
Teniendo como resultados 95 partos pretèrminos de pacientes primigestas con una edad media
de 21 años, el promedio de edad gestacional a la que se produjo el parto es de 33,61%
semanas, recibieròn como promedio de 4 consultas prenatal antes de ser hospitalizadas. La
evaluación nutricional al comienzo del embarazo presentaron normopeso en un 51%, y el
34.4% de sobrepeso. La morbilidad materna más frecuente es la hipertensión arterial
gestacional 44,8% seguida de las I.T.U. 28.1%, R.P.M. 10.4% y la vaginosis bacteriana en un
8,3%. La longitud cervical de estas embarazadas es de 12,63mm una semana antes de
producirse el parto. Como propuesta se creò una lista de acciones a tener en cuenta en
consulta de riesgo preconcepcional.
Palabras clave:
Factores de riesgo, parto pretérmino, primigestas, control prenatal.
xiv
ABSTRACT
Preterm birth is one that occurs before 37 weeks of gestation, and is an important
cause of infant morbidity and mortality. Objective: To determine the factors of preterm
delivery in the primigravida pregnant women admitted to the obstetrical gynecology service
of the Hospital Luis Gabriel Dàvila. METHOD: This research is retrospective, cross-sectional
and descriptive. Universe: Conformed 95 clinical histories of primigravida patients that ended
in preterm delivery, in the Gineco Obstetrics service of the Hospital Luis Gabriel Dàvila
during the period 2015-2016 .; For which a questionnaire was drawn up that included the
following variables: maternal age, gestational age at birth, number of prenatal controls
received, toxic habits, type of pregnancy, maternal diseases, nutritional assessment at the
beginning of pregnancy and cervical length . With the results of 95 preterm deliveries of
primigravida patients with a mean age of 21 years, the average gestational age at which
delivery occurred was 33.61% weeks, receiving an average of 4 prenatal consultations before
being hospitalized. The nutritional assessment at the beginning of pregnancy showed
normopeso in 51%, and 34.4% of overweight. The most frequent maternal morbidity is
gestational arterial hypertension 44.8% followed by the I.T.U. 28.1%, R.P.M. 10.4% and
bacterial vaginosis in 8.3%. The cervical length of these pregnant women is 12.63 mm a week
before delivery. As a proposal was created a list of actions to be taken into account in
consultation of preconceptional risk.
Key Words:
Risk Factors, Preterm Delivery, Primigravid, Prenatal Care.
1
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS),(2015) define el parto pretérmino aquel que
ocurre antes de haberse cumplido las 37 semanas de gestación, este puede dar como resultado
a neonatos prematuros extremos, cuando nacen antes de las 28 semanas de gestación, a
neonatos muy prematuros, cuando el parto sucede entre las 28 y las 32 semanas, y a
prematuros moderados o tardíos, si nacen después de las 32 semanas y hasta las 37.
De acuerdo a lo planteado por O Valle y colaboradores(2012, p. 21), Los nacimientos
prematuros están vinculados con el 75 al 80% de las muertes perinatales, y hasta el 40% de
estas ocurren cuando el parto tiene lugar entes de las 32 semanas. Se relacionan además con
más de la cuarta parte de la morbilidad a tardía y las complicaciones respiratorias y/o
neurológicas que presentan los neonatos pretérminos.
El riesgo de que se produzca un parto pretérmino puede deberse a múltiples causas, de
tipo maternas, fetales, uterinas, o placentarias. La relación que existe entre este tipo de parto y
las complicaciones maternas o neonatales, hacen que este sea un tema de constante estudio
por parte de la comunidad científica, con el objetivo de identificar y corregir tempranamente
estos factores de riesgo y evitar en lo posible los nacimientos prematuros.
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, con el objetivo de determinar la
frecuencia y los factores de riesgo del parto prematuro en las embarazadas primigestas
ingresadas en el servicio de GínecoObstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el
período de marzo del 2015 a enero del 2016. La población y la muestra fueron 95
embarazadas. Se acudió a las historias clínicas de estas embarazadas, de estas se tomaron las
que habían tenido parto pretérmino, y se analizaron mediante un instrumento elaborado por la
autora para determinar los principales factores de riesgo asociados al parto pretérmino en esta
2
población, y su frecuencia. Se elaboró una base de datos en SPSS 22.0. Los datos
recolectados fueron procesados como variables cualitativas a las que se les halló frecuencias,
porcentajes y correlaciones y Regresión Logística simple, los resultados fueron expresados en
tablas de contingencia. Finalmente se elaboró una propuesta de instrumento para la detección
precoz de los factores de riesgo que sean susceptibles de modificación, con el objetivo de
disminuir la incidencia de parto pretérmino en esta población.
Delimitación del problema
El problema de esta investigación se centra en determinar la frecuencia y los factores de
riesgo que se asocian con el parto pretérmino en el Hospital Luis Gabriel Dávila y su
frecuencia durante el periodo de marzo del 2015 a enero del 2016. Los principales factores de
riesgo pudieran estar relacionados con las infecciones vaginales, la presencia de enfermedades
maternas como la hipertensión arterial (HTA),la diabetes gestacional, o la infección del tracto
urinario; pudieran estar en relación con malformaciones fetales, polihidramnios o embarazo
múltiple; alteraciones placentarias o cervicales. La presencia de estos factores de riesgo en las
embarazadas primigestas que han sido ingresadas en el servicio de gineco-obstetricia de este
hospital, pudiera influir en una alta incidencia de partos pretérminos, y esto traería
complicaciones neonatales graves, según la edad gestacional a la que ocurra el parto que
pueden ir desde complicaciones graves respiratorias, digestivas o neurológicas e incluso la
muerte.
Formulación del problema
¿Cuáles son los factores de riesgo de parto pretérmino que presentaron las embarazadas
primigestas ingresadas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila y
cuál fue su frecuencia durante el periodo de marzo del 2015 a enero del 2016?
3
Justificación
El conocimiento de la frecuencia y los factores de riesgo de parto pretérmino en
embarazadas primigestas del servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila
permitirá establecer políticas de intervención para modificar en lo posibles estos factores de
riesgo. Los resultados de este trabajo serán de gran utilidad, pues contribuirán a mejorar un
indicador muy importante que es la mortalidad perinatal. Al determinar cuáles son los factores
de riesgo de parto pretérmino en esta población, se podrá actuar precozmente en su
modificación, tratamiento y seguimiento. Además se podrá hacer promoción de salud en la
población en edad fértil, mediante el manejo del riesgo preconcepcional, para disminuir en lo
posibles riesgos maternos como la edad menor de 18 y mayor de 35 años, el peso materno,
las infecciones vaginales, el periodo intergenésico corto o los abortos a repetición.
Los resultados de este trabajo beneficiarán en primer lugar a la población femenina en
edad fértil, pues contribuirán a mejorar la detección precoz y manejo del riesgo de parto
pretérmino, en un tema tan sensible para cada familia como es la gestación y el nacimiento de
un nuevo miembro. El personal administrativo de estos centros de salud se verá beneficiado
además porque podrá determinar cuáles son los riesgos más frecuentes en su población que
necesitan intervención urgente para disminuir la frecuencia de parto pretérmino y las
complicaciones que esto implican en el neonato.
Objeto de estudio
Embarazadas primigestas ingresadas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis
Gabriel Dávila.
Campo de investigación
Factores de riesgo de parto pretérmino de las embarazadas primigestas ingresadas en el
servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila.
4
Objetivo general
Determinar los factores de riesgo de parto pretérmino en las embarazadas primigestas
ingresadas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el
periodo de marzo del 2015 a enero del 2016.
Objetivos específicos
Establecer la frecuencia de parto pretérmino en el servicio de ginecobstetricia del
Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo de marzo del 2015 a enero del
2016.
Caracterizar a la población de gestantes primigestas con parto pretérmino del
Hospital Luis Gabriel Dávila en ese periodo de tiempo.
Determinar los principales factores de riesgo de parto pretérmino en esta población.
Fundamentar la importancia del conocimiento de los factores de riesgo de parto
pretérmino en este servicio de ginecobstetricia.
Elaborar una propuesta de instrumento para la detección precoz del riesgo de parto
pretérmino en las embarazadas ingresadas en este servicio de ginecobstetricia.
Novedad científica
La determinación de los factores de riesgo de parto pretérmino en el servicio de
ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo de marzo del 2015 a
enero del 2016contribuirá a establecer soluciones a este problema de salud, se conocerán los
principales factores que influyen en la incidencia de parto pretérmino, ya sean maternos,
fetales, placentarios, cervicales u otros.
5
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías generales.
1.1.1 Definiciones.
La OMS conceptualiza los factores de riesgo como “cualquier característica o exposición
de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o
lesión”(Organización Mundial de la Salud (OMS), 2016). Asumiendo el concepto de la OMS,
el riesgo de parto pretérmino sería la presencia de algún factor que incrementaría el riesgo de
que se produzca un parto antes de las 36,6 semanas de gestación, ya sea espontáneo o
inducido por indicación médica.
Según la forma en que se produzca el parto pretérmino, Losa, González y González(2010,
p. 52) lo clasifican en:
Parto pretérmino espontáneo, el trabajo de parto se inicia sin una etiología
aparente, antes de la rotura de membranas; puede ocurrir hasta en la mitad de los
partos pretérmino.
Parto pretérmino debido a una RPM; sucede hasta en la cuarta parte de todos los
nacimientos prematuros.
Parto pretérmino electivo, iatrogénico o por indicación médica, puede ser por
causa de morbilidad materna o del neonato (Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo, diabetes gestacional descontrolada, gestorragias de la segunda mitad de
la gestación, infecciones de las membranas, alteraciones del crecimiento uterino,
malformaciones congénitas).
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2015, p. 51), en su Guía de Práctica Clínica
para la atención al recién nacido prematuro, asegura que el riesgo de parto pretérmino en el
Ecuador es de 5,1% y que esto lo coloca entre los 11 países con cifras más bajas de partos
pretérminos en el mundo. En esta guía se recomienda además el uso de progesterona
6
intravaginal antes de las 33 semanas de gestación, pues esto ha demostrado que disminuye de
manera importante la posibilidad de que ocurra un parto prematuro y de complicaciones
neonatales respiratorias, el bajo peso al nacer y el índice de ingresos a unidades de cuidado
intensivo neonatal.
1.1.2 Factores de riesgo de parto pretérmino.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO),(2016) clasifica los
factores de riesgo preconcepcional como muestra el Cuadro 1.
Cuadro 1 Factores de Riesgo de Parto Pretérmino
Factores de riesgo de parto pretérmino
Bajo cumplimiento de la consulta prenatal
Edad materna menor de 18 años o mayor de 35 años
Tabaquismo
Condiciones laborales extremas
Pobre educación materna
Ansiedad relacionada con el embarazo
Violencia doméstica
Bajo nivel socioeconómico
Etnia afroamericana.
Parto pretérmino previo
Antecedentes de feto muerto
Antecedentes de RPM
Antecedentes de aborto en el segundo trimestre
Embarazo doble o múltiple
Polihidramnios
Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, incompetencia cervical, conizaciones
previas.
Índice de Masa Corporal Materno inicial debajo del 10 percentil.
Hemorragias durante el primer o segundo trimestre de gestación.
Reproducción asistida.
Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo.
Enfermedades maternas: HTA, Diabetes gestacional. ITS, Vaginosis bacteriana,
Infecciones del tracto urinario
Fuente: (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), 2016)
Algunos autores ecuatorianos (Olaya, 2013, p. 17) definieron los factores de alto
riesgo de parto pretérmino de la siguiente forma:
7
Criterios clínicos:
Índice de Bishopmayor de 5.
Antecedentes de parto pretérmino.
Embarazo múltiple.
Embarazada a la que se le practicó un cerclaje del cuello uterino en el embarazo
actual.
Criterios ecográficos:
Longitud del cuello uterino menor a 25 mm antes de las 28.0 semanas
Longitud del cuello uterino menor a 20 mm entre las 28 y 31.6 semanas
Longitud del cuello uterino menor a 15 mm a las 32 semanas o más.
Quesada(2012, p. 184) reconoce fundamentalmente 4 factores asociados al riesgo de
trabajo de parto pretérmino: “La infección sistémica e intrauterina, el estrés materno o fetal, la
hemorragia coriodecidual y la sobredistensión uterina”. Estos factores, al aparecer en una
gestante con ciertos factores predisponentes, adelantarán el comienzo del trabajo de parto y
como consecuencia se obtendrán recién nacidos prematuros que estarán predispuestos a la
aparición de múltiples complicaciones.
Según Guillén (2015, p. 76), en su estudio acerca de los factores de riesgo maternos para
el parto pretérmino, las infecciones maternas tienen un rol determinante en el adelanto del
parto, y menciona infecciones uterinas y corioamniotitis. Este autor afirma que la edad mayor
de 35 años estuvo presente hasta en el 73% de los partos pretérminos que estudió y que la
patología materna más frecuentemente detectada fue la Infección del Tracto Urinario.
1.1.3 Predictores del parto pretérmino
Valoración cervical ecográfica: Al no estar presentes las contracciones uterinas,
medir mediante ecosonografíatransvaginal la longitud del cuello del útero es una
manera adecuada para identificar la población a las gestantes con riesgo de parto
prematuro. “En pacientes asintomáticas, la presencia de un cérvix < 25 mm
incrementa el riesgo de parto pretérmino < 34 semanas un 35%; a pesar de que la
8
prevalencia de cérvix corto en la población de bajo riesgo es muy baja, del 1-
2%”.(To, Skentou, Liao, & Nicolaides, 2011, p. 201)
Fibronectina fetal: “Es una proteína de la matriz extracelular que se localiza entre el
corion y la decidua y es marcador de disrupción coriodecidual. En condiciones
normales está ausente de las secreciones cervico-vaginales por encima de las 24
semanas de gestación”(Lu, Goldenberg, Cliver, Kreaden, & Andrews, 2012, p.
227). Al igual que la medición cervical, la utilidad de este método está en su alto
valor predictivo negativo. En la práctica médica, tanto la ecografía como la
fibronectina resultan igualmente útiles.
Diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática. El tratamiento con
antibióticos en gestantes con bacteriuria asintomática es eficaz para disminuir la
incidencia de pielonefritis y parto prematuro.
Diagnóstico y tratamiento de la vaginosis bacteriana. “La identificación y
tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas disminuye el
riesgo de parto pretérmino en población de alto y bajo riesgo” (Lamont, y otros,
2015, p. 186). La terapéutica con Clindamicina ha probado tener mayor eficacia
que con Metronidazol
1.1.3 Conducta ante el riesgo de parto pretérmino
El manejo del riesgo de parto pretérmino se realiza en dependencia de la edad gestacional
a la que aparezca. Si la embarazada tiene más de 36 semanas de gestación, se recomienda
suspender el tratamiento con tocolíticos y solamente se indica reposo en cama. Si existe
dinámica uterina (DU) en pacientes de bajo riesgo de parto pretérmino: reposo y observación
2-3 horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales.
Estas pacientes no son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el riesgo real de parto
prematuro es muy bajo).(Ministerio de Salud Pública , 2015, p. 51)
Valorar la administración de una dosis única de 20 mg de nifedipina.
Si se eliminan las contracciones y no hubo cambios en el cérvix, podrá intentarse el
seguimiento desde el domicilio con reposo relativo durante 24 horas.
9
Si persisten las contracciones, sin cambios del cérvix, debe considerarse la
hospitalización por 12-24 horas.
De inicio, no se usarán fármacos tocolíticos ni esteroides. Sólo se indicarán los
tocolíticos como tratamiento sintomático y con un esquema de 12-24 horas. Egreso
precoz al desaparecer los síntomas.
Si hubieran contracciones en casos de alto riesgo de parto prematuro
Hospitalizar
Reposo absoluto 24 horas.
Evaluación de signos vitales de la madre y el feto cada 8 a 12 horas.
1.1.3.1 Tocolíticos
Antagonistas de los canales de calcio: nifedipino.
La OMS recomienda como tocolíticos de primera elección a los antagonistas de los
canales de calcio como el nifedipino, ya que ha demostrado que disminuye el número de
partos pretérminos en los siete días después de iniciar el tratamiento. La prolongación de la
gestación y del parto son los principales beneficios de estos fármacos. “Los bloqueantes del
canal de calcio se asocian con menos reacciones adversas maternas al fármaco y es menos
frecuente la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios”(Organización Mundial
de la Salud (OMS), 2015)
Análogos de la oxitocina:atosibán
Estos fármacos actúan bloqueando selectivamente los receptores de la oxitocina,
(presentes únicamente en útero y mamas), y de la hormona antidiurética. La OMS, en su
informe sobre la utilidad del atosibán en la prevención del parto pretérmino, admitió que a
pesar de ser un fármaco seguro, debe usarse con precaución, pues se ha asociado a “bajo peso
al nacer, un aumento de muerte neonatal a los 12 meses de edad y un aumento de la reacción
adversa materna al fármaco”(Organización Mundial de la Salud (OMS), 2015). A pesar de
eso, este medicamento es ampliamente utilizado en Europa (Sociedad Española de
10
Ginecología y Obstetricia (SEGO), 2013, p. 25) por su efectividad en la prolongación del
tiempo de embarazo y por su perfil de seguridad, con muy escasos efectos adversos.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: indometacina.
Se ha utilizado durante muchos años como tocolítico, por vía rectal, aunque su uso con
esta indicación no está reconocido por muchas organizaciones debido a los efectos
secundarios que puede producir en la madre y el neonato(Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO), 2016)(Organización Mundial de la Salud (OMS),
2015)(Unidad de Prematuridad. Hospital San Juan de Dios., 2014).
β-miméticos: Ritodrine
Estos fármacos han sido ampliamente utilizados en la obstetricia para la prevención del
parto pretérmino. Actúan mediante “la unión al receptor β y la activación de la adenil-ciclasa,
que evita la formación del complejo actina-miosina para la contracción muscular”(Guyton &
Hill, 2001, p.541), debido a que estos fármacos no son selectivos de los receptores β2,
también estimulan a los receptores β1, y de esta forma se explican los efectos adversos
cardiovasculares que experimenta la madre durante la tocolisis con β miméticos.
El Ritodrine ha sido sustituido como tocolítico en varios países de Norteamérica y
Europa, por sus efectos adversos cardiovasculares, respiratorios y renales en las embarazadas
con parto amenaza de parto pretérmino en las que se ha utilizado, a pesar de eso, se sigue
utilizando, pero cada vez su uso se sustituye más frecuentemente por fármacos más seguros
como los análogos de la oxitocina y los inhibidores de las prostaglandinas(Ministerio de
Salud Pública , 2015, p. 51)(Unidad de Prematuridad. Hospital San Juan de Dios.,
2014)(Organización Mundial de la Salud (OMS), 2015).
11
Progesterona
La FDA de EE.UU. aprobó, el 4 de febrero del 2011, la inyección de
caproatohidroxiprogesterona (Makena®)(Food and Drugs Administration (FDA), 2016) para
reducir el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas de embarazo en mujeres con
embarazo único y antecedentes obstétricos de, por lo menos, un parto prematuro
espontáneo.“Es una forma sintética de la hormona progesterona, no está diseñada para su uso
en mujeres con embarazo múltiple o con otros factores de riesgo de parto prematuro”(Food
and Drugs Administration (FDA), 2016). En la guía ecuatoriana para el manejo del riesgo de
prematuridad se recomienda el uso de progesterona intravaginal con este fin(Ministerio de
Salud Pública , 2015, p. 51)
1.1.3.2 Corticoesteroides
El uso de corticoides en el riesgo de parto pretérmino está destinado a acelerar la
maduración pulmonar, y disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias y
neurológicas en el neonato prematuro. Los fármacos más frecuentemente utilizados para esto
son la dexametasona y la betametasona, que han mostrado resultados similares en varios
estudios comparativos (Browfoot, Crowter, & Middleton, 2013) en cuanto a la prevención de
hemorragias intraventriculares, enfermedad de la membrana hialina y número de ingresos en
servicios de cuidado intensivo neonatal.
1.1.3.3 Antibióticoterapia
El uso de antibióticos en el manejo de la amenaza de parto pretérmino solamente ha
mostrado resultados en caso de rotura de membranas ovulares, varios autores desaconsejan su
uso en caso de encontrarse las membranas intactas. (Flenady, Hawlwy, Stock, Kenyon, &
Badawi, 2013), por no ofrecer beneficio alguno en la morbilidad del neonato.
12
1.2 Teorías sustentativas
Según la Unidad de Prematuridad del Hospital del Hospital san Juan de Dios, en
Barcelona, (2014)se reconocen tres tipos de parto prematuro, el parto pretérmino espontáneo,
el parto pretérmino por rotura prematura de membranas ovulares, y el parto pretérmino por
finalización electiva. En esta institución, las causas que más se asocian a este problema de
salud son la infección intraamniótica subclínica, las causas vasculares, como la trobofilia, las
hemorragias durante el primer y segundo trimestres de gestación, la placenta previa, el
desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta; la sobredistención uterina causada
por embarazo múltiple o el polihidramnios; las causas uterinas como el cérvix corto, o las
malformaciones uterinas; y el estrés físico y/o psicológico.
Según un estudio realizado por Leal y Giacomín (2015), en una población de
embarazadas adolescentes en Costa Rica, los principales factores asociados el parto
pretérmino fueron las enfermedades maternas como la hipertensión durante el embarazo, la
infección del tracto urinario y la vaginosis bacteriana; la multiparidad, y la falta de un control
prenatal adecuado.
Autores como Ortiz y Castillo(2016, p. 80) estudiaron un grupo de embarazadas que
tuvieron parto pretérmino, en este grupo predominó el antecedente de parto pretérmino en
gestaciones anteriores. Estos autores determinaron que el estrés psicológico sostenido durante
la gestación, especialmente en el segundo y tercer trimestre, es un factor de riesgo de parto
pretérmino, aun en mujeres sin ningún otro riesgo físico u obstétrico demostrado. En este
estudio se determinó además que el hecho de pertenecer a un nivel socioeconómico bajo, ser
de procedencia rural y los bajos ingresos económicos se relacionan con mayor incidencia de
estrés psicológico sostenido y de parto pretérmino.
13
Santana, Abreu y Llambías(2015, p. 215), estudiaron la importancia de la ecografía
transvaginal en la predicción del trabajo de parto pretérmino en un grupo de embarazadas con
22 semanas de gestación. Para estos autores, el parto pretérmino se presentó más
frecuentemente en mujeres mayores de 30 años, con cambios ecosonográficos del cérvix,
como disminución de la longitud cervical menor a 2,5 cm. Estos autores afirman que esta
prueba tiene una alta sensibilidad y valor predictivo para el parto pretérmino.
1.3 Referentes Empíricos
De acuerdo a lo planteado por Buendgens(2015, p.74), en su estudio sobre los riesgos de
prematuridad tardía en una población rural de Brasil, la edad materna mayor de 35 años, la
sepsis de las membranas ovulares, la vaginosis bacteriana y la HTA materna son los factores
de riesgo más frecuentemente detectados en esta población. Esta autora hace énfasis en la
importancia de las consultas de atención prenatal sistemáticas para la prevención y manejo de
estos riesgos, como mecanismo de control del parto pretérmino tardío.
Montero y colaboradores(2014) estudiaron los riesgos de parto pretérmino y bajo peso al
nacer en una provincia cubana. Estos autores determinaron que las variables
sociodemográficas no significaron riesgo alguno para el parto pretérmino, mientras que el
antecedente de un parto pretérmino, la anemia, la sepsis vaginal y la enfermedad hipertensiva
del embarazo y la ganancia insuficiente de peso sí tuvieron una relación estadísticamente
significativa con el parto pretérmino y el bajo peso al nacer en esta población.
Lozano, Muñoz y Zuleta(2014, p. 115), en un estudio realizado en Colombia,
determinaron que la longitud cervical, (medida por ecografía transvaginal), menor a 25 mm es
un factor predictor de parto en los siete días posteriores a la realización de la ecografía,
aunque estos autores no encontraron ningún ponto de corte en las medidas del cérvix menor a
25 mm para determinar si el riesgo de parto pretérmino es alto o bajo.
14
Cabrera y Espinoza(2013, p. 21) realizaron un estudio comparativo en cuanto a los
factores de riesgo de parto pretérmino entre embarazadas ecuatorianas y chilenas, en este
estudio se concluyó que para ambas poblaciones, la infección del tracto urinario, la
preeclampsia, la rotura prematura de membranas ovulares (RPM), los abortos a repetición, la
vaginosis bacteriana y las fístulas amnióticas son los principales factores de riesgo de parto
prematuro. Estas autoras recomiendan el manejo adecuado de las infecciones urinarias
durante el embarazo como medida de prevención del parto pretérmino, ya que este resultó ser
el factor más frecuentemente detectado en ambas poblaciones estudiadas.
En los Estados Unidos, Kajantie, Osmond y Ericksson(2016, p. 58) demostraron mediante
un estudio retrospectivo en una población adulta de embarazadas con preeclampsia, que estas
tenían alto riesgo de parto pretérmino, y que sus hijos heredarían el riesgo de padecer de HTA
en la vida adulta. Estos autores reconocen que la preeclampsia es una enfermedad materna
con una alta asociación al riesgo de parto pretérmino y al incremento de la morbilidad de los
hijos de estas mujeres, no solamente en etapa neonatal, sino también en la adultez.
Otros autores como Risnes y colaboradores(2016, p. 81), también han estudiado la
influencia del parto pretérmino en la sobrevida de los hijos. Estos autores determinaron que
las personas que han nacido producto de un parto pretérmino, de menos de 34 semanas, tienen
un incremento del riesgo de fallecer en la adultez temprana, este riesgo es mayor entre los 15
y los 45 años de edad. En esta investigación no se pudo encontrar un explicación a este
fenómeno, solamente lo asociaron a la presencia de causas externas, pero se hace un especial
llamado de atención a los profesionales de la ginecobstetricia y la medicina familiar a tratar
adecuadamente los riesgo de parto pretérmino para disminuir su incidencia.
Walfisch, Kabakov, Friger y Sheiner(2016, p. 15) estudiaron la influencia de la
temperatura ambiental, el cambio climático y el estrés psicológico en la aparición de parto
15
pretérmino. Estos autores aseguran que en verano ocurren más partos pretérminos
espontáneos que en otras estaciones del año y concluyen que las variaciones en la
temperatura, y el estrés psicológico se comportan como factores de riesgo para el parto
prematuro espontáneo, no siendo así para el inducido.
Brander y colaboradores(2016, p. 1140) estudiaron la influencia de varios factores de
riesgo perinatales con la aparición de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en la vida
adulta. En este estudio se determinó que el nacimiento pretérmino incrementa en 1,24% el
riego de padecer un TOC en la adultez, en comparación con las personas nacidas producto de
un embarazo a término. Estos autores afirman además que la edad gestacional a la que ocurre
el parto tiene una relación inversa con el riesgo de TOC, o sea, a menor edad gestacional,
mayor será el riesgo de padecer un TOC en la vida adulta.
16
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología.
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, de investigación y acción con
las embarazadas primigestas ingresadas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis
Gabriel Dávila durante el periodo de marzo del 2015 a enero del 2016. El objetivo general del
estudio fue determinar los principales factores de riesgo de parto pretérmino en esta población
y la frecuencia con que ocurrió este tipo de parto en este periodo de tiempo. Se examinaron
las historias clínicas de estas embarazadas, mediante un instrumento elaborado por la autora
que indaga acerca de los datos generales de la paciente, edad gestacional, tipo de embarazo
(múltiple o único), hábitos tóxicos, evaluación nutricional materna, y los antecedentes de
enfermedades crónicas y antecedentes obstétricos de la gestante.
Esta investigación asume un enfoque mixto (cualitativo y cuantitativo), ninguna
investigación es pura; pues se apoya mutuamente sin embargo el predominio de la
investigación es cuantitativa (empírica, analista y racionalista)
2.2 Métodos
Los métodos teóricos utilizados esta el inductivo-deductivo, el analítico sintético,
histórico-lògico, sistémico entre oros. En los empíricos , la observación y la recolección de
información mediante un cuestionario.
2.2.1 Métodos teóricos de investigación:
Histórico-Lógico:Pues está relacionada con el conocimiento de los diversos
factores que predisponen a las pacientes embarazadas con riesgo de parto
17
pretérmino. Así se recopilaron los datos existentes para, basado en los fundamentos
científicos, argumentar el marco teórico.
Analítico-Sintético:Porque se analizaron de forma general e individual los posibles
factores de riesgo que presentaban las embarazadas primigestas ingresadas en el
servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo de
marzo del 2015 enero del 2016.
Inductivo-Deductivo:Después de aplicar el instrumento diseñado para conocer los
factores de riesgo de parto pretérmino en estas embarazadas, se dedujeron las áreas
en las que había que reforzar la atención prenatal y el manejo del riesgo de
prematuridad, y se diseñó una guía para las consultas de riesgo preconcepcional y
atención prenatal, con el objetivo de disminuir la incidencia de parto pretérmino
2.3 Hipótesis
El conocimiento de los factores de riesgo asociados al parto pretérmino permitirá
implementar acciones para el diagnóstico y tratamiento precoz de estos riesgos y de esa forma
disminuir la frecuencia de parto pretérmino y sus complicaciones.
2.4 Universo y muestra
El universo de esta investigación estuvo compuesto por las 95 embarazadasprimigestas
ingresadas en servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo
de marzo del 2015 a enero del 2016.
La muestra de este trabajo estuvo constituida por las 95 embarazadasprimigestas
ingresadas en servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo
2015-2016 que tuvieron parto pretérmino.
2.4.1 Criterios de inclusión
Embarazada primigesta.
Ingresada en servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila
durante el periodo de marzo del 2015 a enero del 2016.
Parto pretérmino.
18
2.4.2 Criterios de exclusión
No cumplir con los criterios de inclusión
Historia clínica incompleta o ausente.
2.5 Operacionalización de las variables
Variables Tipo De
Variable
Operacionalización Indicadores
Escala Descripción
Factores de
riesgo de
parto
pretérmino
Cualitativa
nominal
Presente
Ausente
Grupo de edad materna de la gestante
en años cumplidos
Presencia de más de un feto como
producto de la gestación
Consumo de sustancias tóxicas por
parte de la gestante (tabaco, alcohol,
drogas)
Índice de masa corporal de la gestante
mayor a 26
Índice de masa corporal de la gestante
menor a 18.
Cifras elevadas de tensión arterial
durante el embarazo, mayores a
140/90 mm Hg
Cifras de glucemia en ayunas mayores
a 126mg/dl después de las 24 semanas
de gestación.
Diagnóstico de vaginosis bacteriana
durante el embarazo.
Diagnóstico de infección del tracto
urinario alto (pielonefritis) durante el
embarazo.
Antecedentes de gestorragias en el
embarazo actual.
Longitud del cérvix medida por
ecografía transvaginal menor a 25 mm
Grupos de edad materna
menor de 18 o mayor de
35 años
Embarazo múltiple
Hábitos Tóxicos
Obesidad Materna
Bajo peso materno
HTA gestacional
Diabetes gestacional
Vaginosis bacteriana
Infección del tracto
urinario.
Gestorragias
Longitud cervical menor a
25 mm
Elaborado por: Pallo Karina
19
2.6 Gestión de datos.
Los datos fueron recolectados directamente de las historias clínicas de las embarazadas
primigestas ingresadas en el servicio de servicio de ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel
Dávila durante el periodo marzo del 2015 a enero del2016 que tuvieron un parto pretérmino.
Esto se hizo con un instrumento creado por la autora.
2.7 Criterios éticos.
Los datos fueron tomados de los expedientes clínicos con absoluto anonimato, a cada
caso se le asignó un código con el que se operacionalizaron los datos. Este estudio no ameritó
consentimiento informado, se basó en la información contenida en las historias clínicas, para
lo cual se contó con la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del
Hospital Luis Gabriel Dávila.
20
CAPÍTULO III
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la Unidad de Análisis
Se analizaron las 95 embarazadas primigestas que estaban ingresadas en el servicio de
ginecobstetricia del Hospital Luis Gabriel Dávila durante el periodo marzo del 2015 a enero
del 2016. La media de sus edades fue de 21,084 años, el promedio de edad gestacional a la
que se produjeron los partos fue de 33,61 semanas, estas embarazadas recibieron como
promedio unas 4 consultas de atención prenatal antes de ser hospitalizadas. La longitud
cervical promedio de estas embarazadas medida por ecografía transvaginal una semana antes
del parto fue de 12,6363 mm. (Tabla 1)
Tabla 1 Estadísticos descriptivos para las variables edad materna, edad gestacional, número
de controles y longitud cervical.
Edad materna
Edad
gestacional a la
que se produjo
el parto
Número de
controles
prenatales
recibidos
Longitud
cervical en mm
N 95 95 95 95
Media 21,0842 33.6095 4 12.6333
Error estándar de la media ,43210 .28463 ,19482 .15872
Mediana 21,0000 34.2000 5,0000 12.5000
Moda 17,00a 35.00
a 5,00 12.00
Desviación estándar 4,21159 2.77424 1,89890 1.54702
Varianza 17,738 7,696 3,606 2,393
Rango 21,00 14.60 9,00 6.00
Mínimo 14,00 22.00 ,00 10.00
Máximo 35,00 36.60 9,00 16.00
Fuente: Base de datos.
21
3.2 Estudio de Campo
En la Tabla 2 se observa la distribución de la muestra según el tipo de embarazo. El
94,8% de los embarazos fue con feto único (n=91), y el 4.2% de los embarazos fue gemelar,
(n=4).
Tabla 2 Distribución de la muestra según tipo de embarazo
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Único 91 94,8 94,8 95,8
Múltiple 4 4,2 4,2 100,0
Total 95 100,0 100,0
Fuente: Base de datos.
En la Tabla 3 se realiza la distribución de la muestra según la evaluación nutricional
realizada al principio del embarazo mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal. Se
observa que hasta el 51% de los casos (n=49) se clasificó como normopeso, y el 34,4% de
ellas, (n=33) fue evaluada como sobrepeso al inicio del embarazo. Solamente el 4,2% de los
casos estaba desnutrida por defecto (n=4) al inicio del embarazo y el 9,4% estaba obesa (n=9).
Tabla 3 Distribución de la muestra según evaluación nutricional al comienzo del embarazo
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Normopeso 49 51,0 51,0 52,1
Sobrepeso 33 34,4 34,4 86,5
Obesa 9 9,4 9,4 95,8
Desnutrida 4 4,2 4,2 100,0
Total 95 100,0 100,0
Fuente: Base de datos.
22
En la Tabla 4 se realizó la distribución de la muestra según las enfermedades que se
presentaron durante la gestación. La morbilidad materna más frecuentemente detectada fue la
preeclampsia, que estuvo presente en el 44,8% de los casos (n=43), las Infecciones del Tracto
Urinario representaron el 28,1% del total (n=27), hasta el 10,4% (n=10) de las embarazadas
hicieron una rotura prematura de membranas uvulares (RPM), la vaginosis bacteriana estuvo
presente en el 8,3% de los casos (n=8).
Tabla 4 Distribución de la muestra según morbilidad materna
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Preeclampsia 43 44,8 44,8 45,8
DM gestacional 5 5,2 5,2 51,0
ITU 27 28,1 28,1 79,2
RPM 10 10,4 10,4 89,6
Vaginosis bacteriana 8 8,3 8,3 97,9
DPPNI 2 2,1 2,1 100,0
Total 95 100,0 100,0
Fuente: Base de datos.
En la Tabla 5 se realizó el test de Chi cuadrado entre las variables enfermedad materna y
parto pretérmino. Se estableció que existe correlación estadísticamente significativa entre las
estas variables, según el valor de la significación estadística p (p=0,000; X2=97,000).
Tabla 5 Correlación entre las variables enfermedad materna y parto pretérmino
Valor Gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 97,000a 6 ,000
Razón de verosimilitud 19,485 6 ,003
N de casos válidos 95
Fuente: Base de datos.
23
En la Tabla 6se analizaron las variables longitud cervical y la edad gestacional a la que se
produjo el parto, mediante un análisis de correlación bivariada. Se observó que entre estas
variables no existe correlación estadísticamente significativa, pues el coeficiente p tiene un
valor mayor a 0,005; (p=0,157)
Tabla 6 Correlación entre las variables longitud cervical y edad gestacional a la que se
produjo el parto
Longitud
cervical en mm
Edad
gestacional a la
que se produjo
el parto
Longitud cervical en mm Correlación de Pearson 1 -,146
Sig. (bilateral) ,157
N 95 95
Edad gestacional a la que se
produjo el parto
Correlación de Pearson -,146 1
Sig. (bilateral) ,157
N 95 95
Fuente: Base de datos
En la Tabla 7 se realizó la correlación bivariada entrenúmero de controles prenatales
recibidos y edad gestacional a la que se produjo el parto. Se observa que existe una
correlación estadísticamente significativa entre estas variables, pues el valor del coeficiente
p=0,003.
Tabla 7 Correlación entre el número de controles prenatales recibidos y la edad gestacional
a la que se produjo el parto.
edad gestacional a
la que se produjo
el parto
número de
controles
prenatales
recibidos
edad gestacional a la que se
produjo el parto
Correlación de Pearson 1 ,304**
Sig. (bilateral) ,003
N 95 95
número de controles prenatales
recibidos
Correlación de Pearson ,304** 1
Sig. (bilateral) ,003 N 95 95
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).
Fuente: Base de datos
24
En la Tabla 8 se realizó un modelo de regresión logística lineal para estas dos variables,
se observa que el valor de R cuadrado es de 0,092; esto es que la probabilidad de que los
controles prenatales influyan en la semana en que se produzca el parto en esta población es de
hasta el 9,2%. Se estableció entre estas variables una correlación lineal positiva fuerte. En el
Gráfico 1 se representa esta correlación lineal positiva entre el número de controles
prenatales recibidos y la edad gestacional a la que se produjo el parto en este grupo de
embarazadas.
Tabla 8 Regresión Logística para las variables número de controles prenatales recibidos y
edad gestacional a la que se produjo el parto
Modelo R R cuadrado
R cuadrado
ajustado
Error estándar
de la estimación
Estadísticas de cambios
Cambio de
cuadrado de R Cambio en F
1 ,304a ,092 ,082 1,81903 ,092 9,436
a. Predictores: (Constante), edad gestacional a la que se produjo el parto
b. Variable dependiente: número de controles prenatales recibidos
Fuente: Base de datos.
25
Gráfico 1 Regresión lineal para las variables número de controles prenatales recibidos y
edad gestacional a la que se produjo el parto
Fuente: Base de datos.
26
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
4.1 Contrastación Empírica
Se analizaron 95 embarazadas primigestas que tuvieron un pretérmino, el promedio de
sus edades fue de 21,08 años, el promedio de edades gestacionales a las que se produjo el
parto fue de 33,61 semanas, recibieron una media de 4 consultas de atención prenatal antes de
ser hospitalizadas. La morbilidad materna más frecuente durante el embarazo fue HTA
gestacional (44,8%), ITU (28,1%), RPM (10,4%) y vaginosis bacteriana (8,3%).
Estos resultados no son similares a los descritos por Retureta, Rojas y Retureta(2015, p.
519). Pues para estas autoras, en una población rural cubana, los principales factores de riesgo
de parto pretérmino fueron los antecedentes de parto pretérmino (esta variable no se evaluó en
esta trabajo, pues se realizó con mujeres primigestas), el bajo peso materno a la captación, el
hábito de fumar, las infecciones vaginales y urinarias, y el embarazo múltiple. En este estudio,
ninguna de las gestantes estudiadas era fumadora, la mayoría tenía una evaluación nutricional
al comienzo del embarazo entre normopeso y sobrepeso.
En este trabajo, solamente el 5,2% de los casos tuvo diagnóstico de diabetes gestacional,
sin embargo, esta entidad es frecuentemente relacionada como factor de riesgo de parto
pretérmino en la literatura. Autores como Lei y colaboradores(2016, p. 840) desarrollaron un
estudio de cohorte con embarazadas con alteraciones metabólicas que tuvieron parto
pretérmino, y hasta el 41% de sus casos, tenían una diabetes gestacional. La baja incidencia
de esta alteración metabólica en este trabajo pudiera explicarse porque la muestra es de
solamente 95 embarazadas, una muestra relativamente pequeña.
27
Según Torchin y Arcel(2016, p. 16), en la población francesa, el parto pretérmino ocurre
fundamentalmente antes de las 32 semanas de gestación, y se asocia a factores
sociodemográficos, obstétricos, psicológicos y genéticos. Para estos autores, la rotura
prematura de membranas ovulares estuvo presente hasta en el 50% de los casos estudiados.
La edad materna mayor de 35 años es un factor que influyó en este estudio. Estos resultados
difieren de los de la presente investigación en que el promedio de edades de las gestantes
estudiadas fue de 21,08 años, estas edades son frecuente en países tercermundistas como el
Ecuador, sin embargo, en la población francesa, hay una tendencia a que el embarazo se
planifique después de los 35 años. En cuanto a la edad gestacional, para este trabajo, el
promedio fue de 33,61 semanas, que es superior a los descritos por estos autores.
Nazario, Aracca, Ventura y Ventura(2013, p. 51) estudiaron los riesgos de parto
pretérmino en una población peruana. Para estos autores, el embarazo en la adolescencia, fue
el mayor riesgo detectado. Estos resultados no concuerdan con los de este estudio, ya que la
edad promedio de las gestantes estudiadas es mayor a 21 años, y se determinó que existen
otros factores con mayor influencia en el parto pretérmino, como el número de controles
prenatales recibidos o la presencia de enfermedades maternas como la HTA gestacional o la
Infección del Tracto Urinario.
En un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Buendgens,(2015, p.74)se plantea
que la HTA gestacional es la principal causa de morbilidad materna asociada al parto
pretérmino, asociada muchas veces a la rotura prematura de membranas ovulares debido a la
presencia de vaginosis bacteriana. Estos resultados concuerdan con los de esta trabajo, en el
que hasta el 44,8% de las embarazadas estudiadas presentaba HTA gestacional, que resultó
ser la enfermedad más frecuentemente diagnosticada en este grupo de embarazadas; también
28
se detectó una lata incidencia de Infecciones del Tracto Urinario y de Rotura Prematura de
Membranas Ovulares, que hasta en el 8,3% de los casos se asoció a vaginosis bacteriana.
Lozano, Muñoz y Zuleta(2014, p. 115) determinaron en su población de mujeres con
parto pretérmino, que una longitud cervical menor a 25 mm es un predictor fuerte de parto
pretérmino en los siguientes siete días. En este trabajo, todas las embarazadas evaluadas
tenían una longitud cervical por debajo de los 25 mm, el promedio de esta longitud fue de
12,63 mm. Estos resultados coinciden con los planteados por estos autores en cuanto al valor
predictivo de la longitud cervical para el parto pretérmino en los siete días siguientes a la
medición.
4.2 Limitaciones
Las principales limitaciones de este trabajo radican en que no pudieron valorarse los
aspectos psicosociales de las embarazadas, pues no se contó muchas veces con esa
información en la historia clínica. Además el tamaño de la muestra es pequeño, solamente se
trabajó con las embarazadas ingresadas durante los meses de agosto a octubre, los resultados
hubieran sido más representativos si la muestra fuera mayor.
4.3 Líneas de Investigación
Estos resultados serán de utilidad para las investigaciones sobre el manejo y detección de
los riesgos preconcepcionales y de parto pretérmino, además, para la planificación y
seguimiento de las consultas prenatales pues este fue uno de los factores con mayor
correlación con el parto pretérmino en esta población.
4.4 Aspectos Relevantes
Los aspectos relevantes de esta investigación se centran en la importancia de las consultas
de atención prenatal y su relación directa con la edad gestacional a la que ocurre el parto, y a
la correlación que existe entre la presencia de enfermedades maternas como la HTA
29
gestacional, la Infección del Tracto Urinario, y la Vaginosis Bacteriana. También se
determinó que la longitud cervical era menor a 25 mm en todas estas gestantes.
En estos aspectos hay coincidencia con algunos de los referentes empíricos (Buendgens,
2015, p.74)(Lozano, Muñoz, & Zuleta, 2014, p. 115), mientras que con otros no hay
coincidencia, pues las edades que definen como de mayor riesgo de parto pretérmino y
algunos de los riesgos no coinciden con los de esta población. (Lei, y otros, 2016, p.
840)(Retureta, Rojas, & Retureta, 2015, p. 519)(Torchin & Arcel, 2016, p. 16)
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CAPÍTULO V
PROPUESTA
5. Título
“Instrumento para la prevención de parto pretérmino a nivel primario en el Hospital Luis
Gabriel Dávila”.
5.1 Introducción
La propuesta de este trabajo va dirigida a la creación de un instrumento que sirva de guía
para la prevención de la aparición de parto pretérmino a nivel primario. Está destinada a la
población en edad fértil que es atendida en el Hospital Luis Gabriel Dávila. “La prevención
primaria del parto pretérmino corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de
enfermedad para prevenir su ocurrencia”(Ministerio de Salud, 2015, p. 15). En este caso, se
refiere a las acciones a realizar en la población general para prevenir el parto pretérmino. Se
enfoca en tres aspectos principalmente: el control preconcepcional, la evaluación de la
presencia de factores de riesgo y la atención prenatal.
Se creó una guía de atención destinada a la población femenina en edad fértil, en la que se
establecen los aspectos fundamentales a realizar con vistas a detectar y tratar precozmente los
posibles riesgos departo pretérmino en esta población, desde antes de la concepción,
comenzando con el manejo del riesgo preconcepcional. Esta guía debe ser seguida por los
médicos del servicio de ginecobstetricia y por los médicos generales que atienden a las
potenciales madres con factores de riesgo preconcepcional.
5.2 Objetivo de la propuesta
Crear una guía de actuación uniforme y estandarizada para la prevención primaria del
riesgo del parto pretérmino en la población general, que abarque desde el manejo del riesgo
preconcepcional, hasta la atención prenatal en el Hospital Luis Gabriel Dávila.
31
5.3 Metodología de aplicación
Esta guía será facilitada y explicada a todo el personal médico que esté involucrado con la
salud reproductiva, con vistas a identificar en cada consulta a las mujeres en edad fértil con
algún tipo de riesgo preconcepcional. También será aplicada en las consultas de atención
prenatal que se realicen en dicho hospital.
Se controlará su uso mediante la supervisión de las historias clínicas de las mujeres
atendidas en los servicios de ginecobstetricia y medicina familiar del hospital.
5.5 Contenido de la propuesta
La propuesta cuenta con una lista de las orientaciones generales que deben cumplirse en
las consultas de riesgo preconcepcional y en las de atención prenatal con cada paciente.
Fueron elaboradas de forma sencilla y sintetizadas, para lograr que su cumplimiento sea
sencillo y generalizado entre el personal médico que atiende a la población femenina en edad
fértil en la comunidad.En el primer apartado, de la atención preconcepcional, se bridan
recomendaciones como la detección y manejo del riesgo preconcepcional. Se orienta corregir
patrones alimentarios, promover estilos de vida saludables, eliminar hábitos tóxicos, alcanzar
el peso ideal, tratar la enfermedad periodontal, el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles, la suplementación con ácido fólico, y las
orientaciones necesarias de planificación familiar y anticoncepción, según el caso. Un
segundo apartado de la propuesta trata sobre los elementos a tener en cuenta durante el
embarazo y las consultas de atención prenatal para el diagnóstico precoz y la prevención del
parto pretérmino. Se recomienda la captación del embarazo antes de las 12 semanas de
gestación, la detección de riesgos físicos y sociopsicológicos que puedan afectar el desarrollo
adecuado de la gestación, se recomienda además el diagnóstico y tratamiento estricto de las
infecciones urogenitales, y la medición de la longitud cervical entre las 14 y las 24 semanas
32
de gestación; así como la derivación a consulta especializada para tratar los riesgos detectados
en atención prenatal.
5.6 Evaluación de los resultados de la implementación de la propuesta
Se supervisará el cumplimiento de la propuesta mediante de la revisión de las historias
clínicas de las pacientes en consulta de riesgo preconcepcional y de atención prenatal, esto se
hará de forma mensual por el personal administrativo.
Se hará un seguimiento de las embarazadas con riesgo de parto pretérmino en cuanto al
manejo de los riesgos detectados, ingreso en el servicio de ginecobstetricia, y evolución del
embarazo. Se determinará en la población de mujeres con parto pretérmino a cuales se les
realizó el diagnóstico y tratamiento de los factores de riesgo preconcepcional según la guía
propuesta.
5.7 Propuesta de la investigación
Propuesta de instrumento para la reducción del parto pretérmino en el Hospital Luis
Gabriel Dávila. Intervención a nivel primario, en consulta de riesgo preconcepcional y de
atención prenatal.
1. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Deberá realizarse a toda la población femenina en edad fértil.
Deberá estar centrada en la detección de los factores de riesgo preconcepcional.
Corregir patrones alimentarios.
Eliminar hábitos tóxicos.
Promover estilo de vida saludable.
Alcanzar el peso ideal.
Controlar enfermedad periodontal.
Brindar suplementos de ácido fólico.
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Diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas como HTA, Diabetes Mellitus, Asma
Bronquial, Epilepsia u otras que puedan afectar el desarrollo del futuro embarazo.
Brindar información sobre planificación familiar, anticoncepción segura, hasta lograr el
control de los riesgos detectados y obtener el embarazo en el momento óptimo.
2. DURANTE EL EMBARAZO
Realizar la captación del embarazo antes de las 12 semanas de gestación.
Programar y asegura el cumplimiento de al menos 4 consultas de atención prenatal.
Caracterización sociopsicológica de la gestante, identificar conductas de riesgo,
condiciones laborales y de la vivienda, hábitos tóxicos, nivel socioeconómico y escolar.
Detección y manejo de los riesgos como antecedentes de parto pretérmino previo,
vaginosis bacteriana, infecciones del tracto urinario, alteraciones del peso materno (bajo
peso, obesidad o sobrepeso maternos), diagnóstico precoz de la enfermedad hipertensiva
del embarazo y diabetes gestacional.
En cada consulta de atención prenatal realizar medición y registro de la ganancia de peso
materno, de la curva de tensión arterial y búsqueda activa de infecciones urinarias y/o
vaginales.
Derivar a consulta de odontología a las gestantes con infecciones orales sin tratar.
Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal entre las 14 y las 24 semanas
de gestación.
Derivar a consulta especializadas a las embarazadas a las que se detecte algún factor de
riesgo de parto pretérmino, para definir conducta preventiva y hospitalización, para
manejo de las enfermedades maternas, uso de tocolíticos, de progesterona intravaginal,
cerclaje o la medida pertinente en cada caso.
En cada consulta de atención prenatal deberán realizarse acciones de prevención de
enfermedades y promoción de salud, encaminadas a controlar los factores de riesgo
34
detectados, a brindar educación para la salud a la gestante y sus familiares más cercanos,
sobre todo, acerca de la importancia de la asistencia a las consultas de atención prenatal y
el cumplimiento de las orientaciones médicas brindadas.
35
CONCLUSIONES
Al finalizar este trabajo puede concluirse que:
El total de partos pretérmino en primigestas del Hospital Luis Gabriel Dávila
durante los meses de marzo del 2015 a enero del 2016 fue 95.
La edad promedio de las gestantes fue de 21,0842 años, el promedio de edad
gestacional a la que ocurrieron estos partos fue de 33, 61 semanas, recibieron como
promedio 4 consultas de atención prenatal antes de ser hospitalizadas. La
evaluación nutricional al comienzo del embarazo fue de normopeso para el 51% de
los casos y de sobrepeso para el 34,4%. La morbilidad materna más frecuente en
este grupo de embarazadas fue la HTA (44,8%), las ITU (28,1%), la RPM (10,4%)
y la Vaginosis Bacteriana (8,3%). Al evaluar la longitud cervical de estas
embarazadas, se obtuvo que el promedio fue de 12,63 mm, una semana antes de
producirse el parto.
Se estableció una correlación estadísticamente significativa entre las variables
número de consultas prenatales (p=0,003); enfermedades maternas (p=0,000) y
edad gestacional a la que se produjo el parto.
Se creó un instrumento con el objetivo de disminuir la incidencia de parto
pretérmino, este consiste en una lista de los aspectos fundamentales a tener en
cuenta en las consultas de atención prenatal y de riesgo preconcepcional, para la
detección y manejo precoz de los posibles riesgos antes y durante la gestación.
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RECOMENDACIONES
Al concluir este trabajo, la autora recomienda:
En investigaciones futuras ampliar la muestra de estudio, e incorporar parámetros
como la presencia de infecciones bucales y la valoración sociopsicológica en el
estudio de este problema de salud tan importante en la actualidad.
Promover acciones de planificación familiar en la población de riesgo, mujeres en
edades extremas, con enfermedades crónicas no controladas, con antecedentes de
parto pretérmino u otros factores susceptibles de ser controlados antes de que
ocurra la gestación.
Brindar adecuada información en las consultas prenatales para que la gestante tome
parte activa en su cuidado, y aprenda a reconocer y evitar las conductas de riesgo
para el parto pretérmino.
Promover el uso de condón durante la gestación para disminuir la incidencia de
vaginosis bacteriana y la adecuada hidratación para disminuir las infecciones del
tracto urinario, ya que estos son dos factores asociados con el parto pretérmino en
esta población y a nivel mundial.
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