ICTERICIA NEONATAL

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENAFACULTAD DE MEDICINA

PEDIATRIA

Dr. Carlos Rojano Angulo

2010

ICTERICIA NEONATALDEFINICION: Signo clínico relacionado con la

presencia color amarillo en la piel y conjuntivas. Hiperbilirrubinemia

EPIDEMIOLOGIA: -Términos 60%

- preterminos 80%

- incompatibilidad ABO -Rh

- sexo masculino, peso bajo,

prematurez, raza, RPM,

tabaquismo, raza negra,

fenobarbital

FORMACION DE LA BILIRRUBINA

HEMOGLOBINA - MIOGLOBINA

HEMO OXIDACION

BILIVERDINA REDUCCION

BILIRRUBINA

OXIGENO

NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato)

OXIGENO

NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato)

Co2

Fe

Co2

Fe

SISTEMA R.E PICO INICIAL

HEMO

oxidaciónBiliverdina

reducciónBilirrubina

Proteína aceptora

Glucoronido de bilirrubinas

Bilirrubina

Bilirrubina fecal Estercobilinogeno

Catabolismo de eritrocitos decadentes

Catabolismo de eritrocitos decadentes

Eritropoyesis ineficaz

Médula ósea

Hemo tisular

Hemoproteinas

Eritropoyesis ineficaz

Médula ósea

Hemo tisular

Hemoproteinashemooxigenasa

Biliverdina reductasaSeroalbuminaSeroalbumina

Glucoroniltransferasa

B-Glucoridasa

DE ACUERDO AL TIPO DE BILIRRUBINA:

No conjugada bilirrubina indirecta

Conjugada bilirrubina directa

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NO CONJUGADA : INDIRECTA

FISIOLOGICA

NO FISIOLOGICA

Aparece 36 - 72 Hs y de 36 a 7 dias

No mayor de 13 Y 16 mgs

duración menor de10 dias RN término

no mayor de 2 semanas en pretérmino

Aparece 36 - 72 Hs y de 36 a 7 dias

No mayor de 13 Y 16 mgs

duración menor de10 dias RN término

no mayor de 2 semanas en pretérmino

Aparece antes de las 36 horas

superior a 13 en términos superior a 15 en pretérminoBT superior a 5 mg/100 ml/dia

ictericia persistente en más de 10 días

a dos semanas en pretérmino

Aparece antes de las 36 horas

superior a 13 en términos superior a 15 en pretérminoBT superior a 5 mg/100 ml/dia

ictericia persistente en más de 10 días

a dos semanas en pretérmino

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA NO CONJUGADA O INDIRECTA

FISIOLOGICA: con mecanismo de producción - Vida media más corta. 30% - Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio. - Mayor actividad de la circulación entero hepática. - Insuficiencia de las proteínas Y y Z NO FISIOLOGICA: - Isoinmunizacion de Rh - Isoinmunizacion ABO - subgrupos

ICTERICIA FISIOLOGICACAUSAS:

mayor masa eritrocitaria vida media Bajo peso al nacer Préterminos RCIU Hematomas Hemorragias ocultas Cefalohematomas policitemias Diabetes gestacional Hipoxia.

Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio

Asfixia Hipoglicemia Estimulación enzimática hipotiroidismo

mayoractividad de la circulación enterohepática

Ayuno prolongado Tapón de meconio Obstrucción intestinal Leche materna

Deficiencias de las proteínastransaportadoras intracelulares

Ictericia por Leche materna

1

2

3

4

ISOINMUNIZACION ABOMECANISMOS DE PRODUCCION: más frecuente menor expresividad clinica

Madre Grupo O

ISOINMUNIZACION RhMECANISMOS DE PRODUCCION:

Anti A Anti B : Ig A, IgM IgG

atraviesa la Placenta IgG

Anti A Anti B : Ig A, IgM IgG

atraviesa la Placenta IgG

Antígeno Rh atraviesa la placenta.

Recepción de antígeno por la madre

Fabricación de anticuerpos anti Rh

Paso del anticuerpo hacia al niño

Daño del eritrocito del neonato

Antígeno Rh atraviesa la placenta.

Recepción de antígeno por la madre

Fabricación de anticuerpos anti Rh

Paso del anticuerpo hacia al niño

Daño del eritrocito del neonato

ICTERICIA PROLONGADA: - MAS DE 7 DIAS - ES PATOLOGICA

CAUSAS SEGUN FRECUENCIA:

las más frecuentes : prolongación de ictericia precoz por infección prenatal isoinmunización por grupo o Rh

leche materna sangre extravasada cefalohematomalas menos frecuentes : Obstrucción intestinal

Hipotiroidismo Síndrome de Down Estenosis pilórica Deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa Atresia de vías biliares Hepatitis B síndrome de bilis espesa Prematurez Alimentación parenteral en prematuros.

las mucho menos frecuentes : galactosemia Síndromes de cugerNajjar sïndrome de Gilber

Deficiencia de & 1 antitripsina Pancreas anular

MECANISMO DE PRODUCCION

DE LA B. NO FISIOLOGICA Exceso de producción de bilirrubina

(hemólisis por rh, ABO, etc.) Hipoalbuminemia y falta de proteínas

transportadoras (Y y Z). Disminución de la conjugación

(hipoglucemia o ausencia de glucoronil transferasa.)

Problema de excreción hacia el tracto biliar (hepatitis, obstrucción, etc.)

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Se caracteriza por la elevación de la bilirrubina No Conjugada (Indirecta) en Neonatos en quienes no se encuentra otra causa de la misma

MECANISMO DE PRODUCCION

Inhibición de la conjugación por 3 & 20 B pregnanediol

Inhibición de la conjugación por ácidos grasos

competición por la proteína transportadora Z por las ácidos

grasos

Inhibición de la uridildifosfato de guanosina

Favorecimiento de la circulación entero hepática por la

presencia de la beta metil glucorinidasa

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

POSIBLES CAUSAS1. INHIBICIÓN DE LA GLUCORONIL T RANSFERASA POR:

a. 3a, 20B pregnandiol. b. Acidos grasos libres. c. Lipasa. d. Iones metálicos. e. Esteroides. f. Nucleótidos.

FORMASSe han podido constatar dos formas de presentación:

1. Forma temprana o ictericia por lactancia materna: con un valor máximo de bilirrubina mayor de 12mg% entre el tercero y sexto días de vida y que desaparece aproximadamente a las tres semanas.

2. Forma tardía o síndrome de ictericia por leche materna:

con un pico de bilirrubina mayor de 10 Mg. entre el quinto y décimoquinto días de vida, pudiendo persistir hasta por nueve semanas

DIAGNOSTICO Para establecer firmemente el diagnóstico, lo

que es necesario cuando el nivel de bilirrubina está por encima de 16 MG/dl durante más de 24 horas, debe medirse la bilirrubina tras una mamada y suspender la lactancia materna durante al menos 12 horas, mientras el recién nacido es alimentado con leche artificial.

Tras al menos 12 horas sin tomar leche materna se vuelve a medir el nivel de bilirrubina. Si se ha producido un descenso significativo de más de 2 mg/dl, el diagnóstico se confirma. Si la bilirrubina sérica se eleva mientras el recién nacido no toma leche materna, la causa evidentemente no es ésta; hay que reiniciar la lactancia materna e investigar otras causas de ictericia.

TRATAMIENTO Algunos estudios han

recomendado alimentar al recién nacido con leche materna con mayor frecuencia de la habitual para evitar la hiperbilirrubinemia pero el estudio de Maisels no demostró este efecto.

CLINICO: Identificar la causa

PARACLINICOS:

ESTUDIOS:

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICA

Rx. DE TORAX ABDOMEN

ECO TRANSFONTANELAR - ABDOMINAL

TAC DE ABDOMEN - CEREBRAL-TORÁCICO

POTENCIALES EVOCADOS

Rx. DE TORAX ABDOMEN

ECO TRANSFONTANELAR - ABDOMINAL

TAC DE ABDOMEN - CEREBRAL-TORÁCICO

POTENCIALES EVOCADOS

HEMOCLASIFICACION NIÑO Y MADRE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO

HEMOGRAMA GLICEMIA CALCEMIA E.S.P . RETICULOCITOS ALBUMINA SERICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS DEL ERITROCITO

HEMOCLASIFICACION NIÑO Y MADRE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO

HEMOGRAMA GLICEMIA CALCEMIA E.S.P . RETICULOCITOS ALBUMINA SERICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS DEL ERITROCITO

TRATAMIENTOEn otro estudio se evaluó el efecto de

cuatro estrategias : 1. Continuar la alimentación al seno y

observar. 2. Sustituir la leche materna por

fórmula. 3. Alimentar al recién nacido con

fórmula y administrar fototerapia y, 4. Continuar lactancia materna y

administrar fototerapia.

Formas mixtas de ictericia

SEPSIS:

Las infecciones bacterianas pueden presentar como signo inicial o único la ictericia 1 semana es indirecta y luego se torna mixta

-Invasión bacteriana directa del hígado

-Secundaria a toxinas Bacterianas que inhiben la función hepática excretora

Enf del complejo TORCH Galactosemia Síndrome de bilis espesa “ Sobrecarga de la

bilirrubina”

CAUSA

Anemias hemolíticas de importancia ocurre en eritroblastosis, incompatibilidad ABO, esferocitosis y hemangioma placentario

FOTOTERAPIA: ABSOVER LA LUZ 450

PENETRACION EN LA PIEL

INDICACIONES

TRATAMIENTO ICTERICIA INDIRECTA

PREMATUROS MÁS DE 8 MIL

EN ISOINMUNIZACION A Rh. URGENTE

ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO

POST EXANGUINO PROFILAXIA RN PREMATUROS MENORES DE 1.500 CON FACTORES DE RIESGO

INCREMENTO DE 5 MGRS /DIA RN BAJO PESO

VALORES ENTRE 14 Y 19

PREMATUROS MÁS DE 8 MIL

EN ISOINMUNIZACION A Rh. URGENTE

ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO

POST EXANGUINO PROFILAXIA RN PREMATUROS MENORES DE 1.500 CON FACTORES DE RIESGO

INCREMENTO DE 5 MGRS /DIA RN BAJO PESO

VALORES ENTRE 14 Y 19

Eficacia de la fototerapia

Factores: Espectro de la luz: verde azulada del

espectro visible Emisión de energía. Medida en uW/cm2 /nm

de luz adecuada (7 -10 uW/cm2 /nm Area corporal expuesta

Tipo de luz:Es luz diurna, luz blanca fría, o luz especial

Lámparas halógenas de tungsteno

FOTOTERAPIA

TRATAMIENTO PARA LA ICTERICIA

OBJETIVO Mantener las cifras de

bilirrubina dentro de los limites considerados como seguros.

MECANISMO DE ACCION

Este tipo de tto, trabaja en tres niveles: Piel. Fotodegradación fotoisomeros Foto conversión luminurrubina Excreción por orina. También lo hace por foto isomerización y

fotoxidación de bilirrubina que se encuentra en la piel, haciéndola soluble, la cual se elimina por riñón y el aparato digestivo.

EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA Edad gestacional. Peso al nacer. Edad postnatal. Etiología. Dosis de luz.

Cuando los niveles de bilirrubina están en 5mg, por debajo de lo recomendado para practicar la exanguino.

RECOMENDACIÓN DE LA FOTOTERAPIA

POR QUE LA FOTOTERAPIA NO TIENE LOS EFECTOS ESPERADOS

Inadecuada área de piel expuesta. Cuando la cantidad de luz no es

acorde al área expuesta. Fuente de luz muy lejos del niño. Sobre calentamiento de la lámpara,

produciendo rápida disminución del fósforo.

Emisión del espectro de la lámpara incorrecta.

EFECTOS COLATERALES Deshidratación. Termo labilidad. Quemaduras de cornea y piel. Síndrome de niño bronceado,

esto es en niños con bilirrubina alta pero directa.

OBJETIVO: PREVENIR MANIFESTACIONES TOXICAS. DISMINUIR LA HIPERBILIRRUBINEMIA CORREGIR LA ANEMIA EXTRAER ERITROCITOS SENSIBILIZADOS BARRER ANTICUERPOS

INDICACIONES:

Término 1 mg pretérmino 0.5 mg/dl/h

Isoinmunización a Rh, B cordón mayor que 4 y HB menor de13.

Enf. Hemolitica Rh. Enfermedad ABO.

Hiperbilirrubinemia mayor de 20 en cualquier tiempo

EXANGUINOTRANSFUSION

TECNICAS DE EXANGUINOTRANSFUSION ISOVOLUMETRICA: ARTERIA

VENA

NO VOLUMETRICA: VENA UMBILICAL.

COMPLICACIONES: HIPOTERMIA ARRITMIAS ,

POR SOBRECARGA HIPERCALEMIA HIPOCALCEMIA HIPOGLICEMIA ACIDOSIS TROMBOCITOPENIA, INFECCIONES COMO SIDA HEPATITIS CITOMEGALOVIRUS PALUDISMO

BARRANQUILLA

TRANSPORTE DE LABILIRUUBINA