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ICTERICIA NEONATAL
UNIVERSIDAD DEL MAGDALENAFACULTAD DE MEDICINA
PEDIATRIA
Dr. Carlos Rojano Angulo
2010
ICTERICIA NEONATALDEFINICION: Signo clínico relacionado con la
presencia color amarillo en la piel y conjuntivas. Hiperbilirrubinemia
EPIDEMIOLOGIA: -Términos 60%
- preterminos 80%
- incompatibilidad ABO -Rh
- sexo masculino, peso bajo,
prematurez, raza, RPM,
tabaquismo, raza negra,
fenobarbital
FORMACION DE LA BILIRRUBINA
HEMOGLOBINA - MIOGLOBINA
HEMO OXIDACION
BILIVERDINA REDUCCION
BILIRRUBINA
OXIGENO
NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato)
OXIGENO
NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato)
Co2
Fe
Co2
Fe
SISTEMA R.E PICO INICIAL
HEMO
oxidaciónBiliverdina
reducciónBilirrubina
Proteína aceptora
Glucoronido de bilirrubinas
Bilirrubina
Bilirrubina fecal Estercobilinogeno
Catabolismo de eritrocitos decadentes
Catabolismo de eritrocitos decadentes
Eritropoyesis ineficaz
Médula ósea
Hemo tisular
Hemoproteinas
Eritropoyesis ineficaz
Médula ósea
Hemo tisular
Hemoproteinashemooxigenasa
Biliverdina reductasaSeroalbuminaSeroalbumina
Glucoroniltransferasa
B-Glucoridasa
DE ACUERDO AL TIPO DE BILIRRUBINA:
No conjugada bilirrubina indirecta
Conjugada bilirrubina directa
CLASIFICACION DE LA ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NO CONJUGADA : INDIRECTA
FISIOLOGICA
NO FISIOLOGICA
Aparece 36 - 72 Hs y de 36 a 7 dias
No mayor de 13 Y 16 mgs
duración menor de10 dias RN término
no mayor de 2 semanas en pretérmino
Aparece 36 - 72 Hs y de 36 a 7 dias
No mayor de 13 Y 16 mgs
duración menor de10 dias RN término
no mayor de 2 semanas en pretérmino
Aparece antes de las 36 horas
superior a 13 en términos superior a 15 en pretérminoBT superior a 5 mg/100 ml/dia
ictericia persistente en más de 10 días
a dos semanas en pretérmino
Aparece antes de las 36 horas
superior a 13 en términos superior a 15 en pretérminoBT superior a 5 mg/100 ml/dia
ictericia persistente en más de 10 días
a dos semanas en pretérmino
CLASIFICACION DE LA ICTERICIA NO CONJUGADA O INDIRECTA
FISIOLOGICA: con mecanismo de producción - Vida media más corta. 30% - Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio. - Mayor actividad de la circulación entero hepática. - Insuficiencia de las proteínas Y y Z NO FISIOLOGICA: - Isoinmunizacion de Rh - Isoinmunizacion ABO - subgrupos
ICTERICIA FISIOLOGICACAUSAS:
mayor masa eritrocitaria vida media Bajo peso al nacer Préterminos RCIU Hematomas Hemorragias ocultas Cefalohematomas policitemias Diabetes gestacional Hipoxia.
Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio
Asfixia Hipoglicemia Estimulación enzimática hipotiroidismo
mayoractividad de la circulación enterohepática
Ayuno prolongado Tapón de meconio Obstrucción intestinal Leche materna
Deficiencias de las proteínastransaportadoras intracelulares
Ictericia por Leche materna
ISOINMUNIZACION ABOMECANISMOS DE PRODUCCION: más frecuente menor expresividad clinica
Madre Grupo O
ISOINMUNIZACION RhMECANISMOS DE PRODUCCION:
Anti A Anti B : Ig A, IgM IgG
atraviesa la Placenta IgG
Anti A Anti B : Ig A, IgM IgG
atraviesa la Placenta IgG
Antígeno Rh atraviesa la placenta.
Recepción de antígeno por la madre
Fabricación de anticuerpos anti Rh
Paso del anticuerpo hacia al niño
Daño del eritrocito del neonato
Antígeno Rh atraviesa la placenta.
Recepción de antígeno por la madre
Fabricación de anticuerpos anti Rh
Paso del anticuerpo hacia al niño
Daño del eritrocito del neonato
ICTERICIA PROLONGADA: - MAS DE 7 DIAS - ES PATOLOGICA
CAUSAS SEGUN FRECUENCIA:
las más frecuentes : prolongación de ictericia precoz por infección prenatal isoinmunización por grupo o Rh
leche materna sangre extravasada cefalohematomalas menos frecuentes : Obstrucción intestinal
Hipotiroidismo Síndrome de Down Estenosis pilórica Deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa Atresia de vías biliares Hepatitis B síndrome de bilis espesa Prematurez Alimentación parenteral en prematuros.
las mucho menos frecuentes : galactosemia Síndromes de cugerNajjar sïndrome de Gilber
Deficiencia de & 1 antitripsina Pancreas anular
MECANISMO DE PRODUCCION
DE LA B. NO FISIOLOGICA Exceso de producción de bilirrubina
(hemólisis por rh, ABO, etc.) Hipoalbuminemia y falta de proteínas
transportadoras (Y y Z). Disminución de la conjugación
(hipoglucemia o ausencia de glucoronil transferasa.)
Problema de excreción hacia el tracto biliar (hepatitis, obstrucción, etc.)
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
Se caracteriza por la elevación de la bilirrubina No Conjugada (Indirecta) en Neonatos en quienes no se encuentra otra causa de la misma
MECANISMO DE PRODUCCION
Inhibición de la conjugación por 3 & 20 B pregnanediol
Inhibición de la conjugación por ácidos grasos
competición por la proteína transportadora Z por las ácidos
grasos
Inhibición de la uridildifosfato de guanosina
Favorecimiento de la circulación entero hepática por la
presencia de la beta metil glucorinidasa
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
POSIBLES CAUSAS1. INHIBICIÓN DE LA GLUCORONIL T RANSFERASA POR:
a. 3a, 20B pregnandiol. b. Acidos grasos libres. c. Lipasa. d. Iones metálicos. e. Esteroides. f. Nucleótidos.
FORMASSe han podido constatar dos formas de presentación:
1. Forma temprana o ictericia por lactancia materna: con un valor máximo de bilirrubina mayor de 12mg% entre el tercero y sexto días de vida y que desaparece aproximadamente a las tres semanas.
2. Forma tardía o síndrome de ictericia por leche materna:
con un pico de bilirrubina mayor de 10 Mg. entre el quinto y décimoquinto días de vida, pudiendo persistir hasta por nueve semanas
DIAGNOSTICO Para establecer firmemente el diagnóstico, lo
que es necesario cuando el nivel de bilirrubina está por encima de 16 MG/dl durante más de 24 horas, debe medirse la bilirrubina tras una mamada y suspender la lactancia materna durante al menos 12 horas, mientras el recién nacido es alimentado con leche artificial.
Tras al menos 12 horas sin tomar leche materna se vuelve a medir el nivel de bilirrubina. Si se ha producido un descenso significativo de más de 2 mg/dl, el diagnóstico se confirma. Si la bilirrubina sérica se eleva mientras el recién nacido no toma leche materna, la causa evidentemente no es ésta; hay que reiniciar la lactancia materna e investigar otras causas de ictericia.
TRATAMIENTO Algunos estudios han
recomendado alimentar al recién nacido con leche materna con mayor frecuencia de la habitual para evitar la hiperbilirrubinemia pero el estudio de Maisels no demostró este efecto.
CLINICO: Identificar la causa
PARACLINICOS:
ESTUDIOS:
CARACTERISTICAS DIAGNOSTICA
Rx. DE TORAX ABDOMEN
ECO TRANSFONTANELAR - ABDOMINAL
TAC DE ABDOMEN - CEREBRAL-TORÁCICO
POTENCIALES EVOCADOS
Rx. DE TORAX ABDOMEN
ECO TRANSFONTANELAR - ABDOMINAL
TAC DE ABDOMEN - CEREBRAL-TORÁCICO
POTENCIALES EVOCADOS
HEMOCLASIFICACION NIÑO Y MADRE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO
HEMOGRAMA GLICEMIA CALCEMIA E.S.P . RETICULOCITOS ALBUMINA SERICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS DEL ERITROCITO
HEMOCLASIFICACION NIÑO Y MADRE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO
HEMOGRAMA GLICEMIA CALCEMIA E.S.P . RETICULOCITOS ALBUMINA SERICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS DEL ERITROCITO
TRATAMIENTOEn otro estudio se evaluó el efecto de
cuatro estrategias : 1. Continuar la alimentación al seno y
observar. 2. Sustituir la leche materna por
fórmula. 3. Alimentar al recién nacido con
fórmula y administrar fototerapia y, 4. Continuar lactancia materna y
administrar fototerapia.
Formas mixtas de ictericia
SEPSIS:
Las infecciones bacterianas pueden presentar como signo inicial o único la ictericia 1 semana es indirecta y luego se torna mixta
-Invasión bacteriana directa del hígado
-Secundaria a toxinas Bacterianas que inhiben la función hepática excretora
Enf del complejo TORCH Galactosemia Síndrome de bilis espesa “ Sobrecarga de la
bilirrubina”
CAUSA
Anemias hemolíticas de importancia ocurre en eritroblastosis, incompatibilidad ABO, esferocitosis y hemangioma placentario
FOTOTERAPIA: ABSOVER LA LUZ 450
PENETRACION EN LA PIEL
INDICACIONES
TRATAMIENTO ICTERICIA INDIRECTA
PREMATUROS MÁS DE 8 MIL
EN ISOINMUNIZACION A Rh. URGENTE
ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO
POST EXANGUINO PROFILAXIA RN PREMATUROS MENORES DE 1.500 CON FACTORES DE RIESGO
INCREMENTO DE 5 MGRS /DIA RN BAJO PESO
VALORES ENTRE 14 Y 19
PREMATUROS MÁS DE 8 MIL
EN ISOINMUNIZACION A Rh. URGENTE
ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO
POST EXANGUINO PROFILAXIA RN PREMATUROS MENORES DE 1.500 CON FACTORES DE RIESGO
INCREMENTO DE 5 MGRS /DIA RN BAJO PESO
VALORES ENTRE 14 Y 19
Eficacia de la fototerapia
Factores: Espectro de la luz: verde azulada del
espectro visible Emisión de energía. Medida en uW/cm2 /nm
de luz adecuada (7 -10 uW/cm2 /nm Area corporal expuesta
Tipo de luz:Es luz diurna, luz blanca fría, o luz especial
Lámparas halógenas de tungsteno
MECANISMO DE ACCION
Este tipo de tto, trabaja en tres niveles: Piel. Fotodegradación fotoisomeros Foto conversión luminurrubina Excreción por orina. También lo hace por foto isomerización y
fotoxidación de bilirrubina que se encuentra en la piel, haciéndola soluble, la cual se elimina por riñón y el aparato digestivo.
EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA Edad gestacional. Peso al nacer. Edad postnatal. Etiología. Dosis de luz.
Cuando los niveles de bilirrubina están en 5mg, por debajo de lo recomendado para practicar la exanguino.
RECOMENDACIÓN DE LA FOTOTERAPIA
POR QUE LA FOTOTERAPIA NO TIENE LOS EFECTOS ESPERADOS
Inadecuada área de piel expuesta. Cuando la cantidad de luz no es
acorde al área expuesta. Fuente de luz muy lejos del niño. Sobre calentamiento de la lámpara,
produciendo rápida disminución del fósforo.
Emisión del espectro de la lámpara incorrecta.
EFECTOS COLATERALES Deshidratación. Termo labilidad. Quemaduras de cornea y piel. Síndrome de niño bronceado,
esto es en niños con bilirrubina alta pero directa.
OBJETIVO: PREVENIR MANIFESTACIONES TOXICAS. DISMINUIR LA HIPERBILIRRUBINEMIA CORREGIR LA ANEMIA EXTRAER ERITROCITOS SENSIBILIZADOS BARRER ANTICUERPOS
INDICACIONES:
Término 1 mg pretérmino 0.5 mg/dl/h
Isoinmunización a Rh, B cordón mayor que 4 y HB menor de13.
Enf. Hemolitica Rh. Enfermedad ABO.
Hiperbilirrubinemia mayor de 20 en cualquier tiempo
EXANGUINOTRANSFUSION
TECNICAS DE EXANGUINOTRANSFUSION ISOVOLUMETRICA: ARTERIA
VENA
NO VOLUMETRICA: VENA UMBILICAL.
COMPLICACIONES: HIPOTERMIA ARRITMIAS ,
POR SOBRECARGA HIPERCALEMIA HIPOCALCEMIA HIPOGLICEMIA ACIDOSIS TROMBOCITOPENIA, INFECCIONES COMO SIDA HEPATITIS CITOMEGALOVIRUS PALUDISMO