i. manual de disecciones - uaem

7/27/2019 i. Manual de Disecciones - Uaem

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Dr. Lpez Arciniega Juan Antonio U. A. E. M.

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MANUAL DE DISECCINES

DE

ANATOMA HUMANA

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DEMORELOS

FACULTAD DE MEDICINA.

PRIMER SEMESTRE

DR. LPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO


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ADVERTENCIA E NTRODUCCIN.

El presente MANUAL DE DISECCIONES DE ANATOMIA HUMANA se realiza con lafinalidad de orientar al Alumno del Primer Semestre de la Facultad de Medicina(Universidad Autnoma del Estado de Morelos), sobre los CONCEPTOS Y CONOCIMIENTOSBASICOS, que deber conocer ampliamente antes de ingresar a la sala del anfiteatro, pararealizar su prctica complementaria de la Ctedra de Anatoma Humana, consistente en ladiseccin topogrfica de la regin correspondiente a cada modulo terico que ser visto enel curso del primero y despus segundo semestres de la carrera de Medico-Cirujano endicha Facultad de Medicina.

En ningn momento se considera libro de Texto, por lo que deber ampliarse en loslibros de texto correspondientes de la materia, algunos de los cuales se hace referencia alfinal del presente manual, y por tanto el alumno est obligado a revisar y estudiar loslibros de texto para conocer las Tcnicas de diseccin de Anatoma en forma correcta ycompleta, siendo nuestra obligacin remitirlos a dichos libros.

En ningn momento se realiza con algn fin econmico por lo que su distribucin esgratuita y sin ninguna intencin de lucro.

Al mismo tiempo agradezco al lector, haga conocer los errores ortogrficos y deconceptos que en forma involuntaria pudiera contener el presente documento.

Estoy por dems seguro que el presente manual est muy lejos de ser perfecto, perosi puede ser perfectible, por lo que si colaboramos todos (Alumnos y Profesores) conaportaciones y correcciones al mismo, cada vez ser de mas utilidad.

Gracias.

Atentamente: Dr. Lpez Arciniega Juan Antonio.


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NDICE

- NDICE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Pagina 5

Generalidades sobre la Prctica de la Diseccin Anatmica por Regiones. - - - Paginas 7 - 15

- Diseccin Descriptiva y Diseccin Topogrfica - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Paginas 7 - 8- Posicin del Cadver - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pagina 8- Diseccin Anatmica - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 8 - 13- Inyeccin de vasos sanguneos- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pagina 13- Montaje de las Preparaciones - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 14 - 15

Regiones anatmicas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pgina 15

El Instrumental de las Disecciones Anatmicas. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 16 - 23

El Uso correcto del Instrumental de las Disecciones Anatmicas.- -- - - - - - - Paginas 24 - 27

Pasos Generales de la Diseccin Anatmica. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 28 - 32

Tcnicas de Sutura. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pginas 33 - 40

Recomendaciones Finales. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pagina 41

Bibliografa- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pagina 24


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INTRODUCCIN A LA PRCTICA DE DISECCIONES ANATMICAS.

Generalidades sobre la Prctica de la Diseccin Anatmica por Regiones.- Disecar una regin:

- La diseccin Anatmica es una tcnica anatmica que nos permite mediante el uso de diferentesinstrumentos exponer de forma sistemtica los diferentes elementos que configuran lasregiones del cuerpo humano. Conservando al mismo tiempo, en la medida de loposible, las relaciones esenciales.

- La diseccin de una regin es muy diferente a la diseccin de un rgano, articulacin,msculo, vaso, nervio o vscera, y la diferencia se debe a que es diferente unadiseccin de anatoma descriptiva a una de anatoma topogrfica.

- La Anatoma Descriptiva, es una ciencia analtica, que estudia sistemticamente, todoslos rganos que forman el cuerpo humano. En la prctica del anfiteatro de anatomadescriptiva se prepara cada uno de los rganos, individualmente, mostrando susmenores detalles.

Tomemos por ejemplo la articulacin del codo. Se comienza por aserrar el hmero, elradio y el cubito a cierta distancia por encima y por debajo de la interlnea articular,se limpian todas las partes blandas periarticulares, prosiguiendo la diseccin hastaque no queden ms que las epfisis con los diversos ligamentos que las unen.

Se conservan, sin embargo, las porciones terminales de los msculos, y especialmente losligamentos activos que se insertan en la proximidad inmediata de la articulacin, ascomo tambin el segmento de nervio cubital que pasa por debajo de la cintillaepitrocleo-olecraniana, en contacto de la cpsula articular.

- La Anatoma Topogrfica diseca en forma completamente distinta. Es una Ciencia cuyoestudio sale del terreno puramente especulativo, y es ante todo prctica, orientadahacia deducciones clnicas y operatorias. Divide el cuerpo humano en 7 partes o

regiones de lmites siempre precisos, y en cada una de ellas estudia metdicamente,plano por plano, los diferentes elementos anatmicos que entran en su constitucin,cada uno de los cuales es todo o parte de un rgano.

Por lo que respecta al ejemplo del codo, citado anteriormente, en la anatoma topogrficase divide en tres regiones distintas: 1. Una regin anterior llamada regin del plieguedel codo; 2.una regin posterior, regin olecraniana; 3. entre ambas, el bloque articular,constituyendo una regin intermedia o regin esqueltica.

El nico elemento anatmico completo que hay en la articulacin es la propia articulacin,todos los dems elementos, piel, tejido celular, aponeurosis, msculos, vasos ynervios, pertenecen a la regin sino en la medida en que estn comprendidos entre suslmites superior e inferior.

Es indispensable conocer perfectamente los diversos planos anatmicos que sedisponen por detrs y por delante de la articulacin, la situacin y las relacionesnormales de los principales puntos de referencia, los rganos peligrosos que es necesarioevitar, los corredores celulosos por donde discurren los vasos y los nervios, las hojasfibrosas o aponeurticas que tabican la regin.


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En el curso de Medicina de la UAEM, practicamos la diseccin anatmicatopogrfica, por ser la ms prctica para integrar el conocimiento de todos ycada uno de los elementos anatmicos, motivo de nuestro estudio,

estudindolos en un universo anatmico mas amplio e integral y no solo enforma aislada como es el estudio descriptico.

He aqu ahora algunas indicaciones generales sobre el modo como es necesario procederpara disecar una regin, es decir para realizar una Diseccin Anatmica Topogrfica.

A. POSICIN DEL CADVER.

- En primer lugar, es necesario colocar bien el cadver.- La posicin de eleccin es ordinariamente la que se designa en los tratados de Anatoma

topogrfica o de Medicina operatoria con el nombre de .- Es la que muestra mejor los msculos, los vasos y los nervios de la regin, y la indicaremos

para cada regin en particular.- Se encontrarn asimismo descritos los artificios que deben emplearse para mantener elsegmento del cuerpo o del miembro que se diseca en la posicin deseada.

B. DISECCIN.

- La regin debe disecarse plano por plano, yendo desde los tegumentos al esqueleto.- En casi por todas las regiones se hallan ordinariamente los siguientes planos:

1. Lapiely el tejido celular subcutneo;2. La hoja aponeurtica o aponeurosis superficial;3. La capa profunda o subaponeurtica, ms o menos compleja, y que

comprende siempre msculos, vasos y nervios.4. Msculos.5. Vasos y nervios6. Esqueleto osteo-cartilaginoso incluyendo articulaciones y medios de fijacin.

1) Piel y tejido celular subcutneo.

- Por regla general, se inciden simultneamente la piel y el tejido celular subcutneo,por incisiones apropiadas, que se precisarn al tratar de cada regin, se cortanuno o varios colgajos que se reclinan hacia fuera en seguida. Estos colgajoscutneos comprendern ordinariamente los vasos y los nervios superficiales, aveces ganglios linfticos, a veces tambin (como en el cuello) msculos cutneos.

2) Aponeurosis superficial.

- La aponeurosis superficial, se descubre inmediatamente despus, constituye el primerplano importante de la regin. Es la que envuelve el miembro y a menudo emitepor su cara profunda tabiques que limitan compartimientos distintos;tiene a veces en clnica y en ciruga operatoria una importancia principal.

Es, pues, indispensable y con demasiada frecuencia se olvida estudiar bien lasaponeurosis y evidenciar sus disposiciones caractersticas.


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3) Capa subaponeurtica.

- Slo despus de haber cortado y reclinado la aponeurosis superficial, se penetra

ntimamente en la regin. Es necesario ahora reconocer, identificar los diversosrganos de la capa subaponeurtica, msculos, vasos y nervios. A veces se tieneque descubrir una porcin de esqueleto, y aun en ocasiones, en el crneo, porejemplo, elementos retrosquelticos. No se trata de disecarlos solamente; esnecesario tambin evidenciarlos, y evidenciar asimismo sus relacionesesenciales.

- En una palabra, deben ponerse a la vista todos los elementos constitutivos del planosubaponeurtico, sin dislocarlos demasiado. Esto es lo ideal, pero no siempre esposible realizarlo, por la disposicin y superposicin de los planos anatmicos y,en particular, de los msculos.

4) Msculos.

- Los msculos, en la mayora de las regiones, se subdividen en dos capas:una capa superficialy una capa profunda.

Tres eventualidades pueden presentarse, a las que corresponden tres modos distintos depreparacin de la regin:

a) Es posible reclinar de derecha a izquierda, los msculos superficiales, encontrando unpaso a travs de los miembros y obtener as una visin suficiente de los rganosprofundos.

Esta es la diseccin ideal: todos los elementos anatmicos se encuentran disecados, sinque haya necesidad de sacrificar ninguno. Adems, la diseccin requiere solo un

cadver, o un segmento de un solo miembro. Hay que procurar pues, este modo depreparacin siempre que sea posible realizarlo.

Examnese, el ejemplo de la preparacin de la palma de la mano (a continuacin).

- La piel se ha reclinado en tres colgajos: en el colgajo interno se distinguen losfascculos del msculo palmar cutneo.

- La aponeurosis se ha incidido para evidenciar bien los tres compartimientos quelimitan los tabiques que enva a la profundidad, hacia el tercero y quintometacarpianos.

- Y en la diseccin se observan adecuadamente cada uno de los compartimientos,

medio, externo e interno, gracias a la reclinacin, de un msculo o de un tendno de un nervio, y as ninguno de los elementos profundos de la regin se ocultaa la vista.

- En el compartimiento externo se reconocen los 3 msculos que forman la eminenciatenar con sus nervios.

- El compartimiento medio, nos muestra, entre los tendones reclinados de los flexoresdel medio y del ndice, unidos con el lumbrical junto al tabique intermuscularexterno, el plano retrotendinoso con el arco palmar profundo y la rama motrizdel cubital, que se insina entre los fascculos del aductor del pulgar.

- En el compartimiento interno o hipotenar, por ltimo, se reconoce fcilmente, bajo losmsculos motores del meique separados hacia dentro, el origen del ramo motordel nervio cubital.


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b)En el segundo modo de preparacin, se aplica a las regiones cuyos msculos superficialesestn dispuestos de tal modo que no es posible, reclinarlos o incidirlos segn su eje,para descubrir suficientemente los planos subyacentes. Y por otra parte, los msculos

superficiales slo tienen una importancia relativa, por lo que se sacrifican (en partecuando menos) despus de haberlos estudiado bien. No se trata de retirardefinitivamente un msculo o msculos que nos estorben, solo los seccionaremossegn un plano determinado para poder separarlos; luego, una vez terminada ladiseccin del plano profundo, se regresaran encima los planos superficiales, de maneraque la regin pueda ser estudiada plano por plano, levantando cada musculosucesivamente como se hojea un libro.

Este modo de preparacin, se usa cuando slo exige un cadver. Y gracias a la posibilidadde levantar y reclinar msculos superpuestos, las relaciones esenciales de la regin nose alteran. La regin costo ilaca nos da un ejemplo de los ms tpicos.

Los msculos anchos de la pared abdominal, situados unos detrs de los otros, tienen casi

todos la misma extensin; de ah la imposibilidad material de descubrir el siguiente sinhaber hendido y reclinado el anterior.

Veamos la siguiente preparacin figurada.El plano profundo del msculo transverso est completo, con los vasos y los nervios que

discurren entre este msculo y el oblicuo menor. El dorsal ancho, por detrs, ha podidoser reclinado, pero ha sido necesario seccionar los oblicuos mayor y menor; aparecenreclinados, por arriba, hacia sus inserciones costales; por abajo, hacia el arco deFalopio.

Sin embargo, bastara volver los colgajos musculares a su lugar para reconstituir la reginy devolver a estos elementos sus relaciones naturales.


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c) La tercera manera de proceder, no conviene para las regiones cuyos planos superficialestienen una importancia enteramente particular y cuya reclinacin, aun temporal,tendra por resultado sacrificar relaciones de primer orden.

En este caso se practicarn dos disecciones, una de los planos superficiales (generalmente enel lado derecho) y otra de los planos profundos (en el lado izquierdo).

En la regin carotidea, por ejemplo (ver siguiente lmina), el msculo esternocleidomastoideocubre el paquete vasculo-nervioso del cuello. Reclinar simplemente este msculo serainsuficiente; no se podra, sin estorbarnos, disecar los mltiples elementos, todos muyinteresantes, que se agrupan alrededor de las arterias cartidas. Sera pues forzososeccionar transversalmente el esternocleidomastoideo y reclinar afuera los segmentos.

Pero este msculo, tiene gran inters. En primer lugar, es el que da los lmites de la regin.Por otra parte, su inervacin, las relaciones de sus manojos de insercin con los vasos del

cuello, merecen ser estudiadas con cuidado.Por ltimo, y principalmente, el msculo esternocleidomastoideo es en anatoma

quirrgica, para todas las operaciones que se practican en esta regin, un punto dereferencia tan importante, que es indispensable conocerlo perfectamente, as como elcompartimiento en que est contenido. He aqu por qu aconsejaremos dedicar dospreparaciones a la regin carotidea: una (en uno de los lados del cuello) destinada aexponer el msculo esternocleidomastoideo y su compartimiento; la segunda (en elotro lado) reservada al estudio del paquete vasculo-nervioso de la regin.


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5) Vasos y nervios.

- Los vasos y nervios deben ser disecados con mucho cuidado. No se olvide que estamoshaciendo anatoma topogrfica. No es, pues, el modo de distribucin lo que nosinteresa ahora en primer trmino, sino las relaciones. Si disecamos demasiadominuciosamente los vasos y los nervios, separndolos de la grasa que los rodea y, sobre

todo, si seccionamos todos los tractos fibrosos que los sostienen, los transformamos encordones flotantes suspendidos por sus ramas colaterales, que se aplastarn por laaccin de la gravedad en los planos subyacentes y adquirirn relaciones artificiales.

Algunas de las grandes arterias del cuello y de los miembros, estn encerrados en unavaina fibrosa. Como se comprende, hay que conservar esta vaina de los vasosincidindola paralelamente a la direccin de los vasos y reclinndola a una y otra partesiguiendo el plano de superposicin que separa la envoltura de su contenido; enseguida se monta con agujas.


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Las venas son ms difciles de disecar que las arterias, lo que obedece a su nmero mayor,a sus disposiciones irregulares, a las vueltas que describen alrededor de ciertasarterias, a las anastomosis que presentan entre s por delante y por detrs de las

arterias, a las mltiples ramas superficiales y profundas que reciben, a la delgadez y,por ltimo, a la fragilidad de sus paredes. Una diseccin completa de las venas implicaforzosamente la disociacin excesiva de los paquetes vasculo-nerviosos, con lo que laclaridad de la preparacin se resiente. Por estas diversas razones nos parecepreferible no disecarlas siempre que su conservacin carezca de intersanatmico o clnico real.

As, pues, S es preciso disecar una vena yugular interna, un tronco venoso tiro-linguo-faringo-facial, una vena axilar o una vena popltea, nos parece completamente intil,para la comprensin de la regin, conservar las venas radiales o cubitales profundas,las venas palmares o plantares.

En las preparaciones que figuran en este compendio slo hemos representado

intencionadamente las venas ms importantes. Las otras se han sacrificadosistemticamente; sin embargo, se representan seccionadas en su punto depenetracin y a su salida de la regin.

Es necesario inyectar las venas y las arterias?- Para las venas se puede responder definitivamente la negativa, excepto quiz en la regin

carotidea, en la que las venas, poco numerosas, pero muy voluminosas en el vivo, estnaplastadas en el cadver y no se parecen, por este hecho, ni por sus dimensiones nipor sus relaciones, a lo que en la realidad existe.

No ocurre as en las arterias. La inyeccin con sebo o, mejor aun con gelatina, presentagrandes ventajas y solo ligeros inconvenientes.

Las ventajas son las que se han aprendido ya a conocer en los trabajos de anatoma

descriptiva: los vasos inyectados son ms bellos, de ms fcil diseccin, se destacanclaramente por su rigidez y por su coloracin sobre los planos contiguos; pero, sobretodo, la inyeccin permite seguir muy lejos las arterias y sus ramificaciones, y esto nodeja de ser interesante para la diseccin de crculos arteriales periarticulares operiviscerales, que slo pueden estudiarse evidenciando las anastomosis, siempretenues, que las colaterales se envan unas a otras.

Sin embargo, sobre todo si se ha practicado la inyeccin con fuerza, puede tenerinconvenientes: Se exagera el calibre de los vasos principales (sobretodo en loscadveres de ancianos); se forman flexuosidades que desfiguran por completo laarteria; en una palabra, tiende a modificar las relaciones exactas del paquetevasculonervioso.

A pesar de todo, aconsejamos, como regla general, inyectar las arterias. En rigor se puedeprescindir de ella para disecar las regiones del cuello o de la raz de los miembros,regin axilar o inguino-crural; Pero la inyeccin est absolutamente indicada para ladiseccin de las regiones distales, como la de la palma de la mano y la de la planta delos pies, y para regiones de la cara y del crneo, muy abundantes en arterias, como lade la fosa cigomtica y la de la cavidad orbitaria.


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C. MONTAJE DE LAS PREPARACIONES. Una vez terminada la diseccin, es decir, cuando se haidentificado la totalidad de los elementos anatmicos que entran en la regin, esnecesario montarla.

- Montar una preparacin es presentarla de modo tal, que el observador que la examina pueda,con una simple ojeada y sin tener que tocar nada, reconocer todo lo que debe verse enuna regin. Aqu tambin la presentacin no ser la misma para todas las regiones. Losmodos diferirn segn la disposicin anatmica de la regin, su configuracin y laimportancia preponderante de tal o cual elemento. Las lminas de esta obra querepresentan piezas disecadas y montadas muestran precisamente el modo como debehacerse la presentacin. Aconsejamos, en consecuencia, estudiarlas y repasarlas enforma repetida.

He aqu, adems, algunos consejos que sern de utilidad.

- Algunas regiones, a causa de su situacin y relaciones, no pueden ser disecadas y presentadasms que unidas a la totalidad, o por lo menos a la mayor parte del cuerpo. Son, de unmodo general, las regiones del tronco, del cuello y de la raz de los miembros.

Otras, por el contrario, conviene presentarlas separadas del resto del cuerpo, tales son lasregiones de los extremos de los miembros y la mayora de las del crneo y la cara.

Sin embargo, si se inyectan los vasos es preferible no proceder a la separacin de la piezahasta despus de la inyeccin. Los segmentos del cuerpo, una vez desprendidos, debenser fijados. Se clavarn los miembros o se fijarn slidamente sobre tablillas. En cuantoa la cabeza, se fijar sobre una tablilla (si se trata de una cabeza aserrada en dosmitades) o bien (si se trata de una cabeza entera) se pondr simplemente sobre uno deesos soportes redondos y huecos llamados soportes de cabeza.

Para darle ms valor a la diseccin (para adornarla), se pueden cubrir las regiones prximascon lienzos blancos que la encuadren exactamente y la hagan, por consiguiente,resaltar. Pero no hay que abusar de ello, pues se ira contra el objeto que se persigue.

Queriendo hacer un cuadro decorativo, se corre el riesgo a menudo de hacer un cuadrodetestable.Los colgajos cutneos, las capas aponeurticas y la mayora de los tabiques

intermusculares no deben caer por su propio peso sobre los planos subyacentes. Es mselegante y demostrativo a la vez tenderlos o suspenderlos. Algunos msculos y diversosrganos, deben ser finalmente reclinados. Para esto hay varios modos de proceder.

1. En primer lugar son tiles las clsicas erinas. Se unas ms particularmente cuando elelemento que se reclina o se suspende es de volumen o peso importante: por ejemplo, lavejiga en la diseccin de la excavacin plvica, los tegumentos perioculares en la diseccinde la cavidad orbitaria.

2. Otras veces, cuando las hojas o los elementos que se suspenden son numerosos y, sobretodo, cuando se disponen segn un plano casi uniforme, es ms elegante mantenerlos ensu lugar por medio de pequeas crinas o de alfileres encorvados en forma de ganchos,que se fijan en un marco metlico clavado en una tablilla (colocada debajo de la regindisecada) y que formar arco encima de sta (ver figura siguiente).

La regin anterior de la mueca ofrece un magnfico ejemplo de este modo de presentacin.Hemos preferido, en la mayora de los casos, emplear agujas metlicas de un modelo

particular que tienen la doble ventaja de poder suspender o reclinar a voluntad y quese construyen de varias dimensiones.


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3. Las ms pequeas pueden ser confeccionadas extemporneamente por cualquiera conalfileres ordinarios. Se emplean por lo general para extender las vainas musculares,para tender ciertas hojas frgiles o para levantar un filete nervioso.

Las otras, ms recientes, de acero, afiladas en uno de sus extremos, tienen,respectivamente, 20, 15 y 10 centmetros de longitud. Reclinan por un tallo rgido,hundido vertical u oblicuamente en la profundidad, en las partes blandas o en el hueso,y suspenden, por su extremo superior en forma de gancho, colgajos cutneos oaponeurticos, tabiques musculares, etc.

Nunca insistiremos bastante sobre el hecho de que, una vez terminada la diseccin y seacual fuere el modo de preparacin adoptado, el montaje y la presentacin deben sertales, que la regin aparezca clara, fcilmente comprensible, agradable a la vista y,ante todo, que respete las nociones esenciales de la anatoma.

Las Regiones anatmicas que se disecan son 7 y son:1. Regiones de la cabeza.2. Regiones del cuello.3. Regiones del trax.

4. Regiones del Abdomen5. Regiones de la Pelvis y Perin6. Regiones del miembro superior.7. Regiones del miembro inferior.


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EL INSTRUMENTAL DE DISECCIONES ANATMICAS.

- Antes de iniciar una diseccin es necesario un estudio exhaustivo de sus lmites, planos y contenido.- Una vez completado el estudio terico es necesario disponer del instrumental adecuado para realizar el

trabajo.

- El material bsico que se necesita es: Opcionales, pero recomendables, un gorro y lentes de proteccin. De forma obligatoria, cubre bocas, guantes, hilo de sutura (Camo delgado), agujas

automticas de sutura, bolsas de plstico para basura, y jabn lquido enpolvo. Adems de un equipo quirrgico de disecciones anatmicas que contengamnimo mango de bistur y hoja de bistur, pinzas de diseccin, porta gujas,tijeras y separadores. Bistur, pinzas y tijeras.

El primer paso es aprender a manejar el bistur.

Bistur escalpelo: es el instrumento apropiado para las incisiones, se pueden encontrar en el mercado unaamplia variedad de diseos a elegir segn las preferencias y de la regin a explorar, el modeloStandard para nuestro trabajo es el que se ilustra a continuacin.

- Consta de 2 piezas: un mango y una hoja removible, sta se desecha una vez agotado su filo.- El mango a su vez est formado por 4 segmentos:

a) La cabeza donde se inserta la hoja.

b) El cuello o cruz, rea dotada de pequeas ranuras, para facilitar la toma e incrementar elcontacto sensorial con la yema de los dedos.


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c) El cuerpo, la porcin mayor, sirve de apoyo y da firmeza a la toma.

d) La cola, roma y redondeada puede ser empleada tambin para diseccin roma.

Cuidados Especiales. El manejo del bistur, como todo instrumento cortante, debe hacerse con mucho cuidado,para evitar causar daos al operador u otros miembros del equipo.

- Se abre el envoltorio de la hoja con precaucin.- El montaje y desmontaje de la hoja al mango, nunca deber hacerse con los dedos, se utiliza para ello,

un portaagujas. Aunque las hojas son desechables para fines quirrgicos, en las prcticas dediseccin pueden ser reusables varias veces, previo lavado con agua y jabn asptico yguardado en forma apropiada en su envoltura.

- Con el porta gujas, se coge la hoja firmemente por fuera de la ranura y desde el borde sin filo, seintroduce la hoja en la ranura delgada del mango hasta que una y otra queden slidamente

encajadas.

- Cuando la hoja no corta o se desea su eliminacin se procede de forma inversa. Se levanta ligeramentela pestaa de la hoja a la vez que se la tracciona con el porta gujas.

ATENCION: Deben tomarse todas la precauciones para no sufrir o causar a otro, una heridaaccidental; pero si esto ocurre, inmediatamente deber lavarse profusamente la herida conjabn antisptico y cubrir con apsito estril antes de proseguir con la diseccin.

La hoja debe siempre tirarse a un contenedor de color rojo, para evitar que pueda causar cualquiertipo de dao o contaminacin.


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- La forma correcta de utilizar el bistur es tomndolo de la cruz (el segmento ranurado) entre los dedospulgar, ndice y medio de la mano ms hbil, sin ejercer mucha presin, con el objeto de

aprovechar al mximo la informacin sensorial; es necesario sentir (palpar) en la yema de losdedos, la consistencia de los tejidos y la diferencia de sta entre los planos durante el avance delcorte. La toma debe ser suave y firme a la vez; demasiada presin entorpece la sensibilidad,mientras que una toma muy floja, no asegura un buen control.

- Cuando la resistencia del plano requiere mayor fuerza, el dedo ndice puede apoyarse sobre el dorso dela hoja para ejercer la presin que sea necesaria.Algunos cirujanos, prefieren tomarlo como un lpiz al escribir, entre la yema de los dedos pulgare ndice y medio y el mango recargado en el dorso del primer espacio intermetacarpiano.

- El primer contacto con la piel se hace con la punta de la hoja, con el instrumento vertical, de un impulsose alcanza la profundidad deseada, enseguida se horizontaliza en la direccin del trazoplaneado, para continuar cortando con el vientre y al finalizar, nuevamente se hace vertical, demanera que los extremos del corte sean perpendiculares al plano (No dejar colas).


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Uso correcto del instrumental de diseccin.

- Las pinzas de diseccin pueden ser sin dientes y con dientes. Se cogen entre el pulgar e ndice, de estaforma se asegura una mayor movilidad a la vez que da fuerza y precisin en su uso.

- Las tijeras, al igual que las pinzas, pueden ser de muy diversas longitudes y formas con las puntasagudas o romas. Se cogen con el pulgar y el anular, de esta forma se asegura una mayoramplitud de sus brazos a la vez que en su uso podremos trabajar con un mejor apoyo y portanto precisin a la hora de cortar. Las tijeras se cogen con el pulgar y el anular, mientras que eldedo medio refuerza al dedo anular dbil por fuera del arillo y el dedo ndice se apoya en la

caja de Trabas por ser el encargado de dar la precisin del corte.

- Siempre que pinzamos o cortamos una estructura anatmica lo hacemos con la tijera o pinzaadecuadamente tomada y dirigiendo la palpa de la mano hacia abajo, ya que el uso delinstrumental llevando la palma hacia arriba produce primero cansancio fcil de la mano y porotra parte imposibilita realizar el giro hacia fuera de la mano para observar el tejido que sepinzara o cortara.

- Pinzas y tijeras es un binomio que se usa conjuntamente. Mientras que con las pinzas en una manoaseguramos la presin de una estructura con las tijeras en la otra la manipulamos para procedera su corte, separacin o limpieza.

- Otro binomio indispensable son las pinzas de diseccin y el porta gujas al momento de la sutura.


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DISECCIN. La diseccin de los tejidos subcutneos y planos subsecuentes, deber realizarse en formacuidadosa para no daar las estructuras en estudios, especialmente vasos y nervios.

a) DISECCION ROMA: se pueden emplear distintos instrumentos:

1. Digital: Los dedos ndice, medio y pulgar son excelentes herramientas, podemos decir que son losmejores instrumentos de diseccin y deben ser usados siempre, para explorar, para disecarsiguiendo los planos naturales de clivaje, cuando se trata de una separacin gruesa en planosbien definidos y en los que se requiere explorar los planos profundos an no expuestos. Ningninstrumento puede proporcionarnos la sensibilidad de textura, consistencia o tensin entre losplanos, que nos proporciona la exploracin digital.

2. Extremo romo (cola) del bistur. Puede emplearse para disecar o limpiar la superficie de laaponeurosis u otros tejidos resistentes. Ojo: Debe tenerse Especial cuidado con el extremocortante para no sufrir accidentes.

3. Gasa: lo mismo extendida, que en forma de torunda, pouches, montada sobre los dedos en unapinza de Kelly, limpia y pela estructuras vasculares.

4. Pinzas de Kelly. Se utilizan para disecar entre dos tejidos, con movimientos suaves de apertura, altiempo que se avanza en direccin a la punta de la pinza, para su separacin e identificacin delplano siguiente generalmente se auxilia con una pinza de diseccin tomada con la otra manoPara sujetar un extremo.

5. Tijeras de diseccin: Con la punta y el borde romos, del mismo modo descrito anteriormente, sonexcelentes para combinar diseccin roma con cortante.

6. Divulsin: Utilizando dos pinzas, traccionando entre 2 segmentos vecinos de un mismo tejido blando.

7. Traccin separacin y diseccin utilizando disectores, estiletes, ganchos, sonda acanalada y pinzas

de bayoneta.

b). DISECCION AGUDA:

1. Con bistur, ya sea la punta o el vientre, aplicndolo suavemente entre dos planos en un ngulo de45 grados, contra el tejido ms resistente mientras se fija ste con los dedos, un retractor ouna pinza.

2. Con tijera; cortando intermitentemente, las bandas aponeurticas, cicatriciales o fibrosas queimpidan avanzar en el plano de clivaje.

3. Con Legras gubias para exponer y limpiar el plano aponeurtico el plano seo, en este caso se

buscar la separacin por debajo del periostio.


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CORTE- Para avanzar a los planos profundos de las regiones, es necesario hacer cortes en aponeurosis,

pedculos neuro vasculares, algunos msculos, serosas, hueso, cartlagos, vsceras huecas

slidas.

1. Aponeurosis: Una vez expuesto el plano, se disea el tipo de corte que se requiere. Generalmente se iniciacon una pequea incisin lineal con Bistur, y sta se prolonga con tijera, combinando diseccinroma entre aponeurosis y msculo subyacente, con corte en la direccin planeada, traccionandohacia s, el borde recin expuesto, con pinza de diseccin con dientes. Para evitar lesionar planosprofundos, sobre todo en regiones de visibilidad limitada, es til introducir una sonda acanaladaentre los dos planos, y cortar con bistur en la direccin del instrumento protector.

2. Pedculos neuro-vasculares; Es deseable, que despus de identificarlos y disecarlos, se respete la integridadde los vasos y nervios de la regin, pero en algunos casos es necesario transeccionarlos parapoder avanzar a planos profundos. En estos casos, se aplican dos pinzas de Kelly con unaseparacin de 1 a 2 cm. Y se corta en medio, con bistur o con tijera; los 2 extremos sonasegurados con sendas ligaduras, los hilos se refieren con pinzas Kelly.

3. Msculos: Cuando se requiere disecar a travs de un msculo, siempre que sea posible utilizar diseccinroma en la direccin de las fibras musculares para conservar la congruencia de la regin; si noes posible, el corte transversal de un msculo, puede hacerse con bistur con tijera,previamente se har diseccin roma del plano profundo del msculo, y proteger con algninstrumento (sonda acanalada), las estructuras subyacentes. En ocasiones es mejor, si estaccesible en la regin, cortar cerca de la insercin para reflejar ntegramente el msculo.

4. Las serosas; (peritoneo, pleura) y la duramadre se cortan en forma similar a las aponeurosis.

5. Plano seo; Para cortar en el plano seo se utilizan diversos instrumentos:

a. Instrumentos Manuales: Cinceles, perforadores, gubias cizallas, costotomos craneotomo ysierra de Gigli.

b. Instrumentos de impulsin elctrica: Taladros, sierra circular, sierra reciprocante, sierraalternantec. Instrumentos de impulsin neumtica: Trpanos, craneotomos y fresas.

RETRACCION:- Para una correcta exposicin y consecuente visualizacin de los distintos planos, es necesario retraer o

separar las estructuras que se van exponiendo. Hay diversos modelos de retractor, los que sedisean de acuerdo con la regin, el plano y el tejido de que se trate. En diseccin anatmicalos ms usuales son:

a) Retractores manuales:- En general, consisten en una hoja angulada, que se aplica al tejido, unida a un cuerpo y ste a una

extremidad para sujetarlo manualmente por el ayudante. Ejemplos ms usuales son: Pararetraccin superficial los hay Romos, como el Farabeuf y el de Sen


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b) Retractores automticos:

- Erinas, los ms sencillos y tiles para diseccin anatmica; estn formados por un gancho que se fija altejido, una banda elstica que se tracciona y otro gancho una pinza que se fija al rea exteriordel campo quirrgico.

Se pueden hacer con anzuelos, a los que se les lima el gancho lateral.

Separadores de 2 valvas, romas o dentadas, que separan entre s los labios de la regin; Ejemplo:Separador de Witlander, de Beckman, Etc. (Regularmente no se dispone de ellos en losanfiteatros)

RECONSTRUCCION

- Al terminar toda diseccin anatmica, se procede a la reconstruccin de los planos que han sidoexpuestos.

Materiales Empleados:

1) Agujas: Las hay rectas y curvas, de distintos tamaos, calibres y modelos, que se adaptan a lasnecesidades de los tejidos y preferencias del disector.

Para nuestras prcticas recomendamos utilizar agujas reusables, por ser ms econmicas,grandes y resistentes, ms apropiadas para el aprendizaje.


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2) Material de sutura: Existen diversos materiales de sutura, que son propios para cada necesidad, quetienen distintas propiedades de resistencia, esterilidad, y menor perfil alergnico. Loshay absorbibles y no absorbibles, de fibras orgnicas y sintticas, Etc.

Para los propsitos de aprendizaje, en el laboratorio de anatoma, por razones de economa,utilizamos hilo crochet que se puede conseguir en cualquier mercera naylon No 8 paratapicero, tambin fcil de conseguir econmico, y ms resistente.

3) Tijeras para corte de material tipo Mayo rectas.

4) Pinzas de diseccin.


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USO CORRECTO DEL INSTRUMENTAL DE DISECCIONES

Forma de usar el Bistur.

- Las formas ms comunes de tomar y usar el bistur es en forma de lpiz en forma de cuchillo, sinembargo hay 4 formas en general de usarse y son:

1. Como Lpiz: Para cortes, de pequeos tamao y de precisin.2. Como Cuchillo: Para cortes medianos y de menor precisin.3. Como Arco de Violn: Para cortes muy superficiales y tejidos muy suaves.4. Como Garfio: Para planos profundos o tejidos duros.

Forma de proporcionar el Bistur.

- Algo muy importante es evitar accidentes cortantes, y el instrumental que ms lo produce es en ordende frecuencia: El bistur, las agujas y las tijeras.

- Por lo anterior es vital conocer la forma de proporcionar un bistur con seguridad para ambos disectores.

- La persona que lo da, toma el bistur por la base de la hoja, y siempre con el filo hacia arriba, loanterior para evitar cortarse cuando la persona que lo reciba traccine el mango.

- La persona que lo Recibe tomara el bistur por el mango y nunca lo tracciona hasta asegurarse deevitar lesionar al compaero que lo otorga, por norma, el pase de bistur requiere tomar 1segundo entre el que lo da y el que lo recibe, para confirmar evitar accidentes.


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Forma de tomar el instrumental quirrgico de pinzas de corte.

1. Siempre que usamos el instrumental quirrgico ser con la mano ms diestra el instrumental principal y

la mano contraria el instrumental de ayuda.

2. La mano siempre tendr la palma hacia abajo, con esto evitamos forzar anti-fisiolgicamente lamueca y mano, y por tanto el cansancio de la mano o incluso lesiones carpianas.

3. El uso correcto de los dedos en la pinza es vital y deber ser:

- El dedo pulgar se introduce en el primer arillo, da la fijacin principal.

- El dedo ndice se apoya en la caja de trabas o en el mango y es el que da precisin.

- El dedo medio apoya en segundo arillo y da fuerza al dedo anular, es de apoyo.

- El dedo anular se introduce en el segundo arillo y es del dedo de apoyo.

- El dedo meique no se usa.

Partes de una pinza quirrgica.


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Forma de proporcionar el instrumental de Tijeras o de Pinzas.

- La persona que la da, toma la tijera pinza siempre de la caja de trabas, lo anterior para evitarpicar a la persona que lo reciba.

- La persona que lo Recibe tomara la tijera pinza por los arillos.

Forma de Usar las tijeras.

1. Siempre tomamos la tijera con la mano ms diestra.

2. La mano siempre tendr la palma hacia abajo, para evitar forzar la mueca y mano.

3. El uso correcto de los dedos en la pinza es vital y deber ser:- El dedo pulgar se introduce en el primer arillo, da la fijacin principal.- El dedo ndice se apoya en la caja de trabas o en el mango y es el que da precisin.- El dedo medio apoya en segundo arillo y da fuerza al dedo anular, es de apoyo.- El dedo anular se introduce en el segundo arillo y es del dedo de apoyo.- El dedo meique no se usa.

4. Siempre cortamos con la punta de la tijera para asegurarnos de cortar solo lo que queremos, en caso decortar hilos, antes de hacer el corte hacemos un giro de 90 grados de la mueca hacia dentropara que nos muestre la altura o cantidad de hilo o tejido que ser cortado.


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Forma de Usar las Pinzas de Diseccin.

1. La forma correcta de tomar la Pinza de Disecciones, es por un lado con el pulgar y la rama contraria

entre el ndice y dedo medio, siempre tomando de apoyo el 4to y 5to dedos. 2. Aunque no es la funcin de la pinza, podemos usar tambin su base superior como instrumental de

ayuda al hacer una diseccin roma.


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PASOS GENERALES DE LA DISECCIN ANATMICA.1. Empezaremos la diseccin de cualquier regin definiendo sus lmites sobre la piel.

2. Con el bistur incidimos sobre las lneas marcadas dejando siempre dos lados sin cortar para abrirlacomo las tapas de un libro. Para evaluar la profundidad del corte es conveniente tensar la pielcon dos dedos al tiempo que realizamos la incisin.

Para levantar la piel se coge y tracciona uno de sus ngulos con pinzas de diseccin, con dientes altiempo que con el bistur se corta su conexin con el tejido celular subcutneo, de color amarillopor su contenido en grasa. Traccionar y cortar son pues el ejercicio para levantar la piel.

No dejar adherida la grasa a la piel es un signo de que hemos dejado integro el plano del tejidocelular subcutneo.

3. La diseccin del plano subcutneo fascia superficial, es aparentemente difcil por su rico contenido engrasa. Cmo disecarlo? Sabiendo donde estn los elementos importantes que lo integran,procedemos de la forma siguiente. Traccionamos con las pinzas un pequeo cmulo de grasamientras que con las tijeras lo pinchamos superficialmente.

Al abrir con cuidado los brazos de la tijera comprobamos si entre ellos se observa alguna estructurao es transparente. Si es transparente lo cortamos, y si no lo respetamos. As paulatinamentegirando en torno al pedculo pinzado procedemos a la eliminacin de la grasa.

En caso de observar una estructura pasaremos a reconocerlo por su color y textura, puede sergeneralmente un msculo; un nervio; una arteria o una vena.


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Un vez reconocida una estructura pasamos a identificarla, por ejemplo qu vena es?, parafinalmente limpiarla. Para limpiarla seguiremos la secuencia del flujo de sangre que por ellatransitara de distal a proximal. De esta forma no perderemos ninguno de sus afluentes.

En el caso de una arteria o de un nervio procederemos en sentido inverso, de proximal a distal, parano perder ninguna de sus colaterales. Es recomendable que una vez identificada una estructurano se abandone su limpieza a lo largo de todo su trayecto por la regin.

Una vez aclarado el campo de gran parte de la grasa que lo ocupa podremos completar la limpiezade los vasos y de los nervios pinzndolos suavemente mientras que la tijera los denuda.Humedecer la pieza no solo evita que se reseque sino que tambin facilita la diseccin de losvasos, nervios y msculos.

4. Al completar la diseccin del plano del tejido celular subcutneo ya podemos observar la aponeurosis de

envoltura de color blanco. Sin embargo, Para ello se pinza y tracciona mientras que se deslizanlas tijeras pegadas a su cara profunda.

La apertura de la aponeurosis se puede hacer como la piel. En ciertos casos se hace necesaria sueliminacin. De esta forma nos aseguramos de no cortar ningn elemento noble situado prximoa ella.

5. En el plano subaponeurtico procederemos con tijeras y pinzas sin dientes. La menor cantidad de grasade este plano hace ms fcil identificar las estructuras que lo componen. En algunos casos losorgenes o inserciones musculares dificultan la diseccin del plano. Para ello podemos seccionaruno de sus extremos y reclinarlo mediante la ayuda de alfileres.


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- Partiendo del conocimiento terico de la regin, la pauta de diseccin ser: reconocimiento de lasestructuras, su identificacin y posterior limpieza. La limpieza de las vainas conectivas de losvasos, nervios y msculos se har con pinzas sin dientes y tijeras de punta aguda. Para disecarestructuras profundas nos podemos ayudar de separadores ortostticos que permiten ampliar elcampo de visin.

- La limpieza de tejidos muy finos o pequeos, la podemos mejorar utilizando un microscopio de diseccin.En tal caso el material de trabajo sern pinzas de relojero y tijeras oftalmolgicas.

- Hasta qu ramas y ramitas debemos disecar?

- Ello depender del objeto de lo que queramos demostrar. Generalmente aquellas ramas que se escapana su visin a simple vista pueden ser eliminadas.

Una vez acabada una diseccin un aspecto importante a tener en cuenta es su presentacin. Pintarcon tinta china los nervios de amarillo, las arterias de rojo y las venas en azul es en ocasionesalgo que permite mejorar su esttica sin alterar su calidad.


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- Al hacer la diseccin nos podemos encontrar con patrones arteriales, nerviosos o musculares diferentesde los que hemos estudiado. Estos se corresponden a lo que denominamos variacionesanatmicas.

- Por tanto, al estudiar una regin no nos debemos contentar con una informacin superficial sobre lamisma sino que tambin debemos consultar las posibles variaciones que podamos encontrar.

Si tambin deseamos disecar la articulacin de una regin deberemos proceder con cuidado a laeliminacin de todos aquellos elementos que la ocultan y no nos interesa conservar.

- Una vez expuesta se delimitan sus inserciones seas con la ayuda de una cucharilla.- Posteriormente con tijeras y pinzas procedemos a la diseccin de sus diferentes ligamentos y anexos.


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TECNICA DE SUTURA.

- En general, la sutura consiste en pasar una lazada de hilo, con una aguja, a travs de dos bordes detejidos que han sido separados, para unirlos y restaurar la disposicin anatmica.

Las TECNICAS DE SUTURA ms comunes son:

a). Sutura interrumpida, puntos aislados o separados:

PUNTOS SIMPLES: Con la mano menos diestra, se toma uno de los bordes con una pinza dediseccin, (haciendo moderada traccin) mientras que con la mano diestra, se introduce laaguja en el espesor deseado, despus de cruzar el labio de la herida, se extrae por la carainterna y se repite la maniobra en el otro borde, en la direccin opuesta, se aproximanlos bordes, se tensan los extremos del hilo, y se fijan con un nudo quirrgico.


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PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL SARNOF: Se inicia como en el punto simple, pasando laaguja en ambos extremos de preferencia a 5 10 mm separados del borde, pero ahoraregresamos el punto solo pasando la aguja en la parte ms cercana al borde a suturar para dejar

el nudo en uno de los lados (lejos-lejos y cerca-cerca).


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PUNTO DE SURGETE, SIMPLE CONTINO:


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PUNTO DE SURGETE CONTINO ANCLADO:


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El rea de trabajo.

- Antes de proceder a la diseccin debemos disponer de una estacin de trabajo (anfiteatro).perfectamente limpio y equipado, que rena las siguientes condiciones:

- Buena iluminacin y ventilacin.- Mesa de disecciones con superficie plana y de preferencia mesa de mayor para

depositar el instrumental (Nunca apoyarlo sobre superficies inclinadas).- Un difusor de agua para humedecer la pieza y evitar de esta forma que se reseque.- Un lavamanos amplio de agua corriente.- Un contenedor con una gasa para depositar la grasa que limpiemos.- Un atril donde figure el dibujo o la foto del plano que vamos a disecar.


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OBJETIVOS DE LA PRACTICA DE DISECCIN QUE DEBEMOS RECORDAR EN CADA PRACTICA.

- La prctica de la diseccin anatmica constituye un valioso instrumento para el aprendizaje: debe serprecedido por el estudio terico, que se refuerza con imgenes, dibujos, fotografas, videos,y modelos anatmicos.

- Inicia con la aplicacin de la anatoma de superficie, mediante la inspeccin y palpacin, y se basa enseccionar, exponer, dividir y separar en forma premeditada y metdica, las estructurasanatmicas del cadver para su observacin y estudio.

- Es el nico instrumento para observar tridimensionalmente, las estructuras, tal como son e identificarsus relaciones.

- Con la diseccin se adquiere la destreza manual y se practican valores ticos en su relacin con el serhumano esttico, despus de la vida.

- A modo de resumen, debemos recordar las siguientes premisas:1. Estudiar a fondo la regin que queremos disecar, hasta en sus variaciones. No existe nada ms

doloroso que cortar algo que es anatmicamente importante, error que podemoscometer cualquiera, sin saber lo que hemos cortado.

2. Proceder de forma sistemtica por planos. No pasar de un plano a otro sin haber completado ladiseccin del ms superficial.

3. Proceder de forma sistemtica: Primero reconocer, despus identificar y finalmente limpiar.

4. Recordar que la luz provoca que se resequen los tejidos. Por tanto humedecer frecuentementela pieza.

5. Y finalmente, como deca Latarjet, "no tengis prisas por acabar, la lentitud del gesto da

la precisin, la direccin y ms tarde la rapidez"


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i. manual de disecciones - uaem

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